ffiw,wmw-mpwx#-pw Mw#

E i e r c i c i o D i alt ag m áli c offiw mK Paciente Auil:úrgicoRESUMEN

E*e trabajo describe el ejercicio respiratoriodiafragmático en 33 pacientes en su primer díapost-operatorio de cirugía abdominal y se valorócuántos eran capaces de realizarlo. Luego se

realizó un test de 6 m¡nutls para este ejercicioevaluando el comportamiento de Ia frecuenciacardíaca y saturación de oxígeno durante ese

período. Además se determínó las limitantes paralos pacientes que no fueron capaces de realizarel test.

Los resultados arrojaron que 78,8V0 de lospacíentes lograron el gesto motor adecuado parael ejercicio diafragmático, de los cunles un 60,87Va

fue capaz de completar el test de 6 minutos. Lalimitante más frecuente fue el gesto motorinadecuado. No hubo variacíón significativa de

la frecuencia cardíaca durante el test , en cambio ,

sí la hubo con respectl a la saturación de oxígeno,

la cual mejoró significativamente mientras duróel ejercicio diafragmático, volviendo a los valoresbasales después de un minuto de terminar el test.

Se discuten las posibles causas que explicaríanestos resultados y las implicancias terapéuticaspara la aplicación de este ejercicio como técnicade fi sioter ap i a re spir atori a.

Se concluye que el ejercicio respiratoriodiafragmátíco, c on las car acterí sicw mencionadas

en este estudio mejora significatiyamente lasaturación de oxígeno, aunque este beneficio tiene

una duración limilada.

*,S.eminario para optar al Título de Especialista enKine sit er apia Re sp ir at or ia.Uniyersidad Católica del Maule.Q ) Kinesióloga, Especialista en KinesiterapiaRespiratoria.(2) Licenciado en Kinesiología.

Mónica Hanna P. (1)

Ramón Pinochet U. (2)&,,#&

Irf\

os estudios indican que una intervencion

rynúf{ica puede afectar la mecánica

respir a. Se ha reconocido un mayor riesgo

de desanollar complicaciones pulmonares en

pacientes sometidos a cirugía abdominal,

torácica o pulmonar. Estas complicaciones

son secundarias a anormalidades en la función

pulmonar post-operatoria debido a un patrón

restrictivo con disminución de la Capacidad

Vital (CV), la Capacidad Residual Funcional

(CM) y los flujos inspiratorios y espiratorios.

Después de una cirugía abdominal superior,

la CRF cae alrededor de un70Vo bajo los

valores preoperatorios, persistiendo disminuida

por más de 7 días antes de volver a sus niveles

normales (1,2). Al respirar a una CRF

disminuida, la presión pleural en la zonas

pulmonares dependientes de la gravedad se

hace mayor que la atmosférica, llevando al

ciene de la pequeña víaaérea, Esto resulta

en una reducción de la ventilación en las

regiones pulmonares afectadas, produciendo

una disminución de la relaciónventilación/perfusión y llevando a lahipoxemia. Además, se produce el colapso

total de la unidad pulmonar ventilada por esta

pequeña vía aérea cerrada, fenómeno

clínicamente llamado atelectasia (2).

Se ha observado una estrecha relación entre

la disminución en la excursión del diafragma

y la reducción de la CV durante el período

p0st-operatorio, fundamentalmente en la

cirugía abdominal superior (3). Algunos

estudios sugieren que el empeoramiento del

movimiento diafragmático podía ser un factor

importante en la patogenia de la disfunción

pulmonar post-operatoria (3-8). Los pacientes

post-quirúrgic0s n0 sólo presentan un

movimiento diafragmático deficiente en

reposo, sino que también fracasan en reclutar

este movimiento en respuesta al incentivador

espirométrico (7). Aquello podría contribuir

a la frecuente incidencia de atelectasias e

infección en los campos pulmonmes inferiores,

cuya ventilación depende arnpliamente del

movimiento diafragmático (3, 10).

