Archivos de Medicina (Col)

ISSN: 1657-320X

medicina@umanizales.edu.co

Universidad de Manizales

Colombia

RESTREPO, J.P.; BURITICÁ, J.E.; SILVA, A.

Enfoque del paciente ictérico

Archivos de Medicina (Col), núm. 12, 2006, pp. 15-24

Universidad de Manizales

Caldas, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=273820362003

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La ictericia es una consulta frecuente en losservicios de urgencia y de consulta externa. Elmédico general debe estar capacitado para eladecuado diagnóstico de éstos pacientes. Conéste artículo, se pretende dar una ilustración yuna guía al médico general para enfocar ade-cuadamente al paciente ictérico de tal forma querápidamente sepa qué exámenes de laborato-rio y de imagenología se requieren.

Para un adecuado diagnóstico, se requierede un conocimiento de la fisiología de labilirrubina, una historia clínica completa y ade-cuada y finalmente un soporte paraclínico quevaría según el tipo de paciente.

La ictericia es la coloración amarilla de la piel,escleras y mucosas debida al incremento dela bilirrubina sérica.

ENFOQUE DEL PACIENTE ICTÉRICO

MD. J.P. RESTREPO*, MD. J.E. BURITICÁ**, MD. A. SILVA***

Abstract

Jaundice is a frequent case for emergency and regular medical consult. Medicaldoctors should be properly trained for an adequate diagnosis for this kind of patients.This article pretends to illustrate and guide general medical doctors in focusing,rapidly, patients with jaundice, in order to proceed with the required lab tests andimagenology.

For an adequate diagnosis, knowledge of the physiology of billirubine is required, besidesa complete and adequate patient's medical record and finally a paraclinic support thatvaries according to the type of patient.

(ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 15-24)

* Juan Pablo Restrepo,Internista, profesor de la Universidad de Manizales.** Jorge Eduardo Buriticá: Cirujano general U. de Caldas, Profesor de cirugía U. de Manizales. Profesor pregrado

y postgrado U. de Caldas.*** Ana Marìa Silva, Médica interna, Universidad de Manizales.

Remitido para su publicación el 1 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicación el 15 de diciembre de 2005.

I. Metabolismo dela bilirrubina

Síntesis. La bilirrubina es un compuestotetrapirrólico similar a la protoporfina IX (1).

La bilirrubina es el producto terminal delmetabolismo del hem. El 80% de la bilirrubinaprocede de la destrucción de los glóbulos ro-jos por el sistema retículo endotelial y el res-tante 20% del catabolismo de citocromos,mioglobina y catalasas (2,3).

El hem de la hemoglobina por la hemoxi-genasa produce biliverdina. Ésta se reduce abilirrubina por la acción de la biliverdin-reductasa. (figura 1)

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Fig 1: Metabolismo de la bilirrubina

La cinética de la bilirrubina tiene 2 picos: elprimero ocurre en pocas horas derivada delas hemoproteínas (15%). El restante porcen-taje procede de la hemoglobina de los glóbu-los rojos maduros y tiene lugar a los 120días(4).

Transporte plasmáticoy captación celular

Debido a que la bilirrubina libre (indirecta) estóxica para los tejidos, y además hidrofóbica,se une a la albúmina en relación 2:1.

Posteriormente, atraviesa la membrana delhepatocito por un mecanismo de difusión noiónica donde es captada por dos proteínasintracito-plasmáticas, la Y (ligandina) y la Z cuyafunción principal es evitar el reflujo de bilirrubinalibre a la sangre (5, 17).

La ligandina es una proteína básica ubicadaen el hígado, riñón y mucosa del intestino del-gado.

La proteína Z es una proteína ácida localiza-da en el miocardio, tejido adiposo, riñón, mús-culo esquelético, mucosa intestinal e hígado(figura 2).

Fig 2. Trasporte, captación y excreciòn hepática

Conjugación y excreción hepática. Una for-ma mediante la cual las células neutralizancompuestos no deseados, es conjugarlos conazúcares modificados tales como la xilosa, glu-cosa y ácido glucurónico. La xilosidación ocu-rre en plantas, la glucosidación en bacterias yla glucuronización en mamíferos. La bilirrubinano conjugada es lipofílica; su conjugación laconvierte en hidrofílica y así es eliminada en labilis. Este proceso se realiza en el retículoendoplásmico con la participación de la enzi-ma glucuroniltransferasa resultando un 80% dediglucurónidos y 20% en mono glucurónidos debilirrubina.

Los conjugados de bilirrubina se excretan alcanalículo biliar por un mecanismo de trans-porte activo frente a un gradiente de concen-tración (5-17).

