Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l...

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut en barris d’actuació prioritària de Catalunya

ISBN: 978-84-938759-8-5

Directora Teresa San Román

Membres de l’equip:

Lucía Sanjuán Irina Casado

Miriam Torrens Meritxell Sellarés

Óscar López Hugo Valenzuela Carmen Méndez Aurora González

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut 1

CONTINGUTS

1. PAKISTANESOS I SALUT ALS BARRIS DE CATALUNYA ............................ 3

1.1. Característiques geogràfiques, demogràfiques, polítiques i econòmiques. ................................................................................................. 5

1.2. Situació de la salut a origen. .................................................................. 9

1.3. Situació de la salut de la dona. ............................................................. 11

1.4. Consideracions i implicacions. ..............................................................18

2. ITINERARI MIGRATORI ............................................................................. 20

2.1. Resum de la història migratòria del grup a Catalunya. ........................ 20

2.1. Els sistemes mèdics a origen. ...............................................................30

2.2. Consideracions i conseqüències per a la salut. .................................... 39

3. ASPECTES SÒCIO-DEMOGRÀFICS DEL BARRI ........................................ 40

3.1. Aspectes sòciodemografics en destí ................................................... 40


4. SALUT ....................................................................................................... 46

4.1. Determinants en salut en destí ............................................................ 46

4.1.1. Biològics ....................................................................................... 46

4.1.2. Estils individuals de vida ................................................................ 47

4.1.3. Factors socials, polítics i econòmics .............................................. 49

4.1.4. Factors culturals 1 ......................................................................... 52



5. SITUACIÓ I NECESSITATS EN SALUT EN DESTÍ ..................................... 60

5.1. Estat de salut subjectiu: Salut física .................................................... 60

5.2. Estat de salut subjectiu: Salut mental ................................................. 61

5.3. Salut sexual i reproductiva .................................................................. 68

5.4. Salut infantil .........................................................................................76

5.5. Malalties infeccioses ............................................................................ 78

5.6. Malalties cròniques ..............................................................................79

5.7. Salut pública: Promoció de la salut...................................................... 80

5.8. Alimentació ..........................................................................................81

5.9. Salut laboral ........................................................................................ 84

5.10. Consideracions i conseqüències per a la salut. ................................. 85

6. ACCÉS A LES CURES ESPECIALITZADES DE SALUT ............................... 87

6.1. Dret a l’assistència: accés i maneig al sistema ...................................... 87

6.2. Ús dels serveis sanitaris públics ........................................................... 89

6.3. Valoració del sistema i dels professionals............................................ 94

6.4. Itineraris terapèutics ........................................................................... 95

6.5. Medicina tradicional en context migratori .......................................... 96

6.6. Traducció i mediació ............................................................................97


7. BIBLIOGRAFIA.........................................................................................102


1. PAKISTANESOS I SALUT ALS BARRIS DE CATALUNYA

Aquest informe es basa en un treball de camp d’un any i mig de durada en di-

versos contextos etnogràfics (consultes mèdiques, CAPS, centres cívics, vida

quotidiana al barri, habitatges....), en observació participant i en 30 entrevistes

en profunditat desenvolupades, la meitat, a Barcelona (Raval i Besòs) i, l’altre

meitat, a Sant Roc (Badalona), zones de Sant Adrià i Cornellà. S’ha entrevistat a

19 a homes i 11 a dones, la majoria entre 31 i 50 anys, punjabis (menys un entre-

vistat pashtun) procedents en un 66,7% de zones rurals. El 80% estava casat

amb parella del mateix grup ètnic. La immensa majoria, salvant pocs casos de

dones, té estudis primaris (entre 5 i 10 anys) i un terç dels entrevistats havia cur-

sat estudis secundaris o superiors (més de 10 anys d’escolarització). El nivell de

formació professional tècnica és molt baix i la gran majoria fa menys de 5 anys

que viu a Espanya.

El grau de coneixement de la llengua depèn dels anys d’estada a Espanya i del

grau d’exposició a la societat local, però la majoria té un grau d’espanyol baix o

molt baix i només una minoria el parla bé. En el cas del català la immensa majo-

ria no el parla ni l’entén, malgrat que la majoria parla punjabi i urdú i molts en-

tenen i/o parlen un nivell molt bàsic d’anglès i, en certs casos, d’altres llengües

europees (alemany, francès, sobre tot). Només una persona entrevistada for-

mava part d’alguna associació pakistanesa dels barris triats.

Per obtenir una major fiabilitat i certs paràmetres comparatius, les dades empí-

riques derivades de l’observació i les entrevistes s’han contrastat amb tres tipus

de fonts bibliogràfiques: fonts socioculturals generals d’origen, que permeten


entendre el context del qual procedeix la població pakistanesa; fonts sobre da-

des mèdiques, salut i demografia a origen i, finalment, fonts bibliogràfiques i

etnogràfiques d’altres assentaments migratoris (fonamentalment el Regne

Unit). La majoria d’aquestes fonts són difícils d’obtenir, particularment en una

societat que ha rebut escassa atenció sociològica (Hastings, 1987).

“La comprensió individual dels conceptes d’infermetat implica tant experiènci-

es personals com factors culturals que poden incloure, entre d’altres coses, el

llenguatge, les normes i valors familiars i la religió” (Abdul Aziz Ahmed, 2001).

Per tant, les dades i les afirmacions aquí recollides no poden, ni tampoc prete-

nen, cobrir tota la diversa casuística de persones i contextos. En molts, sinó la

majoria dels casos, les afirmacions són només hipotètiques i requeririen un se-

guiment i un procés de recerca més extens per determinar la seva validesa i fia-

bilitat. La nostra voluntat no és oferir una guia sobre el pacient pakistanès, sinó

el resultat d’una recerca sobre casos observats i la seva contrastació amb un

important volum de literatura, per tal de que la seva atenció als centres sanitari

sigui més comprensible i informada.

Aquest informe ha estat possible gràcies a la cooperació de les institucions

mèdiques implicades, les associacions i, particularment, les persones. Moltes

persones que han contribuït de manera generosa i desinteressada, oferint el

seu recolzament, el seu temps, bagatge i coneixements. A tots ells els hi agra-

eixo el seu ajut.


1.1. Característiques geogràfiques, demogràfiques, polítiques i eco-nòmiques.

Pakistan és un estat musulmà creat artificialment a partir de la fragmentació de

la India, que al 1947 s’independitzà de la colònia britànica. Entre 1947 i 1971 el

país es dividí en Pakistan oriental i Pakistan oriental, dos territoris separats per

1.600 Km de terra india. Posteriorment, aquests territoris originaren l’actual

República Islàmica de Pakistan i Bangladesh, respectivament. La societat pakis-

tanesa, per tant, subsumeix trets culturals tant hindús com islàmics, a més de la

influència cultural dels països veïns (Afganistan, Iran, Xina i India).

Amb una població estimada de 173 milions (2008), Pakistan és el sisè país més

poblat del món: una de cada cinquanta persones del món és pakistanesa. El rà-

tio de creixement anual és del 1.828%, amb una mitjana de 3,71 fills per dona

fèrtil, una mortaldat del 8,23‰, una esperança de vida de 63.39 anys i una po-

blació relativament jove (el 40% té entre 0 i 14 anys) (Bhutta, 2004). Pakistan

també és el segon país del món en nombre de població musulmana, malgrat

que hi trobem minories xiïtes, cristianes, hindús i budistes, en el marc d’una

gran diversitat ètnica que agrupa una majoria punjabi (44,15%), però també

pashtuns (15,42%), sindhis (14,1%), mujajirs (7,57%), balotxis (3,57%) i cinc mili-

ons de refugiats afganesos. La llengua vernacla és el punjabi, però en certs àm-

bits, donada l’herència colonial britànica, es parla anglès, sndhi (12%), siraiki

(10%), pashtu (8%), balotxi (3%), hindko (2%) i brahui (1%).


Pakistan és un país fonamentalment agrícola amb una important reserva mine-

ral i un sector industrial i de serveis emergent. Al 2007 el sou mig urbà era de 4-

5$ diaris i els ingressos anuals de 490$ (Moazam, 2006: 29). El 51,3% de la po-

blació no ha rebut educació formal (UNICEF, 2005) i un terç de la població viu

per sota del llindar de la pobresa, malgrat que l’economia informal és molt im-

portant. A més, Pakistan arrossega una sèrie de problemes endèmics tan in-

terns (desigualtat social, violència social i baixos indicadors del nivell de vida)

com externs (confrontacions amb la India, elevat deute extern, sancions eco-

nòmiques, terrorisme) que sens dubte han afectat al seu desenvolupament so-

cioeconòmic (Weinbaum, 1996). La seva història política ha estat marcada per

la crisi, les pugnes internes o, darrerament, el terrorisme, alternant constant-

ment règims militars i civils (Kausar, 2003).

Tradicionalment les aldees eren autàrquiques, autosuficients. Els artesans (fus-

ters, ferrers, sastres…) intercanviaven bens i serveis i cada ofici tenia una funció

tan laboral com social. Per exemple, el barber també cuinava a les festes, arran-

java els casaments o feia missatger. Aquests rols professionals determinaven la

casta i l’estrat socioeconòmic, eren hereditaris i determinava el tipus d’aliança

matrimonial, que tenia lloc entre els membres del grup d’un mateix ofici (base

endogàmica de la casta). El volum de propietat de la terra era equivalent al ni-

vell de riquesa, prestigi i poder de l’individu, i la terra no es venia perquè perta-

nyia al llinatge. El fill gran l’heretava i es feia càrrec de les germanes i els ger-

mans joves i solters o dels pares quan es feien grans. Els germans, més tard,

formaven part de la mateixa unitat domèstica i productiva o optaven per in-


gressar a l’exèrcit, buscar altres feines o emigrar a la recerca de millors oportu-

nitats econòmiques.

Actualment, el 70% de la població és rural i es concentra a aldees que subsistei-

xen dels conreus (blat, blat de moro, cotó, canya de sucre, llenties, sèsam…),

ramaderia (búfals, bous, ovelles, pollastres…), feines industrials puntuals i, crei-

xentment, de les aportacions econòmiques dels emigrants. Aquests percentat-

ge rural tendeix a decaure degut a que un volum elevat de població ha emigrat

a les ciutats. La conseqüència és que molts centres urbans estan massificats,

presenten problemes d’insalubritat (amb elevat risc de diarrees, disenteria, ma-

lària o tifus) i dures condicions laborals (salaris baixos i jornades laborals mara-

tonianes).

A l’àmbit rural només el 41% de la població disposa d’instal·lacions bàsiques de

sanejament i la dotació elèctrica no és constant. Moltes llars encara són de ma-

terials tradicionals, amb escassos espais interns i patis externs als quals per cui-

nar es fan servir combustibles fòssils (que incideixen en infeccions respiratòri-

es). Ocasionalment alts murs envolten diverses unitats domèstiques vinculades

per relacions de parentiu. La unitat domèstica tradicional és la família extensa

(havelis); és a dir, tres o quatre generacions vivint sota el mateix sostre (pares,

fills i les seves dones i fills i, ocasionalment, tietes o germanes viudes).

La influència islàmica per una part, i l’asiàtica per l’altre, fan de Pakistan una

societat tradicionalment conservadora, jeràrquica i profundament religiosa. A

aquesta societat, la família i l’harmonia del grup són valors altament estimats.


La família és central i els deures, drets o obligacions de l’individu envers el grup

es consideren imperatius morals i religiosos, com assenyalen expressions de

germanor com els musulmans són com una gran família o qui ama a Deu ama a

la seva família (Dhami i Aziz Sheikh, 2001). És més, la societat es vertebra en

torn el patrillinatge (biraderi), “la xarxa més ampla de parents i afins al que

l’individu pertany” (Shaw, 1997: 149). El patrillinatge genera una xarxa d’ajut

cohesionada i ampla que ofereix pertinença i identitat a l’individu. Això, afegit,

als valors d’hospitalitat propis del Islam i el Sud d’Àsia, afavoreixen que

l’individu pakistanès disposi d’amples xarxes de parents i paisans on pot rebre

assistència en cas de malaltia, necessitat econòmica o laboral – per això també

és poc freqüent trobar pakistanesos indigents.

A l’estructura familiar, que és marcadament patriarcal, el parents més gran

(avis, per exemple) solen ser molt respectats i tenen una gran autoritat (2001:

687). És per això que la idea de residència geriàtrica pot resultar inconcebible

per un pakistanès. A més, la presa de decisions individual en qüestions de salut

(operacions, hospitalitzacions…) pot implicar no només al pacient sinó també al

nucli familiar més ample.

La societat pakistanesa, donada la influència del sistema de castes hindú, està

dominada pels principis d’honor (izzat) i vergonya (sharam) (Mandelbaum,

1988), que subratllen rígides desigualtats de classe i gènere en les relacions en-

tre els individus. L’honor d’una persona depèn de factors com l’edat i el gènere,

la casta, el ‘nom’ de la família, el volum de propietat i riquesa, el nivell

d’educació o el fet de ser un bon musulmà (i ajudar al necessitat, fer actes de


caritat, redistribuir la riquesa o fer regals). Per aquest motiu, pel general, un

pakistanès d’estatus inferior es mostrarà respectuós davant individus amb esta-

tus superior (persones grans, líders religiosos o metges). El prestigi i l’honor

funcionen com un tipus de capital social; és a dir, són atributs valorats a dins de

la comunitat que doten a l’individu prestigiós de fiabilitat i credibilitat, molt im-

portants per optar al seu torn a d’altres avantatges tant socials (una aliança ma-

trimonial avantatjosa) com econòmics (oportunitats de negoci, accés a crèdits

informals). Al món econòmic, per exemple, el prestigi personal i els contactes

segueixen sent més importants que els atributs personals.

1.2. Situació de la salut a origen.

Els estudis sobre salut i epidemiologia al Pakistan són escassos, però els pocs

disponibles suggereixen que el país arrossega les mateixes carències des dels

anys 80 i 90. Al nivell d’indicadors de salut, Pakistan presenta alguns rècords

mundials, però no positius precisament.

Malgrat el progrés de la immunització, la prevenció i els mecanismes de control

epidemiològic, als anys 90 les principals causes de mortalitat es relacionaven

amb la pobresa i la insalubritat: gran incidència de gastroenteritis, infeccions

respiratòries, tuberculosi, malària o tifus. El 41% de la població no en fa ús de

mitjans de sanejament adequats (2004) i l’accés a aigua potable no és ni de bon

tros majoritari. Els principals problemes de salut es relacionen amb dificultats

respiratòries (26%), dolor corporal (12%), desordres d’estómac i intestins (10%),

problemes reproductius (8%) i infermetats cutànies (7%). Per als menors de 5

anys hi destaca la diarrea (12.3%), disenteria (5.8%), infeccions (33.2%), febre


(malària clínica) (9.3%) i tos persistent (0.9%) (VV.AA, 2006). Els nens pateixen

entre 4 i 12 episodis de diarrea a l’any i a certs indrets no són inusuals el xaram-

pió, la diftèria o la tos ferina. Moltes morts deriven d’infermetats infeccioses i

cròniques relacionades amb la pobresa, l’alimentació i l’aigua: diarrea bacteria-

na, còlera, meningitis, poliomielitis, xarampió, tètan neonatal, diftèria, gota,

sarna, hepatitis A i B, febre tifoïdal, malària, tifus, dengue, leishmaniosis cutà-

nia i ràbia (Health Management Information System, Health Division, Pakistan).

La prevalença d’hepatitis B és del 2-5%, derivant envers cirrosi i càncer de fet-

ge. La incidència de la malària és del 2,4% i al Punjab, en particular, són comuns

les epidèmies de malària cada vuit anys aproximadament (Errel et al., 2004).

Pakistan és el vuitè país del món amb major incidència de tuberculosi, causant,

segons la OMS, del 5% de las defuncions. L’any 2004 la prevalença de tubercu-

losi era de 328 casos per 10,000 persones. En total, uns 300,000 pakistanesos

contrauen aquesta infermetat l’any i només el 70% dels diagnosticats rep trac-

tament adequat o a temps. Pakistan també és un dels pocs països del món on

encara es troben casos de poliomielitis endèmica (32 casos al 2007).

Al marge de les malalties cròniques i infeccioses, hi destaquen els accidents de

tràfic. Al 2002 es vam registrar 98 morts per accident de tràfic per 100,000 habi-

tants (a Espanya al mateix any s’hi contaren 31). També destaquen els proble-

mes relacionats amb el consum de estupefacients, les al·lèrgies (dermatitis,

rinitis) i els problemes de salut mental (sobre tot desordres de desenvolupa-

ment, psicosi i depressió). Durant el treball de camp es van trobar diversos ca-

sos d’homes que presentaven dolor derivat de fractures o contusions produïdes


per accidents de tràfic al seu país. Un estudi mostra que les substàncies quími-

ques de les sabates , amb un entorn humit i calorós, provoca al·lèrgies i derma-

titis irritants en un 11.7% dels casos (Rani et al., 2003).

Aquestes patologies, malgrat que poden ser molt indicatives no necessària-

ment es troben, ni s’han de trobar necessàriament, en els individus del col·lectiu

pakistanès immigrat. És més, en molts casos, aquesta tendència podria canviar

a favor d’altres malalties derivades precisament del canvi d’hàbits, com es veu-

rà més endavant.

1.3. Situació de la salut de la dona.

A la societat pakistanesa la segregació sexual és molt marcada i la qüestió del

gènere és d’importància cabdal. La naturalesa de les relacions de gènere i el

grau d’autonomia o dependència de la dona variarà molt en funció del context,

les característiques personals o atributs com l’educació, la família, la procedèn-

cia (rural, periurbana o urbana), el nivell de religiositat o el grau l’exposició als

processos migratoris, particularment en un context nacional de ràpids canvis i

emergència d’una creixent classe mitja.

