DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES

INFECTADOS POR VIH INTRODUCCIÓN La infección no tratada por VIH y la inmunosupresión relacionada con el VIH aumentan significativamente el riesgo de adquirir infecciones oportunistas causadas a bacterias, virus, hongos y protozoos. Estas infecciones oportunistas eran una fuente importante de morbilidad y mortalidad en pacientes infectados por VIH antes del desarrollo de la terapia antirretroviral eficaz y todavía se producen hoy en día. Avances sustanciales en la prevención de infecciones oportunistas se han alcanzado. Estas estrategias incluyen el uso de antimicrobianos, vacunas y medidas de salud pública. EPIDEMIOLOGÍA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS Las infecciones oportunistas (IO) se definen como las infecciones que son más frecuentes o más graves debido a la inmunosupresión. Si no se trata la infección por VIH se asocia con una reducción progresiva en la inmunidad mediada por células como se refleja en el recuento de CD4. Antes de la introducción de la terapia antirretroviral (ART), infecciones oportunistas fueron la causa principal de morbilidad y mortalidad en las personas infectadas por el VIH. Como ejemplos, en ausencia de terapia antirretroviral potente y la terapia antimicrobiana, el riesgo de desarrollar ciertas infecciones oportunistas es como sigue:

• Neumonía por Pneumocystis - El riesgo de neumonía por Pneumocystis sin profilaxis es de 40 a 50 por ciento por año en aquellos con un recuento de CD4 <100 células / microlitro.

• Toxoplasmosis - Para las personas infectadas por el VIH que son seropositivos para toxoplasma y tienen un recuento de CD4 <100 células / microlitro, la probabilidad de toxoplasmosis reactivada es de aproximadamente 30 por ciento por año.

• Infección Diseminada por Mycobacterium avium (MAC) - Para los pacientes con un recuento de CD4 <50 células / microlitro, el riesgo de desarrollar infección diseminada por MAC puede ser tan alta como 40 por ciento por año. El riesgo aumenta con la disminución de células CD4.

Impacto de prevención con antimicrobianas - agentes antimicrobianos puede ser administrado para disminuir el riesgo de desarrollar una infección oportunista. Antes de la introducción de regímenes de terapia antirretroviral potente, el uso de la terapia antimicrobiana para los individuos severamente inmunodeprimidos (por ejemplo, recuento de CD4 <200 células / microlitro) se asoció con una reducción significativa en la tasa de infecciones oportunistas. Como ejemplos:

• El riesgo de Pneumocistosis es nueve veces menor con el uso de la profilaxis antibiótica, y el fracaso de la profilaxis primaria es más común debido a la falta de

adherencia y / o profunda inmunosupresión (recuento de células CD4 <50 / microlitro).

• El riesgo de reactivación por toxoplasmosis es inferior al 3 por ciento para los pacientes que reciben trimetoprim-sulfametoxazol.

• El tratamiento profiláctico contra el MAC en pacientes con recuentos de CD4 <100 células / microlitro reduce la incidencia a un año de MAC hasta aproximadamente el 8 por ciento

El impacto de la terapia antirretroviral potente - El uso generalizado de tratamiento antirretroviral potente ha dado lugar a una dramática reducción en la incidencia de infecciones oportunistas, como se ilustra en los estudios siguientes:

• En un estudio de cohorte de 2410 pacientes en Suiza desde 1995-1997, la incidencia de cualquier infección oportunista se redujo de 15,1 por 100 personas-año en los seis meses antes de iniciar el TAR a 7,7 y el 2,6 por 100 personas-año en los primeros tres y seis meses después de iniciar el TAR, respectivamente. La tasa siguió disminuyendo y fue del 2,2 por 100 personas-año entre los 9 y 15 meses después de comenzar el TAR.

• En un estudio multicéntrico de más de 8500 pacientes infectados por VIH en los Estados Unidos, la tasa de infecciones oportunistas se redujo de 140 por 1.000 personas-año en 1995 (antes de la introducción del tratamiento antirretroviral potente) a menos del 20 por 1000 años-persona en 2007.

• Un análisis de 1255 pacientes que tenían al menos un recuento <100 células CD4 / microL encontró que la incidencia de una OI mayor (neumonía por Pneumocystis jirovecii, MAC, y / o la retinitis por citomegalovirus) se redujo de 21,9 por 100 personas-año en 1994 a 3,7 por 100 personas-año a mediados de 1997.

