Depresión Mayor Recidivante

GRUPO 3GRUPO 3

Marta Estrada y Sara HurtadoMarta Estrada y Sara Hurtado

óIntroducción a la enfermedadEl Trastorno Depresivo Mayor Recidivante es un trastorno psicológico p y p gperteneciente al grupo de trastornos del estado de ánimo.Presencia de varios episodios de intensidad moderada o grave, que

d i t l f i i t f i provocan un marcado impacto en el funcionamiento y que con frecuencia se asocia a comorbilidad psiquiátrica.Incluye a los pacientes que han pasado al menos dos episodios y p q p pdepresivos.Suelen durar entre 4 y 12 meses.C di l d d d i i i i ú 30 35 ñComo media la edad de inicio se sitúa entre 30 y 35 años.Buen pronóstico: 80% de los pacientes se recuperan en un año aproximadamente. Sin embargo, tiende a la recurrencia.p g ,

íEtiología de la enfermedadLa prevalencia de este trastorno depresivo está en torno al La prevalencia de este trastorno depresivo está en torno al 20 % en mujeres y 10% en varones. Esta diferencia se comienza a observar en la pubertad.Estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos con muestras de 18.000 pacientes sugieren una prevalencia de 16% 16% . Las prevalencias más bajas se encuentran en países asiáticos y las más altas en Líbano las más altas en Líbano. En general la prevalencia del trastorno es más alta en países occidentalesoccidentales.

íPsicopatología de la enfermedadEl paciente con trastorno depresivo presenta alteraciones en cuatro áreas:p p p

Humor: tristeza, apatía, anhedonia o pérdida de intereses. Esto produce disminución de la ilusión, efecto restringido, tendencia al llanto o incapacidad

ll b l d d d f S l f í para llorar, irritabilidad y disforia. Suelen asociarse frecuentemente a síntomas de ansiedad o angustia.

Actividad Psicomotriz: enlentecimiento psicomotor y agitación psicomotriz Actividad Psicomotriz: enlentecimiento psicomotor y agitación psicomotriz.

Función Cognitiva: disminución el la capacidad de concentración, fallos mnésicos (despistes u olvidos), rumiaciones en torno a pensamientos negativos, p p gdistorsiones cognitivas, pesimismo, baja autoestima, sentimientos de culpa, ideas de muerte y suicidio.

Sí Bi ló i l l d ó d l Síntomas Biológicos: alteraciones en el sueño, apetito, disminución de la líbido, molestias físicas.

Clasificación no axial por criterios según DSM IV

A Presencia de dos o más episodios depresivos mayoresA. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.C N h d id i di í i di i i di C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a p p ,los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.enfermedad médica.

óClasificación axial DSM-IV-TREje I: Trastornos Clínicos. Otros problemas que pueden ser

objeto de atención Clínicaj

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG)Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG)

Clasificación no axial DSM-IV-TR

Trastorno Depresivo Mayor Recidivante

Clasificación no axial CIE 10

F33 x

Clasificación no axial CIE-10

F33.x

Clasificación no axial CIE 9 MC[296.3x]

Clasificación no axial CIE 9 MC

Clasificación no axial por criterios CIE-10Clasificación no axial por criterios CIE-10Trastorno que se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de d ió d l d i di d i l depresión, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o paumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de manía F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o hiperactividad (que breves de elevación ligera del estado de ánimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomanía F30.0) inmediatamente después de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duración y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables

Clasificación no axial por criterios CIE-10Clasificación no axial por criterios CIE 10En general, el primer episodio se presenta más tarde que en el trastorno bipolar, situándose la edad media de comienzo en la quinta p , qdécada de vida. Los episodios también suelen tener una duración de tres a doce meses (duración media de seis meses), pero las recaídas son menos frecuentes. La recuperación suele ser completa; un pequeño número de enfermos queda crónicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse también esta categoría). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su p p p p pgravedad y en muchas culturas son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando

d dse trata de depresiones persistentes.