En general l’autonomia, el nivell d’estatus i la taxa laboral femenines a Pakistan

es troben entre les més baixes del món (Tinker, 1998, Amarsi, 2003) i la depen-

dència envers dels homes és, en contrast, de les més altes (Jejeebhoy et al.

2000: 707). L’analfabetisme femení arribà al 86% al 1980 i al 72% al 2000, el do-

ble que a Aràbia Saudita (Bryant, 2003), i Pakistan és un dels pocs llocs del món

on les dones encara poden ser condemnades per adulteri (Amarsi, 2003: 193).


Aquesta marginació femenina es tradueix en un elevat nombre d’infermetats

físiques i mentals, malnutrició i carència de proteïnes, tiamina i niacina i una

prevalença d’anèmia superior al 50% (James et al, 2002). Segons l’Enquesta Na-

cional de Nutrició, un terç de les embarassades i la meitat de las dones lactants

ingeria menys del 70% de les calories recomanades, incidint en la malnutrició i

el baix pes dels nadons (Bhutta et al. 2004: 4). En termes generals, la mortalitat

femenina és un 66% més elevada que la masculina, amb un ràtio de 281 morts

per cada 100,000 dones a zones urbanes (Karachi) i 673 per cada 100,000 dones

a zones rurals (Balochistan).

A Pakistan el ràtio home/dona és de 0,905 (per sota de India, Bangladesh i Xi-

na); és a dir, al país manquen uns 5,2 milions de dones, la major proporció del

món (Kausar, 2003: 163). Això assenyala una gran discriminació negativa envers

les nenes, que es manifesta en una dotació menor, en comparació amb els nens

i de manera general, en termes d’educació (cursen menys anys d’educació que

els nens), salut (menys despesa en medicaments i tractaments) o alimentació

(consumeixen menys proteïnes i ferro que els nens) (Das Gupta, 1997; Tinker,

1998; Arnold et al. 2002). Aquesta desigualtat és més notòria als estrats socials

i econòmics baixos (Das Gutpa, 1997). La raó econòmica d’aquesta discrimina-

ció es troba en el fet que les pautes de residencia patrilocal fan que les dones

abandonin la seva llar quan es casen, per anar a viure amb el marit i els seus pa-

rents. Quan la dona es casa la seva família ha d’entregar una dot a la del marit

que, en particular per les famílies pobres, suposa una càrrega econòmica consi-

derable. De manera que, com les filles són residents temporals a la seva pròpia


casa qualsevol despesa en elles la filla es podria considerar una inversió supèr-

flua, sobre tot si el context social és de pobresa extrema.

Els preceptes islàmics afecten particularment a les qüestions sexuals. La religió

prohibeix les relacions fora del matrimoni i sanciona la masturbació i les relaci-

ons homosexuals. Els musulmans són conservadors, modestos en el vestir i

molt pudorosos quan es tracta de mostrar el seu cos. Les dones no acostumen a

mostrar el seu cos ni tant sols a d’altres dones i la pacient femenina preferirà ser

atesa per una dona (Dhami, 2001; Weiss, 1985). Aquesta de fet és una de las

grans demandes del col·lectiu pakistanès femení.

Tradicionalment, l’àmbit femení és privat (llar, cura dels nens) i el masculí públic

(treball, relacions socials) i la separació entre homes i dones és marcada en mol-

tes situacions quotidianes. Els nens i nenes aviat són adoctrinats sobre la pro-

tecció de la intimitat i el pudor. Abans de la menstruació les nenes es conside-

ren pures, però se’ls hi ensenya que la vagina és font de vergonya i impuresa i

s’ha de mantenir oculta. Durant la menstruació i el part les dones es consideren

impures i tenen prohibit pregar, tenir relacions sexuals, tocar l’alcorà o fer el

dejuni. Quan les nenes creixen són progressivament segregades, aïllades, del

món social i a partir d’aquí homes i dones passaran poca estona junts i evitaran

el contacte. El fet de trobar-se a un espai tancat un home i una dona no relacio-

nats per vincles de parentiu és ja un fet sospitós (Winter, 2001). Arribades a

l’adolescència, les nenes de vegades abandonen l’escola i passen a ser relluïdes

a la llar a l’espera de contraure matrimoni.


Malgrat que tot això està canviant en certs contextos, les relacions de gènere

descansen sobre la idea de que l’honor (izzat) d’un home depèn de les accions

de les dones del patrillinatge. La dona ha de mostrar un comportament honrós

(lleialtat, respecte, modèstia, humilitat i obediència) davant del marit i els seus

familiars, doncs del contrari s’exposa a reprovació (o, en certs casos, càstig que

s’ha pogut traduir en maltractament). Sobre una mostra de 1000 dones del

Punjab, el 35% afirmà que van ser glopejades pels seus marits en alguna ocasió i

el 7% de manera regular (Tinker, 1998). Al contrari, un home que passi massa

temps a casa sense motiu aparent s’exposa a burla social. Per evitar el desho-

nor, les dones han de seguir el purdah (literalment, cortina en hindi i urdú), un

codi de conducta basat en dos elements: zanana o separació física de la dona

(que ha d’estar confinada a la llar) i vel (o burqa). El purdah tracta de salvaguar-

dar l’honor del marit i la seva família limitant el contacte amb homes aliens a la

família.

L’observança del purdah varia segons la classe, el nivell educatiu o les circums-

tancies de la persona (V. Papanek, 1971, Mandelbaum, 1988). Entre les dones

pakistaneses el purdah no es concep necessariament com un element de sub-

missió, sinó com un signe d’honor, pietat i estatus que pot resultar inclús allibe-

rador, doncs els hi permet sortir de la unitat domèstica amb certa llibertat. El

purdah és particularment restrictiu durant l’edat fèrtil (des de la pubertat fins a

la menopausa) i és una manera cultural de controlar la fertilitat femenina i evi-

tar els fills il·legítims. La dona és així tant una font de perill i conflicte (per la

seva sexualitat i la possibilitat de crear enemistats a la família) com la valedora


del patrillinatge (pel seu potencial reproductor). Les concepcions del gènere es

fonamenten en una poderosa i persuasiva ideologia, formada per valors i per-

cepcions arrelats a la cultura i l’educació i, de vegades, no necessàriament deri-

vats de la religió (Young, 1997; Rahman, 1987: 55). En qualsevol cas, quan

aquestes normes de gènere, i el grau de circumscripció a l’àmbit domèstic, són

extremes la dona viu, pràcticament ‘‘en un altre món’. Això incideix negativa-

ment en el seu contacte amb la realitat social externa i, en particular, en el seu

accés a la informació, l’aprenentatge de la llengua local i, naturalment, a l’accés

als centres i serveis de salut.

Al Pakistan els matrimonis solen ser pactats, de conveniència, i les dones es

casen joves (entre 15 i 19 anys al 35% dels casos) i tenen fills al cap d’un any de

casament. L’objectiu de l’aliança és unir dos famílies de similar estatus i apro-

ximadament el 75% es casa amb un consanguini i un 60% implica matrimoni

entre cosins (germans o segons) (Das, 1973). A la comunitat de pakistanesos

d’Òxford (UK) el percentatge de matrimonis entre cosins ascendia al 59%

(Shaw, 2000), era del 35% a Manchester i arribava al 55% a West Yorkshire

(Werbner, 1990). A Barcelona el percentatge de matrimonis entre cosins és

també superior al 50%, segons la mostra obtinguda. A més, si un matrimoni

entre famílies té bons resultats, se segueix d’altres aliances entre els respectius

germans i germanes dels primers.

Els primers anys de matrimoni són difícils per la dona. La seva presa de decisió

passa pel seu marit, sogre, sogra, germans del marit i nores i, tradicionalment,

les dones només abandonen la llar acompanyades i per qüestions formals (fu-


neral, visita al seu poble natal, cerimònia) (Donnan, 1997). Les decisions relaci-

onades amb l’embaràs i el part les solen prendre les sogres (Mumtaz i Salway,

2007). Les idees relacionades amb la masculinitat dissuadeixen que l’home

s’involucri directament i el mateix procés reproductiu es considera brut, impur

(napaak). La dona anirà adquirint més prerrogatives a la llar de la família del

marit a mida que vagi tenint fills. Això, sumat al desig de tenir fills a la societat

islàmica, fan de la infertilitat una veritable desgràcia (Tinker, 1998). D’acord

amb un home entrevistat a Barcelona, “si no hay nietos es grave, es cosa de

Dios”. La infertilitat generalment s’imputa a la dona i els homes solen ser reluc-

tants a atendre a les clíniques per tractar la infertilitat de la seva dona. De fet es

poden sentir humiliats si es suggereix que els causants són ells. Como assenyala

York, “l’habilitat d’una dona per criar fills saludables, particularment homes, és

un factor important per a definir ’estatus públic d’un home i la seva llar. Si la

dona és incapaç de criar nens, o només té filles o nens amb defectes físics o

mentals, és possible que el seu marit es divorcií i busqui una altra esposa” (1997:

231). A la societat pakistanesa hi ha una extensa farmacopea tradicional per

tractar tant la infertilitat com la impotència i les dones infèrtils de vegades pre-

guen a les tombes dels santons (pir) per demanar fills.

Aquesta realitat tradicional està en procés de ràpid transformació degut a la

modernitat i l’emigració (que introdueix nous patrons de pensament), però al-

guns valors i mecanismes socials encara persisteixen i estan profundament ar-

relats. A més a més, la majoria de la població immigrant pakistanesa que arriba


a Europa no pertanyen als sectors més deprimits ni pobres del país, doncs

l’empresa migratòria implica una despesa fora de l’abast de la majoria.


1.4. Consideracions i implicacions.

Las principals causes de mortalitat es relacionen amb la pobresa i la insa-lubritat.

Pakistan és el vuitè país del món en incidència de tuberculosi.

La majoria de la població viu a zones rurals amb importants dèfi-cits en termes de salut, salubritat i condicions de vida.

Més dels 50% dels matrimonis són entre cosins o familiars més llunyans, però la seva relació amb malalties genètiques és quelcom que requereix més recerca.

La societat pakistanesa és tradicionalment conservadora,, jeràrquica i re-ligiosa. L’honor, el respecte i les relacions socials són aspectes cabdals.

La pressa de decisions individuals pot implicar a la família i al nucli social més ample.

Degut als valors de respecte i estatus arrelats a la seva cultura el pacient pakistanès es descriu com “obedient, educat i agraït” pel personal mèdic, i es considera més afable i menys conflictiu que d’altres col·lectius. Això contribueix a tenir una imatge positiva, malgrat que de vegades paternalista o condescendent, d’aquest col·lectiu.

Les dones pakistaneses pateixen discriminació negativa en l’accés als bens i recursos en general (treball, alimentació, educació, salut…).

Les dones pakistaneses representen un sector potencial de risc en termes de salut i accés als serveis de salut, particularment en àm-bits com la salut mental, materna, reproductiva i ginecològica.

Una demanda fonamental de les dones pakistaneses és ser ateses per personal femení, particularment en salut materna i la gineco-logia.


Les xarxes socials pakistaneses, que ofereixen ajut i assistència en situa-ció de necessitat, són molt denses i resulten ser vies efectives per trans-ferir i difondre informació.


2. ITINERARI MIGRATORI

2.1. Resum de la història migratòria del grup a Catalunya.

L’emigració a Pakistan és un fenomen nacional i antic. La regió de Gujrat (Pun-

jab), de la qual procedeix la majoria dels pakistanesos immigrats, s’ha caracte-

ritzat històricament per l’emigració temporal per manca, o excessiva fragmen-

tació, de la terra (Gardner i Osella, 2004). El contacte migratori amb Europa es

remunta a molt abans de la independència del país, quan grans contingents

d’homes de Punjab i Mirpur van ser reclutats com a soldats per lluitar a les dues

guerres mundials de la part d’Anglaterra. Alguns van decidir instal·lar-s’hi i van

dur a les seves famílies quan van tenir l’oportunitat. Des de llavors Gran Breta-

nya ha estat el principal receptor de pakistanesos, seguit d’Alemanya i Itàlia.

Després de la independència del país es produïren dos fluxos importants migra-

toris: un de treballadors no qualificats que es va inserir als “sectors industrials

en declivi” britànics i l’altre format per treballadors professionals i altament

qualificats que van trobar feina al Regne Unit, Estats Units, Canadà i Austràlia

(Shah, 2005:89-90). Al Regne Unit, entre 1950 i 1960, més de 150.000 pakista-

nesos van ser empleats com a peons als sectors sorgits arrel de la reconstrucció

industrial després de la Segona Guerra Mundial, particularment a ciutats de

gran tradició industrial i fabril com Dundee, Glasgow, Edimburg, Bradford, Bir-

mingham o Manchester. Els llocs de treball eren pel general precaris (industries

tèxtils i portuàries, fàbriques manufactureres o fundicions). Una dècada més

tard, coberta la demanda laboral sobrant, el govern britànic posà fre a la immi-

gració, endurí les polítiques de reagrupament familiar i limità la residència per-


manent dels estudiants instal·lats a Gran Bretanya (Werbner, 1990; Ballard,

2004). Aquest proteccionisme influí en la diversificació dels nous destins migra-

toris. Durant els anys 70 i 80 l’emigració es dirigí a d’altres països d’Europa

(Alemanya, Grècia, França, Itàlia, Dinamarca…) i, particularment, a Orient Prò-

xim (Dubai, Qatar, Emirats Àrabs i Aràbia Saudita), on el nombre de treballa-

dors pakistanesos rondà els dos milions (el 10% de la força laboral de la regió).

En aquest flux migratori, malgrat que el 70% dels homes estava casat, només el

4% va dur la seva dona i família i, per tant, prop de 7,4 milions d’individus esta-

blerts a Pakistan van passar a ser dependents directes dels ingressos econòmics

enviats pels seus familiars emigrats.

A diferència d’altres col·lectius immigrats, el primer contingent pakistanès dis-

posava d’un nivell de vida mig o alt al seu país i hi comptava amb recursos sufi-

cients per poder arribar en avió. Hi entraven als països de destí amb un visat de

turista o mitjançant països on no calia visat, com Gran Bretanya. Als darrers

anys, però, s’ha incrementat el nombre de nouvinguts de zones rurals i pobres,

amb menys recursos, però no totalment empobrits.

A Espanya hi ha actualment 43.025 pakistanesos empadronats, dels quals

37.657 (87.5%) són homes, degut al cost de l’emigració i la planificació a curt

termini. La majoria procedeix del Punjab (Lahore, Gujrat, Gujramala, Rawalpin-

di...) (Cf. Riol, 2003; Solé i Rodríguez, 2005). A Barcelona es concentra el 57,8%

dels col·lectiu d’Espanya, 25.362 pakistanesos, la sisena població estrangera

més nombrosa de la ciutat comtal (INE, 2007) i la tercera en increment en xifres


absolutes. Altres concentracions importants les trobem a La Rioja, València,

Tarragona, Jaen, Almería, Toledo, Leon i Terol.

A Barcelona, la comunitat més nombrosa es troba a Ciutat Vella (i particular-

ment al Raval, on la població pakistanesa supera el 50% dels habitants del bar-

ri), Sants-Montjuïc (13,1%), Sant Martí (9,8%) i Eixample (3,8%). Com va passar

a ciutats britàniques com Bradford o Manchester fa ja algunes dècades, s’està

produint un procés d’irradiació concèntrica des dels nuclis urbans als suburbis i,

per tant, hi ha poblacions importants de pakistanesos als barris de Besòs, Bada-

lona, Santa Coloma, Cornellà o Sant Adrià, degut a que aquests barris són àrees

d’oportunitat atraients, com es veurà més tard.

Els primers immigrants arribaren a Espanya als anys 70 per treballar a les zones

mineres de Terol, Leon o Linares. Alguns es van instal·lar més tard a Barcelona,

buscant noves oportunitats laborals, i foren seguits d’altres compatriotes a par-

tir dels anys 90. Al 1993 es creà l’Associació de Treballadors Pakistanesos de Ca-

talunya que, al 2000, protagonitza la tancada a les esglésies per exigir la seva

regularització (La Vanguardia 31/03/2008). L’èxit de la iniciativa actuà com un

reclam que atragué a pakistanesos d’origen i a d’altres que estaven assentats a

d’altres parts d’Europa i Orient Pròxim. Això explica la diversitat del perfil

d’usuari dels serveis sanitaris: no és el mateix un pakistanès que arriba directa-

ment d’una zona rural de Pakistan que un altre que ha viscut una dècada a Ale-

manya o a Dubai.


El col·lectiu es caracteritza per ser majoritàriament masculí, relativament jove

(mitja de 31 anys, 2003) i pel fet de ser nouvinguts (la majori porta menys de 5

anys vivint a Barcelona). El 85% té estudis primaris, el 7.2% secundaris i el 6% té

estudis superiors (Departament d’Estadística de l’Ajuntament de Barcelona,

2002). Els pakistanesos són un grup laboralment molt heterogeni i, segons el

seu grau d’especialització i la seva situació legal i experiència prèvia, se’ls pot

trobar treballant com a peons industrials, cambrers, paletes, ajudants de cuina,

butaners, venedors ambulant o, si han atresorat certs recursos econòmics, re-

gentant tendes d’alimentació, locutoris, restaurants, tallers tèxtils o mecànics.

A Europa, les seves principals ocupacions laborals entre 1971 i 2003 eren les se-

güents: obrer (34,3%), conductor (9,9%), paleta (7,7%), fuster (6,2%), sastre

(2%), tècnic (5,9%), electricista (4%), agricultor (4,5%), sector de la siderúrgica

(4,1%) o mecànic (3%) (Shah, 2005). En qualsevol cas, a Espanya l’activitat pro-

fessional majoritària dels pakistanesos respon a treball manual no qualificat i el

grau de treball femení és mínim.