Metabolismo intestinal y circulaciónenterohepática. La bilirrubina conjugada lle-

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17ga al intestino donde por acción de la beta-gluconidasa intestinal, se convierte enestercobilinógeno, el cual es eliminado en sumayor parte por las heces, dándoles su colorcaracterístico; solo una pequeña cantidad esreabsorbida por el colon y alcanza la circula-ción general y el hígado para luego serexcretada a la bilis. Una pequeña cantidad deestercobilinógeno es eliminada por la orina enforma de urobilinógeno; estas dos sustanciasson oxidadas hasta formar urobil ina yestercobilina. El urobilinógeno excretado en laorina es de 4 mg/día y 0.1 a 1 mg en muestraocasional de orina (17).

II. Detección clínicade la ictericia

La ictericia se encuentra inicialmente en lasescleras, coincidiendo con un valor sérico debilirrubina de 2.5- 3 mg/dl(6).(Foto1).

También puede notarse en la parte interna delos labios, cara posterior de la lengua, lo cual esdebido a la alta afinidad de la bilirrubina por laelastina y posteriormente la ictericia se observaen la piel, con niveles séricos de 6 mg/dl.

La ictericia se observa fácilmente en la ane-mia severa, piel clara como los rubios y por el

contrario, es dificil de observar en los negros,estados edematosos y en la presencia de luzfluorescente (1-7,17).

III: Diagnóstico diferencialde la ictericia

Algunas situaciones particulares pueden daruna coloración amarillenta de la piel sin ser unaverdadera ictericia. Como ejemplos se encuen-tran la carotenemia, pigmentación porquinacrina, exposición prolongada a fenoles,uso de fluoresceína sódica, pigmentación poruremia y mixedema, xantomatosis difusa de lapiel como también la lycopenemia.

La clave diagnóstica es que ninguna de lascausas mencionadas tiñen las escleras (1-7,17).

Foto3: Carotenemia

IV: Descripción clínica

Cuando un paciente cursa con una verda-dera ictericia, se debe realizar una historia clí-nica completa, que incluya un buen examen fí-sico.

Inicialmente, es importante conocer la edaddel paciente. En los jóvenes la hepatitis y lasFoto 1: Paciente ictérico

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enfermedades hemolíticas son frecuentes; enla edad media predominan la hepatitis y enfer-medades del tracto biliar; mientras que en lospacientes ancianos son frecuentes lasneoplasias. El sexo es otro factor relevante,pues en general la ictericia se presenta conmayor frecuencia en el sexo femenino compa-rado con el masculino, siendo el patrónobstructivo el más predominante independien-te de la causa (litiasis o neoplasia de la vía bi-liar). La procedencia del paciente incluyendootras características, sugiere la posibilidad deestablecer diagnósticos diferenciales con pa-tologías que pueden cursar con ictericia (ma-laria, leptospira, dengue, fiebre amarilla). Laocupación o trabajo que desempeñe se debecuestionar, pues muchos de ellos se encuen-tran en contacto permanente con material in-feccioso (enfermeras, médicos, odontólogosentre otros), sustancias tóxicas (tetraclouro decarbono), ratas o perros (infección porleptospira (1,6,7,10,16,17).

Luego de haber investigado los datos ante-riores, el paso a seguir es determinar el motivopor el cual consulta. Si además de la ictericia,el paciente refiere algunos síntomasprodrómicos como fatiga, pérdida del apetito,náusea, vómito ocasional, fiebre leve, cambiosen el hábito intestinal, síntomas respiratoriosaltos, y raramente artralgias o urticaria, los cua-les comenzaron uno o varios días antes de la

ictericia, sospeche hepatitis. Si por el contrariola ictericia se presenta con dolor abdominal tipocólico en hipocondrio derecho agravado por laingesta de comidas grasosas, sin síntomasprodrómicos, la probabilidad de estar frente auna coledocolitiasis o una colecistitis aguda esalta. La ictericia asociada a dolor tipo cólico enhipocondrio derecho, fiebre y escalofrío (triadade Charcot), es sugestiva de una colangitis.Cuando el motivo de consulta es simplementela ictericia indolora sin pródromos, una neopla-sia sería lo que principalmente se debe sospe-char.

En el caso de un enfermo anémico e ictéri-co con esplenomegalia se debe descartar unaanemia hemolítica.

En el paciente ictérico con sangrado digesti-vo alto cabe la posibilidad de unas váricesesofágicas secundarias a hipertensión portal,pero si su procedencia es selvática no olvidarla fiebre amarilla.

