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Radiología. 2013;55(3):195---202

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ACTUALIZACIÓN

Neurografía por resonancia magnética de alta resolución (3 Tesla)del nervio ciático

C. Cejas ∗, M. Aguilar, L. Falcón, N. Caneo y M.C. Acuna

Servicio de Resonancia Magnética, Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Fundación para la Lucha de las EnfermedadesNeurológicas de la Infancia Dr. Raúl Carrea (FLENI), Buenos Aires, Argentina

Recibido el 4 de noviembre de 2011; aceptado el 12 de abril de 2012Disponible en Internet el 4 de agosto de 2012

PALABRAS CLAVENervio ciático;Neuropatía ciática;Neurografía;Imagen porresonancia magnética

Resumen La neurografía por resonancia magnética (RM) hace referencia a un conjunto detécnicas con capacidad para valorar óptimamente la estructura de los nervios periféricos y delos plexos nerviosos. Las nuevas secuencias neurográficas 2D y 3D, en particular en equiposde 3 Tesla, consiguen un contraste excelente entre el nervio y las estructuras perineurales.La neurografía por RM permite distinguir el patrón fascicular normal del nervio y diferenciarlode las anomalías que lo afectan, como inflamaciones, traumas y tumores. En este artículo sedescribe la estructura del nervio ciático, sus características en la neurografía por RM y lasdolencias que lo afectan con mayor frecuencia.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSciatic nerve;Sciatic neuropathy;Neurography;Magnetic resonanceimaging

High resolution (3 T) magnetic resonance neurography of the sciatic nerve

Abstract Magnetic resonance (MR) neurography refers to a set of techniques that enablethe structure of the peripheral nerves and nerve plexuses to be evaluated optimally. Newtwo-dimensional and three-dimensional neurographic sequences, in particular in 3 T scanners,achieve excellent contrast between the nerve and perineural structures. MR neurography makes

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it possible to distinguish between the normal fascicular pattern of the nerve and anomalies likeinflammation, trauma, and tumor that can affect nerves. In this article, we describe the struc-ture of the sciatic nerve, its characteristics on MR neurography, and the most common diseases

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that affect it.© 2011 SERAM. Published b

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: ccejas@fleni.org.ar (C. Cejas).

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0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Eshttp://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.04.004

vier España, S.L. All rights reserved.

ntroducción

l estudio de las neuropatías periféricas (NP) ha estado his-

óricamente a cargo de los neurofisiólogos, quienes aportanatos funcionales y cuali-cuantitativos de la ubicación de laesión, las propiedades de conducción y la distribución neu-onal. La técnica más usada es el electromiograma (EMG)1,2.

paña, S.L. Todos los derechos reservados.

196

Epineuro

Fibras

Endoneuro

Perineuro

Vasos

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igura 1 Esquema que muestra la estructura de un nervioeriférico.

in embargo, el EMG es un estudio que consume muchoiempo, no es cómodo para el paciente, no localiza el sitioxacto de la lesión, ni tampoco diferencia la fibrosis peri-eural de las masas compresivas. La evaluación clínica ylectrofisiológica habitualmente no determina la causa de laeuropatía ciática3. La llegada de las técnicas neurográficasor RM ha permitido un abordaje diagnóstico más preciso4.ctualmente, con los equipos de RM de 3 T y las secuenciase alta resolución, se pueden estudiar detalladamente lastructura del nervio ciático, su curso, las relaciones con lasstructuras adyacentes que pueden contribuir a atraparlo yu compresión3,5. En este artículo, se repasan la anatomíael nervio ciático, los parámetros técnicos en RM para sustudio y los procesos más frecuentes que pueden afectarlo.

structura del nervio periférico

ara entender mejor las características de los nerviosormales y patológicos en la RM es necesario repasar bre-emente la estructura del nervio periférico. El axón es lanidad funcional del nervio periférico, contenido por laaina formada por las células de Schwann. Una capa deejido conectivo, el endoneuro, rodea a cada axón. Múlti-les axones forman un fascículo, que está cubierto por unstroma fibroso llamado perineuro. Por último, un grupo deascículos se cubren por una capa de tejido conectivo, elpineuro, que contiene los vasos6 (fig. 1).