Clasificación no axial por criterios CIE-10Clasificación no axial por criterios CIE 10Incluye:Episodios recurrentes de: Reacción depresiva.Episodios recurrentes de: Reacción depresiva.Depresión psicógena.Depresión reactiva.pTrastorno afectivo estacional (F33.0 o F33.1).Episodios recurrentes de: Depresión endógena.Depresión mayor.Psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo).Depresión psicótica psicógena o reactiva. Depresión psicótica.Depresión vital (F33.2 o F33.3).

Excluye:Episodios depresivos breves recurrentes (F38.1).

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual levePautas para el diagnósticoa) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe atisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0).b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración.Puede utilizarse un quinto carácter para especificar la presencia de síntomas somáticos en el episodio actual:F33.00 Sin síndrome somático (ver F32.00)

F33.01 Con síndrome somático (ver F32.01)( )Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto).F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderadoPautas para el diagnóstico

) d b i f d l d d i (F33) l i di l d b i f l a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo moderado (F32.1).b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses libres de alteración significativa del humor.P d ili i á ifi l i d í á i l i di lPuede utilizarse un quinto carácter para especificar la presencia de síntomas somáticos en el episodio actual:F33.10 Sin síndrome somático (ver F32.10)

F33.11 Con síndrome somático (ver F32.11)P d ifi i i l i d i d l i di i (l d d i i )Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto).

Clasificación no axial por criterios CIE-10pF33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticosPautas para el diagnósticoa) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2).b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses i libres de alteración significativa del humoralteración significativa del humor.F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticosPautas para el diagnósticoPautas para el diagnósticoa) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave con síntoma psicóticos (F32.3).psicóticos (F32.3).b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses libres de alteración significativa del humor.

Clasificación no axial por criterios CIE-10F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisiónPautas para el diagnósticoa) en el pasado debieron satisfacerse todas las pautas de trastorno d i (F33 ) l d l i f l depresivo recurrente (F33.-), pero el estado actual no satisface las pautas para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39.b) Ad á l d d d b h b d d b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses libres de alteración significativa del humor.F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentesF33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificaciónI l D ió l i ifi ióIncluye: Depresión monopolar sin especificación.

Diferencias y semejanzas criterios DSM IV Y CIE-10Diferencias y semejanzas criterios DSM IV Y CIE-10

Se diferencian en la forma de denominación del trastorno, ya que la CIE-10 lo denomina episodio depresivo moderado o grave recurrente y DSM-IV trastorno depresivo mayor recidivante.

En cuanto al concepto del trastorno son similares.

La diferencia más significativa entre ambas clasificaciones (DSM-gIV Y CIE-10) es su duración: dos semanas y un mes, respectivamente.

La DSM esta organizada en criterios diferenciados( A,B,C) y la CIE-1O explica concretamente todo el trastorno y sus subtipos.

Caso PrácticoCaso Práctico

María Mujer de 42 años Casada Madre de dos chicos de 10 y 13 añosMaría. Mujer de 42 años. Casada. Madre de dos chicos de 10 y 13 añosrespectivamente.Trabaja como administrativa en una empresa de electrodomésticos.

Refiere que desde hace mes y medio tiene problemas para dormir y que cuando sed i i l b j i b d l d ldespierta para ir al trabajo se mantiene tumbada en la cama pensando en lo negro quese le presenta el día y en las desgracias que le han ocurrido, por lo que llega tarde a sutrabajo.

En el trabajo se encuentra distraída, presentando frecuentes olvidos y errores. Su jefeya le ha llamado la atención un par de veces.

Refiere que desde hace varios meses no le apetece mantener relaciones sexuales con suRefiere que desde hace varios meses no le apetece mantener relaciones sexuales con sumarido y ha dejado de hacer actividades que le gustaban como ir al cine con su familia oquedar con su grupo de amigos.

Caso PrácticoCaso PrácticoSe siente culpable cuando las cosas van mal y presenta autoestima baja.

A d lt tid d l dAcude a consulta vestida de negro y poco arreglada.

Normalmente el carácter de María es cordial. Se considera coqueta y algo

perfeccionista.

Refiere que con 25 años tuvo una época en la que lloraba por todo y no tenias

ganas de hacer nada. Hace 10 años tuvo un episodio similar y fue

diagnosticado como Episodio Depresivo Mayor. Ha tenido varios episodios de

este tipo, de una duración aproximada de cuatro meses.

