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MAURICIO HERNANDO VALENCIA AGUDELOResidente III de Medicina Fsica y Rehabilitacin HumanaUniversidad de la Sabana2011

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN1DEGLUCINProceso fisiolgico ordenado que incluye una secuencia demovimientos altamente integrados que transportan la comida y el lquido desde la boca hasta el estmago.Murray K, Brzozowski, L. Swallowing in patients with tracheotomies. Advanced practice in acute critical care 2008; 9 (3): 416-426.

TALLO CEREBRALEl control central e iniciador se encuentra en las neuronas ubicadas a nivel de la mdula dorsal, en el ncleo del tracto solitario y, ventralmente, en el ncleo ambiguo. El ncleo del tracto solitario recibe aferencias de la corteza, del vago y del glosofarngeo. El ncleo ambiguo es un ncleo accesorio en el proceso deglutorio y principalmente acta mediando la respuesta de la fase esofgica de la deglucin.Schindler J, Kelly J. Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope 2002; 112 (4):589-602.

CORTEZA CEREBRALInterviene en parmetros de la secuencia de la deglucin (iniciacin, tiempo y duracin), a travs de reas motoras premotoras y motoras suplementarias. La estimulacin elctrica de dichas reas contribuye al mantenimiento de la masticacin. El hemisferio derecho interviene en el mantenimiento de la funcin oral durante la deglucin El hemisferio izquierdo lo hace en la fase farngea.Schindler J, Kelly J. Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope 2002; 112 (4):589-602.

REAS DE BRODMANN1868-1918Explicar las funciones de la corteza cerebralCitoarquitectura y estimulacin elctrica47 reas funcionales

ANATOMA FUNCIONAL CEREBRALreas 3-1-2: crtex somatosensorial primarioreas 5 y 7 : crtex somatosensorial asociativo rea 4: crtex motor rea 6: crtex premotor rea 8: crtex motor secundario

reas 9-12: crtex prefrontal rea 9: crtex dorsolateral prefrontal rea 10: rea frontopolar rea 11: rea orbitofrontalrea 12: rea orbitofrontal (entre circunvolucin frontal interna y surco calloso-marginal)

reas 22, 39 y 40: rea asociativa de Wernicke rea 39: circunvolucin angular rea 40: circunvolucin supramarginal

rea 41: crtex auditivo primario reas 42 y 22 : crtex auditivo asociativo rea 43 : crtex gustativo (en el comienzo de la cisura de Rolando)reas 44 y 45: rea de Broca

REA MOTORA PRIMARIA

rea 4 : giro precentralMovimientos del cuerpoSu estimulacin provoca movimientos contralaterales discretos y limitados a una sola articulacin o msculo

REA PREMOTORArea 6 de BrodmannSu funcin es la de organizar los movimientosLa abolicin producir: apraxia, dificultad para ejecutar movimientos secuenciales y complejosMovimientos oculomotores

REAS 44 Y 45

Zona de coordinacin de movimientos de la cara, laringe, faringe y respiratorios.

Los daos en esta rea pueden producir varios tipos de afasia.

En animales, las lesiones del rea precentral y de la porcin inferior del giro frontal tienen significativas consecuencias a nivel de la coordinacin facial, lingual, masticatoria y deglutoria.

En las regiones adyacentes a la cisura de Silvio y a la corteza lateral precentral, la estimulacin durante craneotomas para tratamiento de la epilepsia han resultado en respuestas deglutorias y salivatorias de considerable importanciaSchindler J, Kelly J. Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope 2002; 112 (4):589-602.

REAS 9, 10,11 y 12(Corteza frontal y prefrontal)Se relacionan en general con los procesos mentales superiores de pensamiento, tales como el juicio, la voluntad y el razonamientoDaos en estas reas ocasionan incapacidad en la toma de decisiones

CEREBELOContribuye a generar estrategias compensatorias en la deglucin a travs de patrones cognitivos bien desarrollados que, eventualmente, tienden a ser automticos, cuando nuevos parmetros de longitud, duracin y posicin son sobreimpuestos al patrn generador.

VAS ASCENDENTESLa informacin aferente para la deglucin entra a la corteza y el tallo proveniente de vas olfatorias , visuales y de los pares craneales V, VII, IX y X.

VAS DESCENDENTESLa informacin sensitiva es procesada en la corteza y el tallo a partir de las proyecciones interneuronales de las neuronas medulares ventrales hacia motoneuronas ubicadas en el ncleo ambiguo, el ncleo del hipogloso y el ncleo trigeminal. En general toda la respuesta eferente est mediada por el V, VII, IX y X par, y vara en funcin de la viscosidad, volumen y densidad del alimento.Schindler J, Kelly J. Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope 2002; 112 (4):589-602.

La propagacin de la contraccin esofgica ocurre a travs del plejo mientrico de Auerbach. El evento desencadenante es el peristaltismo mediado a travs del vagoExiste un peristaltismo secundario, mediado de manera autnoma por el esfago .Schindler J, Kelly J. Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope 2002; 112 (4):589-602.

FASES DE LA DEGLUCIN

FASE ANTICIPATORIAReconocimiento del alimento por canales sensitivos (visual y olfativo), produciendo agrado o desagrado y salivacin previa.

