DEGLUCIÓN SEGURA y EFICAZ

Pamplona 24 mayo 2019

Esperanza Ciérvide Górriz, enfermera , Complejo Hospitalario Navarra

• Deglución• Disfagia

• Predisponentes para disfagia

• Signos y síntomas de disfagia

• Consecuencias de la disfagia

• Herramientas para valorar disfagia

• Elementos para adaptarnos a disfagia.

Deglución

paso seguro y eficaz del bolo de alimento sólido o líquido desde la boca al estómago

Eficacia: Nutrición e Hidratación

Seguridad: Control de infecciones respiratorias

FASE ORALVoluntaria y consciente

maxilar

labios

lengua

mejillas

paladar blando

mandíbulas

Fase preparatoria

masticación

transporte

Sellado boca

salivación

Fase expulsiva

lenguaPalar duro

Reflejo deglutorio

FASE FARÍNGEA

Músculo constrictor faríngeo superior

faringe

esófago

laringehioides

Músculo cricofaringeo en relajación

Paladar blando

Cierre laríngeo

Cierre velo

faringeo

Involuntaria , inconsciente

Vestíbulo laríngeo

FASE ESOFÁGICAinvoluntaria ,inconsciente

Peristaltismo

esofágico

EES

esófago

EEI

Estómago

deglutir

• Deglución

• Disfagia• Predisponentes para disfagia

• Signos y síntomas de disfagia

• Consecuencias de la disfagia

• Herramientas para valorar disfagia

• Elementos para adaptarnos a disfagia.

• Fármacos

Disfagiadificultad para el paso seguro y eficaz del bolo de alimento sólido o líquido desde la boca al estómago

• Enfermedad :tipificada por la OMS con el código: 787.2,R13

• Síndrome geriátrico

• Síntoma en enfermedades.

• Etiología: estructural/funcional. Tb en propio envejecimiento

• Orofaríngea/esofágica

• Instauración aguda /progresiva

• Sólidos /líquidos o ambos

• Infradiagnosticada

• Elevada prevalencia

Enfermera especialista en geriatría. Esperanza Ciérvide Górriz

Disfagia : prevalencia

disfagia broncoaspiración neumoníaMayores de 70años mueren

25%50% 12,5% 6,25%

Dr. Pere Clavé,marzo2019, presentación resultados del Estudio triple S, y su aplicación a la intervención Mínima-Masiva

Disfagia :salud mental

Disfagia , etiología

Enfermedad mental:bolo esofágico/somatizacionesPolifarmacia: psicofármacos

Predisponentes

✓ ↓coordinación de los músculos linguales

✓ alteración neuromusculares deglutorias

✓ ↓ fuerza de masticación

✓ ↓secreción salival

✓ mala dentición , mal ajuste prótesis

✓ higiene oral deficiente

✓ Toma de fármacos que agravan la disfagia: psicofármacos, diuréticos.

✓ dificultad para mantener el hemicuerpo superior en alineación

Enfermera especialista en geriatría. Esperanza Ciérvide Gorriz

Signos y síntomas

✓ Tos

✓ Atragantamiento durante la comida

✓ Voz húmeda

✓ Múltiples intentos de deglución

✓ Babeo

✓ Restos alimenticios en boca

✓ Sensación de "bloqueo" de la comida en la garganta.

✓ Negación a la ingesta

✓ Perdida de peso

✓ Rechazo a ciertos alimentos

✓ Comidas muy lentas(>30min)

✓ Aumento secreciones respiratorias

✓ Infecciones respiratorias repetidas

Consecuencias

Enfermera especialista en geriatría. Esperanza Ciérvide Gorriz

Empeoramiento del estado de salud

previos

Compromiso en calidad de vida de la persona con disfagia y de sus cuidadores.

Aumento del gasto sanitario : prolonga

estancias hospitalarias, y

aumenta el riesgo de fallecer.

Empeoramiento de la capacidad funcional

Desnutrición , deshidratación,

pérdida de peso no intencionada

Broncoaspiración: neumonías de

repetición

neumonitis por aspiraciones silentes

Complicaciones disfagia

orofaríngea - P. Clavé

• Deglución

• Disfagia

• Predisponentes para disfagia

• Signos y síntomas de disfagia

• Consecuencias de la disfagia

• Herramientas para valorar disfagia• Elementos para adaptarnos a disfagia.