Se han planteado diversas hipótesis para

explicar esta disfunción diafragmática, una

de las cuales explicaría este fenómeno por la

existencia de aferencias viscerales que al ser

estimuladas producen una inhibición refleja

de la actividad del nervio frénico y una

estimulacion de los músculos intercostales

extemos, manteniendo el volumen coniente

y la ventilación. Se vio que la denervación

del plexo mesentérico abolió estas respuest4s,

sugiriendo que tal actividad refleja forma

parte de reacciones de defensa de las vísceras

abdominales ante estímulos nociceptivos (9).

Kinesiología, Revista oficiat del cotegio de Kinesiólogos de chile. Ne 57. Diciembre 1999 127

*" n" Jtutud,.u---]ffi

Después de una cirugía abdominal superior,

el movimiento del diafragma puede ser

incrementado a Íavés de una instrucción

focalizada en la enseñanza del ejercicio

diafragmático. incluso en pacientes que

presentan una disminución importante de la

actividad diafragmática en reposo (7). Los

trabajos realizados han demostrado el éxito

del ejercicio respiratorio como método

profiláctico efectivo contra las complicaciones

pulmonares de la cirugía (7, 11-15),

Sin embargo; un porcentaje considerable de

pacientes (19 a337a) se complica de todas

maneras (11, 13). Por este motivo es

importante una planificación adecuada del

ejercicio respiratorio, en el htento de reducr

al máximo 1as complicaciones pulmonares

post-operatorias.

Existen controversias con respecto a las

técnicas de fisioterapia torácica utilizadas en

la prevención de las complicaciones

pulmonares después de una cimgía abdominal

(7, 1 i-15). Las características de estas técnicas

no están bien definidas por 1o que no pueden

ser comparables entre sí. Tampoco se ha

logrado estandanzar la aplicación y evaluación

de los ejercicios respiratorios profilácticos.

En los trabajos en que se utiliza el ejercicio

diafragmático para disminuir las

compl icaciones pul monares post-0peratorias.

hace falta una mayor descripción del tipo de

ejercicio (flujos, volúmenes), su dosificación,

la fiecuencia, posición del paciente, etc,

Estudios previos mencionan diferentes

métodos de evaluación de la funcién

diafragmática que difícilmente podrían

aplicarse en la rutina diaria hospitalaria debido

a su alta complejidad, elevados costos y baja

cobertura.

Se sabe que la función diafragmática puede

ser medida por tres parámetros fisiológicos:

variaciones de la presión transdiafragmática,

cambios en las presiones gástrica y esofágica,

y cambios en los diámetros abdominal y

torácico (4). Este último parámetro es un

índice del cambio de configuración toraco-

abdominal fácilmente medible en clínica.

Pensando en la adecuada dosificación del

ejercicio respiratorio, es necesario estudiar el

rendimiento de la musculatura diafragmática

para poder aplicar este ejercicio a nuestros

pacientes en una fotma más objetiva.

Los objetivos de este estudio son , en primer

lugar, valorar cuántos pacientes post - operados

de cirugía abdominal logran el gesto motor

adecuado del ejercicio diafragmático. En

segundo lugar, evaluar el rendimiento de la

musculatura diafragmática en cuanto a tiempos

inspiratorio, período de pausa y espiratorio,

así como el número de repeticiones alcanzado

en un test de seis minutos y cuantificar los

sujetos capaces de realizarlo. En caso

conÍario, evidenciar cuáles son las hmitantes

de la prueba. En tercer lugar, evaluar el

rendimiento de la fiecuencia cardiaca, eI

porcentaje ocupado de la frecuenciacardíaca

de reserva y la saturación de oxígeno durante

el ejercicio diafragmático, así como durante

el tiempo de recuperación posterior al

ejercicio.

Pacientes

En este estudio participaron 33 pacientes, 19

hombres y l4mujeres, sometidos a cirugía

abdominal, que se encontraban en el Hospital

Clínico de la Pontificia Universidad Católica

de Chile, Santiago. Dichos pacientes fueron

evaluados entre el 23 de abril y 25 de mayo

de 1991 .

Protocolo de lnclusión

.Pacientes adultos

.Ambos sexos

.Sometidos a cirugía abdominal

.Laparotomía clásica (N0 laparoscópica)

ffi

1

llrr

f,

2,

r,

,1,

5,

,L

fl.i..

