DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR

Las personas mayores de 65 aos se encuentran plenas, lcidas fsica y psquicamente y con capacidad funcional y laboral. Sin embargo, a menudo son presionados para acogerse a jubilacin o se encuentran desempleados, lo que conduce a un debilitamiento de su calidad de vida. El trabajo sigue ocupando un rol central, en el status, en la identidad de las personas, su integracin a la sociedad, su reconocimiento y autoestima. La exclusin o discriminacin en los ambientes laborales es una clara expresin de la ideologa viejista que prevalece en nuestra sociedad. A lo anterior se agrega un Sistema de Pensiones bajas, que no cubren las necesidades de las personas y obliga a muchas de ellas a continuar trabajando. El desapego o desvinculacin que se observa en gran parte de la poblacin adulta mayor, no es por tanto un hecho social inevitable, una especie de naturaleza del viejo. Por el contrario, muchos hechos demuestran que cuando el adulto mayor tiene oportunidades, est dispuesto a participar y seguir siendo activo, en el campo de la accin social, se puede distinguir la actividad propuesta por las instituciones, y el desarrollo del protagonismo en que el adulto mayor, individual o colectivamente, crea su propia propuesta, desarrolla una produccin propia y mejora considerablemente su calidad de vida .El envejecimiento tambin se vincula con el concepto de calidad de vida, en los organismos de salud se ha desarrollado el tema de los estilos de vida saludable, en gran parte condicionado a la prevencin de Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT)La salud fue definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el pleno bienestar fsico, psquico y social. Sin embargo, en relacin con el adulto mayor, en los ltimos aos, se ha producido un consenso en torno a definir la salud como la mantencin de la capacidad funcional del adulto mayor ms que como ausencia de enfermedades.Desde el campo de la geriatra, se postula que el envejecimiento es un proceso fisiolgico presente durante toda la vida adulta y que se va acentuando progresivamente con el aumento de la edad. La principal caracterstica de este proceso, es la limitacin progresiva de las capacidades y competencias funcionales de adaptacin y de interaccin del ser humano con su medio ambiente biolgico, fsico, psicolgico y social. La salud de un adulto mayor se mide en trminos de funcin mejor que de patologa. La buena salud y el envejecimiento satisfactorio se definen por la capacidad para funcionar de manera autnoma en un contexto social determinado. El adulto mayor, si es social e intelectualmente activo, puede considerarse sano, aun cuando tenga alguna enfermedad crnica y est tomando frmacos.El aumento de la sintomatologa depresiva ha sido asociado con tasas ms altas de enfermedades somticas, mayores incapacidades funcionales, y una mayor utilizacin de recursos para el cuidado de la salud.46 Del 15.4% de individuos afectados entre los 65 y los 69 aos, el porcentaje de personas deprimidas aumenta al 22.8% en aquellos de 85 aos de edad o ms.

Definicin del Cuadro:

La depresin es un trastorno del humor y del estado de nimo que se manifiesta a partir de una serie de sntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y una sensacin de congoja o angustia, trascendiendo a lo que se considera como normal. Puede implicar la prdida de inters en actividades hasta entonces queridas, as como cambios cognitivos, como pensar ineficiente y elevada auto-crtica. Es definida operacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile como una alteracin patolgica del estado de nimo, caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con tendencia a la recuperacin entre episodios. En todas las edades, las caractersticas prominentes de los trastornos depresivos incluyen alteraciones en el estado de nimo, depresin o irritabilidad, cambios concomitantes en el sueo, el inters en las actividades, sentimientos de culpa, prdida de energa, problemas de concentracin, cambios en el apetito, el procesamiento psicomotor (retraso o agitacin), e ideacin suicida. Por esas razones, la depresin es la principal causa de discapacidad en el mundo, en trminos de nmero total de AVISA

