AUDITORíA SUPERIOR DEL ESTADO

DE SAN LUiS POTosí

COI\JGRESODEt ESTJl.DOde San Luis Potosi

I

¡I 'I

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LADECLARACIÓN A LA SITUACIÓNPATRIMONIAL

La Declaración de Modificación de Situación Patrimonial del Servidor Público, deberá ser presentadadurante el mes de Mayo de cada año, de acuerdo a lo establecido por el artículo 104 fracción 111de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado y Municipios de San Luis Potosí.

DEPENDIENTE ECONÓMICO Son las personas familiares o no, cuya manutención depende principalmentede los ingresos del Servidor Público.

SEMOVIENTES Se dice de los bienes o propiedades que consisten en cualquier tipo de ganado.

MENAJE DE CASA Se entenderá por menaje de la casa, los enseres y artículos del hogar nuevos ousados, en cantidades y características que permitan determinar que serán destinados para usodoméstico.

La declaración deberá ser llenada con BOLÍGRAFO, letra clara y legible, MAYÚSCULASy de molde ó a máquina, sin corrector, ni tachaduras ni enmendaduras.

Las cantidades deberán ser expresadas en MONEDA NACIONAL SIN CENTAVOS o si fuere en monedaextranjera manifestarlo así, especificando la denominación correspondiente.

NO ABREVIAR apellidos ni nombre. Si los espacios de alguna sección son insuficientes SE PODRÁUTILIZAR FOTOCOPIA de la misma y anexarla a esta declaración. Si no hay nada que declarar sólomarque la opción NINGUNO y CANCELE los espacios que no ocupe. Cerciórese de FIRMAR cada hojadebidamente.

Deberán de ser declarados TODOS los BIENES muebles e inmuebles (incluyendo valores, inversiones ycuentas bancarias) que sean propiedad del Servidor Público, Cónyuge y/o dependientes económicos;así como los que estando a nombre de otra persona hayan sido adquiridos con una participaciónsignificativa de los ingresos del declarante.

Los BIENES muebles e inmuebles adquiridos a crédito se declararán según corresponda la operación,anotando la fecha y el valor de ésta. Asimismo, deberá completar la información en el apartado degravámenes y adeudos que afecten el patrimonio.

AUDiTORfA 5uPEl\ÍIORDEL EsTÁDO

DESAN Lú¡{ PQtÓSl "

Si desea aclarar o ampliar la información sobre cualquier asunto referido a su patrimonio, se recofi~:Y~'::::utilizar el espacio de OBSERVACIONES.

Si el Servidor Público NO PRESENTA la Declaración de Situación Patrimonial de forma oportuna y ~> ::~_$,

justificada, se aplicarán las sanciones previstas en el artículo 75 de la Ley de Responsabllidadss :-.¿: :2

Servidores Públicos del Estado y Municipios de San Luis Potosi, Previa substanciación del procedim¡2~:":'administrativo disciplinario correspondiente,

Si al presentar su Declaración Patrimonial, el Servidor Público FALTARE A LA VERDAD, además ~'~ :s:sancionado administrativamente conforme a la Ley de Responsabiliades de los Servidores Públicos '::::Estado y Municipiosdel San Luis Potosí, será denunciadoante el Ministerio Público, de acuerdo con lo estabie:i:cpor el artículo103de la Leyde Responsabilidadesde los ServidoresPúblicosdel Estadoy Municipiosde San LuisP?;::-.~,",.

MUY IMPORTANTE

Deberá presentar su Declaración de Situación Patrimonial, en las oficinas de la Auditoría Superior :='Estado, ubicadas en Vallejo No. 100, Zona Centro de San Luis Potosí, S. L. P en horario de 08:00 a í5':,~'horas de Lunes a Viernes ante el personal facultado y autorizado. Ellos le entregarán el Acuse de Re8:::' ~correspondiente, el cuál será su ÚNICO comprobante que acredita la entrega con la fecha de recepc-c-

La Auditoría Superior del Estado de San Luis Potosí NO ES RESPONSABLE de la documentación que '0-:-.'::-enviada por correo o por interpósitas personas, por lo que recomienda a todos los servidores públiccs _atención y previsión necesarias en su manejo

Una vez que haya llenado el Formato de la Respectiva declaración a presentar ante el órgano cornpetev-FOTOCÓPIELA y CONSERVELA en su poder ya que ésta le facilitará en gran medida el llenado correcz. :ágil de su siguiente declaración.

Para solicitar copia de cualquiera de sus Declaraciones presentadas, deberá hacerla POR ESCRITOespecificando el número de folio y fecha de la recepción del documento solicitado y le será entregada (é." .:plazo no mayor de 72 horas) ÚNICAMENTE al Servidor Público interesado, quien deberá presentarse ':,identificarse con documento oficial con fotografía o en su defecto y por escrito facultar a quien el mteresao;considere y de igual forma con documento oficial con el fin de observar la confidencialidad necesaria,

En caso de requerir mayor orientación o de aclaraciones adicionales sobre el llenado y de los formatos ~ _Declaración de Situación Patrimonial, los Servidores Públicos del Departamento de Registro y Cor:-::Patrimonial de la Auditoría Superior del Estado, lo atenderán en Vallejo No. 100, Zona Centro, C. P 78:= ~San Luis Potosí, S, L. P, en horario de Lunes a Viernes de 08:00 a 15:00 hrs. Teléfono 1441600 extens : e

1784 y 1785.