La ictericia que aumenta con el ayuno,ingesta de alcohol obliga a sospechar síndro-me de Gilbert.

Si el paciente presenta prurito previo al iniciode la ictericia se debe considerar la cirrosis bi-liar primaria.

La acolia orienta el diagnóstico de obstruc-ción de la vía biliar, en cambio la presencia deheces gris ceniza (signo de Thomas) sugierecáncer de ampolla de Vater.

Antecedentes personales patológicos comocolelitiasis, hepatitis, podrían ayudar a determi-nar la causa de la ictericia. Una historia de ciru-gía reciente (colecistectomía), es de importan-cia, sobre todo cuando la ictericia aparece in-mediatamente después de ésta, pues sugiereuna posible obstrucción del conducto biliar co-mún por cierre accidental del mismo o cálculoen el conducto. La exposición a medicamentoshepatotóxicos (acetaminofén, amiodarona,clindamicina, etc), aunque muy rara se debetener en cuenta. La punción accidental con agu-jas, viajes recientes, historia de alcoholismo,

Foto 4: Paciente ictérico.por ca de páncreas

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19pobre consumo de proteínas en la dieta, pérdi-da de peso en los últimos meses, transfusio-nes, tatuajes, prácticas sexuales y contactos conotras personas que tengan ictericia, son de granvalor para la historia clínica.(1,6,7,10,16,17).

Con respeto al examen físico, la inspeccióngeneral del paciente es importante, pues hayque recordar que el color de la ictericia no esfijo y varía desde amarillo, verde limón y bron-ce. La ictericia de predominio amarillo se en-cuentra relacionada con un procesohemolítico, la verdínica con procesosobstructivos por cáncer y el color bronce o cafées más frecuente de las ictericias por patolo-gías crónicas como la cirrosis. Se debe ob-servar el estado nutricional del paciente, puesla atrofia de los músculos temporales y de lamusculatura proximal es un signo de enfer-medades consuntivas prolongadas, como elcáncer de páncreas o la cirrosis. Estigmasde hepatopatías crónicas como arañas

vasculares, eritema palmar, ginecomastia, cir-culación venosa abdominal en cabeza de me-dusa, hipertrofia parotídea y atrofia testicularson frecuentes en la cirrosis alcohólica avan-zada. La palpación del ganglio supraclavicularizquierdo (de Virchow), o de un nóduloperiumbilical (nódulo de la hermana MaríaJosé) asociado a un hígado grande y nodularo una evidente masa abdominal indican unproceso maligno. Un hígado doloroso y au-mentado de tamaño puede corresponder auna hepatitis viral o alcohólica o con menosfrecuencia, a una congestión hepática agudasecundaria a insuficiencia cardiaca derecha.Una intensa hipersensibilidad al contacto y lainterrupción de la inspiración ante la presióndigital del hipocondrio derecho (signo deMurphy) sugiere una colecistitis o en ocasio-nes una colangitis ascendente.

Si se palpa vesícula indolora (signo deCourvoisier Terrier) se debe pensar en cán-cer de cabeza de páncreas; en contraste auna vesícula exquisitamente dolorosa en unpaciente febril sugiere piocolecisto. Cuandola ictericia se acompaña de ascitis (ondaascítica) se debe pensar en una cirrosis ouna neoplasia maligna con diseminaciónperitoneal (1,6,7,10,16,17).

V. LaboratorioEl perfil hepático básico para el estudio de la

ictericia consta de bilirrubinas total y sus frac-ciones, transaminasas, fosfatasa alcalina. Adi-cionalmente se puede solicitar gama glutamiltranspeptidasa, 5 nucleotidasa, leucinaaminopeptidasa, deshidrogenasa láctica,reticulocitos, marcadores virales, cuadrohemático completo, parcial de orina, glicemia,tiempo de protrombina, en casos especìficos.

Los valores normales de laboratorio varíanentre uno y otro; las cifras de fosfatasa alcalinatienen cambios de su valor de referencia se-gún la edad y sexo.Foto 5: Paciente cirrótico con ascitis

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Elevaciones de las pruebas de función hepá-tica puede ocurrir en personas asintomáticas.Por lo contrario un valor repetido en rangos nor-males no asegura normalidad y puede debersea fluctuaciones en enfermedades hepáticascomo la hepatitis C.(3,46,8-17).

Examen solicitado Valores normales

B. Total 0.3-1 mg/dlB. Directa 0.1-0.3 mg/dlB. Indirecta 0.2-0.7 mg/dlAST 5-40 U/lALT 5-40 U/lF.A 30-120 U/lUrobilinógeno 1.3-4 mg/día

Bilirrubinas. Se define hiperbilirrubinemia di-recta cuando la bilirrubina directa o conjugadaes del 30% o más de la bilirrubina total ehiperbilirru-binemia indirecta o no conjugadacuando es más del 70%.