FORMAS DE PRESENTACIN FRECUENTE EN ANCIANOS

Los siguientes sntomas pueden aparecer con mayor frecuencia en ancianos, llegando a dominar el cuadro clnico: Irritabilidad con aumento de discusiones, sntomas somticos, por ejemplo, dolor, deterioro cognitivo, disminucin de la iniciativa y capacidad de resolucin de problemas, deterioro del cuidado personal, abuso de alcohol u otras sustancias, culpa excesiva, sntomas psicticos (ideas delirantes, alucinaciones), obsesiones y compulsiones u otros sntomas neurticos, trastornos del comportamiento, agitacin o retardo psicomotor, ansiedad, preocupaciones excesivas, acentuacin de rasgos anmalos de personalidad. Se debe estar atento al cambio de nimo del anciano, siempre estar prximo a l para detectar cualquier baja en la calidad de vida. Se puede presentar un aislamiento de la persona, tienden a la soledad, un incremento en el uso de servicios de salud, hay un deterioro a nivel cognitivo, riesgo a evento vascular, perdida funcional, tendencia al suicidio, enfermedad mdica, sin contacto social. Esto es una condicin mdica tratable, hay que tener atencin ya que puede ser fatal. En cuanto a los factores de riesgo es mayor en las mujeres luego de los 80 aos se da mayormente en varones. Hay un bajo funcionamiento en los sistemas noradrinergicos, serotoninergicos y dopaminergicos. Respecto de la poblacin geritrica, el ao 2000 se public (78) una evaluacin preliminar de la efectividad en poblacin chilena, de la versin de 5 tems de la Escala de Depresin Geritrica (57), como instrumento de tamizaje, la que con un puntaje de corte mayor o igual a 2 puntos, es capaz de identificar a los sujetos presumiblemente deprimidos. Una amplia variedad de factores maleables de riesgo y proteccin influyen en la aparicin de la depresin y su recurrencia en diferentes etapas de la vida que puede remontarse incluso a la infancia temprana. Estos incluyen factores biolgicos, psicolgicos, familiares, sociales y de la sociedad que estn distribuidos en forma desigual en la poblacin y se concentran en un amplio rango de poblaciones en riesgo. Se han identificado tanto los factores de riesgo especficos de la depresin (por ej., depresin de los padres, condiciones depresognicas) como los factores genricos de riesgo (por ej., crianza inadecuada, abuso y abandono de menores, eventos traumticos, intimidacin de compaeros) y los factores de proteccin (por ej., sentimiento de dominio, autoestima, autoeficacia, resistencia al estrs, apoyo social).

ANTECEDENTES ESTADSTICOS Y EPIDEMIOLGICOS A NIVEL MUNDIAL

La depresin representa uno de los trastornos psiquitricos de mayor prevalencia afectando a 340.000.000 de personas en todo el mundo, en el 2002 el 4,5 de todos los DALYs fueron atribuidos a la depresin unipolar (OMS, 2004), es la causa principal de discapacidad en la regin Europea. Esto significa que la depresin por s sola es responsable de la tercera parte de toda la discapacidad a nivel mundial causada por condiciones neuropsiquitricas, y por tanto, se convierte en el trastorno mental ms importante que afrontar.La prevalencia de depresin en el anciano, depender de la poblacin estudiada: pacientes de la consulta externa, hospitalizados y crnicamente institucionalizados, poblacin general, etc., as como, de la metodologa empleada. Segn el DSM-IV-TR, la prevalencia vara entre 1.3% a 2.8%, el CIE-10 refiere 4.5% a 5.1%. Estudios europeos utilizando la escala de depresin Euro-D, 26.1% a 31.2%, y la de GSM-AGECAT, 30% a 35.9%. En el estudio latinoamericano SABE, vara de 16.5% a 30.1% en mujeres mientras que en varones es menor (11.8% a 19.6%). El grupo 10/66 ha encontrado que Per, Mxico y Venezuela comparten una prevalencia similar a la de Europa y a la del SABE. La tasa aumenta an ms en pacientes hospitalizados y/o que viven en residencias. Pese a la elevada prevalencia de la depresin, se estima que slo un 10% de los ancianos que la sufren reciben un tratamiento adecuado. En los varones mayores de 80 aos, la tasa es de 31.68/100,000 a los 70-74 aos, 49.45/100,000 a los 80-84 aos y 79.96/100,000 a los 90-94 aos.La depresin se manifiesta como un trastorno psiquitrico comn en la poblacin, en cuanto a la poblacin adulto mayor esta tiene una prevalencia de 1-5% y si se encuentran hospitalizadas, en casas de reposo o con algn impedimento fsico que los haga dependientes se acenta mucho ms, . La prevalencia en la comunidad de depresin entre mayores de 65 aos se ubica entre el 2 y 3 % en Estados Unidos, en tanto la prevalencia de los ltimos 6 meses en Santiago de Chile alcanza al 5,6%, lo cual es ms bajo que para la poblacin general. Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresin se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos. Tampoco en atencin pblica se hace un tamizaje lo cual lleva a que pase el tiempo y agrave la situacin del paciente. Los trastornos del nimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, y entre estos, los cuadros depresivos son los ms relevantes, con una prevalencia de vida de 11,3%. Al considerar la depresin en el adulto mayor se debe tener consideraciones como: psicosociales, somticas, depresin v/s demencia, teraputicas: as tambin se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de los psicofrmacos, as como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo etreo.