'1,

r,l

,|3

,t1

,,1

...l

,,1

L

I

m.:ww& r*' effi --ée* 16

elg¡¡¡¡¡¡w *:$ ' '':' 12

e ,*r*j!@-sxryr- 5

; 1*qffi ^*¡g.; 0

128 Kinesialogi,a.aevista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nq 57. Diciembre 1999

.Primer día postoperatorio

.ASAI a IV

.Capacidad de tolerar la posición supina

.Estado vigil

.Respiración espontiánea

Las características de los pacientes incluidos

estiín resumidas en la t¿bla 1,2,3 y 4.

Materiales

.Se confeccionó una ficha que constó de dos

partes:

1.- Antecedentes y datos generales del

paciente

2.- Ficha de evaluación

.Cronómetro

.Calculadora

.Metrónomo (regulado a I ciclo por segundo)

.Oxímeffo de pulso

Método

Todos los pacientes fueron evaluados en su

primer día post-operatorio, durante las

mañanas, entre las 8 - 14 lus., en la sala de

recuperación, así como en U.T.I., intermedio

o sala, por un kinesiólogo que trabaja en el

área respiratoria.

Estos pacientes estaban en posición supina

(04, piernas extendidas), conectados a un

oxímetro de pulso para registrar los datos de

saturación y frecuencia catdíaca.

Posteriormente se evaluó:

.Frecuencia cardíacamáxima teórica según

edad (FCM)

.Frecuencia cardíaca de reposo (Fcrep.)

.Frecuencia cardíacade reserva (FCR)

.Frecuencia respiratoria de reposo (FR)

.Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)

.Saturación de oxígeno (Sat 02)

l. Gesto Motor

Obtenidos estos datos, se le enseñó al paciente

el "gesto motor" del ejercicio diafragmático,

que consistía en producir un aumento de

volumen del compartimento abdominal

durante una inspiración profunda. Se valoró

este rendimiento mediante la observación y

palpación de la región abdominal.

2.Test de ó minutos

Si el paciente presentaba movimiento del

compartimento abdominal (gesto motor

positivo), pasaba a la segunda etapa, que

consistía en la realización de ün test de 6

minutos para el ejercicio respiratorio

diafragmático.

Para este propósito, debía repetir el gesto

motor a un ritmo constante y cómodo para

cada paciente, en el cual debía considerar un

tiempo inspiratorio, tiempo de pausa post

inspiración y tiempo espiratorio. Luego, se le

enseñó a coordinar estos tiempos respiratorios

con un estímulo auditivo en cada segundo,

dado por un metrónomo regulado a un ciclo

por segundo, permitiendo que el paciente no

perdiera el ritmo de la respiración.

Durante el test se registró:.Duración en segundos del tiempo inspiratorio,

pausa y espiratorio, a través del metrónomo.

.Saturación de oxígeno en cada minuto de

ejercicio.

.Frecuencia cwdíaca a cada minuto.

.Porcentaje de la frecuencia cardíaca de

reserva ocupado en el ejercicio a cada minuto.

.Tiempo de tolerancia del ejercicio en minutos

y segundos.

.Nrimero de repeticiones del ciclo respiratorio.

3. Limitantes

Los parámetros considerados para lasuspensión de la prueba fueron subjetivos y

objetivos.

Subjetivos :

.Dolor

.Percepcion de cansancio, sensación de mareo,

náuseas, vómitos u otros

.Paciente no desea continuar con la prueba

Objetivos:

.Gesto motor inadecuado: es decir, falta de

coordinación en la realización del ejercicio,

n0 conservar los tiempos inspiratorio, pausa

y espiratorio logrados inicialmente, o

simplemente, desaparición del gesto motor,

.Saturación de oxígeno menor de 9070.

.Ocupm mas del 5070 de la frecuencia cmdíaca

de reserva (17,18).

Las comparaciones de porcentajes se hicieron

usando el test de Chi-cuadrado. Las

comparaciones de promedios se hicieron

usando análisis delavarianza (ANOVA) y

test de comparaciones múltiples de Student

Newman-Keuls.

JLos análisis fueron hechos usando los

programas Epiinfo v. 6.0 y SAS v. 6.01

(Stadistical Analisis Sysrem) en pC

compatible.