Tenint en compte que no ha hagut mai un contacte històric ni polític entre Es-

panya i Àsia del Sud, ¿a què obeeix l’ emigració pakistanesa? En concret,

l’objectiu migratori fonamental i majoritari respon a motius econòmics, laborals

i de millora de les condicions de vida en general. En el cas de les dones i fills dels

homes emigrats que han arribat fa poc l’objectiu fonamental era el reagrupa-

ment i estar amb el gruix de la família. Quatre entrevistats també comptaven a

motiu poder donar millor educació i oportunitats als seus fills. Però ni l’ajut als


parents a Catalunya, ni les raons sanitàries eren motius suficientment impor-

tants com per a emigrar.

El principal objectiu migratori és, per tant, econòmic, com passa a la majoria

dels grups d’immigrants. Però els pakistanesos en concret són un col·lectiu par-

ticularment orientat a les iniciatives empresarials (negocis ètnics) i a la inversió i

l’estalvi (Valenzuela, 2008). A Anglaterra, en 1991 el 24% dels pakistanesos dis-

posava del seu propi negoci, en comparació amb el 13% autòcton; i el 77% era

propietari de la llar davant del 67% autòcton (Anwuar, 2001). Segons un home

pakistanès de 43 anys de Barcelona: “sin dinero no hay nada…aquí trabajo i di-

nero mucho… luego mandar a Pakistan. En Pakistan éstudiantes muchos, pero

no hay trabajo. Allí crimen, gobierno sólo quiere dinero”. Aquesta forta orienta-

ció econòmica explica en bona part la gran dedicació laboral (en termes d’hores

de treball i horaris maratonians) i els seus modestos hàbits de consum i despe-

sa, així com el fet que aquesta comunitat presenti l’índex d’empresariat ètnic

més elevat de tots els immigrants (només per darrera dels xinesos) (Valenzuela,

2008). Obrir un negoci propi implica major prestigi que treballar per compte

aliena, especialment quan el treball implica activitat manual, relacionada amb

castes o estrats socials més baixos. A més, ser propietari d’un negoci permet

contractar a parents (i afavorir així tant l’arribada de nous parents mitjançant la

via legal del contracte de treball) i possibilita deixar-los al capdavant temporal

de l’empresa mentre l’empresari viatja a origen, generalment durant llargues

temporades, quan el negoci és prou pròsper. Això dona lloc a un singular procés

migratori entre els pakistanesos, l’anomenat emigració circular (Selier, 1997:


158) o, en altres paraules, la possibilitat de passar llargs períodes a destí treba-

llant seguits de llargs períodes de descans a origen. Aquest cicle té implicacions

importants per a la salut del pacient, com és la interrupció dels tractaments o

l’estrès que suposa un canvi radical d’hàbits i contexts: mentre que la vida a Es-

panya es descriu com una presó daurada (doncs l’existència es redueix de vega-

des a la mera producció) el període de vacances a origen es descriu com des-

preocupació total i gaudi (doncs el temps es dedica al descans, al consum i a

passar l’estona en companyia de parents i amics). Segons un entrevistat: “aquí

sólo trabajo, como i duermo … i allí descanso, estoy con mi familia y nunca es-

toy enfermo” (Hamid, 35 años). Aquest alternança de períodes de relaxació a

origen seguits de períodes d’estrès a destí podrien comportar importants efec-

tes per la salut mental i física del pacient, al comportar canvis dràstics de vida.

L’emigració no és una decisió individual, és un tema col·lectiu (Lefebvre, 1999).

Algunes famílies subvencionen l’emigració del parent perquè aquell no pot as-

sumir aquesta càrrega sol i també perquè s’estableix una relació de dependèn-

cia i intercanvi amb aquell. La taxa de dependència a Pakistan és una de les més

elevades del món (el 74%, en comparació amb el 44% a España, al 2004), degut

tant al número de membres que habiten a la mateixa llar com al fet de que no-

més alguns produeixen per la resta (generalment el pare i els germans grans).

És per això que molts homes emigrants afirmen no haver treballat mai abans al

seu lloc d’origen. Aquests treballadors no especialitzats s’exposen particular-

ment a lumbàlgies, reumatismes o lesions pròpies de persones no acostumades

a fer esforç físic. La forta dependència econòmica també explica el subminis-


trament constant d’ingressos a la seva llar a origen, en forma de remeses (que

reben no només la dona i els fills, sinó també els seus pares, germans desocu-

pats o d’altres membres no productius). Un pakistanès de 24 anys, observava:

“enviar a un hijo a Europa és como abrir un negocio”. La família aporta de ve-

gades els mitjans econòmics perquè l’individu marxi, i les expectatives posades

en aquell són molt elevades: la gran majoria dels pakistanesos que viuen sols a

Barcelona envien una gran proporció dels seus guanys a origen en forma de

remeses i, a canvi, aquell adquireix un nom entre els seus, prestigi i estima a la

seva família i comunitat. En la mostra entrevistada només el 20% va contraure

deute importants a origen (relacionats molts cops amb préstecs informals o

amb la compra de casa o terreny), però el 50% enviava a origen fins a 2000€

l’any i el 30% més de 2000€. Aquests diners no sempre es destinen a cobrir des-

peses de primera necessitat: en molts casos s’accedia a bens de consum o tec-

nològics, però això no és tan important com el fet de que l’emigran ha de segui

enviant remeses per sostenir, en un sentit ampli, a la seva família, sigui nuclear

o extensa. S’estima que les remeses des de Gran Bretanya a Mirpur oscil·len

entre 500 milions i mil milions de lliures esterlines a l’any (Ballard, 2004: 26-38) i

a Espanya aquesta xifra és incalculable, però el cert és que la gran majoria dels

treballadors envien entre 150€ i 550€ mensuals al seu lloc d’origen. No només

famílies senceres depenen dels seus parents, de vegades la economia d’algunes

aldees està basada en les remeses. El fet de no poder enviar remeses, o la pres-

sió de la família perquè les envií, és una font de tensió important pels pakista-

nesos immigrants, doncs està en joc no només la seva economia i la de la seva

família, sinó també el ser respecte, prestigi i estima al seu grup familiar. En un


cas una família pakistanesa, amb família nombrosa, pobre i el pare malalt crò-

nic i a l’atur, va arribar a demanar un préstec personal per continuar enviant

remeses. Els que decideixen invertir a destí (compra de vivenda o de negoci) i

porten la seva família, tendeixen a enviar de manera menys regular i menys

quantitat.

El procés migratori comença contactant a un amic o parent que ja treballa a

l’estranger. L’elecció d’Europa està motivada en part per certa idealització del

destí, per imaginar una vida millor al nivell material, però sense valorar massa

d’altres costs socials (il·legalitat, llunyania, explotació…). L’elecció d’Espanya

respon a factors polítics i legals (com la relativa permissivitat envers la immi-

gració), econòmics (obertura de noves iniciatives econòmiques laxitud en lleis i

restriccions) i socials (a priori més tolerància, en comparació amb d’altres paï-

sos). La gran majoria dels immigrants pakistanesos arriba a Espanya de manera

il·legal, a canvi de xifres que oscil·len entre els 9.000€ i el 15.000€ (derivats de

venda de propietat o préstecs informals). A canvi obtenen, mitjançant xarxes de

tràfic d’immigrants, documents falsos (passaports, visats, permisos de treball) i

ajut per burlar els controls fronterers (a Turquia, Rússia o els Països Àrabs) o per

arribar, paradoxalment, des de la costa africana. El projecte migratori implica

doncs un tortuós periple seguit d’un llarg període de irregularitat i, per tant, de

vulnerabilitat a situacions d’estafa, frau, extorsió o explotació laboral. La situa-

ció d’il·legalitat i les seves conseqüències exposen al immigrant pakistanès a

una gran pressió i estrès social, econòmic i psicològic que molts cops deriva en

depressió i patologies mentals lleus o severes.


Els nouvinguts són rebuts per àmplies xarxes socials que proporcionen ajut i

habitatge fins que trobin feina, generalment no regularitzada. Amb el temps el

seu objectiu serà estalviar (per poder adquirir un habitatge o crear un negoci)

però necessàriament el reagrupament serà el seu objectiu final, doncs implica

incrementar la despesa.

L’emigració ha alterat alguns importants patrons tradicionals a origen, doncs

ha comportat una important mancança d’homes a moltes aldees. La majoria

d’homes emigrats comparteixen el que s’anomena el mite del retorn; és a dir, la

idea de que al futur immediat retornaran, quan no sempre és possible (Anwar,

2001). Però l’emigració genera processos de doble sentit que es relacionen amb

problemes mentals que tot just s’estan detectant. Una de les principals causes

de desorientació és la negociació del rol d’autoritat a la llar. Moltes unitats do-

mèstiques, abans liderades per homes, s’han hagut de reestructurar i les dones

han assumit rols tradicionalment masculins. A la tornada dels marits no en pocs

casos han aparegut conflictes. Per exemple, als anys 80, quan va declinar el bo-

om petrolífer al Golf Pèrsic, uns 400,000 homes pakistanesos van retornar a

casa i molts van experimentar episodis de forta desorientació i confusió, donant

lloc al que s’ha anomenat síndrome de Dubai. Segons Hussain, “durant els anys

que el pare ha estat absent, no ha existir una figura paterna. Però quan retorna

el cap de família, emergeix una situació totalment distinta. Els problemes

d’adaptació comencen a aflorar. La situació empitjora amb la caiguda dels in-

gressos i creix la sensació de frustració entre els fills (1983: 20, a Hastings, 1997:

122). Al contrari del que es pot pensar, la transformació per la emigració no


sempre implica progressisme per contacte amb les societats occidentals, la qual

cosa és lògica perquè molts immigrants no experimenten integració sinó major

pressió, marginació i ostracisme en les societats de destí. En certs casos, quan

torna l’home, amb l’objectiu de reprendre les rendes domèstiques imposa pau-

tes i valors més restrictius i tradicionals que de vegades xoquen amb l’actual

situació de canvi social i cultural (imposició del burqa, major control sobre la

dona o els fills) (Lefebvre, 1999; Hastings i Selier, 1997).

Determinar si aquest patró també es dona a Barcelona és complex, doncs la

majoria dels pakistanesos immigrants no fa massa que hi són aquí (la meitat

porta a Barcelona entre 2 i 5 anys, un terç més de 5 anys i la resta menys de dos

anys). Molts, per tant, no han tingut temps per adaptar-se al context ni conei-

xen bé la llengua, la societat o les seves institucions. Tampoc porten temps su-

ficient com per detectar quins canvis a la seva vida (hàbits, alimentació…) po-

den afectar a la seva salut segons paràmetres culturals, biogenètics o socioeco-

nòmics. Per tant caldria fer un seguiment d’aquest col·lectiu per determinar

quins canvis en hàbits afecten a aquestes poblacions a mig i llarg termini.

Degut a la curta estada a Barcelona molts no han tornat a origen perquè no dis-

posen d’una situació regularitzada. La majoria dels que han pogut marxar al seu

país són familiars (dones i fills) de l’home que té una situació regularitzada i ha

pogut fer el reagrupament familiar. Aquests familiars han marxat per un perío-

de temps superior als dos mesos, però l’estada es pot prolongar per més de

quatre mesos. No és casual que les dones retornin temporalment a origen,

doncs la causa principal del retorn és tenir cura de parents vells (generalment


pares o sogres) o malats o per assistir a alguna cerimònia (casament, festa del

xai, etc.). Les llargues estades a origen poden alterar els tractaments,

l’administració de medicaments i el seguiment i control de certes malalties.

2.1. Els sistemes mèdics a origen.

El sistema sanitari pakistanès està integrat pel sector públic, ONG i un ampli

sector privat que integra biomedicines i medicines tradicionals i alternatives.

El sistema biomèdic es divideix en públic i privat. El sistema públic ocupa el nú-

mero 85 al rànking mundial (l’espanyol el número 6). Pakistan dedica aproxi-

madament un 1% del pressupost a la salut pública, una despesa de 3 dòlars por

persona a l’any (Bhutta et al., 2004: 50), en contrast amb una despesa militar de

les més elevades del món: el 27,9% (Amarsi, 2003: 191). Les majors contribuci-

ons a la salut pública procedeixen de donacions privades (64%), governs pro-

vincials (25%), govern federal (10%) i zakat o recapte islàmic (menys del 0,3%).

D’acord amb Moazan, “el sistema de salut a Pakistan és caòtic. Els hospitals

públics estan massificats, falta personal i equipament i tenen mala reputa-

ció…els hospitals privats queden fora de l’abast de la majoria de la població”

(2006: 158), i no sempre estan regularitzats ni disposen de tots els mitjans tèc-

nics, malgrat que són més disciplinats i nets i gaudeixen de personal preparat.

Dit això, la medicina al·lopàtica al Pakistan és un legat de la colònia britànica i la

seva qualitat no difereix de qualsevol sistema biomèdic occidental. Ans al con-

trari, els destintes i els cirurgians, per exemple, estan altament qualificats i

gaudeixen de gran reputació. Però el sistema sanitari públic és en molts sentits


ineficient perquè arrossega carències relacionades amb la mancança de recur-

sos (personal, centres i material), la falta de motivació del personal sanitari,

l’excés burocràtic, la falta de prevenció i de política sanitària i, sobre tot, una

elevada massificació (que implica llargues cues i esperes, a més d’un servei de

baixa qualitat). A més, durant molt de temps el sistema mèdic s’ha orientat en-

vers l’elit (funcionaris, oficials o militars) i el concepte de seguretat social, mal-

grat que es remunta als anys 60, no ha tingut mai molt d’èxit.

Entre 1960 i 1991 només el 10% de la població rural i el 55% urbana tenia accés

a mitjans sanitaris moderns; hi havia un metge per cada 3.780 habitants i una

infermera por cada 10.040 habitants. A partir dels anys 70 es creà un sistema de

salut descentralitzat per donar major cobertura als petits centres rurals, mitjan-

çant una estructura administrativa que dividia els centres en dispensaris bàsics

al nivell local, centres d’assistència primària, secundaria i terciària (Bhutta et al.,

2004: 33). Però encara avui es compta un metge per cada 1.428 habitants, el

sistema públic presenta moltes limitacions i l’accés sanitari als àmbits rurals no

sempre està assegurat. Mentre que prop del 70% de la població viu a zones ru-

rals, el 80% dels llits d’hospital es troben a les ciutats (Tinker, 1998).

Als hospitals públics, entre el 15 i el 20% dels serveis no són funcionals i no hi ha

historials ni prou mèdics (Bhutta, 2004). La derivació a serveis secundaris o ter-

ciaris és pràcticament inexistent i els pacients acaben derivant-se ells mateixos.

Les cures d’obstetrícia urgent mostren deficiències importants, només el 33%

dels centres disposen de pediatres d’urgències i només el 35% dels centres dis-

posen de bancs de sang les 24 hores. A alguns hospitals el propi pacient porta la


roba del llit i el menjar i els passadissos s’abarroten de gent, influint negativa-

ment en els estàndards d’higiene i salubritat.

Les deficients condicions laborals expliquen que el 30% dels llocs de treball dels

homes i el 58% de dones quedi vacant. De fet, el 30% dels serveis públics no

disposa de personal femení donat que les escoles mèdiques discriminen a les

dones amb quotes d’accés limitades i la professió d’infermera no gaudeix en

absolut de prestigi (el salari és baix, les condiciones laborals són dures i aquests

dones s’exposen a degradació i abusos de vegades per part dels col·legues

metges) (Bryant, 2003: 78-9; Amarsi, 2003: 193). Com és inadmissible que una

dona sigui examinada per un home, l’absència de dones als serveis sanitaris

desmotiva a les pacients i entorpeix l’accés de les dones a l’àmbit de la salut.

Degut a les irregularitats de la salut pública, la salut privada no ha fet més que

créixer. Molts metges de l’àmbit públic tenen la seva pròpia consulta privada i

en deriven pacients.

Els usuaris de la medicina privada són més exigents i n’esperen un servei a

l’alçada del cost econòmic, que sovint es tradueix en més temps d’atenció al

pacient i tractaments ‘més efectius’ a base de l’administració de més medica-

ments o dosis més altes, derivant de vegades en abús d’antibiòtics o tracta-

ments pal·liatius més que preventius, sense tenir massa en compte l’historia

mèdica del pacient. Segons un entrevistat (home, 46 anys): “cuando pagas te

atienden mejor i más tiempo… allí cuando tienes un problema grave, pagas di-

nero i te operan directamente… aquí tienes que esperar mucho tiempo”.


La despesa en salut privada a Pakistan implica el 72,3% de la despesa sanitària

general, mentre que a Espanya només el 28,7% (2003). Segons el Nacional He-

alth Survey of Pakistan (1994), el 70% de la població fa ús del servei privat i el

70% dels centres privats es troben a les ciutats (Tinker, 1998). El fet que l’ús de

la medicina privada sigui tan ample podria explicar parcialment certes actituds i

comportaments d’aquests al serveis públics catalans. Per exemple, aquesta

immediatesa i efectivitat del sistema privat a origen es podria projectar a destí

sobre els centres de salut i, per aquesta raó, molts pakistanesos es queixen per-

què afirmen que la dosi que reben a destí, per tractar qüestions de salut comu-

nes (com malestar derivat de refredats, grips, mal de cap...), les consideren in-

suficients e inefectives. En certs casos aquesta opinió podria implicar

l’abandonament del tractament o les visites reiteratives al metge si es conside-

ra que no hi ha una correspondència causal entre tractament i millora.

La salut privada es divideix en sector formal (biomedicina) i informal (sanadors,

herbolaris, homeòpates). Mentre que el primer és freqüentat per habitants amb

prou mitjans econòmics (en absència de qualsevol assegurança mèdica), el ser-

vei informal sol estar freqüentat per la població amb menys possibilitats eco-

nòmiques i la seva qualitat i fiabilitat són molt variables. En aquest sentir, el

ventall de medicines tradicionals és molt ample i el seu ús pot ser simultani:

massatges, tractament amb herbes, homeopatia (també anomenada “la medi-

cina dels pobres”), medicina humoral i les teràpies espirituals (ruhani ilaj).

Aquestes últimes poden significar dues coses: o bé que la malaltia (física o psi-

cològica) pot curar-se mitjançant textos religiosos o, segon, que la infermetat,


particularment la bogeria, està causada per forces espirituals i sobrenaturals.

