Delírium en el Adulto Mayor - asocmi.com · ©2015 MFMER | slide-22 Drogas •Medicamentos (~30%)...

©2015 MFMER | slide-1

Delírium en el Adulto MayorManejo del paciente hospitalizado

Dr. Christian Lachner

Congreso Internacional de Medicina InternaSan José, C.R., junio 2017


Declaración

• Comercial:

• Ninguna

• Uso de medicamentos en delírium sin aprobación por FDA


Objetivos

• Repasar conceptos básicos

• Tamizaje y prevención

• Manejo hospitalario

• Tratamiento farmacológico


Pacayas, CR (Contacto 60 Micronoticias)


Delírium(SCA, Encefalopatía)

Alt. Consciencia

Alt. Atención


“Expresión clínica de un defecto metabólico cerebral” (Engel 1959)

• Desregulación de actividad neuronal basal secundaria a un insulto/alteración sistémica

• Síntomas cognitivos

• Síntomas neuropsiquiátricos (SNP)

• Síntomas psicomotores


Epidemiología (US)

• Prevalencia

• Comunidad 1-2 %

• 14% en > 85 años

• Admisiones hospitalarias 14-24%

• Incidencia

• 10-30% hospitalizados

• 50% adultos mayores

• 10-74% post operatorio

• 70-87% UCI

• 60% Rehab/LTC

Inouye 2006

Maldonado 2013


Importancia

• ↑ Riesgo de morbimortalidad

• ↑ Riesgo trastornos neurocognitivos (13X TNM)

• ↑Estancia hospitalaria (5-10 d)

• ↑ Riesgo de institucionalización (2X)

• ↑ Costos ($)Maldonado 2013

Bledowski 2012

Inouye 2006

Witlox 2010


Mortalidad

• 35-40% 1 año post delirium

• UCI: días (Del) α mortalidad

• 3X mortalidad a 6 meses

• RR 2.24 3 años post delirium

Maldonado 2013

Bledowski 2012

Inouye 2006


Delírium

• A. Alteración en la capacidad

de atención y conciencia

• B. Desarrollo agudo, representa

un cambio del nivel basal,

carácter fluctuante a través del día

• C. No se debe a otro proceso neurocognitivo ni a un estado de coma

• D. Consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de una sustancia o etiologías múltiples

DSM-5


Especificadores

• Intoxicación o abstinencia

• Inducido por medicamentos

• Debido a otra causa médica

• Debido a etiologías múltiples

• Agudo o Persistente

• Actividad psicomotriz


Subtipos Clínicos

• Hiperactivo (minoría de casos)

• agitación, labilidad afectiva, psicosis

• Hipoactivo

• somnoliento, letárgico, apático, “deprimido”

• Mixto (mayoría de casos)

• actividad psicomotriz normal o fluctuante


Neuroinflamación Delírium

Maldonado 2013


Maldonado 2013


Desregulación de NT

Delírium

DA

ACh

ΔH1-2

GluNE

Δ5HT

ΔGABA


Teorías del desarrollo de Delírium

Maldonado 2013


Edad 2% c/año > 65 años

DeterioroCognitivo

DeterioroSensorial y Físico

Médico

Trauma

Factores Predisponentes


Pandharipande 2006


Nutricionales

Sueño

Inmovilidad

Entorno Dolor

Médico

Metabólico

Infeccioso-Inflamatorio

MedicamentosDrogas

Factores Precipitantes


Pandharipande 2006


Drogas

• Medicamentos (~30%)

• Anticolinérgicos

• Antihistamínicos

• Anestesia, sedantes/hipnóticos

• AINES, narcóticos

• Antibióticos

• Esteroides

LícitasAlcohol

THC

IlícitasEstimulantes

Sedantes

Alucinógenos, etc.


Evitar


Anticolinérgicos(Equivalentes Atropínicos)


Pandharipande 2006


Tamizaje

Inicio Agudo y Carácter

FluctuanteInatención

Pensamiento Desorganizado

Alteración de Consciencia

1

Inouye 1990

S: 94-100%, Sp: 90-95%, PPV: 91-94%, NPV: 90-100%

Variación para UCI (CAM-ICU)

CAM


Evaluación

• Historia Clínica

• Nivel cognitivo basal?