natomía del nervio ciático

ormado por la unión de las raíces de L4 a S3, el nervioiático es el nervio más largo del organismo. Emerge pora escotadura ciática mayor en la que ya se distinguen sus

divisiones, tibial y peronea, pero ambas englobadas porna vaina nerviosa común. En su descenso por la pelvis,resenta variaciones anatómicas en sus relaciones con elúsculo piriforme, pasando, en general, por debajo. Sin

mbargo, el nervio o una de sus divisiones, generalmentea división peronea, puede cursar a través del músculo. Elervio continúa descendiendo por el muslo, por detrás delúsculo aductor mayor y por delante del glúteo mayor. En

c(c

C. Cejas et al

l tercio distal del muslo, las 2 divisiones se separan física-ente en nervio tibial y nervio peroneo común7.

úsculos inervados por el nervio ciático

n la pelvis, el nervio ciático inerva a los músculos piriforme cuadrado femoral. En el muslo, la división tibial del nervioiático inerva a la cabeza larga del músculo bíceps femoral

a los músculos semitendinoso, semimembranoso y aduc-or mayor. La división peronea inerva a la cabeza corta delúsculo bíceps femoral8 (fig. 2).

arámetros técnicos de la neurografía de altaesolución

istóricamente, las técnicas para evaluar los nervios peri-éricos priorizaban a las secuencias ponderadas en T24.in embargo, actualmente disponemos de técnicas de altaesolución que, al utilizar cortes finos de 1 a 1,2 mm, sinspaciado, permiten, combinando secuencias ponderadasn T1 para el estudio anatómico, y secuencias ponderadasn T2 con supresión de grasa para el patológico, conseguirn mejor contraste entre los fascículos, la grasa perifasci-ular y la perineural. Los equipos de 3 T no son un requisitoara realizar estos estudios, ya que otras intensidades deampo también lo permiten. Byun et al., en un estudio con4 pacientes, demostraron que con una secuencia 3D gra-iente de eco con planos milimétricos (secuencia Proset)n un equipo de 1,5 T y reconstrucciones en la estacióne trabajo, se puede estudiar la relación entre las her-ias foraminales y extraforaminales con la raíz nerviosafectada con una gran precisión9. Sin embargo, la apari-ión de equipos de RM de 3 T y secuencias neurográficase alta definición permitieron obtener imágenes con unaxcelente relación senal/ruido, y llevar a cabo exploracio-es 3D. Existen diferentes formas para generar la saturacióne un determinado tejido, de las que, la más utilizada, esa saturación de la grasa. Una de estas técnicas de satura-ión se basa en la descomposición de la senal aprovechandoa frecuencia de precesión de los protones de la grasa. Esteétodo, descrito por Dixon, es la base para las imágenes

n fase/fuera de fase, ampliamente utilizadas en la prác-ica diaria10. Actualmente, esta secuencia permite trabajarimultáneamente con imágenes T1 y T2 y 4 combinacionese pulsos de saturación (supresión de agua, supresión derasa y supresión combinada de agua y grasa o imágenes enase/fuera de fase), mediante una modificación a la técnicae Dixon (tabla 1). Este desarrollo corresponde a la secuen-ia IDEAL (iterative decomposition of water and fat withcho asymmetry and least-squares estimation) de Generallectric (GE) Healthcare11,12 y a la 3D T2 SPACE (samplingerfection with application optimized contrast), de Sie-ens Healthcare13,14. La suma de imágenes 3D T2 Cube (GEealthcare) adquiridas en el plano coronal y densidad pro-ónica con saturación grasa, permiten un estudio óptimo dea región. La inyección de gadolinio es opcional, y se reservaara cuando se sospechen tumores e infecciones.

El posproceso en la estación de trabajo es una parte esen-ial del estudio. Se hacen reconstrucciones multiplanaresMPR), reconstrucciones con máxima intensidad de proyec-ión (MIP) y técnicas de reconstrucción curva. Estas últimas

Neurografía por resonancia magnética de alta resolución (3 Tesla) del nervio ciático 197

Figura 2 Músculos inervados por el nervio ciático. A) Músculo piriforme (flecha). B) Músculo cuadrado femoral (flecha). C) Mús-culos grácil (asterisco pequeno), cabeza corta del bíceps femoral (cabeza de flecha), cabeza larga del bíceps (flecha corta),semimembranoso (asterisco grande) y semitendinoso (flecha larga).

permiten desplegar y seguir el recorrido del nervio en todasu extensión, proporcionando así información de las relacio-nes del nervio con las estructuras adyacentes.

