DENGUE 1. Evolución del dengue en las Américas 1980-2010 * 2010 hasta semana epidemiológica 28...

DENGUEDENGUE

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Evolución del dengue en las Américas 1980-2010

* 2010 hasta semana epidemiológica 28

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1,200,000

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1,600,000

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2,000,000

AÑO 1981CUBA 344.203

AÑO 1998MÉXICO 23.639

COLOMBIA 63.182VENEZUELA 37.586

BRASIL 535.388

AÑO 2002HONDURAS 32.269COLOMBIA 76.996VENEZUELA 37.676

BRASIL 780.644

AÑO 2007PARAGUAY 28.182

MÉXICO 48.436VENEZUELA 80.646

BRASIL 559.954

AÑO 2008RIO DE JANEIRO

156.555 DF

AÑO 2009ARGENTINA 26.612 BOLIVIA 82.159 MÉXICO 165.748

COLOMBIA 71.079VENEZUELA 65.869

BRASIL 528.883

2003: CD44.R9 OPS

2001: CD43.R4 2007: CSP27.R15.

AÑO 2010COLOMBIA 151.983VENEZUELA 123.967BRASIL 1.200.000HONDURAS 66.814

Dengue en las Américas 2000-2010, la Respuesta de los países. OPS/OMS

2001CD43.R4Nueva

generación de

Programas

2003: CD44.R9 OPS

La Estrategia de Gestión

Integrada (EGI – Dengue) 2. GT – Dengue

2009Nueva Guía diagnóstico, tratamiento, prevención y control del dengue

2007Entrada en vigencia RSI (2005)

2007CSP27.R1

5

Manejo Integrado

de Vectores

Vigilancia Epidemiológ

icaComunicación Social

Laboratórío

Atención al

paciente

Ambiente

EGI-Dengue

2010Nueva Guía de atención a enfermos de dengue

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2001

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2003

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2005

2006

2007

2008

2009

2010

Estrategía de Gestión Integrada para la Estrategía de Gestión Integrada para la prevención y control del dengueprevención y control del dengue EGI-dengueEGI-dengue

Manejo Integrado de

Vectores

Vigilancia Epidemiológica

Comunicación Social

Laboratórío

Atención al paciente

Ambiente

Estrategia de Estrategia de Gestión Gestión

Integrada Integrada

17 Países y 4 sub-regiones (America Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-

Dengue.

Countries with EGI-dengue

Dengue Dengue Una sola enfermedadUna sola enfermedad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad:

Shock Hemorragia

Reabsorción de líquidos

Desh

idratación

Falla de órganos

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

Plaquetas Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

DengueDengue Curso clínico Curso clínico

8

SIGNOS

DE ALARMA

CURSO CLÍNICO CURSO CLÍNICO

EBPS9

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

90%

GRAVE2-4% CON SIGNOS

DE ALARMA6-4%

___

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40ºC

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

Fase criticaFase criticasignos de alarmasignos de alarma

1. Son el resultado del aumento significativo de la permeabilidad vascular

2. Marcan el inicio de la fase critica Dolor abdominal Vómitos persistentes Derrames serosos Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia ≥ de 2 cm. Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una caída

de las plaquetas.

Fase criticaFase criticasignos de alarmasignos de alarma

Puede evolucionar a dengue grave con: Escape importante de plasma que lleva al choque. Distréss respiratorio por administrar mucho

líquido Sangrado importante Daño de órganos

El periodo critico de escape de plasma,

usualmente dura 24-48 horas

Fase de recuperaciónFase de recuperación

DENGUEDENGUE DEFINICIÓN DE CASO DEFINICIÓN DE CASO

Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes:

Anorexia y nauseas Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) Leucopenia Cualquier signo de alarma

Clasificación revisada de dengue

1.. Escape abundante de plasma 2. Hemorragia significativa3. Daño importante de órgano/s

Dengue graveDengue ± signos de alarma

Dengue sin signos de alarma

Fiebre y 2 de los siguientes criterios• Anorexia y nauseas•Exantema• Mialgia/artralgia•Cefalea/dolor retroocular• Test del torniquete (+) o sangrado de piel• Leucopenia

Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)

Con signos de alarma*

• Dolor espontáneo intenso y durante la palpación del abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervención médica en hospital

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

Grave

1. Escape abundante de plasma que lleva a: - Shock (SSD) - Acumulación de líquidos y distréss respiratorio2. Hemorragia significativa -Según evaluación del clínico3. Daño importante de órgano/s - Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos

Sin Con

Diagnostico evaluación de la fase y Diagnostico evaluación de la fase y gravedadgravedad

¿Es Dengue?¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)¿Hay signos de alarma?¿Cual es el estado de la hemodinamia?¿Tiene choque?

