Médica patóloga, Maestra y Doctora en Patología.Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil.

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Revista Argentina de Mastología 2009; 28(100): 282-291

DE LA MORFOLOGÍA A LA CLASIFICACIÓN MOLECULAR

DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS

IMPACTO EN LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS

Helenice Gobbi

En los últimos años hemos practicado la pa-tología basada en informaciones obtenidas consimples microscopios. A partir de estos datos,logramos una serie de conocimientos que nospermitieron clasificar a los tumores mamarios ensus diferentes tipos, de acuerdo a la aparienciamorfológica.

Esta clasificación basada en la morfología estan importante, que fue incluida por el ColegioAmericano de Patólogos en su Conferencia deConsenso de 1999 (Cuadro 1). Dentro de la Ca-tegoría 1, cuando define el tipo histológico, laclasificación histológica es una de las caracte-rísticas más importantes para la evaluación delpronóstico.

También el Consenso de Saint Gallen del

2005 incluyó el tipo histológico entre los factoresde pronóstico más importantes en la determina-ción de la evolución de un cáncer de mama.

El primer paso es definir si es un carcino-ma in situ o un carcinoma invasor. En base aestas simples informaciones podemos tomar de-cisiones terapéuticas como el tipo de cirugía; eltipo histológico junto al tamaño del tumor defi-ne la extensión de la cirugía. También define elabordaje axilar: ganglio centinela o vaciamientoaxilar.

Después de definir si el carcinoma es in situo invasor, pasamos a una próxima etapa que esdeterminar si es un carcinoma ductal sin otra es-pecificación, o si es un tipo especial de cáncerde mama. Ésta también es una información muyimportante, pues hay características histológicas

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específicas que confieren un pronóstico especiala subgrupos de tumores mamarios.

En 1998 Elston y Ellis propusieron una clasi-ficación de pronóstico de los carcinomas de ma-ma en base al tipo histológico, dándole un pro-nóstico excelente a los carcinomas coloide y tu-bular; buen pronóstico al carcinoma lobulillarclásico variante coloide; pronóstico regular a lasvariantes medular (atípico y lobulillar); y malpronóstico al ductal avanzado, apocrino, y mi-cropapilar (Cuadro 2).

Pero esta información no es suficiente parapredecir la evolución, especialmente dentro delsubgrupo de carcinomas ductales invasores. Ob-servamos que tumores con morfología semejan-te, pueden presentar un comportamiento y una

respuesta terapéutica distinta. Esto muestra queestos tumores probablemente presentan una he-terogeneidad molecular que no se puede equi-parar morfológicamente, siendo esto un desafíopara los patólogos.

La etapa siguiente de nuestro conocimientofue la variación de las características molecularesbasadas en la expresión proteica avalada por in-munohistoquímica, que nos permite, por ejem-plo, clasificar tumores con receptores hormona-les positivos, o HER-2 positivo; o aún avalar lafracción de proliferación celular a través de laexpresión de Ki-67 o Mib-1; o sea tumores conbajo índice proliferativo o alto índice proliferati-vo con gran expresión de Ki-67 (Cuadros 3 y 4).

Con estos tres marcadores podemos ahoradirigir el tratamiento de los cánceres de mama,como lo muestra el Cuadro 5.

Nuestro conocimiento continúa avanzando;en los últimos años, especialmente con las nue-vas técnicas de biología molecular, pasamos atrabajar con nuevos métodos, que nos permitie-ron estudiar los microarrays de DNA, utilizandouna técnica que nos permite analizar centenasde genes en subgrupos de tumores (Cuadro 6).

A partir de técnicas de microdisección y losmicroarrays de DNA, fue posible determinar quégenes estaban con expresión baja o alta, en dife-rentes grupos de tumores mamarios.

A partir de los trabajos de Perou y Sorlie pa-

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Cuadro 4

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samos a estudiar, con esta metodología, cente-nares de genes en 115 tumores mamarios; asícomo a correlacionar el perfil de la expresión gé-nica con distintos subtipos y diferentes cursosclínicos (Cuadro 7).

Los trabajos de Perou y Sorlie fueron pione-ros en proponer los patrones de expresión gé-nica de carcinomas mamarios, para distinguirsubclases tumorales y sus implicancias clínicas

(Cuadro 8).Se pudieron identificar inicialmente cinco

subgrupos principales de cáncer de mama. Deesta manera pasamos de la clasificación mor-fológica a la clasificación molecular, en base alperfil de expresión génica de los cánceres ma-marios. La gran importancia de esta nueva cla-sificación es que hay una correlación entre losperfiles moleculares y la evolución clínica de laspacientes, tanto en la sobrevida libre de enfer-medad como en la sobrevida global.

Observamos que los tumores llamados lumi-nal, y que expresan receptores hormonales, tie-nen un pronóstico mejor. En cuanto al primergrupo (Cuadro 9), o sea tumores luminal, ocu-rren en casi el 70% de los carcinomas mamarios,son más frecuentes en mujeres blancas que enafro descendientes; y en el subgrupo luminal Avemos que tienen RE positivos y citoqueratinaspositivas de bajo peso molecular, especialmentecitoqueratina 8/18, entre otros marcadores. Po-cos casos presentan mutación de TP53.