Ponemos a su órdenes el siguiente correo electrónico: deciaracionpatrim@aseslp.gob.mx

AUD(TORíA SUPERiOR DEL ESTADO

DE SAN LUiS POTosí- . .·.·,1- '_"~ "_ ~ " _ ,'. .. ' . . -. . .

. " - '. . - -

C. AUDITOR SUPERIOR DEL ESTADO: BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD. PRESENTO A USTED DECLARACiÓN DE MODIFICACiÓN ••. _..A MI SITUACiÓN PATRIMONIAL CONFORME A LO DISPUESTO POR LOS ARTicUlOS 2, 56 FRACCiÓN XX, 101, 102 FRACCIONES 1, VI Y VIII, 104

FRACCiÓN 111 Y DEMÁS RELATIVOSDE LALEY DE RESPONSABILIDADESDE LOSSERVIDORESPÚBLICOSDEL ESTADOY MUNICIPIOS D~ SAN LUIS P~TO~=. ,..;.

Indicaciones: Indique el ejercicio de la presente declaración

DECLARACIÓN DE fviODIFICACIÓN DE SITUACIÓN PATRH/¡ONIAL, EJERCICIO --------

/-----_ ...._ ...._._-_ ........•__ ..•_ ...._-_._---_ ..._ ..•_._ ....._ ....._ ... _.... - .- ..._~ •..._-_.__ .._--_._ .._-_ .._ .. __.._._ ..-....-..'"

(lfv/end¡2~bal Perez- li.e~Tor I SEXO I (V{ I ¡! 7 I! APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) F / 1\1 1

5'0 lre-r:O I r I'-- -=-- J I !ESTADO CIVIL CORREO ELECTRONICO i

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.DómiciHo Particular

LI ,-------,1"No. INT No. EXT

111COLONIA Ó FRACCIONAf"lIENTO c.P.

¡san Lvf.ls fofosl~ I CASA ~ LJ CELI ~I~=--- I i'---------------------~ ._~~~---~ -MUNICIPIO IELÉFONOS PARTICULARES

Puesto:

CARGO

OFICINA Ó ÁREA DE ADSCRIPCIÓN

3

AUD1TORíA'SUPERfOR DEL EsTADO'DE St>N LuIS POTOSí

. . INGRESOS lVETOS PERCJPIDb~,EN ELPERlODOCOMPRENDIDODEr---...-'-"--'o ••••.•.-

ANOTAR CANTIDADES SIN CENTA VOSINGRESOS COMO SERVIDOR PÚBLICO PERCIBIDOS DURANTE EL PERIODO A DECLARAR

$ 6~6I 9o z . o g - I ~O, 5"3 O$ lo '11 '1r;). (;s-

• $ 5'C¡~13r.1-?$

I.INGRESO NETO POR CONCEPTO DE DIETA.SUElDO U HONORARIOMONTOT01~l DESPUÉS DE iMPUESTOS

COMPENSACIONESEXTRAORDINARIAS. GRATIFICACIONES. BONOS. ETC.

SUBTOTALDE INGRESOS NETOS COMO SERVIDOR PÚBLICO

n.nI.

INGRESOS CONYUGE Y/O DEPENDIENTESOTROS INGRESOS

1. ACTIVIDAD EMPRESARIAL PROPIAESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES R'lZÓN SOCIAL y TiPO DE NEGOCIO

2. POR ARRENDAMIENTOS

$

$ESPEC!f¡Qu~ EN OBSERVACIONES

3. POR VARIACIÓN EN ACTIVIDAD FINANCIERA( +) -"$'-- _(POR INTERESES EN CUENTAS BANCARIAS.REGALÍAS,DIVIDENDOS.ETC)

II

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1$ crro/ ?3t:~J)-_.- -_._--_. __ .--._._-- -----_ .._-- -....-_._--- -------------_._- -----_._-------- .._- _ .._------------

4. DONACIONES, HERENCIAS o LEGADOINDIQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES NOMBRE;,RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIAASiCOMO EL DOCUMENTO JURiDICO QUE LO ACREDITE

5. VENTA DE BIENES MUEBLESAPARTADO G (VENTADE BIENES MUEBlESI $"-- _REGISTRA.::(; MONET,\RtAMENTE l o EFECTIVN,~:'NTE CG3RAOO