Adaptaciónbebidas y alimentos, posiciones ,higiene y entorno

Enfermería en disfagia

Herramientas para valoración

Detección disfagia

Test EAT-10 de despistaje disfagia

Test volumen-viscosidad

Valoración instrumental

/videofluoroscopia

Cribado nutricional

Valoración nutricional

Test MNA

Y

MUST

MNA®

El MNA® es una herramienta de cribado que ayuda a

identificar a ancianos desnutridos o en riesgo de

desnutrición.

Esta guía de usuario le ayudará a completar la versión

larga del MNA® de forma precisa y consistente.

Explica las diferencias entre la versión larga del MNA® y el

MNA®-SF, cómo responder a cada pregunta y cómo

asignar e interpretar la puntuación.

Http:/www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf

MUSThttp://www.bapen.org.uk/screening-for-malnutrition/must/must-toolkit/the-must-itself/must-espanol

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Diseñado por el Malnutrition Advisory Group de la

Sociedad Británica de Nutrición Enteral

y Parenteral (BAPEN) y recomendado por la ESPEN.

Puede ser aplicado a todos los pacientes adultos

en cualquier nivel de asistencial.

EAT-10

Detectar los sujetos que pueden padecer disfagia

Método exploración clínica

Volumen -Viscosidad

• Identificación precoz alteraciones en la eficacia y seguridad.

• Se precisa la colaboración del paciente

• <Volumen del bolo y >Viscosidad: mayor seguridad en la deglución

• Tres viscosidades (néctar, líquido y pudding)y tres volúmenes diferentes (5,10,20ml).

Tésis doctoral Laia Rofes i Salsench mayo 2014.Método alta sensibilidad y especificidad para detectar pacientes .

Viscosidades: unidad de medida centipoise

(cP) /

también llamamos texturas

Líquido

1-50cPPudding

>1,750cP

Néctar

50-350cP

puede

beberse

en vaso ,

taza

líquido

puede

beber

suavemente

espeso

con cuchara

no puede

beberse

muy espeso

miel

puede beber

moderadamente espeso

Reología : estudia la

viscosidad, la

plasticidad, la

elasticidad y el

derrame de la

materia

Preparación de las texturas/viscosidades

Néctar 200ml de agua + 4,5grs. indicados fabricante

Líquido 200ml de agua

Pudding 200ml de agua + 9 grs. indicados por fabricante

espesante

Cómo hacer el test MCEV-V (Volumen –Viscosidad)

si viscosidad néctar positiva

3 viscosidad pudding

• 5ml

• 10ml

• 20ml

1 viscosidad néctar

• 5ml

• 10ml

• 20ml

Si exploración negativa no

signos de disfagia o

desaturación(silentes)

Si exploración positiva:

signos de disfagia ,

desaturación

(<3%=broncoaspiración)

Exploración ” diga su

nombre”: voz húmeda,

residuo en boca, tos.

Si compromiso en la seguridad /eficacia: STOP

si viscosidad néctar negativa

2 viscosidad líquida

• 5ml

• 10ml

• 20ml

Hoja registro MECV-V

Viscosidad Néctar Líquido pudding

Alteraciones , signos seguridad

Tos

Cambio voz

desaturación

Alteraciones, signos eficacia

viscosidadvolumen

Líquido

néctar

pudding

Bajo

Medio

alto

Nombre……………apellidos….Hab….

5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml

Sello labial

Residuo oral

Deglución

fraccionada

Residuo faríngeo

5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml

Evaluación

Recomendación

dietética

• Deglución

• Disfagia

• Predisponentes para disfagia

• Signos y síntomas de disfagia

• Consecuencias de la disfagia

• Herramientas para valorar disfagia

• Elementos para adaptarnos a disfagia.

• Fármacos

disfagia

identificadores

Disfagia: Tratamientos

Compensar la dificultad

Recuperar función deglutoria

Disfagia: Tratamientos

Modifican texturas

Espesante Goma xantana

• no aumentan residuo

orofaríngeo

• resistentes a la amilasa

• a viscosidad pudding

disminuyen la velocidad del

bolo por la faringe

✓ Fármacos//espesantes

inteligentes que van a

permitir cierre

deglutorio más

rápido(acelerarán el

cierre del vestíbulo

laríngeo)

✓ Estrategias de

neuroestimulación

periférica(estimulación

eléctrica intrafaríngea)

y central, o

combinación de

ambos

Compensar la dificultad Recuperar de la

función deglutoria

Posiciones y

maniobras durante la

deglución (la evidencia de su

efectividad en disfagia

asociada a envejecimiento o

enfermedad neurológica es

escasa)

Profesionales y entorno cuidador

debemos asegurar

nutrientes adecuadas

texturas adecuadas a

volúmenes adecuados.