También se han desarrollado las técnicas basadas en ladifusión de las moléculas de agua, como las secuenciaspotenciadas en difusión (DWI) y el tensor de difusión (DTI)con tractografía, para usarlas rutinariamente en la evalua-ción del sistema nervioso periférico15,16. Es de prever que,en el futuro, estas técnicas puedan aportar información dela regeneración nerviosa. El DTI facilita datos de la microes-tructura y función, además de información sobre el trayectodel nervio. Normalmente, la difusión a lo largo del nervio es3 veces mayor que a través del nervio (anisotropía), debidoa las restricciones generadas por la vaina de mielina. De esamanera, el DTI permite realizar una tractografía y el cál-culo cuantitativo de parámetros tales como el coeficiente dedifusión aparente (mapa ADC), que traduce el grado de difu-sión, y la anisotropía fraccional. La aplicación de valores b

Tabla 1 Parámetros técnicos. Secuencia IDEAL

Parámetros técnicos secuencia IDEAL T1 y T2Bobina: neurovascular phase array 8 elementosFrecuencia: 320Fase: 2563 NEXTE: 90 ms (T2) / 9,1 ms (T1)TR: 7160 ms (T2) / 575 ms (T1)Tren de ecos: 20 (T2) / 3 (T1)Espesor/espaciado 1 a 1,2 mm/0 a 0,2 mmFOV: 35 cm

FOV: campo de visión; IDEAL: iterative decomposition of waterand fat with echo asymmetry andleast-squaresestimation; NEX:número de excitaciones; TE: tiempo de eco; TR: tiempo de repe-tición.

altos, de aproximadamente 1.000-1.200 s/mm2, es esencialpara un estudio óptimo de los nervios periféricos17.

Si bien es necesario protocolizar el estudio del nerviociático, en ocasiones, la elección de la técnica para unaexploración óptima debe ser consensuada entre el médicoque remite al paciente, el médico radiólogo y el técnico quelo realizará. En la tabla 2 se resume el protocolo utilizadoen nuestro laboratorio.

Apariencia normal y anormal del nervio ciáticopor resonancia magnética de alta resolución

El nervio normal muestra una apariencia fascicular, conintensidad de senal de isointensa a mínimamente hiperin-tensa con respecto al músculo en las secuencias potenciadasen T1 y T217---19. El tejido graso perineural tiene una senalhomogénea y un plano de separación con las estructurasadyacentes. El tejido perineural en torno al nervio ciáticoes especialmente abundante, lo que permite distinguirlo cla-ramente de las estructuras circundantes con las secuencias

Tabla 2 Protocolo de examen de neurografía del nerviociático

FOV (cm) espesor (mm) TR/TE (ms)

Axial FSE T1: 30-40 3 780/10Coronal IDEAL T2 35 1-1,2 7.160/90Sagital IDEAL T1 35 1-1,2 575/9,1Coronal 3D T2 Cube 30-40 1 1.500/150

Todas las secuencias fueron realizadas con matriz de alta reso-lución de 256 × 320.FOV: campo de visión; FSE: fast spin echo; IDEAL: iterativedecomposition of water and fat with echo asymmetry andleast-squaresestimation; TE: tiempo de eco; TR: tiempo de repetición.

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1 C. Cejas et al

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Figura 3 Apariencia normal del nervio ciático en A) la escota-dura intercondílea (flecha), B) tercio superior del muslo (flecha)

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ctuales de RM. El curso del nervio es más bien rectilíneo, sinngulos agudos. Gracias a las secuencias de alta resolución,ctualmente se pueden distinguir las 2 divisiones del nervioiático, de las cuales la más gruesa e interna es la divisiónibial, y la más delgada y lateral, la división peronea (fig. 3).