Comprende la generacin de estmulos visuales y olfatorios que promueven la salivacin, antes de que el alimento entre en contacto con la cavidad oral

FASE ORAL PREPARATORIARepresenta el contacto inicial del alimento con la saliva y su rompimiento a partir de movimientos masticatorios rotatorios de la cavidad oral.

FASE ORAL PREPARATORIALa accin voluntaria de la musculatura de la lengua lleva el bolo alimenticio anteriormente, mientras el paladar y la musculatura posterior de la lengua previenen el paso prematuro de alimentos hacia la faringe y la regurgitacin nasal.

FASE ORAL PREPARATORIA1. Cierre de los labios para retirar el alimento de la cuchara, para adosar los labios a la copa o al pitillo y para sostener la comida en la parte anterior de la boca.

2. Contraccin de la musculatura labial y bucal para cerrar los surcos anteriores y laterales.

FASE ORAL PREPARATORIA3. Movimientos rotatorios de la mandbula para masticacin.

4. Movimientos rotatorios laterales de la lengua para colocar la comida en los dientes durante la masticacin.

5. Abombamiento anterior del paladar blando para sellar la cavidad oral posteriormente y ampliar la va area nasal.

FASE DE TRANSPORTE ORALEs la fase oral propiamente dicha, en la cual se forma un bolo alimentario cohesivo el cual es transferido en sentido anteroposterior.

FASE DE TRANSPORTE ORALEl movimiento peristltico de la lengua en sentido anteroposterior permite que el bolo pueda llevarse hacia la faringe. La musculatura del paladar sella la nasofaringe.

FASE DE TRANSPORTE ORAL1. La lengua forma el bolo, lo eleva y lo aprieta hacia arriba y atrs, contra el paladar duro hasta que alcanza la faringe.

2. Propulsin por la parte media de la lengua.

3. Los bordes laterales de la lengua estn sellados contra el borde alveolar, proporcionando resistencia para facilitar el empuje del bolo por la parte media de la lengua ayudada por la tensin de los msculos bucales.

FASE DE TRANSPORTE ORAL4. Cuando la cabeza o el borde delantero del bolo cruza la base de la lengua debe desencadenarse la deglucin farngea.

Si esto ocurre despus de que el alimento ha llegado a las vallculas o a los senos piriformes hay un retraso en el desencadenamiento de este reflejo.

Esta fase dura de 1 a 1,5 segundos.

FASE FARNGEARepresentada por la presencia del bolo alimenticio en la faringe.El bolo es dirigido hacia la vallcula. La musculatura suprahioidea se dirige en sentido superior y anterior.

FASE FARNGEAEl cierre de la va area progresa en sentido inferior a superior en la laringe y el bolo es dirigido en sentido caudal protegiendo de esta forma a la va area.

FASE FARNGEA1. Cierre del paladar blando.

2. Retraccin de la base de la lengua para impulsar el alimento a la faringe. 3. Contraccin peristltica de la faringe anterior y medialmente, para limpiar los residuos alimentarios.

FASE FARNGEA4. Elevacin y cierre de la laringe

5. Relajacin del msculo cricofarngeo y del esfnter esofgico superior.

TRANSICIN FARINGOESOFGICARepresentada por el paso del bolo alimenticio de la faringe al esfago

TRANSICIN FARINGOESOFGICALa inversin epigltica y la contraccin de la musculatura larngea sellan completamente la va area y el bolo pasa posteriormente a travs del esfnter esofgico superior completamente relajado.

FASE ESOFGICAMovimientos peristlticos para impulsar el bolo a travs del esfago. Esta fase dura de 8 a 10 segundos.

FASES DE LA DEGLUCIN

PROPIEDADES DEL BOLOLas propiedades fsicas del bolo son detectadas a travs de receptores sensitivos y mecnicos ubicados en la orofaringe, los cuales envan seales aferentes hacia la corteza y el tallo.

Existen cuatro propiedades del bolo: VolumenViscosidadDensidadTemperatura.

Dez R. Swallowing rehabilitation. En: Meyers E, Suen J. Cancer of the head and neck.Third edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996; 869-882.

Volumen: determina la excursin de los grupos musculares, su contraccin, relajacin y la elevacin de la laringe e inversin de la epiglotis.Viscosidad y densidad: determinan la duracin del trnsito oral y farngeo. Temperatura: asociada con el incremento de la conciencia sensorial durante la enfermedad, segn el alimento se disponga de manera fra o caliente

Dez R. Swallowing rehabilitation. En: Meyers E, Suen J. Cancer of the head and neck.Third edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996; 869-882.

25 pares de msculos estriados reciben inervacin de los nervios craneales V, VII, IX, X y XII.

Estos msculos actan mediante funciones agonistas y antagonistas, sinergistas y cocontractoras coordinadas por un estmulo mecnico de carcter dinmico que es el alimento.

Los constrictores superior, medio e inferior de la faringe, favorecen el avance en sentido caudal del bolo alimentario, y la adecuada relajacin del cricofarngeo, especialmente en el mecanismo de inversin epigltico.

En la preparacin del bolo intervienen el V-VII par.En la propulsin el X-XII par. En la elevacin del paladar el X par.

El movimiento del hioides y la laringe est mediado por los nervios V y VII, C1- C3, lo cual aumenta la proteccin de la va area y contribuye a mantener relajado y abierto el esfnter esofgico superiorHughes T, Wiles C. Neurogenic dysphagia:the role of the neurologist. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998; 64 (5): 569-572.