Aminotransferasas. Catalizan la transferen-cia del grupo amino alfa del aspartato (AST) an-tes llamada SGOT(transamina glutámicaoxaloacética en suero), o de la alanina (ALT) connomenclatura antigua SGPT (transaminasaglutámica pirúvica en suero) con el fin de generarácido oxaloacético y pirúvico, respecti-vamente.La AST se encuentra en el citosol y mitocondriade hígado, corazón, músculo esquelético y célu-las sanguíneas mientras que la ALT se ubicaúnicamente en el citosol del hepatocito y miocito,lo que la hace más sensible para diagnòstico depatología hepatocelular (17).

La vida media de la AST citoplásmica es de17.3 horas, mientras que la ALT tiene una vidamedia de 42.11 horas.

Las aminotransferasas tienen variación diur-na y pueden variar de día a día y en especialcon el ejercicio (16,17).

En lesión hepatocelular aumentan más de5 veces el valor normal, y no guardan rela-

ción con la gravedad de la enfermedad. Va-lores mayores de 1000 ui/l se presentan enhepatitis virales y toxicidad aguda por ejem-plo con acetaminofén, en contraste a valo-res muy bajos como en necrosis hepáticamasiva donde se ha destruido toda la ma-quinaria enzimática.

La relación AST/ ALT usualmente es menorde 1, pero en el caso de hepatitis alcohólicaeste valor es mayor de 2 debido a la mayorsecreción de AST de las mitocondrias al plas-ma y la pérdida de ALT por deficiencia depiridoxina situación que complica comúnmen-te a los alcohólicos.

En el caso de descartar alcoholismo lacirrosis debe ser tenida en cuenta. Otra causaque aumenta esta relación es la enfermedadde Wilson aguda; cifras mayores a 4 predicenel desenlace a hepatitis fulminante.

Finalmente se puede afirmar que lastransaminasas son marcadores muy sensiblesde necrosis hepatocelular en especial la ALT(3,4,6,8-17).

Fosfatasa alcalina. Pertenece a un grupode enzimas presente en varios tejidos comohígado, riñón, intestino, leucocitos, hueso,placenta y algunas neoplasias. Pese a lo ante-rior el hígado y el hueso son las 2 mayores fuen-tes de la enzima. La fosfatasa alcalina aumen-ta en la pubertad hasta 3 veces más el valordel adulto debido al rápido crecimiento óseo yen la fase final del embarazo por crecimientode la placenta y su metabolismo.

La fosfatasa se encuentra en el epitelio delconducto biliar y cerca de la membranaplasmática del hepatocito, en caso de obstruc-ción se aumenta su síntesis, esta elevación nose hace evidente hasta 1 o 2 días luego a laobstrucción de la vía biliar y puede permane-cer elevada hasta una semana luego a la reso-lución de la obstrucción como consecuenciade su vida media larga (8-17).

Gama glutamil transpeptidasa. Se encuen-tra en muchos tejidos extrahepáticos como el

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21riñón, bazo, páncreas, corazón, pulmón y ce-rebro, post ingesta de etanol, pero práctica-mente inexistente en el hueso por lo tanto suprincipal utilidad es deteminar el origen hepáti-co en el caso de haber un incremento en lafostatasa alcalina.

Su vida media es de aproximadamente tresdías y su elevación es predominante encolestasis especialmente extra-hepática.

La GGT es ligeramente más sensible que laFA, pero es menos específica y no se solicita derutina. Tiene una vida media de 10 días (8-17).

El aumento de la bilirrubina indirecta hacealusión a patologías previas al proceso de con-jugación, razón por la cual algunos autores lahan llamado prehepática. Ejemplos de estegrupo corresponde a síndrome de Gilbert,hemólisis de cualquier origen, presencia dehematoma, eritropoyesis inefectiva, ictericia fi-siológica del neonato.

La ictericia causada por hiperbilirrubinemiadirecta puede tener su origen en tres causas:

1. Colestasis intrahepática.

2. Enfermedad hepatocelular.

3. Colestasis extrahepática.

El primero y segundo grupo se ha llamadoictericia hepática y el último poshepática. Lasprincipales causas de colestasis intrahepáticason la cirrosis biliar primaria, la sepsis, medi-camentos tales como el probenecid y larifampicina.

