Derivacions bilio digestives (tècnica quirúrgica)
-
Upload
montse-juvany -
Category
Documents
-
view
1.229 -
download
2
Transcript of Derivacions bilio digestives (tècnica quirúrgica)
Derivacions bilio-
digestives
Dra. Montserrat Juvany
17 de novembre 2011
Índex
Breu repàs anatòmic
Indicacions de les anastomosis bilio-
digestives
Maneig actual coledocolitiasi
Paper de les anastomosis bilio-digestives en
el maneig de la coledocolitiasi
Anatomia vies biliars
Anatomia i irrigació coledoc
Porció supraduodenal + proximal: a.cística; + distal: a.hepàtica dreta
Porcions retroduodenal i pancreàtica: branques de l’a gastroduodenal
Anatomia vies biliars
Hepàtic esquerre
trajecte més
transversal: més
porció extrahepàtica
Visió transversa
Indicacions anastomosis bilio-entèriques
1. Estenosi maligna conductes hepàtics (colangiocarcinoma)
2. Estenosi ampular (benigne/maligne)
3. Estenosi coledocal:
Coledoc supraduodenal: lesió iatrògena colecistectomia
Coledoc intrapancreàtic: pancreatitis crònica
4. Coledocolitiasi
Possibilitats tècniques
Coledoco-duodenostomia LL
Coledoco-jejunostomia TL (Y Roux)
Hepatico-jejunostomia TL (Y Roux)
Segment III hepàtic-jejú LL (Y Roux)
Hepàtic esquerre-jejú LL (Y Roux)
Anastomosi segment III – jejú LL (Y Roux)
Colangiocarcinoma unió conductes hepàtics
irressecable. Infusió de QT transcatéter.
Anastomosi hepàtic esq-jejú LL (Y Roux)
Colangiocarcinoma
hepàtic dret
Indicacions anastomosis bilio-
entèriques
1. Estenosi maligna conductes hepàtics (colangiocarcinoma)
2. Estenosi ampular (benigne/maligne)
3. Estenosi coledocal:
Coledoc supraduodenal: lesió iatrògena colecistectomia
Coledoc intrapancreàtic: pancreatitis crònica
4. Coledocolitiasi
Coledocolitiasi
Introducció:
5-15% dels pacients amb colelitiasi, presenten
coledocolitiasi
95% origen vesícula biliar; 5% origen arbre biliar (alteracions
en el fluxe normal de la bilis)
Clínica coledocolitiasi: icterícia obstructiva, pancreatitis
aguda, colangitis (10% assimptomàtica)
Diagnòstic:
Ecografia
ColangioRM
Ecografia endoscòpica
TC abdominal
Més utilitzat: CPRE terapèutica
Permet resoldre 95% de les coledocolitiasi
Morbilitat 10% i mortalitat 1%
Complicacions: 5% pancreatitis greu; 2% hemorràgia; 0.3% perforació duodenal; 1% colangitis; 0.5% colecistitis
Colecistectomia laparoscòpica en les primeres 48 hores
Tractament quirúrgic coledocolitiasi:
Més utilitzat: abordatge obert, colecistectomia, coledocotomia (exèresi càlculs amb pinces de càlculs/Fogarty) , tub en T Kher.
Complicacions: fístula biliar, pancreatitis, fístula duodenal
Derivacions bilio-digestives (edat avançada, VBP molt dilatada)
Cirurgia biliar laparoscòpica (tècnica difícil, poc generalitzada)
Maneig actual de la coledocolitiasi
Exèresi quirúrgica coledocolitiasi (oberta)
Accés
longitudinal (+
utilitzat) o
transversal
Pinces de Bakes Cullera maleable
Coledoscop + cistella Dormia
Esfinteroplàstia quirúrgica
Tub en T de Kher
Anastomosis bilio-entèriques en
coledocolitiasi
Indicació: tractament complert i definitiu en
un pacient d’edat avançada i/o fràgil amb
litiasi biliar múltiple i VBP molt àmplia.
2 tècniques més utilitzades en coledocolitiasi:
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA LL
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA TL (Y Roux)
Comparació entre 2 tècniques
Coledoco-duodenostomia LL Coledoco-jejunostomia TL (Y
Roux)
Favor Tècnica més simple i ràpida en
pacient fràgil
Tècnica més difícil i llarga
(abordatge supra-inframesocòlic)
Contra Més refluxe bilio-gàstric
Més colangitis (fons de sac via
biliar distal)
Menys refluxe (70cm)
Menys colangitis (no fons sac)
Via més fisiològica
Principis de l’anastomosi bilio-
digestiva 1. Diàmetre mínim de la VBP de 10 mm (per evitar estenosi)
2. Afrontament precís i sense tensió
3. Punts digestius extramucosos i punts biliars totals
4. Material de sutura d’absorció lenta (Vycril ® de 4 o 5/0)
5. Punts separats / 2 hemisutures contínues
6. Separats 2 mm
7. Nusos de la cara posterior intraluminals i de la cara anterior extraluminals
8. No és necessari drenatge intraluminal, es recomana drenatge subhepàtic
1) Coledoco-duodenostomia LL (secció
transversal) 1. Obertura de la cara anterior de
l’epiplon menor en la part mitja
del pedicle hepàtic
2. Coledocotomia transversa (zona
avascular), obertura amb fulla fina
de bisturí i secció amb tisores
3. Alliberació bloc duodeno-
pancreàtic (maniobra de Kocher)
parcial per tal d’afavorir l’ascens de la
cara antero-superior del genus
superior
4. Punts de la cara posterior (punts
separats), passant-los primer i
després anusant d’esquerra a dreta
1) Coledoco-duodenostomia LL (secció
transversal)
5. Acabar punts de la cara
anterior amb els mateixos
principis
Maniobra de Vautrin-Kocher
Visió anatòmica després Kocher
2) Coledoco-duodenostomia LL (secció
longitudional)
1. Maniobra de Köcher
2. Secció longitudinal
de la VBP
3. Secció transversal
de la 1ª porció
duodenal
Avantatges:
-És possible ampliació de la coledocotomia en una VBP poc dilatada.
-Munyó distal de la VBP és més petit.
Inconvenient: major dificultat tècnica
2) Coledoco-duodenostomia LL (secció
longitudional)
A: part mitja cara biliar esquerraangle esq duodenal
B: part mitja cara biliar dreta angle dret duodenal
C: angle biliar inferior part mitja cara superior duodenal
3) Coledoco-jejunostomia T-L
1. Elecció de la nansa jejunal:
avascular, meso llarg, a uns 10-15
cm de l’angle de Treitz
2. Secció de la nansa
amb TA 55
3) Coledoco-jejunostomia TL
3. Realització del peu de nansa: manual,
mecànica
3) Coledoco-jejunostomia TL
4. Secció transversal i alliberació
posterior del coledoc. Tancament
del munyó biliar (contínua,
sueltos). Cara posterior.
5. Sutura de la cara anterior.
Algunes imatges (Websurg) maneig
quirúrgic coledocolitiasi via LPS
Coledoscop LPS
Tancament VBP