Desarrollo de caso clínico 10-A

Paciente de 72 años con antecedentes de ser fumador crónico intenso, con hipertensión arterial (HTA) medicado con Valsartan 160mg/día + Amiodipino 5mg)día. Enfermedad actual: comenzó el 4/11/15 con dolor precordial opresivo. Se diagnostico infarto agudo de miocardio. Además presento frialdad intensa y dolor en ambos miembros inferiores de predominio distal, con cianosis de dedos de pies (3). 4º y 5º dedos del pie derecho.

Examen físico

Presión arterial = 160/100 mmHg. IMC: 32. Diámetro cintura: 110 cm. Los pulsos arteriales poplíteos y pedios están disminuidos en ambos pies. Análisis de laboratorio: Hemoglobina 14 g/dL; Glucemia: 210 mg/dL; Uremia: 38 mg/dL; Colesterol total: 410mg/dL; Colestrol LDL: 320 mg/dL; Colesterol HDL: 40 mg/dL; Trigliceridos: 210 mg/dL.

1. ¿Qué es la aterosclerosis? ¿Por qué se dice que es una enfermedad inflamatoria?

Rpta.:

¿Qué es la aterosclerosis?

La aterosclerosis es una enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el concurso de tres factores principales: disfunción endotelial, inflamación y trombosis. Se caracteriza por la oclusión progresiva de las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia arterial crónica (angina de pecho, isquemia cerebral transitoria o angina mesentérica) o bien déficit agudo de la circulación por trombosis oclusiva (infarto del miocardio, cerebral o mesentérica).La disfunción mitocondrial, y el propio genoma que es susceptible de dañarse y alterar genes responsables de reparar el ácido desoxirribonucleico (ADN), contribuyen al desarrollo de aterosclerosis y disfunción vascular. Estos fenómenos se reflejan en cambios histológicos y formación de diferentes tipos de lesiones. La denominada placa es un tipo de lesión causada por el depósito de grasas en el interior de la pared vascular; se sabe que el desarrollo histológico puede variar entre una y otra placa, entre placas adyacentes, dependiendo los vasos sanguíneos involucrados, y entre los individuos. La aterosclerosis se aloja principalmente en vasos de calibre mediano y grande, además es considerada una enfermedad arterial proximal, aunque los vasos pequeños a nivel distal pueden verse afectados por lesiones ateroembólicas.

¿Por qué se dice que es una enfermedad inflamatoria?

EL ESTRÉS OXIDATIVO Y SU RELACIÓN CON EL PROCESO ATEROSCLERÓTICO

El EO es reconocido como un contribuyente fundamental del proceso aterosclerótico. Este fenómeno se produce por un desbalance a corto o largo plazo del equilibrio antioxidantes/pro-oxidantes, lo cual provoca una disrupción de los mecanismos de señalización y control celular. Las ERO desempeñan una función decisiva en el daño celular que tiene lugar en la aterosclerosis. La cadena de transporte electrónico mitocondrial constituye la fuente generadora principal de ERO en la vasculatura, conjuntamente con la actividad enzimática de la NADPH oxidasa, la óxido nítrico sintasa (NOS), la mieloperoxidasa (MPO) (presente en macrófagos), la xantina oxidasa (XO), la lipoxigenasa (LOX) y la cicloxigenasa (COX). Estas entidades químicas, de alta reactividad y tiempos de vida media muy cortos, son capaces de provocar daños a moléculas de gran importancia biológica como lípidos, proteínas, carbohidratos y ácidos nucleicos. Es conocido que, bajo condiciones de EO, se produce la oxidación de las LDL y sus productos son altamente tóxicos para las células del endotelio y las CMLV. Los oxisteroles constituyen un grupo de metabolitos que se forman durante la oxidación del colesterol, entre los que se destacan el 7ß-hidroxicolesterol (7ß-OH) y el 7ceto-colesterol (7-ceto). Ambos oxisteroles inducen la muerte celular (por mecanismos apoptóticos y necróticos) de macrófagos y células de la pared arterial, al mismo tiempo que provocan un aumento en la generación de ERO y una disminución de grupos sulfihidrilos. Por otra parte, el EO produce la activación de rutas de señalización celular, especialmente a través de factores