La hepatitis viral, autoinmune, enfermedadhepática alcohólica y la cirrosis avanzada soncausas de enfermedad hepatocelular.

La colestasis extrahepática puede debersea coledocolitiasis, cáncer de la vía biliar, cabe-za de páncreas y ampolla de Vater y la colangitisesclerosante primaria.

En algunos casos se puede presentar unpatrón mixto principalmente en hepatitis, dro-gas y colecistitis (3,4,6,8-17).

Parcial de Orina. Permite determinar los ni-veles de urobilinógeno en la orina, un aumento

significa lesión hepatocelular ysu ausencia obstrucción com-pleta de la vía biliar mientrasque orinas hiper-coloreadas(coluria) por predominio debilirrubinuria directa, indicanproceso extrahepático. No re-emplaza a otros exámenes yadescritos (8-17).

El cuadro hemático. Pue-de mostrar leucocitosis en los

casos de colangitis, absceso hepáticos, hepa-titis alcohólica, hepatitis virales complicadas,leptospirosis y hepatitis fulminantes. La presen-cia de eosinofilia acompaña a las hepatitis tóxi-cas (8-17).

VI. Imagenología no invasiva

Rx simple de abdomen. No es útil, ya quesolo muestra signos indirectos.

Ultrasonido nos permite evaluar:(8-18).

- Tamaño del hígado.- Diagnóstico de hipertensión portal.- Diagnóstico de lesiones focales hepáticas.- Diagnóstico de colelitiasis y coledocolitiasis.- Diagnóstico de ascitis.- Diagnóstico de enf. Pancreáticas.- Biopsia hepática dirigida.

Hemolisis Enf. Hepa tocelular

Col. Intra hepática

Col. Extrahep.

Bt < 6 Variable Variable, >30 < 30

bd < 20% > 50% > 50% > 50% alt normal > 5 v 2-5 v < 2-3 v fa normal < 2-3 v 3-5 v 3-5 v tp normal aumentado aumentado aumentado Corrige con vit k --- no variable si

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Ecográficamente el colédoco, tiene un diá-metro de hasta 8mm, tamaños mayores indi-can dilatación. Las vías biliares intrahepáticasmiden hasta 4 mm de diámetro (8-19).

Foto 6: ultrasonido mostrando càlculo del colèdoco

Gammagrafía hepática. Las técnicas mo-dernas utilizan el tecnecio 99 y el ácidoiminodiacético (HIDA), para evaluar la excreciònbiliar, y sustancias coloides si se desea anali-zar la función de los hepatocitos (17,18).

Este método permite detectar lesionesfocales como quistes, abscesos, tumores be-nignos y malignos, que midan más de 2 cm.

Foto 7: Gammagraíìa hepática

Igualmente, puede mostrar defectos en lacaptación cuando hay defectos hepatocelulares.

Con el HIDA, se detectan alteraciones de la viabiliar (17,18).

Tomografía axial computarizada (TAC).Técnica de mucha utilidad para detectar lesio-nes hepáticas de más de 2 cm de diámetro,con mayor facilidad que el ultrasonido en pa-cientes obesos o con mucho aire intestinal.Permite también la toma de biopsias dirigidas.

Para estudio de la coledocolitiasis, tiene bajaespecificidad, principalmente para el colédocodistal. (17-19).

Resonancia magnética nuclear. Permitevisualizar el sistema vascular hepático y la víabiliar sin la necesidad de medio de contraste,pero no tiene efecto terapéutico (17-19).

Foto 8: Resonancia nuclear mostrando dilatación de lavía biliar.

VII. Imagenología invasiva

Colangiografía retrógrada endoscópica(CPRE). Consiste en canular la papila duodenalpor medio de un catéter a través de unendoscopio y opacificar con medio de contrasteel árbol biliar y/o pancreático según la necesi-dad, lo cual permite diagnosticar la causa de laobstrucción de la vía biliar y hasta en el 85% delas ocasiones realizar el tratamiento mediantela extracción de cálculos o de parásitos, o latoma de biopsias y el drenaje en caso deneoplasias (17-19).

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Foto 9: CPRE cortesía Dr Rafael Angel Foto 10: CPRE mostrando cálculo del colédoco

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Colangiografía trasparietohepática. Estatécnica debe utilizarse cuando no se tiene éxi-to con la CPRE o no está disponible. Consisteen introducir medio de contraste en formapercutánea en la vía biliar con ayudafluoroscópica. Identifica la obstrucción pero no

permite tratarla. Requiere personal con expe-riencia (17-19).

Angiografía. Se pueden realizar arteriografías,venografías, portogramas y esplenoportografíassolo en casos especiales (17-19).

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