Del examen físico segmentario.

Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral,

12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan

hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón

y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas

11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e

izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el

manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes

costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo

llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de

la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica

que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el

lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y

así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el

nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el

segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van

juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del

mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava

superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la

columna vertebral)

por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares

(derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas

por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar

media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de

la axila.

por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea

medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las

clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más

prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más

abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo.

Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un

poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la

espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la

línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea

escapular de un determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos

lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se

describió.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el

pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas

hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido

seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2

cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se

llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante,

y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más

expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios

secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos.

Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta

oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido

acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo

tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los

otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del

medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo

superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices

pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo

medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el

costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda

(desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón

Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos

respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea

una presión negativa intratorácica). Los

músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los

movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante

ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae,

empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye.

espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad

de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede

ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal

y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.

Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado

haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes

enfisematosos.

cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de

modo que el paciente queda encorvado.

escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de

barco

pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire

(disnea)

la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o

superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un

paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)

la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción

bronquial presentan una espiración prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos

ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.:

estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el

aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una

presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los

espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración;

es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en

niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea,

usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra

mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de

Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el

tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido

mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde

el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de

sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo

contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación

del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el

paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado

que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido

mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente

sentado o de pié), puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado,

formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces

tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una

característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar

que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver

a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto,

áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido

siempre que el derrame no esté tabicado).

si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o

atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de

Damoiseau.

• si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo

empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una

matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con

la respiración.

si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida

que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad

o timpanismo.

"si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes

enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la

percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto

cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax.

Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga

algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente

sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se

apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica),

apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones

vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios

aspectos:

el tono de la voz

la fuerza con que la persona habla

la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)

el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa

subcutánea)

la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima

pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten

más débiles)

elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax

(por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten

mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en

los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los

pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se

palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de

un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas

crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación

con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las

“crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan

el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la

percusión y la palpación:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones

vocales a la palpación.

en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión

con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.

en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no

se da una curva de Damoiseau)

en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de

desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones

vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax:

sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de

vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la

palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los

pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan

claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas

a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes

condiciones:

con la respiración

al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la

medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación

de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de

sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca

de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared

torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.

Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de

filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar

debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la

auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente

que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más

nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan

algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no

colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la

garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en

el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la

espiración.

ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya

que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio

intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.

murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un

ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared

torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante

la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los

costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido

traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o

simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

por obstrucción de grandes bronquios

por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)

por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)

por aire en el espacio pleural (pneumotórax)

por un extenso derrame pleural

por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:

Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del

estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente

dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado

de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los

pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra

distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

•crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido

que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan

durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas

situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos

crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que

hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el

momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías

aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos

muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo

tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman

distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones

también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está

recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las

crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y

son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos

pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones

cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y

pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes,

tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la

impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente

se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en

descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden

escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería

fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos

basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse

una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen

cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en

pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la

espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades

bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración

prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,

eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En

pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos

y auscultar sobre la pared anterior del tórax.

roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en

situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la

presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables

en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

•respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre

un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el

ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente

va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y

en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz

también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica

se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad

de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia

en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la

hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos

cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya

que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima

pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría

ocurrir:

soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más

suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la

generación del soplo).

egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión

de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se

transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina

auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la

práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

•cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas

vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido

fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera

al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de

conciencia:

•estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes

con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en

personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y

despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en

distintos cuadros clínicos:

lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales

palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota:

como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la

inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la

respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión

de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de

crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo

tubario y broncofonía.

derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o

presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida,

que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral

(curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales,

disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados,

podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se

podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y,

quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de

un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza

(lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es

frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido,

haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una

respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la

distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha

obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que

tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es

sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida;

el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como

ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden

ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho,

pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo

que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las

vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima

pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el

paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un

tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo

pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada.

Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje,

crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito,

pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante,

tiraje.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?

2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?

3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?

4. ¿Qué es la respiración soplante?

5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?

6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?

7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?

8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?