de transcripción, que a su vez son capaces de promover la expresión de genes relacionados con la respuesta inflamatoria y el propio EO. La actividad de AP1 está bajo el control del estado redox celular y se conoce que su activación también puede ser inducida por ERO como el radical hidroxilo (• OH). Este factor está constituido por las subunidades c-fos/c-jun y está implicado en el control del crecimiento celular y la carcinogénesis. La activación de AP1 por la LDL-ox ha sido demostrada en CMLV, fibroblastos y células endoteliales. El AP1 regula la expresión de genes que codifican para citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-ß) y la interleuquina 1-beta (IL1-ß). Este factor de transcripción nuclear está involucrado en varias etapas del proceso aterosclerótico, como son la adhesión de monocitos al endotelio vascular, la formación de células espumosas y la inflamación. Además, se puede producir un estado de activación de las células endoteliales, caracterizado por la proliferación celular, inflamación y fenómenos procoagulantes. Se ha demostrado que los factores relajantes derivados del endotelio vascular (EDRF), como el óxido nítrico (NO•) y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio vascular (H2O2), protegen la vasculatura contra el daño aterogénico. El ONOO- ejerce sus efectos perjudiciales sobre las células del endotelio vascular a través de la oxidación de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, así como la nitración de los residuos tirosina de las proteínas. En dependencia de la severidad de estos procesos, las células vasculares pueden morir por mecanismos de apoptosis o necrosis.55 Ambos provocan la pérdida de la integridad estructural y funcional de estas células y con ellos contribuir al desarrollo de la aterosclerosis. Este fenómeno facilita la adherencia y extravasación de estas células hacia el espacio subendotelial, donde se diferencian en macrófagos residentes y contribuyen a la formación de células espumosas. El daño oxidativo mediado por ERO es, sin lugar a duda, un evento que interrelaciona varios fenómenos en la fisiopatología de la aterosclerosis.

2. Explique los factores de riesgo para aterosclerosis en este paciente

Rpta.:

Niveles no saludables de colesterol en la sangre - lo que incluye el colesterol LDL alto (a veces llamado colesterol malo) y colesterol HDL bajo (a veces llamado colesterol bueno).

La presión arterial alta - la presión arterial se considera alta si se mantiene igual o superior a 140/90 mmHg durante un período de tiempo.

Fumar - esto puede dañar y apretar los vasos sanguíneos, aumentan los niveles de colesterol y aumentar la presión arterial - fumar también no permitir que el oxígeno suficiente para llegar a los tejidos del cuerpo.

Diabetes - esta es una enfermedad en la que el nivel del cuerpo de azúcar en sangre es alta porque el cuerpo no produce suficiente insulina o no usa la insulina adecuadamente.

Sobrepeso u obesidad - sobrepeso es tener exceso de peso corporal de músculos, huesos, grasa y / o el agua - la obesidad es tener una alta cantidad de grasa corporal.

La falta de actividad física - la falta de actividad puede empeorar otros factores de riesgo para la aterosclerosis.

Edad - a medida que el cuerpo aumenta el riesgo de la aterosclerosis y los factores genéticos o de estilo de vida causa la acumulación de placa en las arterias gradualmente - por la mediana edad o mayores, la placa se ha acumulado lo suficiente para causar signos o síntomas, en los hombres, el riesgo aumenta después 45 años de edad, mientras que en mujeres, el riesgo aumenta después de 55 años de edad.

Factores de riesgo emergentes

Otros posibles factores de riesgo para la aterosclerosis y han encontrado que los niveles elevados de una proteína llamada proteína C-reactiva (CRP) en la sangre puede aumentar el riesgo de aterosclerosis y ataques al corazón - altos niveles de CRP son una prueba de inflamación en el cuerpo que es la respuesta del organismo a lesiones o infecciones - daños en las paredes de las arterias internas parece desencadenar la inflamación y ayudar a crecimiento de la placa. Las personas con bajos niveles de PCR pueden tener aterosclerosis a una tasa más lenta que los niveles elevados de PCR y la investigación está en curso para establecer si la reducción de la inflamación y disminuir los niveles de PCR también puede reducir el riesgo de la aterosclerosis. Los altos niveles de grasas llamadas triglicéridos en la sangre también puede aumentar el riesgo de la aterosclerosis, en particular en las mujeres.

3. Analice los hallazgos bioquímicos

De forma concluyente todos los niveles bioquímicos excepto la hemoglobina están alterados debido posiblemente a una fase paroxística de una DM tipo 2

Normal PacientePresión arterial 120/80 mmHg 160/100 mmHgGlucemia 70 – 110 mg/dL 210 mg/dLIMC 18.5 – 24.9 32Diámetro abdominal en hombres

Menor o igual a 102 cm 110 cm

Hemoglobina 13.8 a 17.2 mg/dL 14 mg/dLColesterol total 200 – 239 mg/dL 410 mg/dLColesterol HDL Mayor o igual a 60

mg/dL40 mg/dL

Colesterol LDL 100 – 129 mg/dL 320 mg/dLtrigliceridos 150 – 199 mg/dL 210 mg/dLUremia 6 -20 mg/dL 38 mg/dL

