DE LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA A LA CLASIFICACIÓN MOLECULAR

DE LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA A LA

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

Dra. Ana de LaraUnidad de Oncología Médica Fundación Tejerina

Unidad de Cáncer Heredo-Familiar Fundación Tejerina

CÁNCER DE MAMA• CM es el tumor maligno más frecuente entre la mujeres

de todo el mundo (con la excepción de los tumores de piel no melanoma).

• CM es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.

• En España se diagnosticaron 33. 307 nuevos casos en 2019 (algo mas del 30% de todos los tumores femeninos).

• 1 de cada 8 mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida.

CÓMO TRATARA QUÍEN TRATARCON QUÉ TRATAR

• Grandes avances en cirugía, radioterapia, hormonoterapia y quimioterapia.

• Fármacos más eficaces.

• Fármacos menos tóxicos.

• Combinaciones de fármacos.

MEDICINA PERSONALIZADA

• Conseguir un enfoque adaptado que asegure la estrategia correcta para el paciente correcto.

• Con los mejores resultados para el paciente en particular.

• Requiere:

• Identificar características de cada paciente.

• Test diagnósticos que identifiquen pacientes.

• Terapias específicas para cada paciente concreto.

CÓMO TRATAR

A QUÍEN TRATARCON QUÉ TRATAR

• Identificar pacientes con ALTO riesgo de recaída, que se beneficiarán de un tratamiento.

• Identificar pacientes con BAJO riesgo de recaída, que sólo obtendrán toxicidad con el tratamiento.

CÓMO TRATARA QUÍEN TRATAR

CON QUÉ TRATAR

• Tipo de cirugía.

• RT sí o no.

• Tratamiento hormonal, cuál y durante cuánto tiempo.

• QT sí o no, cuál y en qué momento.

• Inmunoterapia

CÓMO TRATAR


• MARCADORES PRONÓSTICOS: aquellos que proporcionan información prospectiva sobre la evolución del paciente.

• MARCADORES PREDICTIVOS: aquellos que proporcionan información sobre la probabilidad de respuesta a un agente anti-tumoral o a una combinación de agentes.

MARCADORES PRONÓSTICOS CLÁSICOS

• Relacionados con el paciente: Edad, estado hormonal.

• Relacionados con el tumor:

• Tamaño tumoral

• Número de ganglios

• Metástasis a distancia

• Grado histológico

• ER/PrR status (IHQ)

• Expresión de HER2 (IHQ)

MARCADORES PREDICTIVOS “CLÁSICOS”

• ESTADO RECEPTOR HORMONAL (IHQ)

• Sensibilidad a la endocrinoterapia

• Menos efectividad de la QT (no siempre)

• ESTADO HER2/Neu (IHQ)

• Sensibilidad a la inmunoterapia

• Menos efectividad endocrinoterapia

GUÍAS DE TRATAMIENTO

• NCCN GUIDELINES

• SANT GALLEN GUIDELINES

• ADJUVANT ON LINE

• LAS DE CADA COMUNIDAD ...

ST. GALLEN Definición de Riesgo

ADJUVANT ON LINE

Tumores semejantes y homogéneos en cuanto a sus factores pronósticos se comportan de manera distinta...

PERFILES DE EXPRESIÓNCLASIFICACIÓN MOLECULAR

• Diferencia entre los tumores se establece a nivel molecular:

• expresan distintos genes.

• diferente comportamiento biológico.

• distinta sensibilidad a los tratamientos.

• Técnica de microarrays de ADNc nos da un “retrato” molecular del tumor.

• Agrupamiento de categorías en base a sus perfiles de expresión génica.

• La biología molecular ya disponía de múltiples técnicas para medir niveles de ADN o proteínas (Southern Blott, basado en hibridación selectiva del ADN).

• Lo que caracteriza a la era POST-GENÓMICA no es lo que se puede medir, sino la cantidad de mediciones simultáneas que se pueden hacer.