APARTADO H (VENTADE VEHíCULOS) ,,-$ _

HEG!STRAR f.\ONETARlAMENTE lO EFECTIVAMENTE COBRADO

6. VENTA DE BIENES INMUEBLESAPARTADO IR:-G1STRAR MQNETA!'{!AI.1ENTE LO EFECTlVAMEtHE COBRADO

7. PRÉSTAMOS PERSONALES E/O HIPOTECARIOS

8, APLICACIÓN DE INGRESOS POR CONCEPTODE AHORRO, GENERADOS EN EJERCICIOSANTERIORES (CUENTAS BANCARiAS. AHORRO PERSONAL)

9. OTROS INGRESOS (ESPECIFIOUE EN OBSERVACIONES)

SUBTOTAl DE OTROS INGRESOS

$

$

$

$ 320, e/OO•$

$

TOTAL INGRESOS PERCIBIDOS

• ESPECIFIQUE EN ELAPARTADODE OBSERVACIONES EL NOMBRE DEL CONYUGE YíD DEPENDIENTE ECONOMICO

OBSERVACIONES

1. PAGO DE ADEUDOSAPARTADO F (CRÉDITOS HIPOTECARIOS, PRÉSTAMOS PERSONALES, AUTOFINANCIAMIENTOS, rrc.)REGISTRAR MONETARlAMEtlrE lO EFECT¡VAJoAEIH::: PAGADO

Il. ADQUISICIÓN Y/O CONSTRUCCIÓN DE BIENES INMUEBLESAPARTADO e (REGISTRAR M(lNET.~IAMENTELO EFECTIVAMENTE PAGADO) $

rrr. ADQUISICIÓN DE BIENES MUEBLESAPARTADO A (MENAJE DE C,r,SA, JOYAS, ETC.) ~$:...- _

$$APARTADO B (VEHíCULOS)

IV. GASTOS DE MANUTENCIÓN fAl'-lILIAR (MONTO ANUAL)

VIVIENDA (RENTA) $ le, 0, 00 O¡

ALIMENTACIÓN $ /G 6.. (/0 ?JI

VESTIDO ~t?_ OQ'O,EDUCACIÓN ..!-$ _

$

v.

AUTOMÓVIL / TRANSPORTACIÓN ..:....$ 'fwÓl.L,rr--"'®'--""'- ...•••O~-COMBUSTIBLE, MANTENIMIENTO, YIO REPARACIONES, TENENCIA. PAGO DE SEGURO, ETC. '

S ERVIciOS PÚ BLICOS ."-$ -'f-J-'O.L,í~· .uO,->O«-bO.l---·-(AGUA, lUZ, TELÉFONO, GAS. ETC.)

SERVICIO MÉDICO PARTICULAR $ Ya, 00 OPAGO DE SERVICIO MEDICO DE GASTOS MAYORES YIO MENORES, MEDICiNAS, IDEDUCIBLE.SERVICIOS PARTICULARES, ETC. $ I O G I () (5 O'DIVERSIÓN ¡-

POR VARIACIÓN EN ACTIVIDAD FINANCIERA,( -) ...:..$--4-(-",O,-,O~-,,(J,-U"--VOL--I I(pOR INTERESES EN CUENTAS BANCAH!.o\S D1FERENTE A CUENTAS DE AHORRO. P,EGALlAS, DIVIDENDOS. ETC)

ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES

AHORRO ~ÓIOOO$VI.JAPARTADO E (PERSONAL. INSTITUCIONES BANCARIAS Y¡O CAJAS DE AHORRO)

VII. o~c¿,~~o,,~~~TE~'c;s~í'O~RASA P i.rCAcrO N ES -z$_LI-,50~'-Ir'-J,(}~6"--,O,,,-_(PENSiÓN ALIMENTICIA, SEGUROS,He,) ,..,$--'1-(,-0-

1

-::;-3-'7-. -7-3----,1 //)(REAUZARAClARACIONES EN APARTADO DE 09SERV,\CIONES) e

TOTAL DE EROGACIONES REALIZADAS-:.) :::=:::---

',",------------_ .._--_._-------_ .._------._---- ..---_ .._._----_._--_._----

OBSERVACIOJ\TES

5

¿ADQUIRIÓ US71W,SU CONYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, DURANTE EL PERIODOA DECLARAR, ALGÚN, BIEN MUEBLE?SI su RESPUESTA ES "sr", ANO TE LOS BIENES MUEBLES QUE POSEE O QUE ADQUIRiÓ DENTRO DEL PERIODO A DECLARAR.EN LAS COI.UMNAS PlASME EL NÚMERO DE CLAVE QUE CORRESPONDA EN CASO DE MARCAR OPCiÓN "NINGUNO", CANCELAR EN SU TOTALIDAD ESTE APARTADO.

