Delirium

DELIRIUM1. DEFINICIN: Se denomina genricamente Delirium a un compromiso cualitativo de la conciencia producido por una alteracin funcional del cerebro derivada ya sea de una enfermedad sistmica (metablica o infecciosa), de una intoxicacin o privacin de frmacos o de una patologa de origen primariamente cerebral.Pese a lo anterior la causa ltima en la gnesis del trastorno permanece incierta por lo que es posible conceptuar el cuadro como una Encefalopata Txico Metablica.2. EPIDEMIOLOGA Y COMORBILIDAD: La frecuencia de Delirium puede variar de acuerdo con las poblaciones estudiadas as como con los criterios diagnsticos utilizados.En pacientes hospitalizados en un servicio de medicina puede variar de 10 % a 30%. En pacientes post-operados, principalmente en aquellos que requieren de circulacin extracorprea, puede llegar a un 51%. En servicios geritricos la frecuencia oscila entre un 20% y un 40% y en enfermos hospitalizados por SIDA la frecuencia varia desde 30% 40% a un 80% en casos terminales.Entre la comorbilidad ms frecuentemente asociada se encuentran pacientes con estados de desnutricin o patologa renal que determine hipoalbuminemia, abuso de substancias o trastorno orgnico cerebral previo, fractura de cadera y ciruga cardiovascular.3. DIAGNSTICO: El diagnstico de Delirium es eminentemente clnico y requiere de la atencin del clnico ya que en la prctica representa un sntoma de complicacin de la enfermedad de base y no un problema en s mismo. Adems es frecuente que las manifestaciones clnicas del cuadro tengan una variacin circadiana agravndose hacia la tarde y noche por lo que es frecuente que los tratantes habituales no sean testigos de las alteraciones mentales o conductuales de sus pacientes sino que estas sean manejadas e informadas por la residencia.

Los pacientes suelen aparecer con una atencin frgil o flotante, desorientados temporoespacialmente, con un afecto muy lbil o superficial, existe alteracin del ciclo sueo -vigilia con una inversin del mismo as como una superficializacin y fragmentacin del sueo. La psicomotricidad puede variar en ambos sentidos an cuando es ms habitual la agitacin psicomotriz vespertina y nocturna. Suele existir amnesia del episodio. El cuadro se instala de manera habitualmente rpida, en general es de corta duracin y representa un agravamiento de la patologa de base.La evaluacin clnica debe incluir un examen fsico y mental as como un laboratorio bsico destinado a orientar etimolgicamente sobre el origen del desorden. En el examen fsico deben revisarse antecedentes anamnsticos mrbidos y psiquitricos, los medicamentos utilizados (tipo, dosis, tiempo y relacin con los cambios conductuales) as como una evaluacin neurolgica destinada a eliminar otras fuentes de compromiso de conciencia ( p.ej.-status epilptico no convulsivo), signos vitales y hoja de anestesia cuando corresponda.La evaluacin del status mental debe incluir, en la medida de lo posible, o y una entrevista clnica y la aplicacin de algn test cognitivo o minimental.Entre los test de laboratorio sugeridos se encuentran los siguientes: Glicemia, electrolitos en sangre y orina, albuminemia, nitrgeno, creatininemia, pruebas hepticas, magnesemia, hemograma completo y VHS; adems se recomienda practicar un EEG, Rx de Trax, gases arteriales y saturacin de oxgeno, orina completa.Segn el cuadro de base el chequeo anterior puede complementarse optativamente con un cultivo de orina y antibiograma, evaluacin de drogas en orina, VDRL, HIV, B12, fosfemia y evaluacin de metales pesados en sangre. Hemocultivos, niveles plasmticos de drogas, puncin lumbar, TAC o RNM de cerebro.

4. LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV PARA DELIRIUM SON LOS SIGUIENTES:A.-Alteracin de la conciencia expresada en una disminucin en la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin hacia el entorno.B.-Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.C.-La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.D.-Demostracin a travs de la historia, exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto directo de enfermedad mdica, intoxicacin o abstinencia de sustancias, etiologa mltiple o bien no especificada.5. CARACTERISTICAS CLINICAS Caractersticas clnicas Alteraciones de la concienciaa.Alerta excesiva hipervigilanteb.Somnolencia o letargiac.Evolucin fluctuante Caractersticas clnicas1.Alteraciones de la conciencia2.Alteraciones de la percepcin y del pensamiento3.Alteraciones de la memoria4.Alteraciones emocionales y de la afectividad5.Alteraciones del lenguaje6.Alteraciones de la conducta psicomotora7.Alteraciones del ciclo sueo vigilia8.Otras. Manifestacin SNACaractersticaDeliriumDemencia

InicioAgudo. Con frecuencia - nocheInsidioso

EvolucinFluctuante. Intervalos lucidos durante el da y empeoramiento por la nocheEstable durante el da