Entre los ancianos con depresin, entre un 18 y un 57% presenta un sndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de demencia reversible, o pseudodemencia depresiva como tambin ha sido denominada, se asociara con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco ms la situacin se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresin. Algunas caractersticas del adulto mayor depresivo son: escasa expresin de la tristeza, tienden a aislarse y retraerse, no reconocen estos sntomas, hay deterioro cognitivo, suelen ser hipocondriacos, y una mayor frecuencia de sntomas psicticos y delirio.El diagnstico de depresin en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida, los criterios para depresin de la Asociacin Psiquitrica Americana, contenidos en el DSM-IV

CARGA DE ENFERMEDAD ASOCIADA A TRASTORNOS DEPRESIVOS

La depresin contribuye fuertemente a la carga de enfermedad, ocupando el tercer lugar a nivel mundial, el octavo lugar en los pases de ingresos altos y el primer lugar en los pases de ingresos bajos y medios, siendo en todos la principal causa de carga de enfermedad en mujeres. En Chile, segn el estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible, la depresin unipolar es la segunda causa de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) en poblacin general chilena. Hay una amplia gama de deterioro cognitivo asociado a la depresin en los adultos mayores, incluyendo una disminucin en la velocidad de procesamiento central, disfuncin ejecutiva, y deterioro de la memoria a corto plazo. El deterioro cognitivo en la depresin del adulto mayor puede ser resultado del mismo trastorno depresivo o subyacente a una demencia. Los problemas de memoria son tambin comunes en los adultos mayores con depresin.En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo e incluso a demencia, a pocos aos de comenzar la patologa depresiva. De las depresiones con demencia reversible, cuyos sntomas cognitivos remiten casi completamente despus del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 aos. La atencin de salud de los adultos mayores, consiste en ayudarlos a mantener un comportamiento saludable, promover su bienestar y salud general. El cambio epidemiolgico observado, predice que si no se enfatiza en la prevencin y en un envejecimiento saludable habr un incremento de la poblacin portadora de enfermedades crnicas o limitantes.Segn las proyecciones, hacia 2020 las tres cuartas partes de las muertes en los pases en desarrollo estarn relacionadas con el envejecimiento. La proporcin ms cuantiosa corresponder a las enfermedades no transmisibles.

TRATAMIENTO Y MODELOS DE INTERVENCION

El tratamiento de la depresin en el anciano no es homogneo; requiere un abordaje altamente individualizado. Su historia personal y su comorbilidad particularizan el cuadro. Se afectan sus parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, tanto por cambios propios de su proceso de envejecimiento, como por patologas asociadas y sus respectivos tratamientos, modificando todo esto la respuesta a los antidepresivos. Importa hacer notar que el uso de antidepresivos en los adultos mayores es bajo, comparado con los reportes de depresin en este grupo etario, lo cual sugiere que la depresin es subdiagnosticada y poco tratada, se deben considerar: Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y sedesenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. Autonoma del paciente. Evaluar la hospitalizacin del paciente como medida deproteccin y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones. Factores econmicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo econmico familiar. Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo requiere, por ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera se debe indicar la hospitalizacin.

Considerando que los antidepresivos son semejantes en eficacia, al escoger alguno, es importante considerar su interaccin farmacolgica, efectos colaterales y vida media. Las herramientas psicoteraputicas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptacin de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La consideracin del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistmico puede estar ntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto. Es necesario que el profesional de la salud adquiera conciencia de la necesidad del trabajo interdisciplinario al enfrentarse a la poblacin anciana enferma.Los enfoques comunitarios efectivos para prevenir la depresin en la poblacin deben abarcar acciones mltiples incluyendo intervenciones universales, selectivas e indicadas. En promedio, los estudios controlados muestran un efecto significativo pero pequeo de una reduccin del 11% en la sintomatologa depresiva despus de la intervencin, con una gran variacin en el grado del efecto entre un programa y otro (Jan-Llopis y otros, 2003). Pocos estudios han encontrado una reduccin significativa en la aparicin de los trastornos depresivos.Para abordar la depresion en el adulto mayor es relevante conocer las necesidades comunitarias y los factores de riesgo y de proteccin basados en evidencia. Las polticas de prevencin necesitan estar fundamentadas en evaluaciones sistemticas de la salud mental pblica. Para que los programas sean efectivos necesitan abordar los factores de riesgo y de proteccin, biolgicos, psicolgicos y sociales, basados en evidencia, y sus interacciones en el transcurso de la vida. Para aumentar el impacto de las intervenciones preventivas en la salud mental de poblaciones a nivel global, se necesitan desarrollar intervenciones que tengan el potencial de tener un gran alcance en dichas poblaciones.

Referencias Bibliogrficas

Gua de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina para el tratamiento de las personas con depresin. 2008

Ministerio de Salud. Gua Clnica Depresin en personas de 15 aos y ms. Santiago, MINSAL, 2013

Gestor de Caso del Adulto Mayor en Riesgo de Dependencia, serie guas clnicas del Adulto Mayor, MINSAL, 2013

Huenchuan S. Montes de Oca V. Envejecimiento, gnero y pobreza en Amrica Latina y Caribe. En Trujillo Z. Becerra-Pino M. Rivas Vera S. Ed McGraw.Hill Interamericana. Mxico, D.F. 2007

http://www.who.int/mental_health/evidence/Prevention_of_mental_disorders_spanish_version.pdf