NINGUNO ~1\I

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TIPOS DE BIEN: 1. MENAJE DE CASA 2. JOYAS 3. OBRAS DE ARTE 4.COLECCIONES 5. OTROS (SEMOVIENTES,ETC)

FORMA DE ADQUISICiÓN: 1. CONTADO 2. CRÉDITO PAGADO 3. CRÉDITO PAGÁNDOSE 4. DONACiÓN Ó HERENCIA (Valor en Moneda Nacional)' 5. OTRO (Especifique en Observaciones)

TITULAR: 1. DECLARANTE 2.CÓNYUGE Ó DEPENDIENTE ECONÓMICO" 3.0TRO (Especifique en Observaciones)

TIPO FORMA FECHA DE VALOR MONTO

DE ESPECIFICAR TIPO DE BIEN DE ADQUISICiÓN DE EFECTIVAMENTE PAGADO TITULAR

BIEN ADQUISICiÓN DíAI MES I AÑO ADQUISICiÓN EN EL PERIODO

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MONTO TOTAL EN BIENES MUEBLES EFECTIVAMENTE PAGADO EN EL PERIODO A DECLARAR $~ ....

OBSERVACIONES

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III!

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¿ADQUIRIÓ USTED,SU CONYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, VEHÍCULOSDURANTE EL PERIODO A DECLARAR?

NINGUNO [c:JSI su RESPUESTA ES "sí", ANOTE LOS VEHíCULOS QUE ADQUIRIÓ DENTRO DEL PERIODO A DECLARAREN LAS COLUMNAS PLASME EL NÚMERO DE CLAVE QUE CORRESPONDA. EN CASO DE MAFiCAR OPCIÓN "NINGUNO", CANCELAR EN SU TOTALIDAD ESTE AFYlRTADO,

FORMA DE ADQUISICiÓN: 1. CONTADO 2. CRÉDITO PÁGANDOSE 3. CRÉDITO PAGADO 4. DONACiÓN él HERENCIA (Valor en Moneda Nacional)'

TITULAR: 1. DECLARANTE 2.c6NYUGE 3. DEPENDIENTE ECONÓMICO" 4 .OTRO (EspecifK¡ue en Observaciones)

FORMA MODELO No. DE SERIE FECHA DE VALOR MONTODE

AÑOMARCA VER FACTURA O PLACAS ADQUISICiÓN DE EFECTIVAMENTE PAGADO TITULAR

ADQUISICiÓN TARJETA DE CIRCULACiÓN OíAIMES/AÑo ADQUISICiÓN EN EL PERIODO **.

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MONTO TOTAL EN VEHÍCULOS EFECTIVAMENTE PAGADO EN EL PERIODO A DECLARAR $<,

------------

OBSERVACIONES

7?-''INDIQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE RAZON SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LAHERENCIA,ASI COMO EL INSlf{UMI NIO JurdDICO QUE I O ACREDITE ~

•• ESPECIFIQUE EN ELAPI\RTADO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE DEL DEPENDIENTE ECONOMICO \

... """" "'>C" "'"""'''' m",~"", ,,"", ""'""'" """" """""'" " "_"",,, os,,",".o, CO""'''''''' , isrr"",m ?::?-~.:?)¿....iSI LOS ESPACIOS DE ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA FOTOCOPIA Y ANEXAR LA ~ F MA ~ECLARANTE ~-, =,

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NINGUNO CZJ.SI su RESPUESTA ES "sí", ANOTE LOS BIENES INMUEBLES QUE POSEE O QUE MODIFICÓ DURANTE EL PERIODO A DECLARAR EN LAS COLUMNAS PLASMEEL NÚMERO DE CLAVE QUE CORRESPONDA. EN CASO DE MARCAR OPCiÓN "NINGUNO", CANCELAR EN SU TOTALIDAD ESTE AF1\RTADO.

TIPOS DE BIEN:

FORMA DE ADQUISICiÓN:

1. CASA HABITACI6N 4.TERRENO URBANO 5.TERRENO RURAL 6.RANCHO 7.0TRO (Especifique en Observaciones)2.DEPARTAMENTO 3. LOCAL

4.DONACI6N 6 HERENCIA' l\,\llor en Moneda Nacional)2.CRÉDITO PAGADO 3. CRÉDITO PAGÁNDOSE1. CONTADO 5. OTRO (Especifique en Observaciones)

1. DECLARANTE 2.c6NYUGE

2. CONSTRUCCI6N

3. DEPENDIENTE ECON6MICO"

3. MODIFICACI6N 5.REMODELACI6N

4.0TRO (Especifique en Observaciones)

TIPO DE OPERACiÓN: 1. ADQUISICI6N 4. AMPLIACiÓN

FECHA DE

SUPERFICIE CLAVE ADQUISICiÓN

TIPO TIPO UBICACiÓN CATASTRAL FORMA DE YIO VALOR DE MONTO

DE DE DE MODIFICACiÓN ADQUISICiÓN Ó EFECTIVAMENTE TITULARCALLE. NUMERO EXTERIORE INTERIOR, VER COMPROBANTE PAGADO EN ELBIEN OPERACiÓN COLONIA MUNICIPIO Y CÓDIGOPOSTAL TERRENO COt~STRUCClÓ:{ DEPAGOOEL ADQUISICiÓN OEL BIENCONSTRUCCiÓN

!,1o!r05 Meucs IMPUESTO PREDIAl INMUEBLE PERIODO'"