Gesto Mqtor

Veintiséis pacientes (78,870) lograron el gesto

motor adecuado del ejercicio diafragmático

y 7 (21,270) no lo lograron. De estos 26

pacientes, sólo 23 ingresaron al estudio del

test de 6 minutos para el ejerciciodiafragmático, de los cuales, 14 (60,87V0)

llegaron a completar los 6 minutos y 9

(39,13V0) no lo lograron.

Cabe destacar que 6 de los 7 sujetos que no

fueron capaces de aumentar el volumen del

compartimento abdominal habían sido

sometidos a una cirugía abdominal superior

bw*r*

\-/

I

\ü¡J

#Ar

129

#

KinÑnlugia' Revista oficiat del cotegio de Kinesiótogos de chite. Ne 57. Diciembre 1999

&..

tJ¡

k$

¡-.€

e[.test d¿,6 minuoy

ff' 2 .;3 2,44"0,53

"9 .u 3 ff7 - 3,p:t.39ffi ,6 ?A l5s?8 6,46

EH,...l.ffi,-qi#*,],'; *#ffi3*#:3;$l*:,:3ffi9,9,'

wmMZ,::,r:: \i'r::: :l:a:',$€*iií,#,,W1$3:1r\:S;r,::::::1iffi\l\rre.trKll1ffi!1*á:::rrl,lr\r: á]lrii.li::;K$,,,ñ#Srll,il ,,,try i:::..&::r:rr,llrl:l

t1:,1i.,:,,::.ffi1f 2:::1,t:,t:11:,t1ffi,,,,,',1,11

y eI l00Vo de los que sufrieron cirugía

abdominal inferior presentó movimiento del

compartimento abdominal (tabla 5).

Test de ó Minutos

EI comportamiento de las variables tiempo

inspiratorio, pausa y espiratorio y el número

de repeticiones alcanzado para cada grupo se

muestra en las tablas 6 y 7 . El gesto motor

inadecuado fue la limitante mas frecuente

para el grupo que no completó el test de seis

minutos (tabla 8). Los 3 pacientes que no

ingresaron al esfudio de este test presentaron

como limitantes, dolor, gesto motor

inadecuado y otros.

No hubo variación significativa ni de la

frecuencia cardíaca, ni del porcentaje utilizado

de la frecuencia cardíaca de reserva, tanto

durante el test de 6 minutos como en los 3

minutos siguientes de recuperación (fig. 1 y

2). En cambio, la saturación de oxígeno sí

presentó un aumento significativo con respecto

a los valores basales, principalmente al primer,

segundo, tercero, cuarto y sexto minuto del

test (p<0,0001), siendo la satuación del primer

minuto el valor mas alto. Los valores de la

saturación en el octavo y noveno minuto

fueron similares a los de reposo. En el quinto

y séptimo minuto la saturación alcanzó un

valor intermedio (n.s.) (fig. 3).

En este trabajo, hemos observado que luego

de una adecuada instrucción, el paciente en

su primer día postoperatorio es capaz de

aumentar la excursión del compartimento

abdominal y realizar un test de 6 minutos para

el ejercicio diafragmático, con características

bien definidas, mejorando la saturación de

oxígeno durante ese período,

Sin embargo, hay un porcentaje de sujetos

que no son capaces de producir cambios

volumétricos del compartimento abdominal.

La pregunta es ¿qué diferencia presentaban

estos pacientes con respecto a sus pares que

no les permitió producir ese cambio?

Una de las posibles respuestas que se

plantearon es que los sujetos no fueron capaces

de bloquear la inhibición refleja deldiafragma,

pensando en que un 85,71 7o de ellos

presentaba cirugía abdominal superior y que

mientras mas cerca del diafragma se

encontrase la cirugía, mayor sería la inhibición

refleja (3, 9). Entonces, ¿qué pasó con los 5

sujetos (45,4570) de los pacientes que sufrieron

cirugía abdominal superior y quq sí lograron

el gesto motor adecuado?