Padece Hipotiroidismo, controlado mediante medicación (Eutirox 75 mg)

Su abuela materna padece Trastorno Depresivo Mayor.

Nunca ha presentado delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado,Nunca ha presentado delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado,

trastornos psicóticos, ni comportamiento desorganizado.

Evaluación1ªEntrevista:

Filiación: Preguntaríamos al paciente sobre datos generales (si estacasada, número de hijos, unidad familiar, profesión, edad…)además sirve para romper el hielo y conocer a la paciente.Motivo de consulta ¿Qué te trae a consulta?Motivo de consulta. ¿Qué te trae a consulta?Historia de la enfermedad. ¿Desde cuando te pasa?Antecedentes médicos..Tratamiento actual.Hábitos.Historia familiar e historia personal.Personalidad previa.Vida actual. También podemos preguntar a los familiares si deseanaportar algún dato.

EvaluaciónEvaluación

Como nuestra hipótesis basándonos en el caso es de Como nuestra hipótesis, basándonos en el caso, es de depresión, para corroborar y saber su grado pasaremos las siguientes escalas:s gu e tes esca as:

Inventario de depresión y ansiedad de BeckInventario de depresión y ansiedad de Beck

Aaron T. Beck, Robert A. Steer y Gregory K. Brown.

Escala de depresión de Golberg

Di ó tiDiagnósticoInventario de depresión y ansiedad de BeckInventario de depresión y ansiedad de Beck

21 items

LikertPuntuación:

31-40 ........................Depresión grave. p g

(Se puntúa 0-1-2-3) (Se puntúa 0-1-2-3).

Escala de depresión de Golberg

SUBESCALA DE ANSIEDAD

1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? ¿ y ,2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3. ¿Se ha sentido muy irritable? 4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando) 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos) 8. ¿Ha estado preocupado por su salud? 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para

d d id ? quedarse dormido? TOTAL ANSIEDAD= _______

Subescala de Ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas - Respuestas afirmativas: 4Subescala de Ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas - Respuestas afirmativas: 4.

SUBESCALA DE DEPRESIÓN SUBESCALA DE DEPRESIÓN SUBESCALA DE DEPRESIÓN SUBESCALA DE DEPRESIÓN

1. ¿Se ha sentido con poca energía? d d d l é l2. ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas?

3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? 4. ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? p p(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) 5 ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8 S h d Vd l d 8. ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? 9. ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? TOTAL DEPRESIÓN=_______

Subescala de Depresión: 2 o más respuestas afirmativas Subescala de Depresión: 2 o más respuestas afirmativas. – Respuestas afirmativas: 6

Diagnóstico: DSM-IV-TR. Evaluación multiaxialmultiaxial

Eje I: Trastorno depresivo mayor, recidivante grave sin j p y gsíntomas psicóticos

Eje II: -

Eje III: Hipotiroidismo

Eje IV:-j

Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG) 46%Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG) 46%

Diagnóstico: DSM-IV-TR por criteriosLa paciente presenta los siguientes criterios del DSM-IV-TR:La paciente presenta los siguientes criterios del DSM IV TR:

A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. (Hace 10 años tuvo un episodio similar y fue diagnosticado como Episodio Depresivo Mayor. Ha tenido varios episodios de este tipo.)

B. (No presenta delirios, ni alucinaciones, ni lenguaje desorganizado, ni trastornos psicóticos, ni comportamiento desorganizado)p p g )

C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un d h íepisodio hipomaníaco.

óDiagnóstico: CIE-10 por criteriosP t i di tid d d ió ( t t - Presenta episodios repetidos de depresión (grave– test

de Depresión de Beck)

No hay antecedentes de episodios aislados de exaltación - No hay antecedentes de episodios aislados de exaltación

del estado de ánimo.

Duración de los episodios: cuatro meses- Duración de los episodios: cuatro meses.

TratamientoTratamientoComo tratamiento emplearemos una adaptación similar de la terapia cognitiva de Beck para la depresión.

Nuestro objetivo es : eliminar los síntomas depresivos y prevenir las ídrecaídas.