• Inicio súbito y carácter fluctuante (colateral)

• Alteración de conciencia y atención

• Cuadro clínico (HPI, ROS, NPS, Sueño)

• Cambios en medicamentos/OTC

• Uso de sustancias (EtOH, sedantes)

• Examen Físico (SV)

• EEM


Estado Mental

• Comportamiento

• Conciencia y Orientación

• Atención/Concentración

• Lenguaje

• Afecto

• Pensamiento (proceso/contenido-delirios,riesgos)

• Percepción (alucinaciones)

• Cognitivo (memoria, fx ejecutiva); MoCA, MMSE


Síntomas Neuropsiquiátricos

• Comportamiento

• Ansiedad

• Afecto

• Psicosis

• Cognitivo


Schwartz 2016


Otros Exámenes

• CXR

• ABG

• EKG

• EEG

• Neuroimágenes

• LCR

Inouye 2006


Tratamiento

1. Prevención

→ Factores Precipitantes

30-40% casos se pueden prevenir

2. Tratar Etiología→ Factores Etiológicos/Precipitantes

UCI: Tx < 24 h riesgo 3X vs tx diferido

3. Medidas de Soporte

Bledowski 2012

Schwartz 2016


Prevención y Soporte

• Mantener Oxigenación/Hidratación

• Mantener Apoyo Sensorial

• Supervisión: Cuidador o Familiar

• Orientación, Educación y Entorno

• Movilización (evitar restricción)

• Manejo del Dolor (físico/psíquico)

• Sueño

• Nutrición


Medidas Terapéuticas

• Etiología y Factores Precipitantes

• Medicamentos

• Infección

• Trauma

• SNP/Riesgo?


Manejo Neuropsiquiátrico

• Evaluación del síntoma(s)

• Educación

• Farmacológico

• Seguridad

• Interferencia con manejo médico

• Estrés al paciente


Evidencia Farmacológica (Delírium-SNP)?• Antipsicóticos

• APG (Haloperidol)

• ASG

• Benzodiacepinas

• Inhibidores de Acetilcolinesterasa (IAChE)

• Agonistas α-2

• Melatonina y agonistas MT

• Anticonvulsivos

• Otros: analgésicos, estimulantes, estatinas


Antipsicóticos

• 1a Gen/Típicos (DA/5HT >1)

• Haloperidol: 0.5-2mg PO bid/q4-6h PRN

• 0.5-5mg IM/IV q1-4 h

• Dosis bajas (riesgos ~ ASG): < 3.5mg/d

• Evitar > 5mg/d

• 2a Gen/Atípicos (DA/5HT <1)

• Risperidona (PO-ODT): 0.25-1mg bid

• Olanzapina (PO-ODT, IM): 1.25-2.5mg qd/bid

• Quetiapina (PO): 12.5-50mg bid

• Ziprasidona (PO, IM): 10-20mg qd/bid

• Aripiprazole (PO-ODT/Liq): 2-2.5mg qd


Haloperidol

• Experiencia clínica, pero evidencia limitada

• 1a línea en UCI (IV)

• SEP

• QT

• Anti-DA (Δ ACh)

• Anti-α1: estrés oxidativo

• Inmunomodulación (IL-1)

• Anti: H1, M1

Blewandowski 2012


Antipsicóticos

• APs vs Pbo o cuidado usual

• Indice de Respuesta RR=0.22, NNT=2

• Severidad (SMD=−1.27)

• CGI-S scores (SMD=−1.57)

• TTR (SMD=−1.22)

• ASG

• Menor t de respuesta (SMD=0.27)

• Menos SEP vs Hal: RR=0.31, NNH=7

• Mayor sedación

Kishi 2015


Kishi 2015


Prevención en ptes quirúrgicos?

• Menor incidencia de delírium vs placebo

• OR: 0.42; (95% CI:0.24, 0.74)

• NS: duración o severidad postoperatoria

Gilmore 2013


Evidencia para Antipsicóticos

• Múltiples estudios

• Resultados variables y conflictivos

• Tratamiento y Prevención?