El nervio anormal pierde su patrón fascicular, se engruesaocal o difusamente y presenta desviaciones en su curso,nterrupciones o compresiones. En las secuencias pondera-as en T2 es hiperintenso respecto a su contralateral, y,on la inyección de gadolinio, suele realzar. Además, secompana de cambios en la senal o estratificación de la grasaerineural, que se ve mejor en las secuencias potenciadasn T1, y de imágenes lineales adyacentes y en contacto conl nervio, características de fibrosis19,20,21.

lasificación de las neuropatías

as principales formas etiológicas de las NP fueron descritasor Seddon en 194322, que destacó aquellas en que se pro-uce dano por tracción y/o compresión extrínseca. El nervioufre el efecto de fuerzas físicas, ya sea por fricción, elon-ación o compresión, que generan 3 mecanismos de lesión:europraxia, axonotmesis y neurotmesis.

La neuropraxia es el grado menor de lesión. El nerviouestra sufrimiento sin discontinuidad de su vaina ni del

xón. Generalmente, es un trastorno transitorio y con resti-ución completa.

En la axonotmesis la noxa genera discontinuidad axonalon integridad del envoltorio conectivo (perineuro, endo-euro y epineuro). La ruptura completa del axón producena degeneración walleriana del segmento distal. El pro-óstico de estas lesiones sigue siendo bueno, pero conecuperación lenta (regeneración axonal de aproximada-ente 1 mm por día).La neurotmesis es el mayor grado de lesión. Tanto el axón

omo las vainas perineurales están afectados. La pérdidauncional es completa y, a menos que se intervenga quirúr-icamente de forma anticipada, el tejido de granulación y,osteriormente, la fibrosis aparecen produciendo neuromasostraumáticos y/o fibrosis intraneural22.

Las técnicas microquirúrgicas han beneficiado a la cirugíae los nervios periféricos en los últimos 20 anos. El tejidobroso perineural puede ser eliminado por neurólisis23. Enasos de axonotmesis grave o neurotmesis es necesaria laeparación quirúrgica. La sutura directa de los extremos delervio puede generar tensión. Es por ello, que el criterioctual es usar auto o aloinjertos20.

europatías específicas del nervio ciático

índrome piramidal

escrito por Robinson en 194724, el síndrome piramidal oiriforme se produce por compresión del nervio ciático au paso por la escotadura del mismo nombre. El músculoiriforme es el más activo de los atletas corredores y senserta en los pedículos de la tercera y cuarta vértebras

acras, atraviesa el agujero ciático mayor y, por medioe un tendón grueso se inserta en el trocánter mayor. Elíndrome piramidal puede producirse por modificacionesel músculo piriforme como hipertrofias, contracturas o

y C) división en nervios peroneo (flecha larga) y tibial (cabezade flecha), en una secuencia FSE T1.

Tesla) del nervio ciático 199

320X256/3 NEX06:000,5 /1,5 spDFOV 26,0 cmHD cardiacEC:1 / 1 62,5 kHzTE:88,9 / EfTR:4100SF/SK/Signa HDxt 3,0T

SPL

GEMS

EC:1/1 62,5kHzTE:94,2/EfTR:4120SE/SK/Signa HDxt 3,0T

IAR

A

B

Figura 4 Nina de 13 anos con antecedente de cirugía en posi-ción sentada durante 8 h. A) Secuencia IDEAL ponderada en T2con saturación de la grasa en el plano coronal. Se observa unaumento de la senal y engrosamiento difuso de ambos ner-vios ciáticos, con predominio en el lado izquierdo (flecha). Seacompana de edema de las partes blandas adyacentes en elle

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Neurografía por resonancia magnética de alta resolución (3

espasmos, traumas directos o por anomalías anatómicas enel recorrido del nervio cuando pasa por la escotadura ciá-tica. Por tanto, se encuadra dentro de las neuropatías porcompresión o atrapamiento. La controversia sobre el ori-gen de la neuropatía lumbosacra distal al neuroforamen hapersistido durante muchos anos25.

Las imágenes en el síndrome piramidal durante anos nohan sido de gran ayuda y el diagnóstico ha sido siempre deexclusión. Para Stewart26 el síndrome piriforme se ha infra-diagnosticado durante anos, y ha propuesto la exploraciónquirúrgica para el diagnóstico definitivo. Durante la inter-vención se puede identificar la compresión ciática por elmúsculo piriforme y/o la asociación con bandas fibrosas26.Sin embargo, las secuencias neurográficas pueden hoy mos-trar el nervio ciático en todo su recorrido y establecer surelación con el músculo piriforme27,28.