OíAI MES I AÑO

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~ i--,MONTO TOTAL EFECTIVAMENTE PAGADO EN BIENES INMUEBLES EN EL PERIODO A DECLARAR $ _ .._~.,

OBSERVACIONES

, INOIQUE EN EL APART/\DO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE, RAZ6N SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA, Así COMO EL INSTRUMENTO JURíDICO QUE LO ACREDITE

" ESPECIFIQI/E. ~N CL AfV\11TADO DE OBS!'RVACIONES El. NOMI3HE DEL DEPENDIENTE ECON6MICO

oo' I'l Mt¡l·nl) fUrAI IN 1111NI :': Ii'lMIII:1\1 U; I,~I CTIVilMi'N'11 I'AGr,110, fW.Ilf.RÁ ur srnn MONro RrFLEJADO FN EL APAlnADO DE EGRESOS.CON RESPECTO DE ESTE RUBRO

HII ()tI f ¡;¡ll\í:lm, I t, l· !fli' 1{(inH(l :;0/1 IN1;\iI'ICIll, I Ul. ,il\é:AH 1If\l¡\ 1'0'1'0(:01"1/\ y i\Nr:XI\HLA~~~¡?

~ FI~CLARANTE -[1

I ~

SI LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA FOTOCOPIA YANEXARLA

¿ADQUIRIERON Y/O REALIZARON, USTED, SU CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOSDURANTE ELPERIODO A DECLARAR, TRANSACCIONES EN INVERSIONES?EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO" CANCELAR EN SU TOTALIDADESTEAPARTADO.

I:XJ NINGUNO

INSTRUCCIONES: EN LOS CUADROS INDIQUE EL NÚMERO DE LA DESCRIPCIÓN CORRESPONDIENTE Y LAS CANTIDADES SOLICITADAS

TIPOS DE INVERSiÓN: 1. BANCARIA (DEPOSITOS A PLAZOS, OTROS)

3 .FONDOS DE INVERSiÓN

2. VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS GUBERNAMENTALES),

4. ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, ACCIONES, CAJAS DE AHORRO, ETC)

5. EN MONEDAS Y METALES (CENTENARIOS, ONZAS, TROY,MONEDA NACIONAL, DIVISAS, OTROS 6. OTRAS INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO ENMONEDANACIONAL A LA FECHA DEL PERIODO ADECLARAR (Espe~fiQue en Observaciones)

TITULAR: 1. DECLARANTE 2.CONYUGE 3. DEPENDIENTE ECONOMICO" 4.0TRO (Especifique en Observaciones)

SALDO SEGÚN MONTO O SALDO VARIACiÓNTIPO

DECLARACiÓN CORRESPONDIENTE NETADE ESPECIFIQUE EL TIPO DE INVERSiÓN No. DE CUENTA O CONTRATO INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL AL CIERRE DEL DURANTE TITULAR

INVERSIÓN ANTERIOR PERIODO A EL PERIODODECLARAR

~

~ -------- ---------1----

< --r-.., ------ ---- ...==------~

VALOR TOTAL DE LA VARIACION EN INVERSIONES + O (-) $ ~¡..-------

OBSERVACIONES

•• ESPECIFIQUE EN ELAPARTADO DE OBSERVACIONES ELNOMBREDEL DEPENDIENTE ECONOMICOEL VALOR TOTALDE LAVARIACION DE INVERSIONES DEBERÁ SER LAMISMA DEL APARTADO DE EGRESOS YIO INGRESOS SEGÚN CORRESPONDA.

~-d- ~~ yP/~FI~DfCLARANTE 9

¿ ADQUIRIERON Y/O lUiALIZARON, USTED, SU CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS DURANTE ELPERIODO A DECLARAR, CUBNTAS DE AHORROS ?EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO" CANCELAR EN SU TO'TALIDADESTEAP.flRTADO.INSTRUCCIONES: EN LOS CUADROS INDIQUE EL NÚMERO DE LA DESCRIPCIÓN CORRESPONDIENTE Y LAS CANTIDADES SOLICITADAS

NINGUNOW

INSTITUCiÓN: 1. BANCARIA 2.CAJA DE AHORRO 3. PERSONAL

NÚMERO DE CUENTA SALDO SEGÚN CANTIDAD DEINSTITUCiÓN INSTITUCiÓN O RAZÓN SOCIAL DECLARACiÓN AHORRO REALIZADO TITULAR

O CONTRATO EN EL PERIODOANTERIOR

1-------,.---

--------~ 1------ i

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~MONTO TOTAL POR CONCEPTO DE AHORRO REALIZADO EN EL PERIODO $ ---......

_._------

OBSERVACIONES

Slum I IH'ACIOU I'N F,$Tr RUflHO SON INSUfiCIENTES, SACAR UNA FOTOCOPIA YANEXARLA

~~'~ jJ/ FMA~CLARANTE

¿ADQUIRIERON Y/O REALIZARON ,USTED, SU CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, DURANTE ELPERiODO A DECLARAR, TRANSACCIONES EN ADEUDOS QUEAFECTEN SU PATRIMONIO? .