Con respecto a los tumores luminal B, son

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tumores que tienen RE positivos y citoquerati-nas positivas de bajo peso molecular, y expresanHER-2. La diferencia es que un 67% presentamutación de TP53, hay mayor expresión pro-liferativa de Ki67 y PCNA, son de alto grado yHER-2 positivo. En consecuencia, dentro mismo

del grupo de los tumores luminal, tenemos dossubgrupos distintos.

El grupo siguiente es el HER-2 positivo, contumores que se caracterizan por ser de alto gra-do, en la mayoría de los casos con ganglios po-sitivos (Cuadro 10); el 80% de los casos presen-

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ta mutación de TP53 y alta expresión de Ki67 yPCNA. Este grupo corresponde a un bajo por-centaje de los carcinomas mamarios, cerca del15%, avalados por inmunohistoquímica.

El tercer grupo de carcinomas mamarios, ca-racterizados por la expresión génica, son los tu-mores basales (Cuadro 11). Se caracterizan porpresentar marcadores que normalmente se ex-presan en las células mioepiteliales o células ba-

sales de los conductos mamarios; expresan cito-queratinas 5/17, y corresponden a un porcentajemás bajo de tumores (8% a 20% de los carcino-mas mamarios); y como se ha demostrado, lamayoría de estos tumores son triple negativos;afectan más a mujeres jóvenes, afro descendien-tes; y presentan con frecuencia mutaciones delBRCA 1.

Las metástasis más frecuentes son viscerales(cerebro y pulmones) y son menos frecuenteslas metástasis axilares. En general, son tumoresde crecimiento bien delimitado, expansivo, congrandes zonas centrales acelulares. Tienen tam-bién un patrón de crecimiento sincicial, y pre-sentan un aspecto de necrosis geográfica.

Son tumores de alto grado histológico, ge-neralmente grado 3, con alto índice mitótico; ydentro de los tumores con características basa-les, cerca del 6% son carcinomas medulares. Pe-ro si consideramos la frecuencia de los carcino-mas medulares, vemos que el 95% es de tipobasal (Cuadro 12). También en los carcinomasmetaplásicos, la mayoría es de fenotipo basal.

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Hay también implicancias terapéuticas es-pecíficas para este tipo de tumores: son tumoresde alto grado; no tienen un tratamiento especí-fico debido a que son triple negativos para lostres marcadores que más conocemos, RE, RP yHER-2. Por lo tanto, la quimioterapia y la radio-terapia son las únicas alternativas disponibles.

Una característica importante es que los tu-mores basales muestran tasas elevadas de res-puesta a la quimioterapia neoadyuvante con an-

traciclinas, con respuesta patológica completa,aunque tienen peor pronóstico. También pre-sentan una respuesta baja a los derivados de ta-xanos.

Sin embargo, tenemos blancos terapéuticos(Cuadro 13) que podemos usar como alternati-va de tratamiento para las pacientes con tumo-res basales. Una de las propuestas de estudiosmás comunes actualmente para este grupo es elC-kit: inhibidores de receptor de tirosinoquinasatipo III (imatinib); los inhibidores de la angiogé-nesis como avastina; y también los inhibidoresde EGFR (HER-1). Estos son los posibles trata-mientos más promisorios para este tipo de tumo-res. En nuestra experiencia, tenemos hoy cer-ca de 200 casos de tipo basal, en nuestra serie36,4% de los casos expresaron EGFR; por lotanto sería un blanco terapéutico potencial paraeste tratamiento.

Dentro de los inhibidores de EGFR (Cua-dro 14), sabemos que reducen la expresión decten; y hay algunos anticuerpos monoclonalescontra el dominio extracelular de EGFR, prin-cipalmente el cetuximab (endovenoso). Tam-

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bién están los inhibidores de la actividad de latirosinoquinasa, como gefitinib, erlotinib y lapa-tinib (vía oral).

Las implicancias terapéuticas de estos tumo-res clasificados a través de la técnica de biologíamolecular, confirman que los tumores de tipo lu-minal son sensibles al tratamiento con tamoxife-

no y doxorrubicina; el grupo HER-2 positivo setrata con tratuzumab y antraciclinas. En el grupobasal necesitamos más estudios para confirmarel tratamiento con platino e inhibidores de PARPy los inhibidores de tumores con EGFR positivo,como cetuximab, gefitinib y lapatinib.

¿Qué pasa con los tumores con ganglios ne-gativos y RE positivos (el grupo especial conRE positivos) que no va a responder a los trata-mientos habituales? En ese caso 20% a 30% delas pacientes van a presentar recurrencia. Sonnecesarios nuevos test.

El mayor desafío para los oncólogos, mastó-logos y patólogos son las pacientes con las mis-mas características morfológicas en cuanto a ta-maño, tipo histológico y grado; pueden tenerdistinta evolución. Por ejemplo, un carcinomaductal invasor, grado 2, de 2 cm, ganglios nega-tivos, RE/RP positivos, HER-2 negativo, en esoscasos del 20% al 30% presentará recidiva.