4. Explique las vías endógenas de del LDL – colesterol y del HDL – colesterol

Vía endógena: Es un sistema mediado por apo B100 de síntesis hepática que forma parte de la estructura de las VLDL; IDL y LDL. Esta vía se inicia en el hígado donde primero se ensamblan y luego se secretan las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). La síntesis hepática de estas lipoproteínas aumenta con la ingestión de grasa e hidratos de carbono. Las VLDL transportan triglicéridos hacia los tejidos periféricos (tejido adiposo y músculo), y colesterol hacia las suprarrenales y membranas plasmáticas. El colesterol es transportado en las VLDL como colesterol esterificado y colesterol libre. Las VLDLs provenientes del hígado al entrar en la circulación intercambian con las HDL apo C-I, apo C-II activador de la LPL, apo C-III inhibidor de la LPL y apo E que modula la unión de las VLDL con receptores en la superficie celular. En la circulación las VLDLs son hidrolizadas por la LPL en la superficie endotelial de diversos tejidos, perdiendo triglicéridos y se convierten en partículas más pequeñas denominadas remanentes. Una proporción de ellas es captada por el hígado, otros tejidos y el resto entra en la llamada cascada lipolítica de las lipoproteínas VLDL- IDL - LDL en el compartimento plasmático, todas estas lipoproteínas comparten la presencia de apo B100 en su estructura, ligando para el receptor de apo B/E hepático. La LPL y LH dan cuenta del núcleo cargado de TG de estas partículas remanentes, que se transforman en IDL, al quedar cargadas con apo B100 y apo E. El receptor hepático que reconoce a las IDL es el receptor para LDL, llamado también receptor apo B/apo E. La apo - E cumple un rol modulador para la unión de las lipoproteínas que la transportan con el receptor apo B/apoE. La presencia de apo E es muy importante para el reconocimiento de la partícula IDL por el receptor hepático

para apo B/apo E que permite incorporarla en el hígado y proseguir el metabolismo. Las ratas transgénicas, con ausencia de genes funcionales para codificar la apo E, no pueden metabolizar estas partículas al no ser reconocidas por el receptor hepático y no ser internalizadas al interior del hepatocito y por consiguiente se acumulan en el plasma. Una proporción de IDL en el plasma sigue perdiendo triglicéridos y toman el curso hacia LDL las que, a su vez, son aclaradas por el sistema de receptores hepáticos para LDL en su mayor parte y las otras son procesadas por otros pasos en los cuales incluso no median receptores. Las LDL constituyen los principales transportadores del colesterol plasmático hacia los tejidos. Sin embargo el 75% de la captación de las LDL ocurre en el hígado, el resto en las suprarrenales y tejido adiposo. Para que el proceso se realice es esencial la presencia de apo B 100 y de receptores para su reconocimiento. Una vez en el interior de la célula la partícula es desarmada en sus componentes proteicos y lipídicos, el colesterol libre en exceso, es reesterificado por acil-CoA-colesterol aciltransferasa (ACAT) para el almacenamiento intracelular.

*En resumen

Está representada por la síntesis de colesterol en el hígado independiente de cuanto se ingiera.

-Se secreta como VLDL → pasa a la sangre y en la pared de los vasos actúa la

LPL también. Está vez reduce el VLDL a IDL (lipoproteína de densidad intermedia), la cual pierde la apoproteína ApoC.

-Esta tienen 2 posibilidades → ir al hígado y hacer que este sintetice más receptores para degradar más el colesterol.

→ seguir perdiendo apoproteínas llegando a ser

LDL (solo con la apoproteína B100). La LDL también es reconocida por los receptores del hígado y sirve como Feedback negativo, es decir, insentiva al hígado a sintetizar más receptores para que degrade más colesterol.

Tanto el LDL como el HDL presentan una estructura con un núcleo central con triglicéridos y ésteres de colesterol y una cubierta externa con fosoflípidos y proteínas (apoproteínas por ejemplo).

5. Elabore una dieta teniendo en cuenta su IMC, glucemia y los valores de lipoproteína

Dieta hipoglucida:

Alimentos permitidos: Leche descremada o semidescremada, leguminosa diaria, queso descremado o cuajada fresca, hierbas y especies naturales, fruta con alto contenido de fibra en porción o entera, hortalizas y verduras, cereales

y harinas integrales (All Bran® o Fibrasyn®), productos elaborados (tortas, pasteles, arepas sin azúcar), edulcorantes artificiales como sucralosa. Se limitara el uso de remolacha y zanahoria, mango de azúcar, banano Alimentos no permitidos: frutas o jugos como: chirimoya, uvas pasas, ciruelas pasas, anón, níspero, frutas en conserva o almíbar. Crema de leche, salsas comerciales, grasas de origen animal, embutidos o salsamentaría y productos de panadería y pastelería elaborados con azúcares simples y aceites de palma o coco, azúcares de absorción rápida (simples), en las preparaciones como: azúcar blanca, azúcar morena, azúcar refinada, panela, miel.

Dieta hipograsa

*Del 22% de contenido graso el 10% debe corresponder a grasa monoinsaturada y no más del 6% a grasa saturada.

Puede incluir

leche descremada, queso descremado o cuajada fresca, o deslactosada de ser necesario, para las ensaladas podrá utilizar aceite de oliva o canola. Utilizará hiervas y especies naturales para las preparaciones, clara de huevo, o preparaciones que la contengan

No debe incluir

Vísceras, retirará la piel del pollo y la grasa de las carnes antes de prepararlas o Crema de leche, margarinas, salsas comerciales, grasas de origen animal, Yogurt, helados con leche, chocolate, embutidos o salsamentaría y productos de panadería y pastelería elaborados con margarinas, aceites de palma o coco, huevo entero, yema de huevo, aguacate, Fritos