Una poiibilidad es que aquellos pacientes

presentaban una carga de trabajo aumentada

desde el punto de vista abdominal y que, en

realidad, la ausencia del movimiento del

compartimento abdominal no demostró la

i,,: 130 Kinxiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chite. Ne 57. Diciembre lgggi, ;;

ts\ r i- -*,--

4 lapiesi.& de wwtimienta

y:*ú ,repetlcioie,t

lospa.cién¡gí cbwletaranil

,ft entpq¡,jnqpi¡oto ria, pauta, e $iratoiía y;númeio dé,¡@c ioni sdel ejxiíiio,diiúra¿ntír,ileo en: las pa,cii:iie! quc no cónpletaron

,,wWWWWW

üfiild¿m,i¡üi¿tiuas y.agjáivas para,el:|Test le, 6 Minlm.

inexistencia de movimiento o actividad

diafragmática, sino que debiera vencer una

carga superior a sus posibilidades. Si

consideramos que la fuerza generada durante

la contracción del diafragma se evalúa

midiendo la presión transdiafragmática (pdi),

la cual es la diferencia entre la presión

abdominal (Pab) y la presión intrapleural (ppl)

(Pdi=Pab-Ppl), al aumentar la presión

abdominal, por ejemplo, por una mayor

distensión abdominal, la fuerza de contracción

diafragmática incrementaría. Este es uno de

los factores que llevan a la fatiga muscular

respiratoria por un aumento de la carga de

Íabajo y que genera un desequilibrio entre la

demanda y el aporte energético (18).

También consideramos el aspecto que, si bien

el promedio de los pacientes post-operados

de cirugía abdominal superior presenta una

disminución cercana al'70v0 de la CRF en el

primer día post operatorio (1,2), existen

diferencias individuales en las cuales podría

haber una aún mayor disminución de la CRF.

Esto implicaría una desventaja con rcspecto

a los otros pacientes, que se vería agravada

por la posición supina (19), aumentando el

patrón restrictivo, el cual disminuye más aún

la distensibilid ad forácica, incrementando la

carga de trabajo del diafragma.

Por último, aunque la respiracióndiafragmática resulte en un aumento relativo

en la excursión del abdomen, no existe plena

cefieza si es realmente un índice de

movimiento diafragmático (15). Es posible

que el instrumento de evaluación en este

estudio no sea claramente objetivo, por lo que

sería conveniente realizar estudios posteriores

comparando este método con algún elemento

evaluativo comprobadamente objetivo, como

por ejemplo, la presión transdiafragmática.

Podemos sospechar entonces que el ejercicio

diafragmático para este tipo de paciente no

seía de mucha utilidad y habríaque buscar

otras posibilidades terapeuticas como

por ejemplo insistir en laverticalización y activación precoz

del paciente. Dejamos la inquietud

para estudios posteriores.

En la evaluación de la presencia o

no del gesto motor adecuado, se

puede apreciar la cualidad anaeróbica

de la musculatura diafragmática.

Luego, al solicitarle al paciente

mantener este gesto motor por un

tiempo prolongado y realizar el test

de 6 minutos, se estaría probando la

cualidad aerobica (21) del diafragma.

El diafragma del adulto está

compuesto por tres tipos de fibras

musculares esqueléticas clásicas: tipo

1 (=60%0),fibras oxidativas lentas;

tipo 2A (=2070),fibras oxidativas

rápidas; y tipo 2B 1=2gqo¡,

glicolíticas rápidas. Las unidades

motoras que se reclutan mas

tempranamente son las tipo 1,

adaptadas para sostener un trabajo

aeróbico; en niveles intermedios de

fuerza con una carga moderadapara

la musculatura respiratoria, las

unidades motoras tipo 2A también

se activan; a mayores niveles de

fuerza con una carga muscular

significativa, las unidades motoras

tipo2B (las más fatigables) son

finalmente reclutadas ( l9).

Los sujetos que completaron los 6

minutos realiznonel ejercicio diafragmático

con ciertas características de tiempoinspiratorio, pausa y espiratorio. Seía de gran

interés lograr determinar las causas que

llevaron a este resultado. Só10 podemos inferir

que este grupo de pacientes probablemente

presentó una menor disminución de la CRF,

o también una menor distensión abdominal,

Vsrieciót .{a

bra¡-

¡1.\

.JS¡

-10

-20 n"po"o l' z' g' 4' 5'

r,..1.09r

lrl' 90ri

üü*.-

:: ::.,:

17,a,-

Eet'.