En la era PRE-GENÓMICA se estudiaban los genes individualmente

En la era POST-GENÓMICA se pueden estudiar muchos genes a la vez

CAMBIO DE PARADIGMA: obtener una imagen de menor resolución, pero con una

perspectiva más general

MICROARRAY

• Formato basado en la síntesis de sondas complementarias a los genes que nos interesa estudiar expuestas a las moléculas diana (la muestra) que se amplifican por PCR.

MICROARRAY

• Se mide el nivel de hibridación entre la sonda que hemos diseñado y la muestra.

• Indica el nivel de expresión del gen correspondiente a la sonda en la muestra problema.

MICROARRAY

• Un programa informático integra los resultados en una imagen coloreada en función de los niveles de expresión de los genes.


• La clasificación resultante con esta tecnología define grupos diferentes en cuanto a su pronóstico y con distintas probabilidades de respuesta a los diferentes tratamientos.

Receptor de Estrógeno

POSITIVO

Luminal A

Luminal B

Luminal Her2/neu

Receptor de Estrógeno

NEGATIVO

Basal Like

Her2/neu

Receptor de Estrógenos Positivos

• Expresan receptores hormonales

• Patrón concuerda con el componente epitelial luminal de la glándula mamaria

• Expresan:

• citoqueratinas luminales 8/18

• RE

• Genes asociados con su activación L1V1 y CCND1

• Menos del 20% tienen mutación en el p53

Subtipo Luminal A vs Luminal B

• Alta expresión de genes relacionados con RE

• Baja expresión de genes relacionados con proliferación celular

• Alta expresión de genes RE∝

• Es el más frecuente (67%)

• Tiende a ser de menor grado

• Ambos son de buen pronóstico: A>B respuesta al Tx

Tratamientos

• Mala respuesta a la QTx preoperatoria convencional: sólo 6% de respuesta patológica completa.

• Hormonoterapia (subtipo A).

• Hormonoterapia + QTx (subtipo B).

Receptor de Estrógenos Negativos

HER2

• Sobreexpresión de otros genes dentro del tipo molecular ERBB2 como GRB7.

• Gran proporción de mutaciones en el p53.

• No hay asociación entre este subtipo y la edad de la paciente, raza ni algún otro factor de riesgo.

• Hay mayor riesgo de recaída.

• El control del tumor es posible, en la mayoría de casos, gracias a la efectividad de los tratamientos anti-HER2.

Receptor de Estrógenos Negativos

• También se le llama “triple negativo” por no expresar: ER, PR ni HER2.

• Se ha asociado a mutaciones del BRCA1 por lo que la mayoría de mujeres con estas mutaciones desarrollan este subtipo.

• Son tumores muy agresivos, de alto grado y con mutaciones del p53.

Nielsen y col estudiaron 2 grupos

• 1.- Fenotipo TRIPLE NEGATIVO: RE -, RP -, HER2/(neu) -.

• 2.- Fenotipo BASAL: RE -, RP -, HER2/(neu) -, EGFR + y/o CK 5/6 +.

• Su nombre se debe a la similitud entre el patrón de expresión de la células basales epiteliales y las células normales mioepiteliales del tejido mamario.

• Los tumores que sobre-expresan EGFR (epidermal grow factor receptor) pueden tratarse con inhibidores de tirosina quinasa (gefitinib, eclotinib) y con anticuerpos monoclonales (cetuximab).

Relación entre subtipos moleculares y evolución.

• A: Time of development of metastasis in 97 sporadic cases of breast cancer.

• B: Global survival in 72 patients with locally advanced breast cancer in a Norwegian cohort.

• Luminal A (RE+++ RPg +++, Her2 -)

• Patrón expresión similar a células Epit. Luminales (Superficial)

• Luminal B (RE+ RPg +/-, Her2 +/-)

• Moderada/Baja expresión de genes RE. Mayor expresión de genes de prolif.