Entre las neuropatías de los nervios de las extremidadesinferiores, las neuropatías posturales pueden ocurrir en unavariedad de posiciones, las más descritas la de litotomía yla de sentado. Estas causas de lesión del nervio ciático sonprevenibles y suelen ocurrir por descuido intraoperatorio,ya sea porque el paciente permanece demasiado tiempo enla misma postura, o por error en el posicionamiento. Estoha tenido un alto impacto médico-legal29---31. En ambas posi-ciones, las mismas fuerzas que contribuyen a la lesión porestiramiento del grupo muscular de los isquiotibiales (porejemplo, bíceps femoral), pueden generar el estiramientodel nervio ciático. Debido a que la posición afecta a la veza ambos miembros, la afectación del nervio ciático puedeser bilateral. El trauma en el músculo piriforme generaespasmo o contractura muscular y, secundariamente, lesióndel nervio por compresión y/o estiramiento32. Los hallaz-gos en RM, teniendo en cuenta el antecedente clínico, sonmuy sugestivos. Las imágenes muestran un engrosamientofusiforme del nervio a su paso por la escotadura ciática,un foco de contusión en los músculos piriforme, cuadradofemoral y glúteo, así como cambios en los planos grasosadyacentes. La captación de contraste por estas estructu-ras se explica por el componente inflamatorio agudo delpaquete vásculo-nervioso de la vaina neural, junto con lacompresión muscular adyacente (fig. 4).

Neuropatía por tumores y seudotumores

La neoplasia más común y descrita en la bibliografía es eltumor de la vaina neural periférica (PNST)33---35. La impor-tancia de poder diferenciar en imágenes entre los tumoresbenignos como el neurofibroma y neurilemoma o schwa-noma, radica en que el schwanoma puede resecarse sinafectar al nervio, porque está contenido dentro de la mismacápsula, el epineuro y, habitualmente pueden separarse qui-rúrgicamente. Por el contrario, el neurofibroma debe serresecado con parte del nervio porque el tumor no puedeser separado de sus fibras. Ambos tumores han sido amplia-mente estudiados y descritos en trabajos de RM. En unestudio de 52 pacientes que analizaron las diferencias en lasimágenes ponderadas en T2, el signo de la diana (58 vs. 15%),

el realce central (75 vs. 8%) y una combinación de ambas (63vs. 3%) se presentaron principalmente en los neurofibromas.Por el contrario, los hallazgos sugestivos de neurilemo-mas fueron la apariencia fascicular, un anillo delgado

Pt2

ado izquierdo (asterisco). B) Reconstrucción MPR curva en elje longitudinal del nervio.

iperintenso en T2, una combinación de ambos (8% neurofi-romas vs 46% neurilemomas) y el realce difuso. Los grandeseurilemomas sufren con frecuencia cambios degenerativosue incluyen quistes, hemorragias y fibrosis36 (fig. 5).

El neurofibroma plexiforme tiene una apariencia patog-omónica. Se observa como una nodularidad difusa de todol recorrido del nervio y sus ramas, con una hiperintensi-ad similar al agua en las secuencias ponderadas en T2.os de gran volumen reemplazan el tejido adiposo creandona apariencia en «panal». Clínicamente se manifiestan porlefantiasis neuromatosa37---39 (fig. 6).

El neurofibroma o schwanoma maligno, también llamadoNST maligno, supone el 5-10% de los sarcomas de par-es blandas y se asocia a neurofibromatosis tipo i en el5 a 70% de los casos. También se ha descrito 10-20 anos