Decisiones de manejoDecisiones de manejo

Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:1. Ser enviado al hogar GRUPO A2. Ser hospitalizado GRUPO B3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C*Notificación de la enfermedad

Grupo AGrupo Apueden ser enviados al hogarpueden ser enviados al hogar

Los que toleran adecuadamente por la vía oralLos que orinan normal por lo menos una vez c/6h.Los que no presentan ningún signo de alarma. (especialmente el día de la defervescencia)Los que tienen Htc estableLos que no tienen condiciones asociadas

*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

Grupo BGrupo BDeben hospitalizarseDeben hospitalizarse

Los que tienen uno o más de los siguientes:1. Un signo de alarma o más.2. Condición co-existente (Embarazo, lactante,

obesos, senil, diabéticos; etc.)3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los

servicios de salud o sin medio de transporte confiable

Grupo CGrupo CRequieren tratamiento de urgencia y referencia de Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergenciaemergencia

Dengue grave1. Choque por fuga importante de plasma2. Distréss respiratorio por acumulación de

líquidos3. Sangrado importante4. Daño importante de órgano(s)

a. AST, ALT ≥1000b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntosc. Daño miocárdico con disminución de la fracción de

eyección de ventrículo izquierdo

Que hacerQue hacer

Manejo paso a paso

Grupo AGrupo APueden ser enviados al hogarPueden ser enviados al hogar

Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades)

¿Que debe evaluarse? ◦ Evolución de la enfermedad

Defervescencia Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las

plaquetas Aparición de signos de alarma

Dengue Grupo A cuidados en el hogarDengue Grupo A cuidados en el hogar

¿Que debe hacer?

◦ Reposo absoluto en cama

◦ Ingerir líquidos abundantes Adultos promedio: 5 vasos o más al día Niños: según H & S + 5%

(Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas,

cebada…)

◦ Paracetamol

◦ Compresas con agua tibia

◦ Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores


¿Qué debe evitarse?◦Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico,

diclofenac, naproxeno… (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos, debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)

◦Los antibióticos


Cuando consultar inmediatamente: Si se presenta sangrado Vómitos Dolor del abdomen Mareos, confusión mental, convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar

Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)paciente que se debe hospitalizar (1)

Presentan uno más de los signos de alarmaPresentan condiciones coexistentes

◦Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica

Los que tienen riesgo social◦Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Grupo C Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia de emergencia

Dengue grave Escape importante de plasma con choque Acumulación de líquidos con distréss respiratorio Sangrado importante Daño grave a órgano(s) Hepático aminotransferasas ≥ 1000 Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15 Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección

de ventrículo izquierdo


Dengue con signo(s) de alarma◦Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente,

el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV.

◦Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman. Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora

reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.


Dengue con signo(s) de alarma◦Si el Htc sigue igual o solo aumenta

mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas.

Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas


Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h.

Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica.Esto esta indicado por:◦ Ingesta plena por vía oral◦ Diuresis normal◦ Disminución del Htc por debajo de la línea de base en un

paciente estable

Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar paciente que se debe hospitalizar (4)(4)

Monitoreo por el médico tratante Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados hasta

que termine la fase critica Debe mantenerse un balance hídrico estricto Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada hora por

1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica◦ Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas◦ Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h.◦ Glicemia◦ Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica

Vigilar presencia de hipotensión

Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar paciente que se debe hospitalizar (5)(5)

Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o

sin dextrosa al 2-5%. Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de

recibir líquidos por vía IV. Monitoreo por el personal de salud:

- Patrón de temperatura- Balance hídrico estricto - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Grupo C.Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (1) Tratamiento de urgencia- Choque (1)

Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso.

Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos.

Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C.Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque Tratamiento de urgencia- Choque (2)(2)

Si la condición del paciente mejora◦Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4

horas◦Si continua la mejoría clínica y de los

hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide .

Grupo C.Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque Tratamiento de urgencia- Choque

(3(3))

Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.

Luego evalúe y tome un nuevo Htc:◦ Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evalúe si

continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en 30 – 60 minutos

◦ Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (4)Complicaciones hemorrágicas (4)

Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. OSangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad

apropiada y evaluar la respuesta clínica◦Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del

estado hemodinámico y el equilibrio acido-base◦Considere repetir las transfusiones si:

Continua la perdida activa de sangre No hay aumento apropiado de Htc

Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (5)Complicaciones hemorrágicas (5)

Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves.

Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.

Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg /dl, priorice la transfusión de crioprecipitados, (1u/10 kg.).

Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.

Riesgo de HemorragiaRiesgo de Hemorragia

Choque prolongado ó resistente al tratamiento

Choque e insuficiencia renal ó hepática y acidosis metabólica grave y persistente.

Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa péptica

persistente Tratamiento anticoagulante

DengueDengueCriterios de altaCriterios de alta

Ausencia de fiebre por 48 h Mejoría clínica manifiesta (bienestar

general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)

Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)

Hematocrito estable

A favor – A favor – En contraEn contra

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Circlefour

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Circlethree

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Circletwo

Circleone

Circleseven

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