• Mayor expresión de genes expresados en los subtipos basal-like y cerbB2+.

• HER2+, RE-

• Alta expresión de genes relacionados con la amplificación de ErbB2.

• Basal - like

• RE -, RP -, HER2 -, EGFR + (> 50%)

PERFILES DE EXPRESIÓN

• Se demuestra que el cáncer de mama es un grupo de enfermedades heterogéneas.

• Se demuestra que la heterogeneicidad clínica y biológica se explica por las diferencias en la composición genética.

• Revelan la real complejidad del cáncer de mama.

Hasta hace poco las decisiones terapéuticas se han tomado basadas en marcadores predictivos y

pronósticos “clásicos”

Desde hace pocos años los factores biológicos y genéticos han cobrando fuerza y son los que orientan

las decisiones.

APLICACIONES CLÍNICAS

• TERAPIAS DIRIGIDAS.

• Tratamiento adyuvante.

• Tratamiento en pacientes metastásicas.

• Seguimiento.


• Terapias dirigidas.

• TRATAMIENTO ADYUVANTE.


• Seguimiento.

APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO ADYUVANTE

• Mujer de 49 años pos-menopáusica operada de un Carcinoma Ductal Infiltrante de mama.

• Tamaño 2cm

• RE 80% RP 50% (IHQ)

• HER 2 + (IHQ) FISH negativo

• Ki67 25%

• Ganglio centinela -

APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO ADYUVANTE

• Estrategia para los cánceres precoces con RE + y/o RP + con HER2 - (LUMINALES):

• Tratamiento hormonal seguro +/- RT

• Tratamiento quimioterapia seleccionando a los pacientes por el riesgo de recaída a distancia y por la sensibilidad a fármacos.

CÓMO TRATAR


• Identificar pacientes con ALTO riesgo de recaída, que se beneficiarán de un tratamiento.

• Identificar pacientes con BAJO riesgo de recaída, que sólo obtendrán toxicidad con el tratamiento.

FIRMAS GENÓMICAS

ONCOTYPE DX

• Se seleccionaron 250 genes relacionados con el cáncer.

• Los genes se analizaron según su expresión y el periodo libre de recaída correlacionado a

través de 3 estudios independientes con 447 mujeres con cáncer (retrospectivo).

• Muestras en parafina.

Estudios N Estado axilar RE Tratamiento

NSABP B-20, Pittsburg,

PA233 N - RE+ Tamoxifeno 100%

Rush University, Chicago,

IL78 N+ RE +/-

Tamoxifeno 54%

QT 80%

Providence St. Joseph´s

Hospital, Burbank,CA136 N+/- RE +/-

Tamoxifeno 41%

QT 39%

DE TODOS SE SELECCIONARON 21 GENES (16 genes de cáncer y 5 de referencia)

ONCOTYPE DX

PROLIFERACIÓN

Ki67STK15

SurvivinCyclina B1

MYBL2

INVASIÓN

Stromelysina 3Cathepsina L2

HER2

GRB7HER2

ESTRÓGENOS

ERPR

Bcl - 2SCUBE 2

OTROS

GSTM 1CD68BAG 1

REFERENCIA

Beta-actinaGAPDHRPLPO

GusTFRC

ONCOTYPE DX

• +0.47 X HER2 Group score

• -0.34 x ER Group score

• +1.04 x Proliferation Group Score

• + 0.10 x Invasion Group score

• + 0.05 x CD68

• - 0.08 x GSTM1

• - 0.07 x BAG1

RECURRENCESCORE

Bajo riesgo < 18Riesgo intermedio

≥18 y <31Alto riesgo ≥ 31

Categorías de riesgo según el Recurrence Score (RS) 0-100

TAILORx

• Análisis PROSPECTIVO en más de 10.273 RH+, HER2 -, G-.

• 6711(69%) RS riesgo intermedio (RS 11-25) randomizadas a ET sola o ET + QT.