Dieta adaptada a disfagia

• Requerimientos nutricionales adecuados a necesidades.

• Alimentos seguros: evitar dobles texturas, muy pegajosos, con

huesos, con espinas, que dejen líquido.

• Purés de consistencia uniforme y homogénea; que reúnan los

requerimientos nutricionales completos o enriquecidos,

atractivos.

• Líquidos adaptados con productos especiales para ello: los

espesantes

Espesantes

*Amilasa: enzima de nuestra saliva rompe los hidratos de carbono(almidón)

Espesante base de almidón

• Sensibles a la amilasa*

de la saliva•Consistencia más débil, retorna a líquido,>riesgo

•Permite adaptar texturas a las diferentes consistencias

•No altera los sabores

Espesante a base de goma xantana.

• Resistentes a la amilasa

•Asegura que alimento y bebida

espesados mantengan la

consistencia prescrita y no retornen a

líquido en la boca.

•Permite calentar o enfriar los

alimentos espesados

•Actividad espesante es un 45%

superior

•Menor costes salud/sanitario

•Mayor palatabilidad

The International Dysphagia

Diet Standardisation Initiative (IDDSI por sus siglas en inglés)

fue creada en el 2013 con el

objetivo de desarrollar nueva

terminología y definiciones

globales estandarizadas que

describan los alimentos con

textura modificada y bebidas espesas utilizadas para

individuos disfágicos de

todas las edades, entornos

sanitarios y culturas.

Disfagia: Tratamientos

Modifican texturas

Espesante Goma xantana

• no aumentan residuo

orofaríngeo

• resistentes a la amilasa

• a viscosidad pudding

disminuyen la velocidad del

bolo por la faringe

✓ Fármacos//espesantes

inteligentes que van a

permitir cierre

deglutorio más

rápido(acelerarán el

cierre del vestíbulo

laríngeo)

✓ Estrategias de

neuroestimulación

periférica(estimulación

eléctrica intrafaríngea)

y central, o

combinación de

ambos

Compensar la dificultad Recuperar de la

función deglutoria

Posiciones y

maniobras durante la

deglución (la evidencia de su

efectividad en disfagia

asociada a envejecimiento o

enfermedad neurológica es

escasa)

Asegurar

posiciones antes y después de las comidas

Descanso previo

a la ingestaDurante ingestas : posición vertical

silla/cama

Post ingesta : posición vertical al menos 30 min.

Barbilla en flexión anterior

Quien esté alimentando colóquese por debajo

de la altura de la persona con disfagia.

Asegurar

un ambiente favorable

Mantener la atención,

concentración y el contacto

visual

Evita exceso de gente

Secuencia la tarea “abra la

boca” , “mastique”

“trague”

“ tosa”

Da tiempoCuidar de

olores desagradables

Asegurar una correcta higiene bucal

Flora orofaríngea //flora del intestino delgado

seguridad

Factores de riesgo para el

desarrollo de alteraciones

bucodentales

• Dependencia funcional

• Fragilidad física

• Comorbilidad

• Polimedicación

• Deterioro cognitivo

• Dependencia de los

cuidadores

• Bajo nivel económico.

DOCUMENTO TÉCNICO n.º 06 Higiene oral en el anciano. SEEGG

neumonía

Adaptar entorno

Permitamos auto-alimentación

Centro de Productos de Apoyo a la accesibilidad universalDirección: calle Cuesta de la Reina, 3. Pamplona.Horario: lunes a viernes de 12.00-14.00 horasContacto: Teléfono 848 42 50 55; e-mail: centrodeproductosdeapoyo@navarra.es.

Adaptemos utensilios Prescindamos de jeringas y pajitas

• Deglución

• Disfagia

• Predisponentes para disfagia

• Signos y síntomas de disfagia

• Consecuencias de la disfagia

• Herramientas para valorar disfagia

• Elementos para adaptarnos a disfagia.

• Fármacos

Fármacos en disfagia

(modificar texturas)

Para asegurar eficacia y seguridad, todo

fármaco está sujeto a requisitos legales y de

calidad

Ficha técnica :

• Modo de empleo

• Vía administración

• Indicación

• Posología

• Instrucciones uso

• Manipulación

Seguridad

Adaptación de la guía

farmacoterapéutica de

un hospital

sociosanitario a

pacientes con disfagia

J. Hernández Martín1*,

M. Correa Ballester1, R.

Vial Escolano2, M.

Forcano García2, R.

Gómez Navarro3 y P.

González García2

Servicio de Farmacia.

Hospital San José.