200 C. Cejas et al

WW: 768WL: 399

WW: 247WL: 18

1,53

A

ET :2

512X288/2 NEX04 : 490,5/6,6spDF0V 17,6 cm8Ch Body Fu11FOV

EC :1/1 41,7kHzTE :9,7/EfTR :600SE/SK/Signa HDxt 1,5TFAST_GEMS\SAT_GEMS\TRF_GEMS\ACC_GEMS\FS I

A

B

Figura 5 Nino de 4 anos con marcha polineurítica de un anode evolución, con EMG compatible con lesión del nervio pero-neo. A) Secuencia SPGR ponderada en T1 con saturación de lagrasa e inyección de gadolinio. Muestra un nódulo en la divisiónperonea del nervio ciático (flecha corta). Por detrás se observala división tibial con un patrón fascicular normal (flecha larga).Bf

dardafl

hrnallsm

EC:1 /1 31,2kHzTI:145,08Ch Body FullFOVFOV:4x44

S 260

Figura 6 Nino de 14 anos, con antecedente de neurofibro-matosis tipo I. Secuencia SSFSE ponderada en T2 en el planocoronal del muslo, en la que se observa una formación volu-minosa en las partes blandas del muslo, con alta intensidad desu

pcadn(

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El diagnóstico diferencial entre plexopatía por irradia-ción y neoplásica puede ser complejo. En estas ocasiones,

Figura 7 Paciente de 73 anos que presentaba parestesiasleves en el territorio peroneo de ambos lados. En las imágenes

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) Reconstrucción MPR curva donde se observa el engrosamientousiforme en el tercio distal del nervio ciático (flecha).

espués de haber sido radiado. El nervio ciático es el que sefecta con mayor frecuencia por estos tumores33,40. La neu-ografía es el estudio de imagen de primera línea para eliagnóstico. Muestra la morfología fusiforme característica,

veces áreas de necrosis o hemorragia y, ocasionalmente,ocos heterotópicos de cartílago o hueso. La recurrenciaocal y las metástasis son frecuentes27,41,42.

La lipomatosis del nervio ciático, también conocida comoamartoma fibromatoso, es una condición seudotumoralara caracterizada por el engrosamiento fusiforme de unervio por hipertrofia anómala del tejido fibroadiposo. Lapariencia de esta entidad en la RM es patognomónica. En

as secuencias ponderadas en T1 muestra el patrón fascicu-ar del nervio, hipointenso, surcado por tejido hiperintensoimilar a la senal de la grasa que se distribuye unifor-emente entre las fibras del nervio. En las secuencias

pdgd

enal, polilobulada, con múltiples septos. La biopsia demostrón neurofibroma plexiforme del nervio ciático.

onderadas en T2, y en particular en aquellas con satura-ión grasa o STIR (short tau inversión recovery), el nervioparece homogéneamente hipointenso debido a la supresiónel componente graso y a la baja senal del patrón fascicularormal. La cantidad de componente graso es variable43,44

fig. 7).Además, se ha descrito la infiltración perineural por

infoma45. Otros procesos simulan tumores, como lamiloidosis46, el seudotumor inflamatorio5,47. Más raramentee han descrito lipomas48, linfangiomas, neurofibrosarcomas

tumor desmoide49.

onderadas T1 se observa aumento de grosor del nervio ciáticoe ambos lados a expensas de una hipertrofia del componenteraso intraneural, hallazgo compatible con lipomatosis bilateralel nervio ciático (flecha).

Tesla

1

1

1

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1

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1

1

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2

2

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Neurografía por resonancia magnética de alta resolución (3

la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxiglucosa puede ayudar a diferenciarlas50.

Conclusión

Las técnicas actuales de RM de alta resolución mejoran lavisualización de los nervios periféricos normales y patoló-gicos y, brindan información suplementaria a los ensayosclínicos y electrofisiológicos. Es un complemento a la RM decolumna lumbosacra en el estudio de las lumbociatalgias.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre lapublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesincluidos en el estudio han recibido información suficientey han dado su consentimiento informado por escrito paraparticipar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Autorías

1. Responsable de la integridad del estudio: CC.2. Concepción del estudio: CC y MA.3. Diseno del estudio: CC, MA, NC y LF.4. Obtención de los datos: MA, LF, NC y MCA.5. Análisis y presentación de los datos: LF, NC y MCA.6. Tratamiento estadístico: No procede.7. Búsqueda bibliográfica: CC, MA y LF.8. Redacción del trabajo: CC, MA y NC.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: CC, MA, LF, NC y MCA.10. Aprobación de la versión final: CC, MA, LF, NC y MCA.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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