D NINGUNO

SI su RESPUESTA ES "sí". ANOTE LOS ADEUDaS QUE AFECTEN SU Fl\TRIMONlO. EN LAS COLUMNAS MANIFIESTE EL NÚMERO DE CLAVE QUE CORRESPONDA, EN CASO DE TARJETAS DECRÉ:DITO SÓLO LLENAR LAS COLUMNAS A, B, C, G, H, t. EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO", CANCELAR EN SU TOTALIDAD ESTEAPARTADO.

TIPO DE GRAVAMEN Ó ADEUDO: 1. CREDITOS HIPOTECARIOS 2.PRESTAMOS PERSONALES 3.COMPRAS A CRÉDITO 4.EMBARGOS S.TARJETAS DE CREDITO 6.0TRO (Especifique en Observaciones)

TlfU LAR: 1. DECLARANTE 2.CÓNYUGE 3. DEPENDIENTE ECONÓMICO' 4.0TRO (Especifique en Observaciones)

A) TIPO El FECHA DEL G) MONTOO SALDODE

OTORGAMIENTO F) MONTO CORRESPONDIENTE H)PAGO

GRAVAMEN B) No. DE CUENTA Ó CONTRATO C) INSTITUCiÓN Ó RAZÓN SOCIAL D)PLAZOS DEL GRAVAMEN ORIGINAL DEL AL CIERREDEL NETO DEL 1) TITULARAÑOS ÓADEUDO GRAVAMEN PERIODO **o ADEUDO PERIODOA

OlA I MESI AÑO DECLARAR

2 W~~{'b P-v.rs trn ~ ~o j¡t,Ay.}\ f-ec~s 3 O/G/2fJ(C W4°~O , :rú/(JórJ 30rl)'}O(

P~e/'rIoJ U I /)/r; /20/6 IZo" O()O :¡CJ,cG3 9'9-731- /Z ~'fo BMmcJ T ¡--e j

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r-------...- IMPORTE TOTAL DEL PAGO NETO REALIZADO EN EL PERIODO A DECLARAR $ =o. 7,~.OBSERVACIONES

• ESPECIFIQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE DEL DEPENDIENTE ECONÓMICO

., EL IMPORTE TOTAL DE PAGO NETO REALIZADO EN EL PERIODO A DECLARAR, DEBERÁ SER EL MONTO MANIFESTADO EN EL APARTADO DE EGRESOS CON RESPECTO DE ESTE RUBRO

SILOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES. SACAR UNA FOTOCOPIA YANEXARLA

zL-~.:c-J t·~~ RMA DECLARANTE /

11 //

NINGUNO¿REALIZÓ USTED, Su CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS,ALGUNA ENAJENACION DE BIENES MUEBLES, DURANTE EL PERIODO A DECLARAR?SI suRESPUESTA ES 'sí", ANOTE LAS TRANSACCIONES DE BIENES MUEBLES REALIZADAS EN EL PERIODO A DECLAF'A.'<.EN LAS COLUMNAS PLASME EL NUMERO DE CLAVE QUE CORRESPONDA EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO", CANCELAR EN SU TOTALIDAD ESTE AA1RTADO.

TIPOS DE BIEN: 1. MENA:E DE CASA 2. JOYAS

FORMA DE ENAJENACiÓN: t. CONTADO 2.CRtDITO PAGADO

3.0BRAS DEARTE 4.COLECCIDNES 5.0iROS(SEMOVIENTES,ETC.)

3.CRÉDiTO PP.GÁNDOSE 4.DONA.CIÓNÓ HERENCIA' rJa!or en MDneda Nacional) 5. OTRO (Especifique en Observaciones)

TITULAR: 2 CÓNYUGE Ó DEPENDIENTE ECONÓMICO " 3 OTRO (Especifique en Observacones)1. DECLARANTE

TIPO FORMA FECHA DE VALOR MONTODE ESPECIFICAR TIPO DE BIEN DE OPERACiÓN DE EFECTIVAMENTE TITULAR

COBRADO EN ELBIEN ENAJENACiÓN DíAI MESI AÑO VENTA PERIODO •••-.r.

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MONTO TOTAL EN VENTA DE BIENES t>-WEBLES EFECTIVAMENTE COBRADO $

OBSERVACIONES

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. INDIQUE EN EL APARTADODE OBSERVACIONES El NOMBRE, RAZÓN SOCiAL DEL DONANTE O A.UTORDE lA HERENCIA. Así COMO EL INSTRUMENTO JURiDICO QUE LO ACREDITE

•• ESPECIFIQUE EN ELAPARTADODE OBSERVACIONES El NOMBRE DEL DEPENDIENTE ECONÓMICO,.. EL MONTO TOTAL DE LA VENTA EN BIENES MUEBLES EFECTIVAMENTE COBRADO, DEBERÁ DE SER EL MONTO REfLEJADO EN EL APARTADO DE iNGRESOS CON RESPECTO DE ESTE RUBRO ~

SI LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA FOTOCOPIA Y ANEXARLA zb ~? ~ ~~ FI~~ECLARANTE

12

¿REALIZÓ USTED, SU CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOSALGUNA ENAJENACIÓN DE VEHÍCULOS, DURANTE EL PERIODO A DECLARAR?