Hay una excelente revisión publicada en

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2009 en el New England Journal of Medicinepor Sotiriou, donde se hizo una revisión de lascaracterísticas moleculares y clínicas de los casosestudiados hasta el momento; y donde se obser-vó la importancia de dividir los tumores en dosgrandes grupos, el de HER-2 negativo y el deHER-2 positivo (Cuadro 15).

De este estudio surgió que a partir de la cla-

sificación molecular, se agregan nuevos test uti-lizando otras metodologías (Cuadro 16) que sonlos test de expresión génica, y permiten clasificarlos tumores nuevamente en dos grandes gru-pos: de buen pronóstico o de peor pronóstico.El problema de estos test es que son muy varia-dos; y en una revisión reciente también se mos-tró que hay apenas dos genes en común en es-tos test. Por ejemplo, en una característica comoel tamaño del tumor, están involucrados muchí-simos genes.

¿Cuáles son los más importantes? Uno delos primeros test europeos fue el Mammaprint,creado por un grupo holandés, que analizó ini-cialmente 98 tumores, 62 de buen pronóstico y36 de mal pronóstico. Este test avaló las pacien-tes con ganglios negativos, y fue acompañado através de un estudio retrospectivo con materialcongelado, analizó 70 genes (Cuadro 17), y através del perfil de expresión génica fue posi-ble identificar al grupo de buen pronóstico, asícomo al de mal pronóstico, tanto en la sobrevi-

Cuadro 16

Cuadro 17

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da libre de enfermedad como en la sobrevidaglobal.

El Mammaprint es un test disponible co- TM

mercialmente; analiza la expresión de 70 genesseleccionados; se relaciona con la edad, el gra-do tumoral y los RE positivos. Y las desventajasson que necesita tejido fresco y su costo es muyelevado.

Los norteamericanos desarrollaron un pri-mer test, el Oncotype DX, que es el primero queacreditó la FDA. Este test se basó en un estudiode 250 genes, que no fueron analizados en teji-do fresco, pero sí en material en parafina. En

el desarrollo del test se analizaron 250 genes y447 tumores de pacientes axila positiva y axilanegativa, en dos grupos: RE positivos y RE ne-gativos; y estas pacientes tuvieron tratamientoheterogéneo.

Hubo un trabajo inicial publicado en el NewEngland Journal of Medicine por SoonmyunkPaik y col. El Oncotype DX analiza 21 genes yprovee un score de recurrencia en base al cuales posible, según los fabricantes, predecir la evo-lución clínica de las pacientes y la respuesta altratamiento (Cuadro 18).

En cuanto a sus características, es un testque usa PCR cuantitativo (no es microarray),predice la recurrencia a distancia, es útil parapacientes RE positivos y axila negativa. Entre lasventajas está que usa tacos de parafina, pero esmuy costoso.

Volvemos a la revisión de Sotiriou del año2009,donde se establece una comparación delos test disponibles (Cuadro 19); en esta revisiónse analizan dos nuevos test, el Theros y el Map-Quant DX, que surgieron más recientemente.

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Por ejemplo, Theros se basa en la relación dedos genes, no de 70 ni de 21, estableciendo unadiferencia; y MapQuant se basa en el grado ge-nómico. De todos ellos, el único aprobado porla FDA y para su uso clínico en Europa, es elMammaprint.

Otra revisión fue la de Ross, publicada enAdvances in Anatomic Pathology en 2009, queanalizó los test disponibles, mostrando una granvariación en cuanto a test basados en slides co-mo inmunohistoquímica y FISH; y no basadosen slides, como RT-PCR y Microarray. En estarevisión se ve que los test genéticos, no agreganmás información que los obtenidas para gradohistológico, tipo histológico y la variación de lostres principales marcadores de predicción reali-zados con inmunohistoquímica.

Se realizaron algunos estudios para validarlos test moleculares. Así en Europa se inició elEORTC Trial 10041 (BIG3-04)-MINDACT (mi-croarray en enfermedad con ganglios negativospuede evitar la quimioterapia). La finalidad deeste estudio es ver el impacto en las pacientes,

para reducir los efectos secundarios del trata-miento (cáncer secundario, toxicidad cardíaca,menopausia precoz, disminución de la funcióncognitiva) y el impacto en la sociedad, como lareducción de los costos del tratamiento. El estu-dio es prospectivo, randomizado; compara lafirma genética (70 genes), aplica criterios clínico-patológicos clásicos; selecciona pacientes concáncer de mama con ganglios negativos paraquimioterapia adyuvante.

Yendo a las consideraciones finales, pode-mos decir que los test de expresión génica sonpromisorios, pero necesitan validación pronósti-ca individualizada; y necesitan ser sustentadospor estudios clínicos importantes. También tie-nen sus limitaciones; por ejemplo, algunos testnecesitan material congelado; todos los test tie-nen costos altos y requieren profesionales muybien entrenados. También necesitan estandari-zación y controles de calidad de los laboratorios,especialmente en la fase preanalítica de reco-lección del material, hasta la fase analítica de larealización de los test.