• Diseño de no inferioridad de ET sola para DFS (libre de metástasis a distancia, 2º primarios o muerte).

TAILORx (N0)RxPONDER (N+)




• TRATAMIENTO EN PACIENTES METASTÁSICAS.

• Seguimiento.

• 12/12: Mujer, 42 años, premenopáusica, 1 hijo con área tumoral en MD de 7cm y axila positiva. c-erbB-2 ++ con FISH - p53 10% Ki67 30% RE 90% RP 10%

• QT Neoadyuvante con FAC x 4 con disminución a 2cm y disminución de la intensidad de captación en RM.

• Mastectomía Derecha + VAD + RMI: CDI diámetro máx 14mm 2/25.

• Continuó con QT (Docetaxel x 4) + RT locorregional + HT (TAMOXIFENO).

• 01/15: diagnóstico de metástasis hepáticas inoperables c-erbB-2 - Ki67 40% RE -

RP-

• Paclitaxel x 12 terminando el 25/03/2015.

• 09/15: TAC: progresión hepática.PET: compatible con patología tumoral

hepática y ósea.AS: GOT: empeoramiento de la función

hepática y subida importante de marcadores con hepatomegalia dolorosa.

APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO EN PACIENTES

METASTÁSICAS

APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO EN PACIENTES

METASTÁSICAS

• En base al estudio genómico se decidió iniciar tratamiento con Myocet.

• PET tras 4 ciclos con práctica desaparición de imágenes tumorales.

• Completó 8 ciclos con estabilidad ósea y sin lesiones hipermetabólicas valorables.

• QT de “mantenimiento” con Capecitabina (según análisis genómico).





• SEGUIMIENTO.

APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA

• DNA libre circulante (cfDNA) es un componente habitual de la sangre y se puede aislar del plasma.

• La cantidad de cfDNA en sangre se eleva por distintas razones:

• inflamación.

• lesiones malignas.

• menstruación.

• deporte.

• cicatrización de heridas


• DNA tumoral libre circulante (ctDNA) es una parte del cfDNA que proviene de las células que se liberan de un tumor sólido y, por lo tanto, tiene las mismas mutaciones o las mismas alteraciones genómicas que el tumor.

• BIOPSIA LÍQUIDA consistiría en aislar, a partir de una muestra de sangre periférica, el ctDNA y detectar las mutaciones presentes en él.

• No confundir ctDNA, cfDNA, CTCs, exosomas.


• Mujer de 42 años con un triple negativo metastizado en hígado y huesos, multitratado.

• QT de “mantenimiento” con Capecitabina (según análisis genómico) y un seguimiento convencional + biopsia líquida.


• Tras 3 ciclos completos de Capecitabina.

• Asintomática y con AS normalizados.

• Una biopsia líquida sin ctDNA.


• Tras 8 ciclos completos de Capecitabina.

• Asintomática y con AS normalizados.

• PET sin lesiones hipermetabólicas valorables.

• Planteamos seguimiento clínico alternando imagen con biopsia líquida.


• Al año empezamos a detectar mayor proporción de ctDNA con la mutación encontrada al inicio, pero asintomática y sin alteraciones ni analíticas, ni por imagen.


¿?

CONCLUSIONES

• La biología molecular del cáncer ha cambiado la manera de tomar decisiones.

• Las firmas de expresión genética son capaces de definir con exactitud modelos de riesgo de recaída, evitando sobretratamientos y seleccionando pacientes para tratamientos concretos.

• La manera de diseñar los estudios con terapias dirigidas, gracias a los nuevos conocimientos en biología molecular, permite mayor especificidad y mejores resultados.

CONCLUSIONESLA ERA GENÓMICA PERMITIRÁ

• Conseguir diagnósticos más iniciales y más precisos.

• Individualizar las decisiones terapéuticas (Terapias dirigidas).

• Más precisión en el seguimiento de los pacientes.

• Reajustar los tratamientos según los cambios de tumor.

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