NINGUNO

SI su RESPUES1A ES "sí", ANOTE LAS TRANSACCIONES DE VEHícULOS REALIZADAS EN EL PERIODO A DECLARAREN LAS COLUMNAS PLASME EL NUMERO DE CLAVE QUE CORRESPONDA. EN CASO DE MARCAFi OPCiÓN "NINGUNO", CANCELAR EN SU TOTALIDAD ESTE AF11RTADO.

FORMA DE ENAJENACiÓN: i.CONTADO 2.CRÉDITO PÁGANDOSE"

2.CÓNYUGE

3.CRÉDITO PP.GADO 4. DONACiÓN Ó HERENCIA (\~!or en Moneda Nacional)

3.DEPENDIENTEECONÓMICO···TITUlAR: 1.DECLARANTE 4 OTRO (Especifique en Observaciones)

MODELO FECHA DE FORMA DE VALOR MONTOEFECTIVAMENTE

MARCA No. DE SERIE PLp.CAS OPERACiÓN DE DE TITULAR

(AÑO) VER FACTURA O ENAJENACiÓNCOBRADOEN EL

VENTA PERIOOO·.MTARJETA DE CIRCULACiÓN DíA I MES ¡AÑO-,

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MONTO TOTAL EN VENTA DE VEHICULOS EFECTIVAMENTE COBRADO $

OBSERVACIONESI

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• INDIQUE EN EL APARTADODE OBSERVACIONES EL NOMBRE, RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA. Asi CQ1vlOEL INSTRUMENTO JURiDICO QUE LO ACREDITE•• ESPECIFIQUE EN ELAPARTADO DE OBSERVACIONES El PÉRIODO OTORGADO PARA EL PA.GODEL VEHíCULO••• El MONTO TOTAL DE LA VENTA EN BIENES MUEBLES EFECTIVAMENTE COBRA.DO, DEBERÁ DE SER EL MONTO REFLEJADO EN EL APARTADO DE iNGRESOS CON RESPECTO DE ESTE RUBRO

SI LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA FOTOCOPIA Y ANEXARLA

13

REALIZÓ ALGUNA MODIFICACIÓN DE LOS DATOS DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTESECONÓMICOS?

UNICAMENTE SE REGISTRARÁ EN ESTE APARTADO SI SE REALIZÓ ALGUNA MODIFICACiÓN DE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN LA DECLARACiÓN PATRIMONIAL DE INICIO DEENCARGO. SI NO SE REALIZÓ MODIFICACiÓN CANCELAR EL APARTADO.

NOMBREAPELLIDO PATERNO. MATERNO, PARENTESCO DOMICILIO

NOMBRE (S) AÑOS

.'--.,~

~~

~

~~ r--....

~

~DEBERÁ TOMAR COMO DEPENDIENTES ECONÓMICOS AQ~ELLOS INDIViDUOS Q~E POR AFINIDAD CONSANGuíNEA O CIVIL, DEPENDAN TOTAL O PARCIALMENT~

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\ ECONOMICA DEL DECLARANTE, O BIEN EXISTA ALGUNA Rt:LACION DE INTERDEPt:NDENCIA PATRIMONIAL. J~LLOS SERVIDORES PÚBLICOS QUE SE ENCUENTREN EN SITUACI~N DE CO~CUB!N~~::EBE.~~ Así ~:~~~ESTA~~ ., _ .... .. .~~_~/

OBSERVACIONES

DOCUMENTACiÓN QUE SE ENCUENTRA ANEXA A ESTA DECLARACiÓN:

DECLARACIÓN ANUAL ¡SR DEL EJERCICIO 20 /5'CONSTANCIA DE RETENCIONES POR SALARIOS Y CONCEPTOS ASHv1ILADOS, DEL EJERCICIO Zar 2

S¡V NO["i

SI;~ Noi

C. AUDITOR SUPERIOR DEL ESTADO, RESPETUOSAMENTE SOLICITO SE SIRVA TENER POR PRESENTADA ESTADECLARACiÓN DE MODIFICACiÓN A MI SITUACiÓN PATRIMONIAL; PIDIENDO ME SEA OTORGADO EL ACUSE DERECIBO CORRESPONDIENTE

PROTESTO LO NECESARIO

SafJ LCAAS Pafos i, S.L.P a B/ de --,--rr~a.~V~O de '20 ( G'.r

15

"Con fundamento en los artículos 44,45,46,47,48,49, 50, 51,52,53, 54, 55, 56 Y 57 de la Ley de Transparencia yAcceso a la Información Pública de San Luis Potosí; disposición trigésima octava de las normas para la protección,tratamiento, seguridad y resguardo de los datos personales en posesión de los entes obligados la información contenidaen la Declaración de Situación Patrimonial rendida ante esta Auditoría Superior del Estado, cuenta con la garantía deconfidencialidad por tratarse de información de carácter personal que tiene la calidad de confidencial del ServidorPúblico, razón por la cual no puede hacerse pública dicha información, salvo se otorgue autorización expresa delServidor Público, o de su representante legal.