1o :.Tt-ai-rd:-:r,:,'. T,']Fl¡psl': .'r::,,:i

que se traduciría en una carga de trabajo

disminuida con respecto al otro $upo que n0

completó ni realizó el test. Además también

hay diferencias individuales con respecto a

la magnitud del deterioro del músculo

diafiagma, en cuanto a sus componentes

energéticos y nutricionales que también

af ectarían su rendimiento.

131

s

,TAtde6Minasii: ,,, FQr{%} ' ::::::'

?!¡': ":'--

Kinaiología. Revista oficial del cotegio de Kinesiótogos de chite. N, 57. Diciembre 1999

5*

tJr

.J&",}

$:*

Desgraciadamente, no contamos con otros

trabajos similares que nos ayuden a tener

alguna referencia o punto de comparación

cualitativo cuantitativo de las características

del ejercicio respiratorio diafragmático, y así

determinar en forma más definitiva el

rendimiento tanto aeróbico como anaeróbico

del diafragma durante este ejercicio.

La limitante mas frecuente para completar el

test de 6 minutos fue el gesto motor

inadecuado. En este contexto podríamos inferir

que este grupo fue sometido a cmgas de trabajo

intermedias pero demasiado altas como para

lograr un rendimiento aeróbico.

Es importante considerff que existen cargas

individuales, por 1o que no a todos los

pacientes se les puede exigir el mismo

rendimiento en cuanto a tiempos respiratorios

número de repeticiones y duración del

ejercicio.

En este estudio no se apreciaron grandes

variaciones de la frecuencia cardíaca en el

test de 6 minutos, lo cual indicaría que la

exigencia del ejercicio respirat0rio

diafragmático no está tan dirigida hacia el

sistema cardiovascular sino que al músculo

propiamente tal, Esto puede ser de gran

utilidad terapéutica en pacientes con

inestabilidad hemodinámica ya que no implica

mayores alteiaciones en la frecuencia cmdíaca.

Es importante destacar que el aumento

significativo de la saturación de oxígeno se

produce con un ejercicio diafragmático de

características bien definidas: un gesto m0t0r

adecuado, un tiempo inspiratorio de bajos

flujos, que permite una mejor distribución del

aire inspirado hacia las zonas pulmonares

basales (10), un tiempo de pausa y un tiempo

espiratorio.

Por lo tanto, podemos decir que el ejercicio

respiratorio diafragmátic0 con estas

características mejora la saturación durante

la realización del ejercicio, probablemente

debido a que al realizar este ejercicio, aumenta

la CRF y disminuye la presión pleural,

logrando reclutar mayores unidades alveolares

y una mayor ventilación basal, por lo tanto,

aumenta la relación ventilación/perfusión

mejorando el intercambio gaseoso y

reduciendo la hipoxemia (20).

Pensando en que las necesidades de oxígeno

ya están cubiertas en reposo y que según la

curva de disociación de la hemoglobina, estos

pacientes ya se encontrarían en la meseta, a

partir de ese momento, pequeños cambios en

la saturación producen mayor variación en la

presión arterial de oxígeno (PaO2). Por 1o

tanto, para este estudio, nos encontramos en

un punto donde es difícil producir variaciones

y sin embargo, estas ocurrieron. Sería

interesante realizar un estudio en el cual

estuviera considerada también la PaO2.

No hay que olvidar que el beneficio del

ejercicio diafragmático se produce sólo

mientras dura el ejercicio, volviendo a los

valores normales al segundo minuto de

recuperación postuior. Esto nos lleva a pensar

en que la dosificación de la kinesituapia debe

ser cuestionada en relación a la duración de

cada sesión individual, así como la cantidad

de sesiones diarias.

Además, no todos los sujetos presentan el

mismo rendimiento con respecto al gesto

motor del ejercicio diafragmático. Es por esto

también importante que el paciente logre un

correcto aprendizaje del ejercicio

diafiagmático el cual debe ser dirigido y

enseñado por un profesional de la salud que

respete las diferencias individuales y considere

todos los aspectos mencionados en este

estudio, como lo es el kinesiólogo.

Podemos concluir que este trabajo describió

el ejercicio respiratorio diafragmático en el

paciente post-operado de cirugía abdominal,

mosüando que no todos los sujetos son capaces

de realizarlo y evidenciando sus limitantes.