Teruel. Unidad de

Geriatría. Hospital San

José. Teruel. Dirección

Hospital San José.

Teruel.

Asegurar una correcta manipulación de losfármacos

• Solo fraccionar comprimido ranurados, si así lo indica el prospecto.Comprimido ranurado , no es indicativo de triturable o masticable

• Sólo triturar comprimidos sin cubierta

• Solo abrir cápsulas de gelatina dura sin cubierta.

• No manipular formas de liberación retardada y controlada: puede comprometerse eficacia y seguridad

• No manipular capsulas gelatina blanda

• No manipular grageas

• No manipular comprimidos sublinguales

• Capsulas de microesferas/microgránulos , si abrir , no tritura microesferas

• Comprimidos efervescentes , primero disolver

Mezclar con alimentos

Interacción entre nutriente y

medicamento podemos definir :

• La modificación de los efectos de los nutrientes por la administración anterior o simultanea de un

medicamento

• La modificación de los efectos de un medicamentopor la administración de un

nutriente

• Familiarizados con las interacciones entre medicamentos y alimentos con

el objetivo de optimizar la efectividad y minimizar la toxicidad de los

medicamentos.• Solicitar intervención de

farmacéuticos• Adiestrar a entornos cuidadores :

tiempos más convenientes de ingestión de medicamentos en relación con las comidas, de manera que el horario y el tipo de alimentación favorezca al máximo la consecución del efecto terapéutico que se persigue

• Conclusión:

La viscosidad del agua con espesante comercial puede verse afectada por algunos fármacos o sus excipientes lo que puede incidir en

la capacidad de deglución de los mismos .Es aconsejable realizar más estudios para valora ajustar dichas pautas en caso necesario

Mezclar triturado con espesantes

Disfagia por fármacos

Factores dependientes del fármaco

sedaciónDisminuyen alerta y control voluntario

Alteran neurotransmisión del SNC

Alteran neurotransmisión del SNC

Anticonvulsivantes

Antidepresivos

Ansiolíticos

Anestésicos

Relaj.musculoesqueléticos

Neurolépticos

xerostomíaDisminuyen producción saliva

Cambian consistencia saliva

Anticolinérgicos

Antidepresivos tricíclicos

Diuréticos

Acción neuromuscular

Alteran motilidad musculo liso y estriado

Alteran actividad del EEI neurolépticos

Lesión mucosa

Inflamación local/úlceras

Dolor retroesternal

Estenosis

Perforación

hemorragia

Antibiótico

A. Ascórbico

Sales de Fe

Bifosfonatos

AAS

AINEs

indeterminado Se desconoce mecanismo de acción

Digoxina

Toxina botulínica

L-dopa

Factores dependientes del paciente

Estado de salud

Función hepática y renal

Alt. anatómica G.I

Enfermedad mental

institucionalización

polifarmacia

edad

Disfagia por fármacos

Conclusiones

• Detectemos signos y síntomas “D”

• Adecuemos texturas y volúmenes

• Valoremos situación nutricional e

hidratación.

• Valoremos posiciones

• Valoremos mucosa oral

• Adecuemos texturas prescripciones a

ficha técnica

Bibliografía

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laryngopharyngeal mechanosensitivity. Thorax 2005; 60:488-491

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pacientes ingresados en un servicio de medicina interna Monitoring of a protocol for the adequacy of the pharmaceutical

form of the oral medication to the degree of dysphagia in patients hospitalized in an internal medicine service J. García

Aparicio1, J. I. Herrero Herrero1, A. M.a Moreno Gómez2, J. Martínez Sotelo2, E. González del Valle2 y Ma A. Fernández de la

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4. GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA, 3.ª edición:

diciembre de 2015 ,Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de

Propiedad Intelectual. Dr. Pere Clavé Civit Dra. Pilar García Peris

5. http://www.ub.edu/campusalimentacio/ca/documents/Guias_con_gusto.pdf

6. http://www.alicia.cat/uploads/document/Guia%20práctica%20de%20gastronomia%20triturara%20ESP.pdf

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dosage forms. European Journal of Clinical Pharmacology.April 2013, Volume 69, Issue 4, pp 937–948Julia T. Schiele

Renate Quinzler Hans-Dieter Klimm Markus G. Pruszydlo Walter E. Haefel

8. https://register.gotowebinar.com/recording/recordingView?webinarKey=5770418839715123213&registrantEmail=escigo2013%4

0gmail.com

9. Disfagia inducida por medicamentos. C.Schwemmle, M.Jungheim, S.Miller, D.Bold, M.Ptok.7/7/2015