Dado que los resultados de TAR en la restauración de la inmunidad celular, la gran mayoría de los pacientes que interrumpen el tratamiento antibiótico después de la recuperación inmune adecuada ya no están en riesgo de desarrollar una infección oportunista. APROXIMACIÓN A LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES La restauración de la inmunidad celular con la terapia antirretroviral potente (TAR) es la mejor manera de prevenir las infecciones oportunistas que se produzcan. Un número de infecciones también se puede prevenir mediante la inmunización. La eficacia de la vacuna puede verse comprometida en enfermedad avanzada; Por lo tanto, lo mejor es administrar estas vacunas tan temprano en el curso de la infección como es posible. Sin embargo, se necesitan estrategias adicionales para las personas infectadas por el VIH que tienen evidencia de inmunosupresión significativa. Estos pacientes suelen ser aquellos que no están recibiendo TAR (por ejemplo, los que desconocen su diagnóstico) o que se prescriben TAR, pero no tienen la supresión virológica adecuada. Estas estrategias adicionales incluyen:

Evitar la exposición - Para ciertos patógenos, la mejor manera de prevenir la infección es evitar la exposición. A modo de ejemplo, los pacientes sin evidencia de exposición previa a Toxoplasma gondii deben evitar el contacto con heces de gato (por ejemplo, el cambio de la basura) o comer carne mal cocida. El riesgo de infección con otros agentes patógenos también se puede reducir por precauciones ambientales adecuadas; dichos patógenos incluyen Bartonella henselae, Bartonella quintana, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Cystoisospora, citomegalovirus y Histoplasma capsulatum. Terapia antimicrobiana - agentes antimicrobianos pueden ser administrados a individuos inmunodeprimidos con infección por el VIH para disminuir el riesgo de desarrollar ciertas infecciones oportunistas (por ejemplo, neumonía por P. jiroveci, la toxoplasmosis, infección por M. avium compleja, y la tuberculosis). Al iniciar este tipo de tratamiento depende del recuento de CD4. Los antimicrobianos no se recomiendan generalmente para prevenir la infección activa con algunos patógenos (por ejemplo, Bartonella spp, Candida spp, Cryptosporidium, citomegalovirus), por una o más de las siguientes razones:

• Estos patógenos están asociados con una baja incidencia de la enfermedad • Existe la preocupación de que la terapia antimicrobiana puede resultar en el

desarrollo de resistencia a las drogas • Los antimicrobianos pueden dar lugar a efectos secundarios significativos y las

interacciones medicamentosas Para este tipo de infecciones, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos y síntomas de la enfermedad. Como ejemplo, las estrategias de cribado se han desarrollado para la detección temprana de la retinitis por CMV. Cuándo administrar la terapia antimicrobiana - Administramos la terapia antimicrobiana para ciertos pacientes infectados por VIH, con el objetivo de prevenir una infección oportunista clínicamente significativa. Tal tratamiento se inicia típicamente como la inmunidad mediada por células del individuo (es decir, recuento de células CD4) disminuye. Para algunos pacientes, la decisión de iniciar la terapia antimicrobiana también depende de la exposición previa al patógeno.

• Los antimicrobianos son considerados profilaxis primaria cuando se utilizan para prevenir la infección en individuos no infectados (por ejemplo, la prevención de la infección por P. jiroveci o M. avium complex [MAC]).

• La terapia supresiva se refiere al uso de antimicrobianos para prevenir la infección activa por patógenos que están presentes en el cuerpo, pero están latentes. Los antimicrobianos solamente se administran a las personas que dan positivo para la presencia de un organismo después de evaluar la inmunidad o la serología mediada por células (por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis, T. gondii).

• La terapia preventiva puede ser utilizado para tratar ciertos individuos inmunocomprometidos asintomáticos que tienen un antígeno positivo o prueba

serológica que indica infección, a pesar de la ausencia de síntomas. Inicio del tratamiento en este momento permite el uso de regímenes más simples, con menos efectos secundarios, y evita las complicaciones asociadas con la enfermedad sintomática (por ejemplo, C. neoformans, C. immitis).

Recuentos completo de CD4 Tuberculosis - Todas las personas infectadas por el VIH, independientemente del recuento de CD4, debe ser examinado para tuberculosis latente. La terapia de supresión de la infección latente se debe administrar a los que dan positivo y son sin evidencia de enfermedad activa. Recuentos de CD4 ≤ 250 células / microlitro Coccidioidomicosis - Llevamos a cabo una evaluación anual serológica IgG e IgM para coccidioidomicosis en pacientes asintomáticos con recuentos de CD4 ≤250 células / microlitro que viven en regiones endémicas (por ejemplo, Arizona o California). Nos administrar la terapia preventiva con la terapia de fluconazol a tales pacientes si tienen una prueba serológica recién positivo. Se puede interrumpir el tratamiento en pacientes que reciben antirretrovirales (TAR) cuando su recuento de CD4 es > 250 células / microlitro durante al menos seis meses. Recuentos de CD4 ≤200 células / microlitro Pneumocystis - Recomendamos trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) como un agente de primera línea para prevenir la Pneumocitosis en pacientes con un recuento de CD4 ≤200 células / microlitro. Para los pacientes que no pueden tomar TMP-SMX, agentes alternativos incluyen dapsona, atovacuona suspensión o pentamidina en aerosol. Los antimicrobianos pueden suspenderse cuando los resultados de la terapia TAR umentan el recuento de CD4 de > 200 células / microlitro durante más de tres meses. Recuentos de CD4 ≤150 células / microlitro La histoplasmosis - En general, no administrar la profilaxis antimicótica con itraconazol para prevenir la infección primaria con histoplasmosis, ya que hay datos limitados que sugieren la eficacia de la profilaxis, y la mayoría de los pacientes tendrán la recuperación inmune (es decir, aumento del recuento de CD4) en terapia antirretroviral. Sin embargo, en las zonas donde la histoplasmosis es hiperendémica (> 10 casos / 100 pacientes-año), como algunas partes de América del Sur y la Guayana Francesa, algunos proveedores administren itraconazol (200 mg al día) para pacientes con recuentos de CD4 ≤150 células / microlitro. Para estos pacientes, los antimicrobianos pueden suspenderse cuando el recuento de células CD4 es > 150 células / microlitro de más de seis meses después del inicio de la terapia antirretroviral .