En aquest cas és possible trobar al nivell popular exorcismes realitzats per ho-

mes sants, vius o morts, per tractar malalties mentals, epilèpsia, infertilitat,

mals màgics o mal d’ull (associats a l’ús del tawiz un amulet que es pot dur al

canell i que conté versos de l’alcorà) (Rahman, 1987).

El cost econòmic, la llunyania o la percepció del personal sanitari semblen ser

les principals barreres a l’hora d’accedir als centres de salut formals i, per tant, a

les zones rurals en particular se sol recórrer al hakim o a l’especialista religiós

(pir) si no és possible accedir al metge. És a dir, només es va al metge en cas

d’urgència, quan no hi ha altra possibilitat o quan la simptomatologia es consi-

dera greu, doncs en cas de símptomes considerats lleus (febre, tos, mal de cap)

s’empraran remeis casolans.

En particular, les raons habituals per fer-ne ús de la medicina tradicional són de

caràcter pràctic: proximitat, cost, disponibilitat i, en ocasions, pressió familiar.

El hakim (doctor i filòsof) coneix bé el context sociocultural, és una figura res-

pectada i encara les creences tradicionals estan molt arrelades a l’àmbit rural

(Shaikh and Hatcher, 2005). Bona part d’aquesta medicina es relaciona amb

una llarga tradició mèdica àrab, la medicina unani tibb.

La medicina unani (de ionian, grec) fa referència a la medicina àrab, o profètica,

practicada fa més de 6000 anys a la tradició grega d’Hipòcrates (V-IV a.C.) i Ga-

leno (129-199), que al seu torn va reprendre les tradicions mèdiques d’Egipte i

Mesopotàmia. Similars principis es troben a la medicina ayurveda hindú, persa,

europea medieval, xinesa i de certes societats llatinoamericanes, inclús l’asteca.


Aquest sistema és ampli i complex i en fa ús de diversitat de tractaments tant

tradicionals com moderns, subsumint des de qüestions de nutrició a higiene,

sexualitat, malalties cròniques o psiquiatria.

Al segle VII aquesta medicina ressorgeix a Pèrsia, donant lloc a figures notables

com Ibn Sina o Avicena (980-1037) que escriu Al-Qanum (Canon), encara avui

una obra de referència. La invasió mongol traslladà el centre de difusió a la In-

dia i Delhi. Durant dos segles aquesta medicina va conviure amb la biomedicina

introduïda pels britànics, però fou progressivament marginada i no es tornarà a

recuperar fins al segle XIX a la India, evolucionant en diverses branques (medi-

cina interna, cirurgia, ginecologia, obstetrícia, pediatria o toxicologia…). A Pa-

kistan, a partir del segle XIX, molts hakim van ser introduïts al sistema mèdic

formal (Hume, 1984) i actualment la medicina tradicional està integrada, i està

formalment reconeguda, al sistema biomèdic. Avui existeixen uns 52.600 prac-

ticants de la medicina unani a les zones rurals i urbanes i uns 360 dispensaris i

clíniques tibb proporcionen medicaments sota control del govern. Pakistan és la

vuitena exportadora de medicina natural del món.

La filosofia humoral considera a la humanitat i a l’ésser humà coexistint de ma-

nera equilibrada i, a diferència de la medicina moderna, no comparteix el dua-

lisme ment/cos, sinó que concep la pau i la bona salut espiritual (salut psicolò-

gica) com quelcom inherent a la salut física. Per aquesta raó la medicina humo-

ral és a priori preventiva i poc agressiva i el diàleg amb el pacient o la fe són

parts important constituents i importants del tractament.


La medicina humoral considera que la matèria es composa de quatre elements

bàsics: terra, aire, agua i foc. Aquests elements tenen unes propietats inhe-

rents: fred, calent, humit i sec, respectivament. Al cos humà hi trobem quatre

elements (humors) fonamentals que regulen tant les activitats vitals com la

salut: sang (calenta i humida), flema (freda i humida), bilis groga (calenta i se-

ca) i bilis negra (freda i seca). En estat de salut aquests elements es troben

equilibrats i proporcionats en quantitat i qualitat. Quan es produeix un desequi-

libri, l’esforç del cos per retornar al seu estat natural crea estrés i, per tant, ma-

laltia. Aquest desequilibri pot estar ocasionat per factors exògens, com és

l’alimentació, el clima, els hàbits o per l’atac d’un esperit. El desequilibri no

només altera la salut física, sinó també pot alterar la psicològica, doncs cada

persona té una personalitat en la que també hi predominen certs elements. De

manera que el temperament d’una persona pot ser, per exemple, sanguini,

flemàtic, colèric o melancòlic en funció de la predominança dels humors. Així,

la bogeria per exemple s’explica com excés de bilis negra o melangia, que són

elements freds i secs. La reconstitució en aquest sentit, aniria adreçada aquest

elements amb els seus contraris (clima càlid i humit, aliments calents, etc.).

La manera més habitual d’equilibrar el sistema humoral és mitjançant aliments

catalogats com freds o calents (que actuen contrarestant les propietats fredes o

calentes del humors i les infermetats). Val a dir però que les nocions de fred i

calent no responen necessàriament a les qualitats tèrmiques o propietats inhe-

rents del aliments, sinó més bé als efectes i d’altres experiències que generen al

cos: per exemple, els aliments calents creen una sensació de benestar i d’estar


tip o una sensació de calor que es podria associar al seu contingut calòric (alco-

hol, dolç, carn, salat, grassa…); mentre que els aliments freds són més lleugers,

frecs i possiblement menys calòrics (verdura, fruita, agua …). Malgrat aquesta

relació no hi ha una taxonomia fixa d’elements freds i calents, sinó que de vega-

des s’administren segons la puta empíria (segons l’acumulació de casos obser-

vats i la seva reacció).

La teràpia per tant consisteix en tornar a equilibrar el balanç de les substàncies

o humors. La diagnosi comença per avaluar el temperament individual, sexe,

edat, clima, hàbits o activitats, per tal de detectar excessos que puguin afectar

a la salut. Després s’observa el pols, l’aspecte dels ulls, cabell, ungles i la pell,

acompanyat de procediments biomèdics (anàlisis de sang, orina i deposicions) i

finalment s’interpreta, segons les explicacions del pacient i els símptomes ob-

servats, la causa del malestar o quins òrgans poden estar estan afectats.

Per tornar a equilibrar la salut del pacient s’ajusten o varien els hàbits, es canvia

la dieta (en base a aliments freds o calents segons la malaltia), s’apliquen ho-

meopaties, massatges o, si no millora el pacient, tractaments més agressius. A

aquest tipus de medicina, tradicionalment, la escarificació i cauterització

s’indica per aïllar òrgans malalts, per enfortir els òrgans amb temperaments

freds o per alleujar dolors dels malucs; la venisecció per tractar la hipertensió,

prevenir la intoxicació o estimular els processos metabòlics, tractar la inflama-

ció dels testicles i l’úter, les irritacions i la sanya; el cupping està indicat per ne-

tejar la pell, tractar la menorràgia o corregir malalties del fetge i la melsa); la

diaforesis per depurar la pell i la sang; la diüresis per eliminar toxines, tractar


infermetats cardiovasculars o relacionades amb el fetge i els pulmons; banys

per accelerar el metabolisme; massatges per a relaxar, adormir o incrementar el

flux sanguini; el vòmit per tractar mals de cap i migranyes, tonsil·litis, bronco-

pneumònia, asma bronquial i infermetats mentals; la purga amb laxants per

eliminar toxines o verins; etc.

Aquest tipus de tractament s’ha mostrar efectiu per dolences comuns (refre-

dats, tos, cefalees) i també s’aplica per tractar hepatitis, icterícia, certes

al·lèrgies, dermatitis i psoriasis, asma bronquial, diarrea crònica, colitis crònica,

alguns tipus de diabetis, èczemes, úlcera pèptica, artritis reumàtica, pedres al

ronyó o esquizofrènia.


2.2. Consideracions i conseqüències per a la salut.

El col·lectiu pakistanès és majoritàriament masculí, jove, sà i pertany a un estrat socioeconòmic mig, però presenta molta diversitat interna i una ample casuística en l’ús i l’accés del sistema mèdic.

Els pakistanesos que provenen de regions d’Europa o països àrabs posseeixen naturalment major coneixement del sistema adminis-tratiu i mèdic que els que arriben directament de Pakistan.

La gran dependència econòmica i les característiques de l’estructura productiva de la unitat domèstica expliquen que molts pakistanesos no estiguin acostumats a l’excessiu esforç físic que comporten algunes feines no especialitzades. Això podria tenir una incidència directa sobre la salut laboral i explicar el elevat número de casos de problemes musculars trobat al col·lectiu.

Les llargues estades a origen (migració circular) poden alterar les pautes de tractament i seguiment mèdic de pacient així com incidir en l’estat de salut mental.

Es recomanable trobar fórmules poder fer un seguiment i tracta-ment del pacient adient tenint en compte aquesta possibilitat creixen de bi-residència.

El procés migratori, la pressió familiar, la frustració d’expectatives, l’explotació laboral, la incertesa… són factors d’estrès i potencials causes de malaltia psicològica per una societat no necessàriament adaptada a la vida industrial i urbana occidental.

La tendència a fer ús de la medicina privada a Pakistan podria explicar l’actitud d’immediatesa, la carència d’historials mèdics i l’abandonament de certs tractaments al no ser considerats prou efectius si es compara amb l’excessiva medicalització trobada a la medicina privada a origen.


3. ASPECTES SÒCIO-DEMOGRÀFICS DEL BARRI

3.1. Aspectes sòciodemografics en destí

L’anàlisi del cas pakistanès ha hagut de transcendir la circumscripció als barris

contemplats al Pla de Barris i s’ha centrat, naturalment, en barris on la població

pakistanesa és més nombrosa: Raval i Besòs, Sant Roc, Sant Adrià i Cornellà.

La població pakistanesa presenta un patró d’assentament concret, orientat en-

vers les àrees d’oportunitat; és a dir, zones urbanes o periurbanes que, per la

seva condició periurbana o pel fet d’haver perdut la seva l’hegemonia comerci-

al, presenten clares oportunitats econòmiques i vitals en termes d’habitatge,

locals comercials o oferta laboral. Exemples d’aquest barris són Ciutat Vella,

Sants-Montjuic, Poble Sec o antigues colònies obreres (ciutats dormitoris) com

Besòs, Badalona, Cornellà, Santa Coloma o Sant Roc. En aquests indrets la de-

manda comercial potencial és molt elevada, donada la gran densitat poblacio-

nal i l’absència de grans cadenes comercials, i els habitatges i locals comercials

són més econòmics. Donat que l’assentament comercial ètnic sol coincidir amb

el lloc de residència i oci (Zhou, 1998) i, tenint en compte el caràcter corporatiu

del col·lectiu, en aquests barris el flux informatiu sobre oportunitats laborals,

econòmiques o socials és molt actiu i dinàmic. Aquestes zones, a més, són as-

sentaments on el col·lectiu se sent protegit i permeten integrar als nouvinguts

mitjançant la projecció o reproducció de referents religiosos (mesquita), eco-

nòmics (comerços ètnics) o educatius (escoles i formació religiosa) a destí. La

tendència posterior sol ser l’expansió envers la perifèria i els suburbis, particu-

larment quan es porta a terme la reagrupació familiar, cercant zones amb més


qualitat de vida. En barris amb gran concentració pakistanesa les figures religi-

oses o els líders comunitaris gaudeixen de gran respecte i influència en la pressa

de decisió general. És recomanable, doncs, que les iniciatives socials (per

exemples campanyes informatives sanitàries) els tinguin en compte com a me-

diadors útils entre la comunitat més ample i les institucions o administracions

locals.

L’elecció deliberada d’aquets barris té alguns efectes avantatjosos per la zona,

doncs sol tenir lloc un procés de recuperació, vivificació, social i econòmica (Cf.

Werbner, 1990; Moreras, 2005; Parella, 2005). La població nouvinguda és mar-

cadament més jove (entre 25 i 44 anys) que l’autòctona (a llocs on particular-

ment una presència elevada de persones de més de 65 anys que viuen soles) i

amb la seva arribada el creixement dels petits comerços ètnics ha estat espec-

tacular: al barri de Raval, per exemple, el 53% dels negocis són propietat pakis-

tanesa) (Moreras, 2005; Serra, 2006). A certs barris britànics, com a Manches-

ter, l’assentament de famílies pakistaneses, més tradicionals, conservadores i

cohesionades, significa un contrapunt a famílies desestructurades que en molts

casos viuen a barris social i econòmicament deprimits. Ara bé, això també té

una contrapartida, de vegades no tinguda en compte als discursos polítics so-

bre integració i interculturalitat, i és que els individus d’aquesta comunitat de

vegades mantenen un contacte exigu, mínim, amb la resta de la societat i això

no fomenta l’aprenentatge de la llengua local, l’accés a la informació sanitària,

als productes, en definitiva, als trets socials i culturals de la societat de rebuda.


La major part d’aquests barris comparteixen certs trets en comú. En primer lloc,

són barris suburbials (ciutats dormitori) o que han partit certa marginació histò-

rica i on sistemàticament sembla que han fracassat una política social integra-

dora. El barri del Besòs va esdevenir als anys 20 una zona de barraquisme i als

anys 60 i 70 es van construir els primers habitatges socials, de manera urgent i

massiva, per donar resposta a l’allau d’immigració interna. El Besòs és un

exemple de perifèria social, dependència i subordinació espacial (Valbonesi,

2001), doncs ha estat durant molt de temps negligit al nivell de serveis, infraes-

tructura i atenció pública. Bon exemple d’això és el barri del Raval: considerat la

porta a la emigració de Barcelona i amb una història marcada per la marginació.

Els problemes socials com la pobresa, la insalubritat, la drogoaddicció, la delin-

qüència o la prostitució el van fer merèixer apel·latiu del Barri Xino remetent a

la pel·lícula Chinatown rodada a San Francisco al 1920. En aquests barris el pa-

per de les associacions i el rol de les lluites obreres han estat, precisament, cab-

dals i actualment són àrees prioritàries de desenvolupament i programes soci-

als i urbanístics. Malgrat això a barris com Besòs o Raval els indicadors socioe-

conòmics es troben molt per sota de la mitjana urbana en termes d’esperança

de vida, nivell educatiu, condicions laborals i estàndard econòmic.

En segon lloc, el nivell de salubritat general a aquests barris és més pobre que a

d’altres zones de la ciutat. Només el 19% dels individus de Ciutat Vella té asse-

gurança de salut privada, quan la mitjana a la ciutat es situa al 32%. El parc

d’habitatges és antic i deteriorat, presenta problemes d’humitats i insalubritat i

les vivendes són petites (al Besòs Raval el 45,4% entre 31 i 60 m²) i antigues i


estan construïts amb materials barats (es van construir per acollir a onades

d’immigrants interns o obrers). Al Raval la meitat de les vivendes tenen entre 31

i 60 m2. El Raval també presenta una de les taxes més elevades de SIDA, tuber-

culosi i drogodependència (consum de heroïna i cocaïna) i alcoholisme, així com

un elevat índex de problemes de salut mental a la infantesa (4% entre 0 i 17

anys). Entre els entrevistats en general, la mitjana de persones que viuen per

vivenda va ser de 5,73 persones/habitatge i la mitjana de metres quadrats era

de 64,36 m2. La màxima concentració es trobava sens dubte al barri del Raval.

En tercer lloc, el nivell socioeconòmic d’aquests barris és més baix que la resta

de la ciutat i ha atret a població pobre immigrada, donant lloc a fortes desigual-

tats socials en termes de pobresa i marginació. És dir, pobresa crida a pobresa i

l’acumulació d’immigrants amb pocs recursos incrementa les problemàtics so-

cials i econòmiques i, també, les qüestions de salut. El Raval i el Besòs presen-

ten les màximes densitats poblacionals de la ciutat i als darrers anys han expe-

rimentat una multiplicació sense precedents de població estrangera immigra-

da: al Raval aquesta població suposa el 47,1% i a Sant Martí el 18.3%. Tots dos

barris tenen les poblacions més nombroses de població pakistanesa de Barce-

lona i, de fet, en aquestes àrees d’oportunitat, els pakistanesos han esdevingut

els màxims inversors i procuradors de serveis, actuant com a mitjancers en

l’aprovisionament d’habitatge per altres immigrants.

En quart lloc, i com a conseqüència del que s’ha dit anteriorment, aquestes zo-

nes poden reactivar condicions conflictives a curt i mig termini, donat que els

diversos grups ètnics pobres no només conviuen, sinó que han de competir per


recursos escassos: treball, espais públics, ajuts de l’administració a l’escola o la

sanitat, etcètera. Mentre que els pakistanesos entrevistats mantenen una rela-

ció bona o molt bona en la majoria dels casos amb la població autòctona

(76,7%), els paisans (90%) os d’altre immigrants, manifesten que mantenen en

canvi una relació dolenta o molt dolenta en el 53.3% del casos amb població

gitana autòctona, amb la població rrom (43.3%) i en el 23,3% del casos amb po-

blació marroquí. La relació envers aquets grups és en molts casos de rebuig

obert. En canvi, molt rarament els pakistanesos manifesten discriminació o ra-

cisme a Catalunya per part dels autòctons, salvant casos excepcionals, a dife-

rència de l’experiència que han viscut a d’altres indrets europeus.

A això s’ha de sumar una visió autòctona poc prometedora: molts, sinó la majo-

ria, dels habitants autòctons d’aquest afirmen que aquests barris han esdevin-

gut ghettos. La derivació previsible és el increment de la xenofòbia i la dualitat

de la població urbana: concentracions de poblacions pobres i creixentment

marginades a barris de per sí subalterns; i emigració de la població local de tota

la vida a zones de població autòctona i de millors condicions socioeconòmi-

ques.