¿ Otorga su consentimiento para hacer público su patrimonio reservando los datos estrictamente confidenciales?

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San Luis Potosí, S.L.P a <.3/ de --,-1Y1...!.-.::.-tA~y--",o,-- de 20 I hBAJOPpTA DEDECIRLAVERDADdf:NI;t-;f¡Jjj {{;-~7-

NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE

A VISO DE PRIV ACIDADDIRIGIDO A TITULARES DE DATOS PERSONALES QUE OBRAN EN POSESIÓN DE

LA A.UDITORÍA SUPERIOR DEL ESTADO

Los datos personales recabados en las Declaraciones de Situación Patrimonial por esta Autoridad, serán protegidos, incorporados ytratados, por la Auditoría Superior del Estado de San Luis Potosí a través del Sistema para el Registro, Control y Evolución deSituación Patrimonial con fundamento en los artículos 3, 101, 104, 105 Y 106 de la Ley de Responsabilidades de los ServidoresPúblicos del Estado y Municipios de San Luis Potosí; artículo 7 fracción XXVIII, 12 fracción XXIV de la Ley de la Auditoría Superior delEstado de San Luis Potosí y los artículos 44,47 y 49 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, dichos datospersonales son recabados para el cumplimiento de la presente declaración patrimonial,y seguimiento de la evolución de la situaciónpatrimonial de los Servidores Públicos, además, se tiene la finalidad de proteger y resguardar la información solicitada, razón por lacual la información aquí contenida, no se podrá entregar a quien la solicite, salvo autorización expresa y escrita de la personadirectamente afectada, o de su representante legal; así mismo la información de carácter patrimonial podrá ser transmitida a lasAutoridades que lo requieran para el estricto cumplimiento de sus funciones públicas de acuerdo a lo establecido en el artículo 43 dela Ley de Transparencia y Acceso a la información Pública del Estado de San Luis Potosí. El responsable del sistema de acceso a susdatos personales es el Auditor Especial de Legalidad, quien tiene su domicilio en Pedro Vallejo NO.100, Zona Centro, San Luis Potosí,S.L.P., correo electrónico declaracionpatrim@aseslp.gob.mx, teléfono: (444)144.16.00 extensiones 1785 y 1784.

El interesado (a) podrá ejercer sus derechos de Acceso, Rectificación, Corrección y Oposición de sus datos personales, ante laUnidad de Información Pública de laAuditoría Superior del Estado, ubicada en Vicente Guerrero, W 510, Primer Piso, Zona Centro deesta Ciudad; lo anterior se informa en cumplimiento a la norma Decima Cuarta de las Normas para la Protección, Tratamiento,Seguridad y Resguardo de los Datos Personales en Posesión de los Entes Obligados, publicados, el 16 de agosto de 2008, en elPeriódico Oficial del Estado de San Luis Potosí.

Formalmente notificado y expreso mi consentimiento para que mis datos de carácter personal sean utilizados única yexclusicvametepara las finalidades establecidas en la anterior leyenda.

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FECHA DE FIRMANOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE

INFO~CIÓNGE1VERAL

En caso de reproducción de documentos en copias simples o certificadas se cobrarán cuando proceda, en los términos de la Ley deHacienda para el Estado de San Luis Potosí. La solicitud de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrá hacersepersonalmente o por representante en la Unidad de Información de esta dependencia. (Artículo 58 de la Ley de Transparencia yAcceso a la Información Pública del Estado de San Luis Potosí) Las solicitudes de acceso, rectificación, cancelación y oposiciónformuladas por terceros que no acrediten la representación legal en términos, será desechada, sin perjuicio de que el afectadopresente una nueva solicitud por sí o por persona que acredite debidamente su representación legal. (Disposición trigésima oc.tava delas Normas para la Protección, Tratamiento, Seguridad y Resguardo de los Datos Personales en Posesión de los Entes Obligados)Por razones de seguridad de sus datos personales, se requiere presentar y anexar una copia de identifica~ión oficial con fotografíatanto para solicitar como para recibir la información solicitada, cuando se omita alguno de los requisitos o no se .anexe, ladocumentación correspondiente, la entidad deberá prevenir al afectado para que subsane en un plazo no mayor de cinco dl~Shábiles, (artA8 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de San Luis Potosí y la dlSPoslcl~ncuadragésima segunda de las Normas para la Protección, Tratamiento, Seguridad y Resguardo de los Datos Personales ~n pose~londe los Entes Obligados) Los trámites que se realicen en ejercicio de la acción de protección de dato~ personales ser~n gratuitos(Artículos 54 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de San LUISPOtOSI).Para sugerencias, dudas oquejas, puede comunicarse al 1.44.16.00 extensión 1746 o bien remitirse al correo transparencia@aseslp.gob.mx