DECLARACIÓN JURADAAPELLIDOS. : …………………………………………………….NOMBRES. : …………………………………………………….DIRECCION. : …………………………………………………….DISTRITO. : …………………………………………………….PROVINCIA. : …………………………………………………….TELEFONO. : …………………………………………………….D.N.I. N°. : …………………………………………………….AFP. : …………………………………………………….ONP. : SI ( ) NO ( )ESTADO CIVIL. : …………………………………………………….FECHA DE INGRESO. :

…………………………………………………….CARGO. : …………………………………………………….

PROHIBICION DE CONTRATACION DE PERSONAL EN EL SECTOR PUBLICO EN CASO DE PARENTESCO - ACTO DE NEPOTISMO.

(Ley N° 26771, Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y Decreto Supremo N° 017-2002-PCM)

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- No tener ningún vínculo de parentesco familiar dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con el Presidente Regional, Consejeros, Funcionarios, Gerentes, Jefes de Oficinas, Sub Gerentes, Directores y/o otros trabajadores del Gobierno Regional de Pasco.- No ser Pensionista del Estado, no tener más de un empleo o cargo público remunerado, o no percibir otros ingresos por servicios no personales o locación de servicios a cargo de otra entidad del Estado.- No tener Antecedentes Penales, ni Judiciales que impida laborar en el GOREPA.- No tener sanción administrativa vigente, destitución o inhabilitación para contratar con el Estado o entidades de la administración Pública.

En caso de falsedad, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales a que dieren lugar, así como de la resolución automática de mi contrato de servicios, suscrito con el GOREPA.

En señal de conformidad con el contenido de la presente declaración, firmo y coloco mi huella digital, conforme a Ley.

Cerro de Pasco, ……. de ………………. del 20…...

……………………………………D.N.I. N° ……………………

HUELLA DIGITAL