DuracinHoras o semanasMeses o aos

ConcienciaReducidaClara

AlertaAlta o bajaNormal

AtencinHipoalerta o hiperalertaNormal

OrientacinBaja o inexistenteBaja

MemoriaInmediata y reciente normalesAnormal

PensamientoDesorganizadoAgotado

PercepcinIlusiones o alucinacionesNormal

LenguajeIncoherente lento o rpidoDificultad para encontrar palabras

Ciclo sueo vigilaDesorganizadoFragmentado

Enf fsica o toxicidad farmacolgicaPresencia de una o ambasAusente

Valoracion clnica en relacin entre Delirium y Demencia

6. TRATAMIENTO: El tratamiento del Delirium se asocia a menor mortalidad por cuadro de base, menor cantidad de das de hospitalizacin, menor cantidad de complicaciones mdico-quirrgicas y menor riesgo de deterioro cognoscitivo futuro.

Se insiste en que el manejo psiquitrico del cuadro es solo sintomtico puesto que se debe tender a identificar y tratar la causa de base. Se sugiere combinar estrategias ambientales con otras de soporte psiquitrico de tipo farmacolgico y psicoteraputico.En el manejo se sugiere identificar la etiologa, e iniciar intervenciones que contemplen el monitoreo constante del paciente, de modo de poder resolver situaciones de urgencia, as como brindar condiciones de seguridad para el paciente y para su entorno.Entre las intervenciones ambientales se recomienda mantener un entorno de luz natural o artificial variable durante las 24 horas del da de manera de ayudar en la orientacin espacio temporal. Se recomienda facilitar un ambiente conocido (objetos, reloj, calendario, familiares) todo lo cual permite orientacin y seguridad. Se debe educar a los familiares en las caractersticas del cuadro e incorporarlos en algunas tareas de asistencia cuando la situacin lo permita (alimentacin, cuidado, asistencia, hidratacin etc.)Entre las intervenciones farmacolgicas se insiste en usar frmacos solo si es necesario para contener o sedar al enfermo. Es frecuente que un abuso en la sedacin de estos pacientes contribuya a confundir la evaluacin mental y somtica as como a silenciar una manifestacin de gravedad del cuadro de base. Se recomienda el uso de neurolpticos y entre los elegidos esta el Haloperidol por su bloqueo exclusivo de receptores dopaminrgicos, su escaso o nulo efecto anticolinrgico, baja accin sedativa o hipotensiva y la facilidad de uso oral o parenteral (e/v o intramuscular) se sugiere inicio con dosis bajas de 1 o 2 mg desde 2 hasta 6 veces al da con adecuacin de la dosis segn respuesta clnica y reduccin a la mitad de la dosis en mayores de 65 aos. En general la dosis media oscila entre 5 a 10 mg por da. Generalmente en nuestro medio se utiliza la administracin intramuscular an cuando existen reportes sobre su efectividad en forma endovenosa asociada a una reduccin de los efectos colaterales de tipo extrapiramidal. Existen reportes del uso de Haloperidol en bolus de infusin continua llegndose hasta dosis de 50 a 100 mg da con bajo perfil de efectos colaterales (Los riesgos mas graves incluyen prolongacin de la onda QT, fibrilacin ventricular y muerte sbita)Existe alguna experiencia con el uso de neurolpticos atpicos los cuales pueden resultar tiles en caso de alergia especfica al Haloperidol, sndrome neurolptico maligno, diskinesia tarda o pacientes fsicamente muy deteriorados. Se ha usado Olanzapina Risperidona y Quetiapina.Adems de los neurolpticos es posible asociar benzodiazepinas (de eleccin lorazepam por facilidad de administracin (oral o parenteral) ,degradacin heptica sin metabolitos activos, posibilidad de asociacin con haloperidol sin precipitacin ), colinrgicos como Tacrina o Neostigmina, vitaminas principalmente complejo B, opioides, ventilacin mecnica y terapia electro convulsiva.Por ltimo hacer hincapi en el tratamiento del Delirium Tremens ya que un manejo eficaz y oportuno suele evitar consecuencias irreversibles. Aqu se recomienda lorazepam 1-2 mg e/v cada 5-15 minutos hasta la sedacin o bien diazepam 5-10 mg e/v cada 5-15 minutos hasta la sedacin as como la administracin de vitamina B1, dextrosa 50% y sulfato de Magnesio evitando el uso de Fenotiaznicos o frmacos que disminuyan el umbral convulsivante.

7. BIBLIOGRAFIA: American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with delirium, in American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders 2004. Sieber, F. Postoperative delirium in the elderly surgical patient. Anesthesiology Clinic. 2009;27:451-464. Maldondado, JR. Pathoetiological Model of Delirium: a Comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment. Critical Care Clinics. 2008;24:789-856. Tune LE, Egeli S. Acetylcholine and delirium. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10:342-4.