• American Geriatric Society:

• Meta-análisis 1988-2013

• RCT antipsicóticos vs pbo/no tx

• 10877 19 (7 prev, 12 tx)

Neufeld 2016


Prevención

Neufeld 2016


Duración

Neufeld 2016


Severidad

Neufeld 2016


Evidencia para Antipsicóticos (-)

• Incidencia: OR=0.56 (95%CI 0.23,1.34)

• Duración: MD = -0.65 (95% CI -1.59,0.29)

• Severidad: SMD = -0.11(95% CI -0.43, 0.22)

• LOS, Mortalidad: NS

Neufeld 2016


Benzodiacepinas

• Abstinencia de alcohol

• Clordiazepóxido

• Lorazepam

• Abstinencia por benzodiacepinas

• NO se recomienda en otros tipos de delírium

• Efecto nocivo y aumenta riesgos

• Clonidina, VPA, Gabapentina?


Inhibidores de acetylcolinesterasa (IACh)

• Fisostigmina

• Rivastigmina

• Preventivo

• Incidencia Del: Riv > Pbo

• Duración

• Estudio se abortó

• riesgo de mortalidad (22% vs 8%)

• Riesgo > Beneficio

Gamberini 2009

van Eijk 2010


Agonistas-α2

• Dexmedetomidina (≈0.5mcg/Kg/h)

• 8X más selectivo que clonidina

• NE y actividad simpática

• Disminución en FC

• Baja FC, E/demanda, hemodinamia

• Bradicardia/hipotensión (infusiones)

Blewandowski 2012


Dexmedetomidina

• Sedación/Analgesia

• Disminuye uso de BZD

• 40% Narcóticos

• Menos supresión respiratoria

• Costos ($ med vs días UCI)

• Beneficio: no anti-Ch, extubación, LOS, dolor, agitación

• Rol preventivo? NS


Acido Valpróico

• Mecanismos:

• DA Estriado, mPFC

• ACh hipocampo

• GABA

• MT1-R

• Inflamación

• Estrés Oxidativo

• 5HT

• Glu/NMDA-R

Sher et al 2015


Acido Valpróico/Divalproato de Na++

• Adulto: 250-2000mg/d; AM: 125-1500mg/d

• (PO/NGT/IV)

• ✔ LFT, CBC, INR

• Delirium hiperactivo o mixto

• EtOH, TBI, Drogas (+), T. Afectivos

• IV, QTc, EPS, R/antipsicóticos

• Evitar: LFT, NH3, Pts (≤80K)/sangrado, pancreatitis, +HCG, LTG

Sher et al 2015


Melatonina

• RCT AM hospitalizados Melatonina 0.5 mg HS

• Inc Del 19.2% vs. 3.6%, p<0.02

• RCT UCI/Med Ramelteon (+MT)

• Inc Del 3% vs. 32%; p=0.003

• No mejoró parámetros de sueño

Schwartz 2016


Estatinas

• Posibles efectos anti-inflamatorios

• Cohorte de pacientes UCI

• D/C Estatina asociado a mayor incidencia de Delirium

Schwartz 2016


Prevención

• Antipsicóticos? (Hal, Ris, Ola)

• Perioperativo1

• NNT: 4.0 to 12.6

• RR 0.51 (95%CI 0.33–0.79)

• Agonistas-α2: (NS); disminuye uso BZD

• Gabapentina: disminución de narcóticos, piloto

• Melatonina/+MT2

• Ketamina?

• Inhibidores de Colinesterasa (NS)1Teslyar 20132 Bledowski 2012


Hayhurst 2016


Resumen

• Delírium es frecuente y tiene consecuencias negativas importantes

• Prevención (Medicamentos)

• Tamizaje y Diagnóstico

• Tratamiento Temprano Riesgos/Costos


Resumen

• Tratamiento No Farmacológico:

• Medidas de Soporte

• Etiología/Precipitantes

• Farmacológico?

• Riesgo/Beneficio: evidencia?

• Revalorar 3-7 d

• Prevención?


Gracias!


Mayo ClinicLocations

Delírium en el Adulto Mayor - asocmi.com · ©2015 MFMER | slide-22 Drogas •Medicamentos (~30%)...

Documents

Transcript of Delírium en el Adulto Mayor - asocmi.com · ©2015 MFMER | slide-22 Drogas •Medicamentos (~30%)...