El col·lectiu pakistanès tendeix a establir-se en àrees d’oportunitat que impliquen pobres condicions socials, econòmiques i de salubritat.

La situació social dels assentaments pot comportar un grau de margina-ció i aïllament important, situacions de vida que poden incidir indirecta-ment en el benestar general del col·lectiu, així com situacions de conflic-te potencial entre els diferents grups ètnics.

Des de la planificació urbanística, les polítiques socials i les iniciatives públiques seria recomanable dur a terme campanyes de prevenció de sa-lut (en àmbits com salut sexual, planificació familiar o infermetats con-tagioses) que arribessin a tots els sectors socials i, en particular, a aquells amb major risc de vulnerabilitat i marginació.


4. SALUT

4.1. Determinants en salut en destí

4.1.1. Biològics

El col·lectiu pakistanès és sà perquè respon a una immigració selectiva (homes,

joves amb certs recursos econòmics). Per tant, no és a priori un col·lectiu de risc

en termes de salut, malgrat que aquest patró podria canviar amb el temps se-

gons els hàbits, l’envelliment de la població i l’arribada de nous individus per

reagrupació familiar.

Al nivell genètic, malgrat que no sempre es pot realitzar una correlació directa

entre matrimonis de cosins (que al cas pakistanès supera el 50%) i desordres

genètics recessius (Bhutta, 2004) entre els pakistanesos s’ha trobat una major

freqüència de mort perinatal i patrons recessius com malalties cardiovasculars,

neurològiques, oculars, òssies, així com talassèmia o fibrosi quística. El número

de deficiències físiques i psíquiques i d’infermetats genètiques recessives supe-

ra en un 30% els casos trobats a la població local en el cas britànic (Butt, 2005).

A l’hospital infantil de Bimingham, per exemple, les principals consultes

d’atenció infantil pakistanesa, i el ràtio més elevat de mort infantil, es relacio-

nen amb malalties genètiques (Wellcome Trust, 2003). Per altra banda, entre els

pakistanesos existeix un nombre elevat de casos (entre un 18 i un 46%) de sín-

drome metabòlic, associada a microalbuminúria, infermetats coronàries (molt

comunes a Àsia) i problemes associats amb la sang, com hipertensió, “coleste-

rol dolent” o dificultats per coagular (Abdul i Samad, 2008). Aquesta síndrome


també s’associa amb problemes d’obesitat i sedentarisme, que s’agreuja amb

les pautes vitals que s’adopten a destí.

4.1.2. Estils individuals de vida

La religió estableix una sèrie de pautes de vida que no difereixen massa de les

pautes de vida sana proposades per l’actual medicina preventiva (dieta equili-

brada, caminar cada dia, menjar poc abans de dormir, evitar l’alcohol, el tabac i

les drogues, etc.) (Cf. Rahman, 1987; Khan, 1982). No obstant, a destí, el senzill

accés als productes d’origen (fàcils de trobar per la importació dels nombrosos

comerços d’alimentació pakistanesos), l’arrelament de la tradició culinària (on

introduir nous productes com fruita, oli d’oliva o peix és difícil) i les limitacions

de la dieta musulmana fan a la pràctica difícil canviar el més mínim les pautes

dietètiques originals. Això, que per sí mateix no és negatiu, sumat a una sèrie de

factors contextuals podria incidir negativament en la salut del col·lectiu.

Aquests factors inclouen uns hàbits de vida sedentaris (feines de llargs horaris),

manca d’activitat o exercici físic, poca variabilitat de dietes no necessàriament

equilibrades (particularment a llars compartides per diversos homes que cuinen

per torns rotatius) i, sobre tot, per major disponibilitat econòmica, un abús del

consum de farines i productes rics en sucres, proteïna i grasses. Al cuinar per

torns rotatius entre els homes (que, en molts casos mai havien cuinat abans) no

sempre és possible seguir determinats tractaments que impliquen canvis signi-

ficatius en la dieta (per exemple, diabetis, excés de colesterol o hipertensió…).

Aquestes pautes de vida poden afavorir a més l’obesitat, el risc d’infermetats

cardiovasculars, el increment del colesterol, diabetis, i tot un seguit de malalties


associades. I aquestes condicions s’agreugen amb hàbits poc saludables (con-

sum de tabac o alcohol) que representa, de moment, un percentatge baix – es

ban trobar molts pocs casos de consum de tabac.

El consum d’alcohol o drogues està sancionat social i religiosament i al cas pa-

kistanès no és massa habitual (o es restringeix a casos de marginació extrema),

doncs entre els entrevistats no es va trobar ni un sol cas. Ara bé, val a dir que

Pakistan és un dels grans productors d’heroïna del món (aporta el 20-40% de la

heroïna consumida als Estats Units i el 70% de la consumida a Europa) i té uns

2,5 milions de drogodependents, entre el que s’hi compten 1,7 milions

d’addictes a la heroïna. Entre els estupefacients més consumits a origen desta-

ca l’alcohol (38%), l’heroïna (37%) i el tabac (25%), però també es consumeix

opi, marihuana o barbitúrics. També a origen el tabaquisme i el consum de

neswar (barreja de tabac i llima) és elevat i es relacionen amb una elevada taxa

de càncer de pulmó (ja que el tabac local té elevades concentracions de quitrà i

nicotina) i de boca, així com amb problemes de les dents i les genives. Segons

un estudi, el 14,3% dels pakistanesos locals fuma i, en particular, el 48,6% dels

homes entre 25 i 45 anys fuma (Khurram i Rehan, 2001). El més preocupant és

però l’alta prevalença de fumadors a partir de 8 anys. Aquestes dades, que no

afecten als pakistanesos arribats poden ser indicatives de noves tendències fu-

tures e de les característiques dels nouvinguts.

En definitiva, la prevenció de la salut en el cas pakistanès no sol ser activa: és a

dir, pocs realitzen determinades activitats (esport, dietes baixes en calories,

etc.) per estar més sa. En aquets sentit, segons els entrevistats la prevenció es


relacionava amb actituds més que amb pràctiques actives: fonamentalment

amb el seguiment dels preceptes religiosos (10/30) i l’evitació dels hàbits tòxics

(9/30) i, en molts pocs casos, amb el consum d’algun tipus de complex vitamínic

natural (gingebre, etc.) per prevenir possibles refredats o grips. Només uns pocs

(8/30) van afirmar que cuidaven la dieta (amb ingestió de fruites àcides com les

llimones) i en quatre casos d’homes joves es va afirmar que practicaven exercici

però de manera irregular. Val a dir, però, que entre el col·lectiu pakistanès jove

i sà la necessitat immediata és procurar-se la vida o estalviar el màxim possible,

i la prevenció de la salut (menjar saludable, esport, cuidar la postura al treball,

etc.) passa a un segon plànol. Això podria marcar al futur un patró de salut dife-

renciador entre una població autòctona, més exposada a patrons culturals més

concernits amb un estil de vida (cuidar, el cos, practicar esport, cuidar la dieta,

mantenir-se prim.…) i un sector jove immigrat que, per qüestions vitals i socio-

econòmiques, la seva prioritat no és la salut ni l’aparença física sinó l’economia i

la subsistència.

4.1.3. Factors socials, polítics i econòmics

Tots els pakistanesos entrevistats disposaven de padró i passaport i, per tant,

no van tenir cap problema a l’hora d’obtenir la targeta sanitària. En dos casos

famílies disposaven de targetes en règim especial (targeta rosa, quan hi havia

fills deficients). Totes les dones tenien permís de residència per reagrupament

familiar, però un número molt elevat d’homes no tenia permís de residència ni

de treball: de fet només 9 dels 19 homes entrevistats tenien permís de treball,

degut sobre tot a que molts d’ells portaven menys de 5 anys a Barcelona. Ara


bé, és evident que, amb o sense papers, tots els homes pakistanesos han buscar

una manera de subsistència que implica, molts cops, treball il·legal, submergit o

irregular, amb tots els riscos pels drets del treballador, i de manera indirecte per

a la salut, que això implica.

La irregularitat legal genera situacions dramàtiques per aquesta població: viure

en la clandestinitat i estar sotmès a condicions de vida marginal o explotació

laboral són les més evidents, però hi ha més i més subtils. En primer lloc, la sen-

sació d’aïllament i vulnerabilitat, doncs la majoria dels immigrants no poden

tornar a origen per llargs períodes de temps i a destí no poen tenir coberts els

seus drets plenament com a ciudatans regularitzats. En segon lloc, la majoria

ha estat víctima del frau (en la contractació, fonamentalment)i d’explotació

laboral en un ampli ventall de formes: impagament, manca de seguretat, con-

dicions laborals extremes, etc. Dels entrevistats la major part treballava per

compte aliena, però pocs de manera fixa, i desenvolupava feines no especialit-

zades en condicions laborals en ocasions precàries.

En general, el nivell de les condicions de salubritat del context d’aquest

col·lectiu es relaciona amb dos paràmetres: per una banda del salari, que depèn

de les condicions laborals i al seu torn de la situació legal. Per altra banda, del

tipus de residència a destí, que pot ser compartida amb d’altres homes o, en cas

de reagrupament, és familiar. Els individus amb salari elevat tendeixen a adqui-

rir habitatge a zones periurbanes o urbanes amb millors condicions de vida,

mentre que els de sou baix o irregular tendeixen a establir-se a habitatges po-

bres.


El salari depèn del tipus de feina i de la situació legal. Entre els entrevistats no-

més tres, propietaris d’establiments comercials, ingressaven més de 2000€ al

mes. La majoria ingressava menys de 1000€ i la resta cobrava per sota del salari

mínim. En general la immensa majoria treballa més de 41 hores setmanals, sent

comú les jornades d’unes 60 hores setmanals. El nivell de satisfacció no es rela-

cionava tant amb el número d’hores de feina com amb el salari i el tracte rebut

per l’empresari.

En quant a l’habitatge, la majoria dels pakistanesos (a excepció dels que han

dut a la família) comparteix habitatge amb co-ètnics i divideix les despeses do-

mèstiques, destinant entre 150 i 400€ al lloguer i entre 80 i 120€ a serveis bàsics

(aigua, electricitat, alimentació…). Aquestes xifres s’incrementen en els casos

d’unitats familiars, doncs els caps de família tendeixen a la propietat de

l’habitatge, pagant en molts casos xifres superiors als 1000€ mensuals en con-

cepte d’hipoteca.

En un estudi realitzat a Gran Bretanya, el 43% de les llars pakistaneses patia

amuntegament, davant del 2% dels autòctons, i només el 40% de les llars gau-

dia de calefacció, davant del 37% dels autòctons (Anwuar, 2001).

A Barcelona la meitat dels entrevistats (14) disposava de vivenda en propietat,

però en molts casos l’arrendaven al seu torn a d’altres compatriotes o a d’altres

estrangers sense cap tipus de contracte. Ara bé, al marge de ser propietari o

llogater, la gran majoria dels homes comparteixen habitatge i en cas de famíli-

es, malgrat que compartir habitatge és molt més excepcional, també es van

trobar dos casos de famílies extenses (germans amb dones fills) i un cas en el


que una família pakistanesa compartia la meitat del pis amb una família india.

L’estalvi i la carència de mitjans econòmics explica que, de vegades, el nivell

d’amuntegament sigui alt, particularment quan la llar la està ocupada per ho-

mes. Els habitatges són petits (una mitjana de 54,4 m2) amb una mitjana de

4.84 persones per habitatge. Això es tradueix en una densitat mitjana de 12.69

metros per persona i al 43% dels habitatges l’espai es reduïa a 10 m2 per perso-

na. La majoria d’aquest pisos no gaudeix d’instal·lacions (ascensors, calefacció,

ventilació…) ni de condicions d’higiene, ventilació o neteja mínimes, sumat al

fet de comú de que pateixen plagues de formigues i paneroles. Al Raval, en par-

ticular, el grau d’amuntegament és molt elevat i si fem cas a les estadístiques al

10% de les llars hi ha més de 9 persones registrades. En aquetes condicions de

salubritat i higiene la transmissió d’infermetats infeccioses implica un alta risc.

La meitat dels entrevistats manifestava no estar satisfet amb la vivenda, però

només el 30% volia canviar-se i en molts casos els problemes derivaven del veï-

natge i dels conflictes (particularment amb població gitana i marroquina).

Malgrat les condicions de pobresa d’algunes famílies nombroses, ninguna havia

demanat cap tipus d’ajut social (per desconeixement del servei o per manca de

recursos lingüístics) i la minoria que l’havia demanat no l’havia obtinguda.

4.1.4. Factors culturals

La influència de l’afiliació religiosa sobre la salut i l’ús i accés als serveis sanitaris

no s’ha tingut massa en compte fins temps recents (Sheik, 2001). Però al nostre

cas el Islam marca pautes de comportament, hàbits i creences que poden tenir

un efecte important sobre la manera de concebre la malaltia i la salut. Val a dir


que el 26% de la població mundial (1.678.442.000 persones) és musulmana i

actualment el 17,6% dels immigrants que arriben a Espanya procedeixen

d’África i el 5% d’Àsia, els continents amb major població musulmana del món

(Baldwin-Edwards, 2007; Shah, 2007). La majoria de la població pakistanesa és

sunnita de l’escola Hanafi i, com a part del seu bagatge educatiu i cultural, tot-

hom rep formació alcorànica, malgrat la pràctica musulmana és molt bàsica en

la majoria dels casos.

El Islam s’originà a l’Aràbia Occidental al 620 i els seus textos agrupen l’alcorà

(paraula literal d’Alà), la llei islàmica (shariah), els actes (sunnah) i les paraules

del profeta (hadith). La fe islàmica es fonamenta en sis actes de fe i cinc pilars.

Els actes de fe impliquen la creença en deu, en els àngels, els llibres sagrats, els

profetes, la vida després de la mort i la predestinació (sobre aspectes com la

riquesa, anys de vida, la salut o la mort). Els cinc pilars són l’acte de confessió de

fe (Alà és l’únic deu i Mohamed el seu profeta), els cinc precs diaris, l’oferiment

d’almoina (zakat, fitrah), el dejú al mes del Ramadà i peregrinar a la Meca al

menys un cop a la vida. El islam també marca una sèrie de pautes morals, hàbits

i normes de comportament, tals com la segregació entre homes i dones, la pos-

sibilitat de la poligàmia, la obligatorietat de la circumcisió masculina, els tabús

alimentaris (sobre el porc o l’alcohol) o la prohibició de la usura.

En el cas musulmà, de fet, salut i religió van unides en molts sentits. Els musul-

mans creuen que Alà ha enviat tractament per totes les malalties (menys per la

vellesa) i elogien les propietats curatives de certes herbes, de l’aigua i la mel, el

caràcter preventiu dels aliments i el poder purificador de les oracions. La higie-


ne i la salut són imperatius religiosos que es relacionen amb el rasurat de les

parts púbiques, l’ablució (que segueix un ordre estricte en el qual cada part del

cos es neteja tres cops), la circumcisió masculina, la neteja de les cavitats nas-

sals, orelles i dents, les mans i les parts púdiques (Istinja’) (Ghulam, 1982:3;

D’Oyen, 2000).

Malgrat que a l’etiologia de la infermetat es reconeixen les causes o efectes dels

medicaments, molts pakistanesos (i musulmans) atribueixen la malaltia (i

d’altres infortunis) a l’abandonament de la fe. El musulmà, després de la mort,

serà jutjat segons les seves accions i la salut del seu cor. Mentre que observar els

preceptes religiosos contribueix a estar sà (millora el cor del creient), oblidar la

religió i els actes impurs es considera una desviació del camí de la fe i del desig-

ni d’Alà que poden tenir una conseqüència directa en la malaltia. En aquest sen-

tit, la infermetat és una proba de fe i té per tant un efecte catàrtic pel qual la

persona que la supera guanya mèrits o virtut religiosa. Per aquesta raó, la noció

de salim significa tant estar saludable com veure el destí d’Alà inclús en temps

d’adversitat.

Aquesta influència religiosa, que insisteix en la predestinació, pot tenir efectes

profunds en la manera de concebre la salut, la malaltia i la mort. Per exemple,

els pares solen acceptar la deficiència o malformació del fill com una proba de

deu, una forma de retribució davant de pecats passats; moltes parelles no volen

saber el sexe del seu fill abans de néixer o rebutgen sotmetre’s a probes com

l’amniocentesi perquè pensen que tant el sexe com la salut del fill ja està pre-

destinat. Els més devots consideren tanmateix que el sofriment a la mort és


part del designi de deu i l’obligació de l’individu és acceptar-ho amb resignació,

la qual cosa pot implicar cert fatalisme (Mittmann, Karim & Zafar Ihsan, 1991).

La mort és una transició i per tant no s’ha de resistir. Tot això no vol dir, però,

que els musulmans busquin activament la malaltia o la mort. Ans el contrari, la

vida és sagrada, un vot de confiança de deu i el cos s’ha de cuidar com si fos un

préstec (amanat) diví. Un hadith considera que la ruptura d’un os d’un mort és

com trencar u os d’un viu (Moazan, 2006; Abdul Aziz Ahmed, 2001). Per tot això

el suïcidi o l’eutanàsia estan prohibits i es desaconsella l’ascetisme, mortifica-

ció, tatuatge, cirurgia cosmètica o examen forense. Entre els entrevistats, la

immensa majoria (27/30) no rebutja les autòpsies (entenent que es per causes

legals), però l’actitud envers la prolongació de la vida és ambigua, doncs consi-

deren que és deu qui determina quan una persona mor. La majoria dels pakis-

tanesos entrevistats es mostraven en contra de la cirurgia si aquesta persegueix

fins merament estètics, i hi havia certa oposició envers la cirurgia general, però

més relacionada amb la por a contraure infeccions o al fet de relacionar la cirur-

gia amb l’hospitalització, la infecció o el contagi.

El Islam és ambigu respecte a la donació d’òrgans, la transfusió, la donació de

sang i d’òrgans. Per exemple, mentre que la majoria dels entrevistats (27/30)

rebutjava la donació d’òrgans, pensaven no obstant que estarien disposat si el

receptor fos un parent. Més de la meitat dels entrevistats es mostraven en con-

tra de la transfusió de sang, però en canvi la majoria no estava en contra de la

donació de sang i els pocs que ho estan ho fan per por relacionada amb possible

contagi. De fet, menys en el cas d ela donació d’esperma i òvuls, que pot tenir


certa oposició dels pakistanesos més conservadors per raons religioses (Rashid

Gatrad, 2001: 58), la majoria rebutja aquests aspectes en base a la por, el des-

coneixement o la desconfiança. Passa igual amb les injeccions i les vacunes, que

només una minoria rebutja.

Al islam, com s’ha mencionat, la família i la pietat (taqwã) són institucions cen-

trals i la cura dels malats i les visites adquireixen un significat particular. Per ai-

xò en el context de l’hospitalització la política de dues visites per llit pot resultar

difícil d’entendre (Sheikh y Rashidm, 2001). A origen la cura dels malalts, els

ancians i els nens cau a l’esfera domèstica i, malgrat que tothom visita als ma-

lalts, són les dones les que assumeixen la major responsabilitat. De la mateixa

manera els membres amb deficiències són acollits i atesos a la família extensa.

A destí aquesta situació d’atenció canvia perquè la majoria son homes sols, pe-

rò és usual que els compatriotes acompanyin als parents i paisans en cas de ne-

cessitat i, molts cops, cobreixen les despeses generades per aquells. En un cas,

un pakistanès va acollir a un paisà que es va trobar al carrer durant setmanes i el

va oferir sostre, llit i menjar sense demanar rés a canvi.

En cas de defunció, el cos es disposarà mirant a la Meca i el cadàver s’enterrarà

el més aviat possible o és possible que els parents vulguin repatriar el cos a ori-

gen (la qual cosa pot implicar molts problemes burocràtics, un temps llarg i un

cost elevat) (Henley, 1982). Durant l’hospitalització és aconsellable no treure al

pacient la parafernàlia religiosa (amulets o taweez, llibres sagrats…) si no es

estrictament necessari, doncs els pakistanesos tenen per aquests símbols un

gran respecte. És possible que durant l’estada a l’hospital el pacient opti pel


menjar vegetarià i demani certa intimitat per a realitzar les seves plegaries

(problema que, a certs hospitals britànics, s’ha solucionat amb una simple cor-

tina al llit).

El dejú, un dels trets característics del islam, pot tenir certa influència sobre la

salut. Tots els musulmans sans i majors de dotze anys solen efectuar el dejú

durant el mes del Ramadà, que es percep com un procés de neteja (física i espi-

ritual) pel qual es reforça la fe i l’autoestima, i implica l’abstinència de menjar,

beure, tenir relacions sexuals o fumar entre l’alba i el capvespre. Això altera les

pautes vitals i pot influir en l’assistència als centres mèdics, el tractament i la

medicació. Dejunar implica un canvi considerable de l’horari quotidià i llargs

períodes de vigília per la nit. La modificació del cicle del somni influeix al ritme

cardíac (malgrat que aquest torna a la normalitat un cop finalitza el dejú), hi ha

més cansament per manca de somni i certa lentitud cognitiva, pot donar-se

deshidratació seguida de nàusees, mal de cap, taquicàrdia i marejos, es pot in-

crementar la úlcera pèptica, però no sembla existir una relació directa entre

dejú i empitjorament de la diabetis (Sadiq, 2001). Qualsevol cosa ingerida

anul·la el dejú i, per tant, les medicines també. Si el pacient malalt desitja deju-

nar és convenient adaptar-li la medicació als horaris o administrar medica-

ments de major acció, però el malalt greu està excusat de dejunar i el crònic pot

substituir el dejú per actes de caritat (com oferir almoina).

Al Pakistan, la comprensió de la persona implica elements islàmics i hindús,

trobant un punt comú al sistema humoral, malgrat que la influència de la bio-

medicina ha influït poderosament en la manera en que s’entén el cos i el seu


funcionament. La creació, segons el Islam, no s’allunya massa de la concepció

judeocristiana i abrahàmica: la carn i els ossos de l’ésser humà es formen de

fang (origen del semen) i la vida sorgeix a partir d’insuflar l’ànima; però el nai-

xement d’un nen és sempre producte de la voluntat d’Alà. A la reproducció, es

creu que tant l’home com la dona contribueixen a la formació del nadó: la mare

mitjançant la sang i la carn i l’home mitjançant els ossos i els tendons (Rahman,

1987: 112). Però el cos per sí mateix no manifesta vida i li cal el ruh (energia,

ànima o vitalitat) que entra el fetus després de 120 dies d’embaràs, devenint

persona. La creença en el ruh pot tenir conseqüències a l’hora d’abordar la mort

cerebral (Moazan, 2006).



El col·lectiu presenta una elevada incidència de malalties genètiques i de síndrome metabòlic.

Malgrat que els preceptes religiosos, la dieta tradicional o la sanció dels comportaments desviats (consum de tòxic) tenen efectes positius sobre la salut, el col·lectiu no presenta pautes de prevenció activa de la salut (per exemple, practicar exercici, seguir una dieta …)

Malgrat que el consum d’estupefaents no és comú entre els pakis-tanesos nouvinguts, la incidència del consum de drogues, alcohol i tabac a origen és elevat i no es descarta que aquets hàbits tinguin més incidència entre el col·lectiu emigrat al futur.

L’assentament als països de destí pot implicar un canvi important d’hàbits (sedentarisme), dieta (accés a productes més rics en sucres, pro-teïna i grasses) que tindrà efectes sobre la salut a mig i llarg termini.

Les condicions de vida (particularment pels homes que compateixen ha-bitatge) impliquen riscos (particularment en cas d’infermetat crònica i in-fecciosa) derivats de l’amuntegament.

Les condicions laborals irregulars impliquen una important limitació en l’accés als centres sanitaris i poden tenir implicacions directes sobre la salut dels usuaris degut les condicions de treball, els horaris i la mancan-ça de mesures de seguretat.

Seria recomanable insistir en les campanyes de seguretat laboral així com normalitzar les condicions de treball irregulars, doncs su-posen un cost important tant humà com per a la salut pública.

La predestinació islàmica, el dejú, la caritat o la comprensió del cos són factors religiosos que tenen incidència important en la manera d’entendre i viure la salut i la malaltia.

Seria recomanable fer un seguiment diacrònic de la manera en que els canvis progressius d’hàbits i estil de vida afecten a la salut dels pakista-


nesos establerts a Barcelona, per tal de preveure possibles malalties fu-tures.

5. SITUACIÓ I NECESSITATS EN SALUT EN DESTÍ

5.1. Estat de salut subjectiu: Salut física

La tradició mèdica pakistanesa té un important component psicosomàtic deri-

vat de la concepció integral de la persona i del fet de no subscriure necessària-

ment la dualitat occidental entre ment i cos. Malgrat que es diferencien malal-

ties físiques (que requereixen del metge) i espirituals o del cor, que requereixen

dels serveis d’especialistes rituals i religiosos, resulta difícil pensar en un ànima

saludable i un cos malalt o al contrari. Els pakistanesos, per exemple, conside-

ren que la preocupació (provocada per les condicions laborals, pels problemes

familiars o per la incertesa econòmica), genera tensió (o depressió), que al seu

torn pot derivar en malaltia física (Cf. Rahman 1987:34). Un pacient pakistanès

atribuïa la seva malaltia cardiovascular severa als problemes derivats de

l’emigració i al patiment dels darrers anys. Una dona pakistanesa relacionava la

diagnosis d’una diabetis severa a la preocupació per la seva família a origen.

La majoria dels pakistanesos entrevistats valores subjectivament que el seu

estat de salut és “bo” o “molt bo”, però són molt freqüents les visites relaciona-

des amb cansament, debilitat i febre, mal de cap o cos i alteració del color de la

cara i la biomedicina les sol interpretar com demandes mèdiques de poca im-

portància o, en els millors dels casos, somatitzacions – malgrat que les causes

d’aquests rarament s’analitzin. Curiosament la majoria dels pakistanesos entre-

vistats pensava que el seu estat de salut havia empitjorat d’ençà que havien ar-


ribat, particularment en el cas de les dones. En general les dones tendien a ava-

luar pitjor el seu estat físic que els homes. Però en els casos en que els entrevis-

tats descrivien el seu estat subjectiu de salut com regular o dolent es solia cor-

respondre amb l’estat de salut objectiu, dons aquestes persones patien malalti-

es infeccioses o cròniques.

La major part dels entrevistats van ordenar una sèrie de malalties, segons la

interpretació de la seva gravetat, en el següent ordre: SIDA com la més greu,

seguida de tuberculosi, depressió, diabetis i finalment lumbàlgia. Ara bé, alguns

entrevistats van afirmar que certes malalties “no es coneixien a Pakistan”, com

la diabetis en certs casos. Certs entrevistats imputaven les causes de certes ma-

lalties al canvi de clima, a la qualitat de l’aigua o a la ruptura dels preceptes is-

làmics.

5.2. Estat de salut subjectiu: Salut mental

Al Pakistan moltes institucions i factors estan implicats en la qüestió de la salut

mental: les institucions públiques, les institucions altruistes i internacionals

(ONG), factors personals (gènere, família, religió i estatus socioeconòmic) així

com la influència de les tradicions i els costums (valors culturals, sistema jeràr-

quic, líders religiosos, etc.).

La salut mental és un dels principals problemes de salut al país (Giliani et al.,

2005) i, previsiblement, serà un problema creixent entre el col·lectiu pakistanès

immigrat. Al Pakistan una bona part dels problemes mentals es relaciona amb


desordres del desenvolupament, psicosi, drogoaddicció i depressió particular-

ment en el cas femení degut a la situació de profunda desigualtat.

La patologia mental s’exposa encara a molts prejudicis social, malgrat que es

considera molt important oferir bon tracte als malalts mentals (Ahmed Ijaz Gi-

lani et al. 2005). Per exemple, segons una llegenda de Gujrat, les dones que no

poden tenir fills es tornen fèrtils al pregar a la tomba d’un pir o home sant, Shah

Dola (a Gujrat). Però en molts casos aquest fill pateix microcefalia (i reben el

nom de nens rata de Shah Dola) i viuen de la caritat perquè se’ls considera sa-

grats, més propers a deu (Golpin, 1998). El fet és que el coneixement popular

sobre els problemes mentals és encara pobre i moltes d’aquestes malalties

s’atribueixen a causes sobrenaturals (maledicció, encantament, proba de deu…)

que són considerades supersticioses, però que en molts casos fan referència al

sistema humoral i, en particular, a l’excés de calor. Per exemple, en una entre-

vista a una parella que tenia un fill amb deficiència mental, els seus pares rela-

cionaven la patologia amb un excés de febre (calor) quan va néixer. Però a

aquesta mateixa parella li van comunicar, a un hospital català, que aquesta pa-

tologia es podia relacionar amb el fet que marit i dona fossin cosins – una rela-

ció que tampoc s’havia demostrar mèdicament. Ara bé, tradicionalment, la

medicina islàmica considera que la bogeria podria estar causada per un excés

de bilis negra (melancolia) o per l’efecte dels esperits, tots dos elements molt

calents. És per això que es creu que la preocupació excessiva o l’obsessió (amor

passional, dissort, tristesa, melangia) pot originar problemes mentals.


Les malalties mentals, segons els pakistanesos, inclouen epilèpsia, melancolia,

licantropia o amor apassionat (Cf. Dolls, 1984: 141). Per aquesta raó els que pa-

teixen algun tipus de patologia mental solen recórrer primer a curadors religio-

sos abans que a professionals de la salut mental. El curador religiós fa servir

versos de l’alcorà per tractar als pacients i els hi dota d’amulets. La segona pos-

sibilitat serà el curador tradicional i només al final es tendirà a visitar el centre

de salut, seguint un sistema piramidal des de l’atenció primària fins a l’atenció

especialitzada. Aquest sistema és força ineficient i per això els familiars solen

recórrer directament a centres terciaris, malgrat que algunes patologies men-

tals poder ser tractades al servei primari. Aquells que s’ho poden permetre op-

taran per la salut privada o l’automedicació.

Persona amb malaltia mental

Curadors religiosos

Curadors tradicionals Asistència de salut primària

Hakim

Màgia/bruixeria

Curadors alternatius

Homeopatia

Medicina xinesa

Unitat de salut bàsica

Cap del districte

Serveis especialitzats

Sector privat Automedicació

Ilustració 1: Itinerari usual per buscar ajut en cas de malaltia mental a Pakistan (adaptat de Gilani et al., 2005).


La inclusió dels hakims al sistema mèdic formal (amb el reconeixement del Na-

tional Mental Health Programme) ha estat un gran avanç per la salut mental,

doncs són aquests especialistes els que tradicionalment tenen un primer con-

tacte amb el malalt mental.

Malgrat que la fiabilitat d’aquests estudis no la podem avaluar els antropòlegs,

dos estudis independents i sistemàtic sobre factors de rics, prevalença i tracta-

ment dels quadres d’ansietat i depressió van trobar que un 34% de la població

patia algun tipus de problema psicològic lleu o sever. El malalt tipus tenia un

perfil específic: zones rurals i membre de família extensa, dona, adulta, baix

nivell educatiu, mestressa de casa i amb problemes de relacions socials (Mun-

ford et al., 2000). De fet són molts els estudis que assenyalen una major pree-

minència de depressió, ansietat, parasuicidi i problemes psiquiàtrics i psicolò-

gics entre dones que entre homes al Pakistan (Mumford et al. 2000; James et al,

2002; Stewart et al. 2002, 2003; Ahmed & Zuberi, 1981; Javed, 1996; Khan &

Reza, 1998; Reza, Choudhary, & Khan, 1993). Mirza (2004) assenyala una preva-

lença de trastorns d’ansietat i desordres depressius del 34% en dones de mitja-

na edat amb baix nivell educatiu, poques relacions socials i famílies extenses. El

47% de las dones afirmen experimentar ansietat durant la pubertat i durant la

primera menstruació, el 40% de les dones van patir algun tipus de restricció so-

cial després de la menarquia (canvi de manera de vestir, prohibició de parlar

amb homes, limitacions a l’oci, etc.) o restriccions de moviment (VV.AA, 2006).

Els immigrants en general s’exposen a una gran pressió social i psicològica.

Tant el procés migratori com l’adaptació a la nova vida en destí implica una ex-


posició a molt d’estrès i pressió provocat per diversos factors, com els proble-

mes adaptatius (idioma, cerca feina…), la incertesa de la seva situació il·legal i

l’explotació derivada de la seva vulnerabilitat legal (frau, impagament o manca

de puntualitat en el pagament, comiats improcedents, etc.), les condicions de

vida i laborals, l’alienació social o la pressió familiar a origen. Com molts pakis-

tanesos manifesten, “aquí hay muchos problemas de cabeza, mucha tensi-

ón…porque se piensa mucho”.

Gairebé tots els entrevistats manifesten que han patit estrés a destí d’ençà quer

van arribar. Una causa comú d’aquest estrés té a veure, a la meitat dels casos i

particularment entre els homes, a la pressió que exerceix la família a origen,

relacionada amb l’enviament de remeses, demandes o peticions diverses. La

segona font de pressió deriva de la incertesa en relació al futur, la feina, etc.

(14/30); seguida per la sensació d’aïllament (10/30) possiblement més evident al

cas femení; el fet d’haver deixat els parents a origen (10/30) més present en el

cas femení i pel context laboral i l’explotació particularment en el cas masculí

(6/30). Les causes d’estrès derivades de la situació d’il·legalitat, control policial

o allunyar-se de la família d’origen eren, contràriament al que es podria pensar,

molt menys importants, particularment en els homes.

Sexe de l'entrevistat

Causes d’estrès

Home Dona Total

Recompte Recompte Recompte


Aquesta pressió i estrés està molt relacionada amb la salut mental. Els proble-

mes de salut mental són particularment rellevants al cas de les dones donat

que, al ser de per sí més dependents socialment, al

arribar a destí no només s’allunyen del seu context

social pròxim (que coincideix molts cops amb la família extensa) sinó que es

limiten encara més els seus vincles socials i augmenta, al menys inicialment, el

seu aïllament i alienació de l’entorn. Això els hi genera preocupació, que es re-

laciona amb la malaltia física real o subjectiva. La meitat de les dones feien una

valoració subjectiva de la seva salut psicològica com a “regular” o “dolenta i

molt dolenta”, mentre que la majoria dels homes la valoraven com a “molt bo-

na o bona”.

La qüestió psicosomàtica és aquí fonamental donat, com hem dit abans, que els

pakistanesos no conceben una separació radical entre mal físic i psicològic. Gai-

rebé tots els entrevistats assenyalaven algun tipus de relació entre aquest pa-

Pressió en origen 10 6 16

Incertesa 8 6 14

Soledat i aïllament 5 5 10

Haver deixat familiars a origen 4 6 10

Explotació o abusos laborals 6 2 8

Control policial 3 0 3

Entrevistats resposta positiva 18 11 29

Taula 1. Causants d’estrès.


timent psicològic i mals físics diversos: dolor musculars, cefalees o mal d’ossos

(gairebé a la meitat dels casos dels entrevistats i més en el cas femení) i cansa-

ment o debilitat. Aquesta relació psicosomàtica fa possiblement pensar als

metges, que ho afirmaven sovint, que els pakistanesos tenen molt poca resis-

tència subjectiva al dolor. Ara bé, el que realment sembla passar és que la mani-

festació de la malaltia tant física com psicològica es vehicula a partir del dolor.

Els problemes mentals són pels pakistanesos una qüestió de salut molt relle-

vant, malgrat que gairebé ningú ha accedir a la medicina per tractar-se. Segons

un home entrevistat la depressió és tan important perquè és com un forat fosc

del que no es pot sortir, i pot generar d’altres malalties, inclús el infart. De tots

els entrevistats només una persona va acudir a l’atenció sanitària psicològica,

derivada des del CAP. Quan se’ls hi va preguntar per les causes més comuns de

malaltia mental (o depressió en general) les respostes indicaven les següents

causes, per ordre d’importància: estrés laboral o dificultats econòmiques, pro-

blemes de caràcter afectiu (melangia, soledat, tristesa, etc.), els problemes i

dificultats propis del procés migratori, consum de tòxics, lesions físiques o in-

fermetat congènites, altres causes diverses i, en últim lloc, màgia o bruixeria.

Causes de la malaltia mental

Sexe de l'entrevistat

Home Dona Total

Recompte Recompte Recompte Estrès laboral o econòmic 17 6 23 14 6 20


Als centres de salut mental, no obstant, el número de pacients pakistanesos

derivats va en augment i les seves visites es relacionen molts cops amb tras-

torns i angoixa derivats de la situació social i econòmica. Durant el treball a un

centre de salut mental per immigrants,

els usuaris pakistanesos van afirmar que

la visita a aquest centre sí els hi ajudava a superar els seus problemes i la valora-

ció del personal i el tractament era molt positiva.

5.3. Salut sexual i reproductiva

La moral islàmica, per una part, i la influència hindú, per l’altre, fan del sexe, de

la planificació familiar i de la salut materna i infantil temes controvertits i sensi-

bles per tractar, especialment quan es tracta de pacients dones i metges ho-

Problemes relacions afectives

Migració

14 6 20

Consum de tòxics

8 4 12

Lesions, genètica

6 5 11

Altres causes

6 2 8

Possessió, mal d'ull

0 1 1

Total respostes afirmatives

19 11 30

Taula 2. Causes de malaltia mental.


mes. Degut als tabús que envolten a aquests temes, el coneixement sexual dels

pakistanesos, i sobre tot de les pakistaneses, és pel general pobre i confús. Se-

gons un estudi realitzat sobre aquesta qüestió, només el 13% de las adolescents

afirmen haver tingut certa informació sobre els processos de la pubertat abans

de la menarquia (VV.AA, 2006). Una dona entrevistada durant el treball de

camp, de 40 anys i amb nivell educatiu superior, descrivia els primers anys de

matrimoni com una mala experiència, afirmava desconèixer en el moment del

matrimoni la majoria de les questions relacionades amb el sexe i també

l’existència del que anomenà “dolors falsos” (contraccions) abans del part del

seu primer fill. Moltes qüestions maternes pertanyen a l’àmbit de coneixement

de les dones velles i la pressa de decisió sovint exclou a la pròpia dona i, natu-

ralment, al seu marit. A origen és improbable que una dona acudeixi per sí ma-

teixa al servei ginecològic inclús en cas de problemes greus (infeccions, infer-

metat de transmissió sexual, etc.) i l’accés a informació sobre planificació fami-

liar i salut materna i infantil és insuficient, malgrat que això pot dependre molt

de la regió.

Malgrat que la presència femenina a Espanya és encara minoritària, les dones

pakistaneses suposen, en termes de salut, un sector d’alt risc que requereix es-

pecial atenció. Les dades sobre salut femenina a Pakistan són poques i no sem-

pre fiables, doncs la salut materna i sexual és encara un tema molt sensible (Pi-

et-Pelon et al., 1999). Malgrat això, tot indica que la situació de la salut femeni-

na no ha variat massa durant els darrers anys.


Les principals causes d’assistència sanitària femenina al Punjab obeeixen a pro-

blemes respiratoris (29,5%), dolor corporal (16,1%) i estomacal (7,4%), proble-

mes reproductius (5%), cutanis (4,3%), problemes d’intestins (2,2%), urinaris

(1%) i d’altres (31%) (Tinker, 1998). A salut materna en particular els principals

problemes es vinculen amb el poc espai entre naixement dels fills (els embaras-

sos no respecten dos anys en un terç dels casos), la mala pràctica abortiva, una

elevada incidència d’anèmia (40%) i la falta de control obstètric (en un 80% de

los casos). El càncer en el cas femení presenta també elevats percentatges i els

més comuns son el càncer de mama (26%), ginecològic (19%) i de cèrvix o coll

uterí (9%). A origen, l’ús del sistema d’obstetrícia modern s’exposa a impor-

tants barreres econòmiques, culturals i tradicionals. De fet només el 20% de las

dones té accés al sistema d’obstetrícia modern (Tinker, 1998) i la majoria acu-

deix als serveis de la partera tradicional (dai) o alguna anciana de la família en el

moment del part. S’estima que actualment el 83% de las dones pareix a casa

sense control de tètanus ni personal especialitzat (Piet-Pelon et al. 1999:9) i

l’assistència a l’hospital no és sempre possible per llunyania, o es fa tard per ab-

sència del marit o indecisió familiar (33%), falta de transport (25%) o carència

econòmica (11%). En el 70% dels casos de mort de la mare, es va considerar que

així havia estat la voluntat de deu i només en molts pocs casos es va imputar a

error mèdic (Bhutta, 2004).

Al Pakistan, una de cada 38 dones mor durant el part i el 84,5% per causes di-

rectes relacionades amb la obstetrícia: hemorràgia (21,1%), infermetats relaci-

onades amb hipertensió (18,6%), sèpsia (13,3%), avortament (11%) i ruptura de


l’úter (8,7%) (Bhutta, 2004). La principal causa indirecta de mortalitat materna

és la hepatitis (Tinker, 1998). Ara bé, només el 87% de les embarassades rep les

calories recomanades i aquest percentatge es redueix al 74% en el cas de dones

lactants. La malnutrició de les mares n o només implica una taxa molt elevada

d’anèmia, sinó que crea debilitat, fatiga, dolor muscular, edemes, confusió, pa-

ràlisis, diarrea i baixos nivells d’hemoglobina i hematòcrit.

Culturalment, l’embaràs es considera un estat calent (veure sistema humoral) i

de debilitat: el nadó és vulnerable a l’atac espiritual i per això moltes dones, i els

seus nadons, porten el taweez (amulet amb versos de l’alcorà). La dona encinta

ha d’evitar l’excés de calor, un calor que s’associa a l’excés de bilis, humor molt

calent que provoca marejos, vertigen, escalfor o febre, molt perillosos durant

l’embaràs perquè es pensa que poden generar malformacions al fetus. Per això

es desaconsellen els aliments calents com la carn, l’albergínia, els ous, el curri o

els fruits secs, etc., i s’han d’ingerir aliments freds com llet, fruita, verdures, etc.

I també es desaconsella barrejar aliments freds i calents, com carn i llet (es creu

que produeix mal de panxa) o peix i llet (es creu que genera urticària i taques a

la pell).

El procés de part es considera quelcom natural i la dona pakistanesa al part sol

ser passiva i esperar les ordres del personal sanitari, amb actitud estoica. Els

homes, per descomptat, no solen estar presents perquè l’àmbit de l’embaràs i

el part és tradicionalment femení. A origen les dones no solen fer servir medi-

cació per alleujar el dolor i per aquesta raó poden ser contràries a demanar


anestèsia que, per altra banda, es pot interpretar com un indici de part proble-

màtic i cesària.

El període de pospart s’exposa també a certs tabús alimentaris: la pèrdua de

sang refreda el cos de la dona i la fa vulnerable. La seva recuperació, durant 40

dies, implica una dieta calenta, rica en calories: katlu o panjiri (farina entera fre-

gida en mantega, amb sucre, ametlles, pistatxos i diverses herbes aromàti-

ques), brou de xai sense grassa amb sal i pebre negre, peix sec, carn, etc. La do-

na també pot rebre calor mitjançant massatges amb olis aromàtics, aplicació de

fonts de calor externa (pedra escalfada i coberta amb roba), vapors, etc. Els

aliments a evitar són aquells considerats freds (doncs es creu que produeixen

diarrea, indigestió i gasos) així com les fonts de fred (s’ha d’evitar beure massa

aigua i prendre massa dutxes o banyar-se al mar, per exemple).

El cas de les dones entrevistades a Barcelona contradeia en certs sentits

d’aquesta informació general d’origen, molt possiblement perquè, com s’ha

mencionat, aquestes famílies pertanyen a un estrat socioeconòmic mitjà. Entre

les entrevistades, la mitjana de nens nascuts per dona és de 3,45 i només en un

cas s’havia produït un avortament espontani. La majoria del embarassos en van

donar entre els 21 i els 34 anys, malgrat que en segon lloc destacaven els emba-

rassos entre 16 i 21 anys. L’edat mínima del primer embaràs va ser 15 anys i el

màxim 36 anys. Al part només la meitat de les dones va ser atesa per personal

sanitari especialitzat i la resta per dones de la família o llevadores tradicionals.

Les dones que van assistir al servei biomèdic també van fer un seguiment sani-


tari abans, durant o després del part, possiblement perquè aquestes dones pro-

venien de zones urbanes o periurbanes.

L’ús d’anticonceptius en el cas de les dones pakistanès no s’ha pogut analitzar,

implicant un important buit d’informació, donat que és un tema sensible i difí-

cilment abordable per un entrevistador home. Malgrat això dos de les dones

van manifestar que empraven anticonceptius feien servir el DIU.

En quant a la salut sexual masculina, els pakistanesos presenten una simptoma-

tologia singular anomenada síndrome de dhat (o jaryan) amb força prevalença

entre els pakistanesos de Barcelona. Se sol presentar en homes joves (de entre

20 i 38 anys) i es relaciona amb una constel·lació de símptomes difícils

d’explicar mèdicament, però associats a la pèrdua de semen por coit, mastur-

bació, emissió nocturna, etc. Sobre 93 pacients amb aquesta ‘patologia’, la ma-

joria afirmava experimentar ansietat, el 71% debilitat, el 69% fatiga, el 69%

palpitacions i el 62% insomni (Bhatia, 1999, en Ranjith i Mohan, 2006:142). En

el context de la biomedicina, el tractament sol combinar antidepressius amb

psicologia, doncs generalment aquests símptomes s’associen amb un desordre

neuròtic; mentre que els remeis tradicionals inclouen tònics d’herbes per res-

taurar el semen i el sistema humoral.

El síndrome de dhat forma part de les denominades cultural-bound syndrome

(Wig, 1960) i s’associa amb un tipus particular de neurosis oriental. Però la seva

pròpia conceptualització podria ser el resultat d’una interpretació errònia de la

biomedicina europea (Jadhav, 2004; Sumathipala, 2004) així com d’obviar


símptomes similars a Xina, Sri Lanka, Pakistan, Bangladesh, India o inclús Occi-

dent (Obeyesekere, 1985).

A la tradició ayurveda hindú, que impregna la cultura pakistanesa, el semen

(sukra) es descriu com un fluid vital i la seva pèrdua s’associa amb ansietat i dis-

fòria. Segons la creença hindú el menjar es converteix en sang, 40 gotes de

sang generen una gota de medul·la òssia i 40 gotes d’aquesta generen una gota

de esperma. Com la columna vertebral conté gran part de medul·la i està con-

nectada al cervell, se creu que la pèrdua de semen pot influir en el creixement,

debilitar el cos, provocar infertilitat, impotència o secar el cervell, repercutint al

ser torn sobre la memòria, el rendiment intel·lectual i la pèrdua de visió. Per

aquesta raó la masturbació s’associa amb una sèrie del que podrien semblar

prejudicis com problemes d’erecció, impotència, infertilitat, pèrdua de memò-

ria i d’altres capacitats intel·lectuals, etc.

Símptomes similars (shen-k’uei) s’han descrit entre població xinesa a la Xina,

així com entre població cantonesa a Anglaterra, Malàisia, Hong Kong o Sri Lan-

ka. A Occident, tant Aristòtil com Galeno pensaven que el semen era una subs-

tància de l’ànima i atribuïen a la seva pèrdua el cansament, debilitat, pèrdua de

pes, nàusees, cefalees o mal d’estómac. Abans de l’era cristiana alguns escrip-

tors jueus afirmaven que la deposició del semen fora de la vagina produïa debi-

litament (Bullough, 1976) i durant molts segles l’Església europea ha associat la

masturbació amb la bogeria i la ceguera. A Gran Bretanya i Austràlia, a mitjans

del S. XIX, alguns metges recomanaven la circumcisió en casos

d’espermatorrea, que consideraven causava inflamació de la uretra, vertígens,


depressió, impotència o inclús tuberculosis i epilèpsia. Els tractaments també

incloïen banys, compostos d’alcohol i d’altres agents químics (potassi i fòsfor) o

l’aplicació d’electricitat al sistema nerviós. Recentment, al Sunday Times (Nel-

son, 1993), hi trobem: “una cullerada mitja de semen conté l’equivalent nutrici-

onal de dos bocins de carn, deu ous, sis taronges, i dos llimones …cada cop que

es produeix un orgasme es per part de la vitalitat “(citat a Jadhav 2004: 15).

Des de 1984, el govern de Pakistan pràcticament ha revocat la planificació fa-

miliar fent servir arguments morals: bloquejar el camí al pecat (Rahman, 1987).

Els més conservadors entenen la contracepció com una barrera als designis de

deu i a la societat domina el pensament de que qualsevol fill serà sempre ben-

vingut perquè ha estat enviat per deu. Moltes dones pakistaneses consideren

que la família ideal ha de tenir, al menys, quatre fills (Tinker, 1998: 12; Carterli-

ne et al., 2001). Per això i per qüestions culturals i socioeconòmiques a Pakistan

l’ús d’anticonceptiu femení és del 24%, molt inferior a d’altres zones asiàtiques,

que se situa entre el 40% i el 80%. Els principals obstacles per la contracepció

són la falta de motivació per evitar l’embaràs o el desig de tenir més fills, el des-

coneixement de la contracepció, l’acceptació social i cultural de la contracepció,

la percepció i actitud del marit, les percepcions sobre les conseqüències per a la

salut i la percepció sobre l’accés als serveis sanitaris (Casterline, 2001). Un estu-

di realitzat pel British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyle (1994)

mostrà que existia una preferència pels mètodes més discrets i que requerien

menys control sanitari: mètodes intrauterí i hormonal (Dhami, 2001).


En principi l’alcorà prohibeix l’avortament, l’infanticidi o qualsevol altre manera

de desfer-se’n dels fills no desitjats i abans es donaran en adopció. Però el no

fer ús d’anticonceptius genera un alt nombre d’embarassos indesitjats i, com les

lleis d’avortament són severes, les interrupcions de l’embaràs es practiquen de

manera incontrolada, en centres sense garanties sanitàries i amb personal poc

especialitzat (en Bhutta et al. 2004: 4). La mala pràctica abortiva causa entre el

5 i el 13% de las morts maternes i produeix hemorràgies, ruptura de l’úter i

molts casos d’infecció greu del tracte reproductiu, causant d’infermetats infla-

matòries pèlviques, infertilitat, embaràs ectòpic i dolor crònic. Malgrat les difi-

cultats per obtenir aquestes dades, una enquesta nacional suggeria que en las

dones compreses entre 18 i 40 anys, el 30% havia realitzat al menys un avorta-

ment (Stone and Campbell, 1984, en Tinker 1998: 12).

L’actitud envers els anticonceptius varia segons els anys d’exposició a la socie-

tat d’acollida, el nivell econòmic i social i el grau d’estudis. Moltes dones pakis-

taneses acudeixen actualment als centres a demanar informació sobre planifi-

cació familiar i l’ús dels anticonceptius és molt més elevat en dones amb estu-

dis.

5.4. Salut infantil

Les dades d’origen mostren que el 30% dels nens neix amb baix pes (menys de

2,5 Kg) i la mortalitat infantil és de las mes elevades d’Àsia. El 10‰ dels nadons

no supera el segon any de vida (Bhutta, 2004). Segons una enquesta adminis-

trada a 102,900 unitats domèstiques durant 2006 i 2007 (Pakistan Demographic


and Health Survey), la mortalitat infantil gairebé no s’ha reduït durant els dar-

rers 15 anys. L’estudi més gran realitzat a àmbits rurals i perifèrics pobres (La-

hore, 1989-1992) mostra una mortalitat perinatal del 56‰ i un ràtio de mortali-

tat infantil del 114‰ (Bhutta, 2004: 22). Només la diarrea ocasiona 230.000

morts anuals de nens menors de 5 anys i Pakistan és el país amb una taxa més

elevada de mort per tètan neonatal, només per darrera de Nigèria i India (Kau-

sar, 2003: 161). D’altres causes importants de mort neonatal són l’asfixia al part,

naixement prematur, infeccions, tètan, hiperbilirubinèmia, problemes respira-

toris i sèpsies causades per Klebsiella pneumoniae (13-30% de los casos), Staphy-

lococcus aureus (10-18%), Staphylococcus epidermis (9%) i Eschericha coli (10%)

Bhutta, 2004).

Un problema freqüent és que les mares no saben fer servir el termòmetre per

falta de costum i la manera de mesurar la febre dels nadons i els nens petits no

és massa exacta. Un altre característica de les mares pakistaneses és que, com

s’ha subratllat, moltes pateixen anèmia. No obstant, la majoria de les mares

alleten als seus nadons durant un llarg període de temps. Entre les mares entre-

vistades, la majoria van alletar als fills més de 7 mesos i una gran part entre 13 i

24 mesos tant al primer com al darrer fill. Aquest alletament va acompanyat a

partir dels 6-9 mesos d’aliments complementaris a origen com cereals, mante-

ga o llet de búfal diluïda en aigua o mel. La nutrició infantil és un àmbit impor-

tant que requereix més atenció in un treball conjunt entre grups de dones i pe-

diatres que en certs CAPS ja s’està produint, per tal de intercanviar experiències

i millors condicions de salut materna i infantil. En certs casos, no obstant, s’ha


observat una actitud massa condescendent i paternalista per part del personal

mèdic en aquest sentit, derivada d’una percepció etnocèntrica: pensar que a

d’altres societats no es cuida o alimenta correctament als nadons, quan de fet

la nutrició en particular és un àmbit particularment exposat a modes i modifica-

cions en les pautes i directrius.