Estructura de las sesiones: Consiste en revisar las tareas para casa y li l i bl i li ió í analizar cualquier problema que surgiese en su realización, así como

las razones por las que se propusieron. Enumerar los problemas a tratar durante la sesión y las técnicas a utilizar para resolverlos.tratar durante la sesión y las técnicas a utilizar para resolverlos.

Al final de la sesión, se proponen nuevas tareas para casa

ÓFASE 1: PSICOEDUCACIÓNSesión 1 y 2y

Una vez diagnosticado el trastorno, explicaremos a María en que consiste el trastorno, explicándole el modelo cognitivo de la depresión y la mostraremos como influyen las cogniciones en las depresión y la mostraremos como influyen las cogniciones en las emociones.Comprenderemos las quejas de María y las trasformaremos en í bsíntomas objetivo.

También trabajaríamos la alianza, inspirando confianza, destacando una actitud de trabajo en equipo y positiva.j q p y pLa alianza terapéutica se trabajará también la entrevista descrita anteriormente y las posteriores sesiones.

éFase 2: Técnicas ConductualesSesión 3Sesión 3

Preguntaríamos ha María sobre las conductas que lleva acabo cuando se siente mal y tenemos en cuenta otras alternativas cuando se siente mal y tenemos en cuenta otras alternativas que podrían hacerla sentirse mejor.

Por ejemplo que en vez de encerrarse en casa cuando se Por ejemplo, que en vez de encerrarse en casa cuando se siente mal, salga a charlar con amigas o a hacer ejercicio físico.físico.

FASE 3: RESTRUCTURACIÓN COGNITIVAFASE 3: RESTRUCTURACIÓN COGNITIVASesión 4, 5 y 6En esta fase trabajaremos las percepciones erróneas de María, los pensamientos negativas y las rumiaciones que se refieren en el casoen el caso.Esto se consigue, ayudándole a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas que le producen emociones y cogniciones desadaptativas que le producen emociones y conductas contraproducentes.La forma más poderosa de modificar esas cogniciones es su p gcontrastación con la realidad empírica. Para esto emplearemos la técnica del diálogo socrático y otras i ilsimilares.

FASE 4: MEJORA DE LA AUTOESTIMAFASE 4: MEJORA DE LA AUTOESTIMA

Sesión 7

Mejoraremos la autoimagen de nuestra paciente destacando sus fortalezas y aspectos positivos.y p p .

Motivaremos a la paciente positivamente para que se sienta capaz de afrontar las desgracias de forma más adaptativacapaz de afrontar las desgracias de forma más adaptativa.

Utilizaremos también el auto-reforzamiento positivo.

FASE 5: PREVENCIÓN DE RECAIDASFASE 5: PREVENCIÓN DE RECAIDAS

Sesión 8 y 9Sesión 8 y 9La prevención de recaídas se considera desde los primeros momentos de la terapia, pero haremos hincapié sobre todo p , p pen las últimas sesiones. Prepararemos a María para que espere fluctuaciones en sus síntomas y para que no se d i lldesanime por ello.Una vez superados los síntomas depresivos, se tratarán los esquemas básicos que le predisponen a la depresión para esquemas básicos que le predisponen a la depresión, para prevenir depresiones futuras.

Inventario de depresión y ansiedad de Beck

Obtuvo una puntuación de 6 (1-10) : Estos altibajos de humor son considerados normales.

Escala de depresión de Golberg

Subescala de Ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas - Respuestas f 2afirmativas: 2.

Subescala de Depresión: 2 o más respuestas afirmativas. – Respuestas fi ti 1afirmativas: 1.

SeguimientoSeguimiento

Finalizado el tratamiento citaremos a la paciente tres meses Finalizado el tratamiento, citaremos a la paciente tres meses después, para comprobar que permanece estable, llevando una vida normal y sin riesgo de recaer en el trastorno.u a v a o a y s esgo e ecae e e t asto o.

Corroborado esto, citaremos a la paciente a los seis meses y si permanece sin cambios de forma anual.si permanece sin cambios de forma anual.

Con el fin de asegurarnos que la paciente no presente recaídas, ya que se trata de un trastorno recidivante.recaídas, ya que se trata de un trastorno recidivante.

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