Además demostró que en el test de 6 minutos

para ese ejercicio, no hay variación

significativa de la frecuencia cardíaca pero sí

la hay con respecto a la saturación, la cual

mejora mientras dura el ejercicio, volviendo

a los valores basales posteriormente.

Finalmente, debemos decir que la muestra es

muy pequeña como para hacer inferencias a

la población general en forma concluyente.

REFERENCIAS

1. Schwieger L,GamulinZ., andSutter P. M.Lung

function during anesthesia and respiratory

insufficiency in the postoperative period:

phy siolo gic al and clinical implicatíons, Acta

Anaesthesiol Scand, 33: 527-34. 1989.

2. Craig D. Postoperative recovery of pulmonary

function. Anesthesia and Analgesiu,vol 60,NQ l.1981.

3 . Tahir A., George R., Weill H. and Adriuni J.

Effecx of abdominal surgery upon diaphragmatic

functíon and re gional ventílation. lnternational

Surgery,58 (5): 337-40. 1973.

4. Ford G. T.,Whitelaw W. A., Rosenal T. W.,

Cruce P. J., and Guenter C. A. Diaphragm function

after upper abdominal surgery inhumnns.AmRev

Respir Dís, 127: 431-36. 1983.

5. Dureuil B.,Viirés N., Cantineau l. P., Aubier

lvl., and Desmonts J. M. Diaphragmatic

contractiliry after upper abdaminal surgery. J Appl

Physiol, 61 : 1775-80. 1986.

6. Simonneau G.,Vivien A.,Sartene R., Kunstlinger

F., Sqmii K., N oviant Y., and Durow P. Diaphragm

dysfunction induced by upper abdominal surgery

: rlle 0f postlperative pain. Am Rev Respir Dis,

128: 899-903. 1983.

7. Chuter T.,Weissman C., Starker P. M,, and

Gump F. Effeu of incentive spirometry on

diaphragmatic func tion after surgerJ. Sur gery,

a

132 Kittuiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Ne 57. Diciembre 1999

*f,

)f^-@

fr tr\rI 05 : 488-93 . I 989 .

8, Mankikian 8., Cantineau LP., Bertrand M., Keiffer E,,

Sartene R.,Viars P.Improvement of diaphragmatic function

by a thoracíc extradural block aftet upper abdominal surgery.

Ane sthesiolo gy, 68 : 37 9 -86. 1988.

9. Prabhakar N. R.,MarekW., and Loeschcke H' H' Alteted

breathing p attern eticit ed by stimulaion of abdominal viscer al

afferents. l Appl Physiol,5S (6): 1755-60' 1985

10. Roussos C.5., Fixley II., Genest 1., Cosio NI., Kelly 5.,

Martin R,R., et al. Voluntary factors influencing the

distribution of inspired gas. Am.Rev. Respir. Dis.,116:457-

67. 1977.

ll. Roukema J., Carol E. J., Prins J. G'The prevention of

pulmonary complícations at'ter upper abdominal surgery in

patients with noncompromised pulmonary status. Arch Surg,

123: 30-34. 1988.

12. ChuterT.,WeissmanC,,Mathews D., and Starker P' M.

Díaphragmatic breathing maneuvers and movement of the

diaphragm after cholecystectomy. Chest,97 : 1110-14 ' 1990.

13.Celli 8., Rodríguez K., and Snider G. A controlled trial

of intermittent positive pressure breathing, incentive

spirometry, and deep breathing exercises in pteventing

pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev

Respir Dis, 130: 12-15. 1984.

1 4. X4orran C. G., F inlay L G., Mathie son M', tr [ cKay A. J.,

Wilson N ., and McArdle C . S. Randomized controlled trial

of physiotherapy for postoperative pulmonary complications'

Br J Anaesth,55: 1113-17. 1893.

15. Stilter K.R.,lt4unday R. M.Chest physiotherapy for the

surgical patient. Br. J. Surg.,79:745-749. 1992.

16. Banner M.I. Respiratory muscle function and thework

ofbreathing: clinical implications. Critical Care,2 (1) : l'18. 199s.