Recuentos de CD4 ≤100 células / microlitro Toxoplasma - Administramos la terapia de supresión para evitar la reactivación de T. gondii en pacientes con un recuento de CD4 ≤100 células / microlitro y serología IgG positivo toxoplasmosis. TMP-SMX es nuestro agente de primera línea. Para los pacientes que tienen contraindicaciones a TMP-SMX, utilizamos dapsona más pirimetamina y leucovorina. Si el paciente es intolerante o alérgico a los dos regímenes anteriores, administramos atovacuona con o sin pirimetamina / leucovorina. La monoterapia con dapsona, pirimetamina, azitromicina o claritromicina no debe ser utilizado. Entre los pacientes que reciben TAR, interrumpimos la terapia de supresión cuando el recuento de CD4 es> 200 células / microlitro durante al menos tres meses. Cryptococcus - En los Estados Unidos, no se recomienda la terapia preventiva para la criptococosis o detección de antígeno criptocócica en suero (CRAG). Sin embargo, probamos determinar CRAG suero en individuos asintomáticos en entornos de recursos limitados si son de una zona donde hay una alta prevalencia de antigenemia criptocócica (es decir,> 3 por ciento), tienen un recuento de CD4 ≤100 células / microlitro, y no estamos recibiendo la terapia antirretroviral (TAR). La terapia antifúngica con fluconazol se inicia en estos pacientes con antígeno detectable. Se recomienda interrumpimos de fluconazol en aquellos pacientes que inician TAR si logran un recuento de CD4> 100 células / microlitro durante al menos tres meses. Recuentos de CD4 ≤50 células / microlitro El complejo Mycobacterium avium (MAC) - La profilaxis primaria contra la infección MAC se debe dar a todos los pacientes infectados por VIH con un recuento de CD4 ≤50 células / microlitro. Los cultivos de sangre para el aislamiento MAC deben obtenerse antes de iniciar la profilaxis si hay alguna sospecha de enfermedad clínica; el régimen de tratamiento es diferente si los cultivos de sangre son positivos (es decir, el paciente tiene la enfermedad activa). Para la profilaxis, preferimos macrólidos (azitromicina o claritromicina) con rifabutina como alternativa. Sin embargo, si se utiliza la rifabutina, una radiografía de tórax se debe obtener para descartar tuberculosis activa. La profilaxis primaria puede interrumpirse cuando TARE efectiva se asocia con un aumento en el recuento de CD4 de > 100 células / microlitro durante más de tres meses. DETECCIÓN TEMPRANA Los pacientes deben ser educados acerca de los signos y síntomas de las infecciones oportunistas y / o examinados para detectar enfermedades, especialmente si no se recomienda la profilaxis antimicrobiana. Como ejemplo, nosotros no administramos la terapia de supresión para prevenir la infección por citomegalovirus (CMV) a los que son seropositivos debido al costo, el riesgo de la resistencia, y la falta de beneficio de supervivencia demostrado. Sin embargo, estos pacientes deben ser educados acerca de los signos y síntomas de la enfermedad por CMV, como la retinitis por CMV (por ejemplo, el aumento de los flotadores, disminución de la agudeza visual). Además, algunos expertos recomiendan exámenes oftalmológicos anuales para todos los pacientes con un

recuento de CD4 <50 células / microlitro para identificar CMV y / u otras infecciones que tienen manifestaciones oculares. RESUMEN Y RECOMENDACIONES

• Antes de la introducción de la terapia antirretroviral (TAR), las infecciones oportunistas (IO) fueron la principal causa de morbilidad y mortalidad en las personas infectadas por el VIH.

• Restauración de la inmunidad celular con tratamiento antirretroviral potente es la mejor manera de prevenir las infecciones oportunistas que se produzcan. Sin embargo, se necesitan estrategias adicionales para las personas infectadas por el VIH que tienen evidencia de inmunodepresión significativa. Estas estrategias incluyen evitar exposiciones específicas y / o el uso de agentes antimicrobianos o vacunas.

• La terapia antimicrobiana se inicia normalmente de acuerdo con los umbrales de recuento de células CD4. Para algunos pacientes, la decisión de iniciar la terapia antimicrobiana también depende de la exposición previa al patógeno.

• Los pacientes deben ser educados acerca de los signos y síntomas de las infecciones oportunistas y / o examinados para pruebas de la enfermedad, sobre todo para los patógenos para los que no se recomienda la profilaxis antimicrobiana.

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