DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO PATRIMONIAL DE DEUDORES O FIADORES

Con el objeto de cumplir con los lineamientos girados por la Superintendencia General de Entidades Financieras en lo relativo a la información que permita determinar la solvencia de las personas físicas involucradas en los créditos, ya sea por participar como deudor o fiador de facilidades por favor completar lo siguiente:

NOMBRE: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

DIRECCIÓN EXACTA DE LA RESIDENCIA: TELEFÓNO DE RESIDENCIA:

I. DETALLE DE LOS BIENES INMUEBLES PROPIEDAD DEL DEUDOR O FIADOR:

GRÁVAMENES EXISTENTES

No. DE FINCA INSCRITO A NOMBRE DE UBICACIÓN ÁREA TERRENO ÁREA

CONSTRUCCIÓN VALOR ESTIMADO

TIPO DE GRAVÁMEN

GRADO MONTO DEL GRAVÁMEN

SALDO DEL GRAVÁMEN

II. DETALLE DE LOS BIENES MUEBLES (VEHÍCULOS U OTROS) PROPIEDAD DEL DEUDOR O FIADOR:

GRÁVAMENES EXISTENTES

DETALLE DEL BIEN (INDICAR) INSCRITO A NOMBRE DE MARCA MODELO VALOR ESTIMADO TIPO DE

GRAVÁMEN GRADO

MONTO DEL GRAVÁMEN

SALDO DISPONIBLE

III. DETALLE DE LOS OTROS ACTIVOS (ACCIONES, DERECHOS, INVERSIONES)

GRÁVAMENES EXISTENTES

DETALLE DEL BIEN (INDICAR) DESCRIPCIÓN DEL ACTIVO VALOR ESTIMADO TIPO DE

GRAVÁMEN GRADO

MONTO DEL GRAVÁMEN

SALDO DISPONIBLE

YO: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN POR ESTE MEDIO MANIFIESTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y ME

COMPROMETO A MANTENER INFORMADO A FINANCIERA G&T CONTINENTAL CR S.A A CERCA DE LOS CAMBIOS QUE SE PUEDAN DAR EN EL FUTURO, CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA

ANTERIORMENTE. AQUÍ SUMINISTRADA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

FECHA: FIRMA DEL REPRESENTATE LEGAL: