Descripcion Accidente Fatal Mel
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Restableciendo el camino a Cero DañoPlanes de Acción
Presidencia
Minera Escondida
2
Restableciendo Camino a Cero Daño
El accidente fatal del 17 de junio pasado originó la ejecución de investigaciones, cuyas conclusiones finales dieron cuerpo a Los Planes de Acción “Restableciendo el camino a Cero Daño" que Minera Escondida asume como necesarios para recuperar el camino hacia Cero Daño.
Es de interés de la Presidencia de Minera Escondida, que los integrantes de la Compañía conozcan el análisis del accidente e internalicen y ejecuten los Planes de Acción.
Objetivo Cascada
Compartir el análisis del accidente, sus consecuencias fatales, sus causas, los factores contribuyentes y las lecciones aprendidas.
Conocer y aplicar Los Planes de Acción, medidas que se originan a partir de las investigaciones realizadas por BHP Billiton y Minera Escondida Ltda., el Comité Paritario de Higiene y Seguridad Mina Escondida y el Servicio Nacional de Geología y Mina [SERNAGEOMIN]
3
Descripción del Incidente Significativo
Fecha: Domingo 17 de junio de 2007
Hora: 04:05 a.m.
Ubicación: Rampa de Rajo Escondida Norte.
Descripción del Incidente:
Camión de Extracción Nº 242, Modelo CAT 797, transita vacío desde el Botadero a velocidad no razonable ni prudente para las condiciones de regadío que presentaba el camino en ese momento, llegando a alcanzar, en una parte de su trayecto, la velocidad de 63 Km./h.
Al bajar por Rampa, el Operador pierde el control en la conducción, girándose el vehículo el cual impacta lateralmente a Camión Nº 213, Modelo CAT 797, que subía cargado. El Operador del Camión Nº 213, al percatarse de la situación, aplica freno de servicio, disminuyendo la velocidad del camión antes del impacto.
Producto de dicho impacto, la cabina del Camión Nº 242 se desprende de su base, proyectándose aproximadamente a 20 metros del vehículo, con el Operador en su interior.
242
T= 04:03:50D= D0 + 150 metros Camión Nº 242 avanza
con control, por zona central, húmeda.
Imagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
Descripción del Incidente Significativo
242
D= D0 + 240 metros
Camión Nº 242 avanza con control, por zona central, húmeda.
Aparece mayor cantidad de agua en la zona central.
Franja seca de la rampa
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
242
D= D0 + 330 metros
Camión Nº 242 avanza con control, por zona central, húmeda, desviándose un poco hacia la derecha, pero siguiendo la curva del camino.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242D= D0 + 360 metros
Camión Nº 242 continúa abierto hacia el centro, por zona central húmeda, gradualmente.
No se aprecia resbalamiento. Camino plano. Zona de acumulación de agua, por
badén. Se mantiene condición hasta D0 +
420 metros.
11 metros
8 metros
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242D= D0 + 461 metros
Camión Nº 242 comienza a resbalarse, por zona central, húmeda.
Zona de pendiente. Se aprecia por las marcas
de los neumáticos el resbalamiento.
El sector está muy húmedo.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242
D= D0 + 480 metros
Camión Nº 242 avanza sin control, patinando hacia el pretil de la curva, sigue en zona húmeda.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242
213
Camión Nº 242 avanza sin control, hacia el pretil izquierdo, con hidroplaneo y aparentemente zigzagueando.
Ingresa hacia el sector de la curva el Camión Nº 213, cargado hacia el Botadero.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242
213
Camión Nº 242 corrige la dirección y derrapa con las ruedas traseras, continuando su avance cruzado en dirección hacia el Camión Nº 213, que inicia el frenado.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242
213
Camión Nº 242 derrapa con las ruedas traseras, continuando su avance cruzado en dirección hacia el Camión Nº 213, que inicia el frenado.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
213
242
Camión Nº 242 derrapa con las ruedas traseras, continuando su avance cruzado en dirección hacia el Camión Nº 213, que inicia el frenado.
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
Descripción del Incidente Significativo213
242
T= 04:04:30 D= D0 + 653 metros
Camión Nº 242 impacta con la estructura de la parte delantera Izquierda (zona de la cabina) al Camión Nº 213 en la rueda delantera derecha (posición 2) y la estructura delantera derecha de la tolva.
Imagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
Descripción del Incidente Significativo
Camión Nº 242 gira en sentido del reloj, producto del choque, pivoteando en las ruedas traseras.
213
242
Imagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
Descripción del Incidente Significativo
Se desprende del Camión Nº 242 la plataforma de acceso y escaleras, radiador y cabina como resultado delImpacto.
213
242
Imagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
213
242
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
213
242
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
213
242
Descripción del Incidente Significativo
242
213
Producto del ángulo de contacto y la inercia, el Camión Nº 242 gira sobresus neumáticos traseros izquierdos, quedando detenido a unos 12metros del impacto.
Imagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
242
213
Las estructuras se desplazandesde la zona de impacto, de la siguiente forma:
• Plataforma a 10 metros.• Radiador a 12 metros.• Cabina a 19.7 metros, con
el Operador en su interior.
Plataformade acceso
RadiadorCabina
Descripción del Incidente SignificativoImagen esquemática, No a escala
Franja seca de la rampa
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Descripción del Incidente Significativo
Cabina Camión
TKD-242
Radiador Camión
TKD-242
Plataforma y escalera de acceso
TKD-242
Punto de Impacto entre camiones TKD-242 y
TKD-213
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Consecuencias del Incidente Significativo
Fallece de manera instantánea el Operador del Camión Nº 242, Sr. ELEODORO IRIBARREN MERCADO (Q.E.P.D.), 48 años de edad, 18 años en la Compañía.
Operador de Camión Nº 213, SR. LEONEL CARDOZA VILLEGAS, sin lesión física.
Camiones con daños de consideración.
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Acciones Inmediatas
Se aísla el área involucrada, y se mantiene cerrada en espera de la autorización de las autoridades locales.
Se informa al Comité Directivo y se conforma el IMT (Equipo Manejo de Crisis)
Las actividades de Escondida son suspendidas en todas las faenas por 28 horas.
Se informa de inmediato al personal, a las autoridades nacionales y a BHP Billiton.
Se toma contacto con la familia.
Se inicia jornada de reflexión de seguridad con el personal de Escondida y contratistas.
Se inicia investigación de acuerdo a la ley chilena y a procedimiento de BHP Billiton.
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Causa Raíz y Factores Contribuyentes
Causas Inmediatas (Acciones y/o condiciones que de manera directa e inmediata provocaron el accidente).
Operador de la unidad TKD-242 sale del botadero 3230 y baja la rampa a una velocidad no razonable ni prudente para las condiciones del camino.
Operador de la unidad TKD-242 baja la rampa por la parte central (regada) manteniendo dicha trayectoria, sin adoptar las medidas de control.
Factores Contribuyentes (Acciones, condiciones y/o factores que sin ser causas inmediatas del incidente, contribuyeron a un entorno no determinante por sí solo, para la ocurrencia del incidente).
Desviaciones prácticas del procedimiento de regado de caminos.
No hay un total aprendizaje efectivo de incidentes significativos similares ocurridos previamente, a pesar de las acciones tomadas.
Principales Planes de Acción“Restableciendo el camino a Cero
Daño”
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Planes de Acción:Restableciendo el camino a Cero Daño
Nº Plan de Acción
1 Realizar un reforzamiento de inventario de riesgos para identificar posibles áreas, equipos y/o tareas que requieran acciones de mejora y/o control que garanticen la Seguridad y salud de los trabajadores.
2 Se deben aplicar programas que refuercen el cumplimiento, la revisión y conocimiento de los procedimientos de trabajo, aplicando medidas correctivas que aseguren la no repetición de incidentes, por causas ya registradas.
3 Repotenciar el entrenamiento práctico en canchas diseñadas para evaluar y fortalecer las habilidades de los conductores en caminos con condiciones adversas, certificando las competencias a todos los operadores de camión. Evaluar la incorporación de cabinas de simulación para entrenamiento de conducción en condiciones adversas.
4 Instalar cinturones de 3 puntas en todos los asientos de los camiones.
5 Estandarizar aplicación de los procedimientos de Regadío de Caminos, y habilitar un sistema automático de regadío, manteniendo una supervisión permanente, a fin de identificar y corregir desviaciones.
Minera Escondida implementará las 77 medidas recomendadas por SERNAGEOMIN, Equipo BHP Billiton, CPHS Mina y Comité Directivo MEL, en las que se destacan las siguientes:
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Planes de Acción:Restableciendo el camino a Cero Daño
6 Realizar un nuevo inventario de riesgos en sector del accidente y de rampa principal de Escondida Norte hacia Botadero Norte 3230, para identificar otros factores eventualmente contribuyentes.
7 Llevar a cabo un análisis de por qué siguen ocurriendo incidentes significativos en la Compañía, dado el alto número de repeticiones de ellos y a pesar de todas las acciones tomadas.
8 La Supervisión debe reforzar su liderazgo en terreno, realizando acciones y coaching en seguridad. Debe asegurar que los equipos estén en condiciones óptimas de operación.
9 Reforzar la estructura y el funcionamiento de los Subcomités de Seguridad con incorporación de operadores y contratistas.
10 Potenciar las instancias para que las sugerencias que entregan los operadores sean canalizadas de manera más eficiente y tengan respuesta en forma oportuna. La administración del sistema de cuasi pérdidas debe estar centrado en la calidad y no en la cantidad.
11 Postergar otras iniciativas organizacionales de la Compañía para privilegiar aplicación de los Planes de Acción, a fin de fortalecer la seguridad.
12 Creación de Gerencia de Seguridad, definiendo su estructura.
Nº Plan de Acción
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Aprendizajes Clave
Aplicar Disciplina Operacional para el cumplimiento de los procedimientos.
Seguimiento constante en la implementación de las recomendaciones derivadas de los accidentes anteriores, tomando en consideración los aprendizajes de los accidentes repetitivos.