17. Astrand, Roahl, Fisiología del trabajo físico. Tetcera

edición. Ed. Médica Panamericana. /992.

18. Clemente G. Ergonomíay fisiología del trabaio físico

; consíderaciones de Iafrecuencia cardíaca como indicador

de sobrecarga fisiológíca. Rev. Kinesiología , abril, pp. 4-

7 . 1994.

19. H su H. 0., H ickqR. F. Eff ect of posture on functionalresidual capacity postoperatv ely. Anesthesiology, 44 (6) :520 -

521. 1976.

20. Cruz E., lúoreno R. Aparato respiratorio fisiología y

clíníca. Tercera edición. Ed. lúediterráneo. /990'

21. Provenier F., J ordaens L. Evaluation of six minute walking

test in patients with single chamber rate responsive

pacemakers. Br. Heart.,72: 192-196. 1994.

LáserlR-100,,100 mW: '

Compütaiizado

ljlfasonido Mod. V-7 Plus 2

frecuenciaslY3Mhz.Cabezales 2 tamaños

combinado con TENS 5 formasde Ondas

.)*ffi @ncia*'- -- rr ,áSndb$lK

tn-té e-user iniranótg to mW de potencia - I - ?10,099.. t*+p.On¿.eortadqbibmesacoritinuañU'sanm- ry *' *i * $- 460-*000-

áitiiti*W;,zKl ; r''wqffiv-z - Ultrasonido 2 frecuencias combinaciÓn con Tens , $ " 573'000

,t.KdfÍi;imffi1a¡frfri iMf]*ZK -' _" $ 455,ü00...

úi-i - ult'.ron'oo I ¡¡rr¿ pónátil , ..-- "-. $* ,.?919!9.*.r'l¡. í,¡ i tiffiliffi,'lKl:Vj}|W|¡] ' -$. " 2ss'000'' -Ús

á--Utrry.¡!"s3 Mh4 p9¡tátil ,, $. 3q.?-Pq -.-::'eÑ&A,mlJ#übiid*m obr6&é¿AiSjA: , W

lÑÍeñrrnrruClAl-Generador dos canales teÍapola $- 573 000 ,,.,:::k*tü iffid¡¡$r lrr *. $. 573.000*-

üÜtioÑDÁ-Estimulador 15 ondas 1 canal - . .$ ...--1t990q,.;<gtWimiorffii dipgi ii'--4:x?i: áiiqa!{&'

- Estimulador secüencial más Tens [ 30]i-q-00

facid '.$. 2€0.0003

el- Eóiímunáóifaráolco s canales, facial $ 1Qa$0, ..,

;.:.,Si,1tr{aEffiüiád¡#áiádi rnal*in SBlacaqÉbral '- 'r,.,,,X-,;$>,j; 0 ,,

-MecáñicodosfragcQQlipqthomq€- . - $.--J3!9q

C-4-lonto{orésis galvánica 8 placas, facial $ 190 000 .

--Á+.er*ri*oiráeiiuir-r''l tdñttal. ,., ::v;;)ñ::XVifvr,;l.::¡:.::lD . i*6& puntolocalhado

q t¿l¡*¡'j*)lll:r'rr$:0M

,r':r: { *'Hii iig*],.rtag*t fficontÉnelw i+ 7K:.',;ñ.::á\J)B, i(0'ffi

.?t.l:*MG;t ¡áüú&rsqilal *...1

ilÑó PÁRÁi-.tüs aiuminio -$ * 67,,q!0

ffi. e inf. acero inox b l*90 go+*

$ _ oa,qqgi',,SW Oü&¡ea

APAREJO DE HOMBRO

PRONOSUPINO-FLEXOEXTENSOR de puño $ 137.000

GONIOMETRO $ 7.900

>:. >A'siqii{üffi : r.*;.1, i':$(rz¡6ÑrsullzAoOá - Ufirasónico profesional $- 1-0-5-:900 ...

:á$d--&WF .ffi;iffloo*,¡tuu ' :'li:.:'¡i;Z: ':1:14ffiP

': " , ELEoTRoÑleAE.c.yE.c.Los Olmos 31'89'Macul - Fono/Fax:271 41 56' : '' ..':. .t Email: ecyec@ctcreuna.cl

www.cec.com.ar