5.5. Malalties infeccioses

El col·lectiu pakistanès pateix un elevat índex de malalties infecciones. A odon-

tologia un problema característic dels pakistanesos és la inflamació i sagnat de

les genives (gingivitis) i les infeccions (periodontals) per manca de raspallat re-

gular, que molt sovint es complica degut a l’elevada incidència de diabetis. El

consum de té (inclús entre els nens), bètel i tabac generen taques i d’altres pro-

blemes més greus. Però comparat amb la població local els pakistanesos tenen

en canvi poques càries.

Entre el col·lectiu pakistanès la taxa d’hepatitis B és molt elevada. El contagi

prové de diverses vies, com l’ús d’agulles infectades o relacions sexuals sense

prendre precaucions, malgrat que les malalties sexuals infeccioses no són en

canvi molt comunes. La por a contraure malalties infeccioses podria dissuadir la

donació de sang o, en determinades circumstàncies, les anàlisis de sang.

Casos de tuberculosi i sarna també s’han trobat en aquets col·lectiu possible-

ment relacionades amb els hàbits sanitaris, la salubritat i les condicions de vida.

La tuberculosi, en particular, la consideren una malaltia vergonyosa (relaciona-


da amb la pobresa i el baix estatus) i això por portar a ocultar-la, incrementant

el risc de contagi.

Les infeccions al ronyó, inflamacions del fetge, gastritis, ulceres, o molèsties a

l’orina també són comuns entre la població pakistanesa i, donat que l’ús del

preservatiu no és generalitzat, s’han detectat força casos d’herpes i d’altres ma-

lalties infecciones. Per contra, com el VIH (com l’alcoholisme o la drogoaddic-

ció) s’ha considerat durant molt de temps una ‘infermetat estrangera’, la seva

prevalença al cas pakistanès és molt baixa. Ara bé, mentre que a origen la inci-

dència del VIH per contagi sexual és baix (0.1%), als grups de risc s¡incrementa:

entre els drogodependents augmenta al 51,5% i entre les treballadores sexuals

al 4%. S’estima que els casos de VIH positiu arriba als 80,000.

5.6. Malalties cròniques

A origen molts dels malalts crònics busquen auxili als curadors tradicionals, pe-

rò el nivell d’èxit no es coneix. Per molts pakistanesos és difícil entendre la no-

ció de malaltia crònica; és a dir, la idea d’una malaltia que no sempre es mani-

festa però que tampoc es cura plenament. Això origina que molts no segueixin

el tractament o que l’abandonin.

Entre els pakistanesos són molt recurrents els casos d’hepatitis i diabetis Els

casos de diabetis és molt comú entre pakistanesos de 25 a 45 anys també són

molt destacables les malalties dermatològiques i les al·lèrgies (dermatitis, rini-

tis, pruït), així com les malalties relacionades amb la sang (anèmia, hipertensió).


5.7. Salut pública: Promoció de la salut

A origen, la llunyania dels serveis i la limitació del moviment de les dones, fa

que la informació no sempre arribi la informació sanitària a les unitats domèsti-

ques. A més, la influència cultural i religiosa limita la informació sobre riscos de

VIH, drogoaddicció o contracepció. S’estima que només el 47,3% dels nens està

completament immunitzat. A destí la major part dels nens (80%) està comple-

tament vacunat i, malgrat que la informació depèn del temps de residència, els

pakistanesos solen estar ben informats, no tant per les campanyes sanitàries,

sinó pels fluxos d’informació a dins del col·lectiu.

Als CAPS observats les campanyes de promoció de la salut són freqüents, mal-

grat que és difícil avaluar si aquestes arriben a la població pakistanesa de la ma-

nera adient. El desconeixement del idioma, i el grau d’analfabetisme que algu-

nes dones presenten, és una frontera important perquè aquesta informació ar-

ribi de manera efectiva a les famílies pakistaneses.

Les àrees que possiblement presenten més buit informatiu són la salut materna

i infantil, la nutrició i la ginecologia, doncs per qüestions culturals (temes molts

sensibles o ben arrelats socialment). No obstant, alguns grups de dones pakis-

taneses (generalment organitzades entorn d’associacions) han manifestat més

interès i han demanat xerrades informatives sobre aquestes temàtiques i sobre

el funcionament general de l’administració sanitària. Malgrat això, l’èxit de di-

fusió de la informació és relatiu degut a que la presència de les dones és limita-

da degut en certs casos a la reticència i l’actitud conservadora dels marits.


A origen molts pakistanesos realitzen la vacunació als centres privats i no tenen

targeta de vacunació i, per tant, és difícil saber quines vacunes els hi manquen.

Segons Tinker, mentre que el 39% dels nens entre 12 i 23 mesos està vacunat,

en les nenes el percentatge baixa al 31% (1998). La majoria (24/30) no sabien

certament si havien rebut la vacunació obligatòria a origen.

Malgrat que aquí encara hi ha comparativament poques famílies pakistaneses,

una preocupació immediata de les mares és la salut dels seus fills, el seguiment

de les vacunes i els programes de salut infantil. Les dones valoren molt positi-

vament el fet de que se’ls informi a la primera consulta sobre la vacunació i

d’altres qüestions bàsiques. La vacunació dels nens sol incumbir a les dones i la

majoria van acudir al centre sanitari per rebre vacunes quan els hi va indicar el

personal mèdic. De la mostra de dones entrevistades, la meitat complia el se-

guiment de vacunació per complet i l’altre meitat ho havia complet parcial-

ment. Només en un cas de pobresa extrema es va trobar que els fills no estaven

vacunats. La única queixa que es va detectar a aquests respecte es relacionava

amb el cost de les vacunes contra les al·lèrgies que alguns usuaris pagaven i

consideraven que era molt car.

5.8. Alimentació

El islam estableix aliments prohibits (haram) i permesos (halal). Els primers in-

clouen alcohol, porc i els seus derivats, carn d’animals que no hagin estat sacri-

ficats segons les pautes musulmanes (desganats totalment mitjançant un tall a

la jugular) o peixos sense escates. Per aquesta raó davant el dubte rebutgen la

carn i prefereixen menjar vegetarià quan estiguin fora de casa. El consum del


peix comú, ous, verdures o llet no suposa cap problema, malgrat que el seu

consum depèn dels hàbits alimentaris regionals o inclús personals. Per altra

banda, culturalment la dieta pakistanesa (derivada de la dieta hindú) és fona-

mentalment, però no exclusivament, vegetariana. És rica en llegums (pèsols,

llenties…), farines de blat de moro (chapati), cereals (arròs, blat, blat de moro,

sèsam …), productes làctics (ghee, lassi, iogurt), espècies (cardamom, paprica,

gingebre, safrà, cúrcuma, pebre, comí, anís, nou moscada, clau…), carns (búfal,

vedella, xai o pollastre), productes adobats i salses picants. El consum de fruita i

peix és en alguns casos limitat.

Al 1992 el 30% de la població pakistanesa no es podia permetre una nutrició

adequada. Al 2002 el 20% de la població patia raquitisme i el 35% dels nens

menors de cinc anys patia malnutrició. La majoria d’aquests problemes no hi

són, o tendeixen a desaparèixer, en el cas dels immigrants pakistanesos, degut

a que aquests no pertanyen als estrats socials més deprimits o degut a que,

quan emigren accedeixen a un nivell dietari més elevat i a una alimentació més

completa. En molts casos, els problemes de malnutrició poden derivar, no obs-

tant, en malalties derivades d’un excés alimentari, com és obesitat, colesterol o

diabetis, degut a un increment del consum de productes rics en sucres, proteï-

nes i greixos (olis), gràcies a l’accés a més mitjans econòmics a destí. Com a

conseqüència s’incrementen els casos de hipertensió, diabetis, colesterol, pro-

blemes gàstrics (dolor de estómac, gastritis, úlceres), estrenyiment, hemorroi-

des (relacionat amb una dieta pobre en fibra, verdura i fruita), infeccions de la

orina i anèmia. Aquesta tendència, encara incipient al nostre entorn, s’ha detec-


tat amb més claredat entre el col·lectiu pakistanès emigrat i assentat a Estats

Units, que presenta un número creixen de malalties associades amb l’entorn,

les infeccions, el canvi d’hàbits de vida (sedentarisme) i de dieta. En efecte, en-

tre les malalties més freqüents es troben infermetats coronàries, diabetis, co-

lesterol i dislipidèmia, tuberculosi, hipertensió, fibrosi mucosa (associat al con-

sum de picant) i, en el cas femení, elevat risc de càncer de mama.

Les pautes alimentàries pakistaneses, al marge de que siguin més o menys sa-

nes des del punt de vista mèdic, està molt arrelades i són difícils de variar, no

només per l’herència cultural sinó perquè l’accés als productes d’origen està

garantit amb els comerços ètnics i la importació de productes autòctons. La

transformació de les pràctiques dietètiques és un aspecte complex i en absolut

trivial. Com a exemple, un cop una infermera d’un CAP va insistir a una pacient

pakistanesa en que la dieta mediterrània era la millor del món i, per tant, que

havia de variar la seva dieta per adaptar-la a la nostra. Li recomanava oli d’oliva,

peix i molta fruita i, molt millor si aquests productes els adquiria al mercat. La

dona pakistanesa va sortir amb cara confusa de la consulta. Més tard la vaig

entrevistar: la dona pakistanesa solia comprar al supermercat més barat del

barri perquè la seva família era molt pobre i molt rarament podia comprar pro-

ductes frescos. La idea de comprar al mercat, on la qualitat dels productes són

millors però on el preu és més elevat, era inimaginable. En segon lloc, cap

d’aquells productes era típic de la seva dieta o de la seva regió i, per tant, el més

possible és que aquella recomanació dietètica no fos en absolut seguida. Con-

clusió: les recomanacions mèdiques haurien de ser més realistes d’acord amb la


situació social, econòmica i cultural del pacient. A més s’oblida molts cops que

el canvi de país no sempre implica canvi d’hàbits i que la dieta és un element

carregat de connotacions culturals i religioses que no és fàcil variar, de vegades

perquè simplement no es pot o no es vol.

5.9. Salut laboral

La majoria dels treballadors pakistanesos no percep que la seva feina sigui peri-

llosa, però tampoc ha rebut informació sobre riscos laborals. De tots els entre-

vistats només un home havia rebut formació sobre riscos laborals. No obstant,

el número d’accidents laborals és força elevat (quatre casos sobre dinou homes

entrevistats). En el col·lectiu pakistanès també són molt comunes les lumbàlgi-

es, lesions i reumatismes, relacionades molt sovint amb el tipus de feina (tre-

balls físics i poc especialitzats) i amb el fet que molts d’ells no tenien experièn-

cia en aquest tipus de feina física abans d’arribar. Un altre factor que fa difícil

avaluar la preeminència dels accidents laborals respon al fet que molts treballen

de manera no regularitzada i per tant els accidents no es poden computar direc-

tament com laborals.



Seria recomanable desenvolupar campanyes informatives sobre malalti-es infeccioses i cròniques, tenint en compte que en ocasions aquesta po-blació desconeix la malaltia o la seva simptomatologia.

Seria recomanable desenvolupar campanyes informatives sobre preven-ció en salut sexual adreçades als homes pakistanesos, per evitar el risc de contagi d’infermetats de transmissió sexual derivades del poc ús del pre-servatiu. Aquesta informació hauria de difondre’s amb la màxima cautela i sensibilitat tenint en compte els tabús que impliquen les qüestions se-xuals i la inferència de pràctiques de relacions fora del matrimoni, gene-ralment sancionades.

Molts pakistanesos desconeixen si han estat completament vacunats a origen i a destí en cas de dubte es revacuna al pacient. Però molts qües-tionen si la doble vacunació podria tenir efectes nocius sobre el pacient.

La salut mental és un dels principals problemes de salut al país i es pre-veu que pugui esdevenir un àrea d’atenció prioritària en el col·lectiu pa-kistanès i, en particular, entre les dones.

La majoria dels pakistanesos manifesten haver sofert capítols d’estrès intens d’ençà quer van arribar. En particular, les dones tendeixen a avaluar pitjor el seu estat subjectiu de salut mental i són més propenses a patir aquestes malalties.

La somatització és un aspecte central en el col·lectiu pakistanès, ja que no es concep una separació radical entre mal físic i psicològic, però la bi-omedicina rarament investiga sobre l’origen de tal ‘somatització’ i troba en la medicalització una solució immediata.

La salut reproductiva i la planificació familiar són àrees d’atenció especi-al, fonamentalment perquè impliquen molts i seriosos problemes de sa-lut i perquè es un tipus d’informació que no sempre arriba usuaris.

Certes recomanacions mèdiques (relacionades amb nutrició, per exem-ple) haurien de ser més realistes d’acord amb la situació social, econòmi-


ca i cultural del pacient. Així mateix és necessari comprendre que l’assimilació de determinades pautes noves i locals no és un procés au-tomàtic o ni tan sols desitjable per determinats col·lectius immigrats.

Les campanyes informatives haurien de tenir el consens dels líders natu-rals del col·lectiu a més del recolzament dels mediadors de salut (per exemple, el imam, els líders d’associacions, el homes influents…) per as-segurar la seva efectivitat.


6. ACCÉS A LES CURES ESPECIALITZADES DE SALUT

6.1. Dret a l’assistència: accés i maneig al sistema

Pel general, el coneixement i l’ús del sistema sanitari són processos que

s’activen quan apareix la necessitat sanitària (en cas de malaltia, urgència, acci-

dent, hospitalització, etc.). En el cas pakistanès, el coneixement i competència

en l’ús del sistema sanitari és proporcional a l’estat de salut, al temps d’estada,

el nivell d’aculturació o el nivell socioeconòmic; aspectes que, al seu torn, solen

anar vinculats al grau de coneixement de la llengua, tipus de professió i familia-

ritat amb l’administració i la societat locals. Cal tenir en compte que un percen-

tatge elevat de pakistanesos han viscut abans en d’altres llocs d’Europa i, per

tant, estan familiaritzats amb el sistema administratiu i sanitari occidental.

La majoria dels pacients pakistanesos, amb independència del nivell econòmic,

en fa ús de la medicina pública. No es descarta, però, que els pacients amb in-

gressos elevats optin en el futur per la medicina privada, perquè la valoració

subjectiva segueix considerant que la medicina privada és superior a la pública.

També la majoria dels pakistanesos saben que tenen els mateixos drets

d’assistència que la població local, malgrat que hi ha uns pocs que consideren

que els drets no són iguals. La xarxa social pakistanesa és efectiva en la trans-

missió d’aquesta informació i això, sumat al fet que rarament un pakistanès

acudeix al metge sol, fa que la informació sobre tràmits, funcions i avantatges

bàsics de la sanitat sigui en general acceptable.


Quan el pacient pakistanès accedeix als serveis sanitaris en molts casos va

acompanyat de mediadors informals. Aquesta acompanyants solen en la majo-

ria dels casos amics, parents o individus amb els que comparteixen el pis, que

ajuden de manera altruista als nouvinguts en la realització dels primers tràmits.

En certs casos concrets i aïllats, existeix la sospita de que d’altres acompa-

nyants (tat autòctons com pakistanesos) podrien cobrar diners per acompanyar

als nouvinguts, la qual cosa podria ser il·legal si es fa en base al desconeixement

per part del pacient de que aquests serveis són gratuïts i universals.

La majoria dels pakistanesos consideren que és imperatiu tenir la targeta sani-

tària individual (TSI) i és un dels tràmits que efectuen només arriben a Barcelo-

na. Els pakistanesos que no cotitzen, i que per tant han de pagar els seus medi-

caments, s’exposen a una doble pressió econòmica: irregularitat laboral i sous

baixos, per una part, i afrontar el cost dels medicaments que en certs casos

(malalties cròniques o infeccioses) pot ser car. Això també succeeix en els ca-

sos, força comuns, en els que l’empresari contractant no vol assumir el cost de

la seguretat social i és el treballador els que ha d’assumir aquesta càrrega.

El problema fonamental amb la TSI és que molts no modifiquen les dades o

l’afiliació quan canvien d’habitatge o de província. També s’han trobat alguns

casos de transferència de la targeta entre pacients, que implicaria risc de diag-

nosticar o tractar erròniament al pacient en base a un historial mèdic d’altra

persona. Això pot ser degut al desconeixement del servei sanitari o el fet que

cada targeta té informació intransferible. A més, aquí s’afegeix una complexitat


administrativa que dificulta el control administratiu: l’estructura dels noms pro-

pis pakistanesos.

Els noms pakistanesos (musulmans i asiàtics) no sempre tenen en principi un

cognom familiar compartit, i cada membre pot tenir un nom distint (Henley,

1982). Per exemple, els nens usen un nom personal i un nom religiós (Muham-

mad Siddiq) però el seu germà pot dir-se d’altre manera (Altaf Hussain). Les

dones fan servir el seu nom personal seguit de l’estat civil (Razia Bibi o Razia

Begum) i, a més, molts fan servir noms del grup o del patrillinatge com a cog-

nom (Khan, Qureshi o Chaudhry) (Rashid, 2001). El problema dels noms és que

per si mateixos és que es repeteixen i no sempre hi ha coincidència entre el nom

i el que apareix als documents (passaport, carnet d’identitat, permís de con-

duir...). Una alternativa seria fer servir el nom del pare o del marit com a cog-

nom, com ja es fa a d’altres països occidentals amb població pakistanesa.

6.2. Ús dels serveis sanitaris públics

Com els usuaris locals, els pakistanesos pateixen problemes lleus (refredats,

grip…), dolors musculars generals o localitzats (lumbàlgies) i tota una sèrie de

mals agrupats genèricament com a trastorns psicosomàtics (cefalees, marejos,

formigueig…).

L’observació als centres d’assistència primària mostra que el pacient pakistanès

és un usuari regular dels serveis de medicina primària i sol seguir les pautes mè-

diques amb regularitat. Tots els entrevistats havien visitat algun cop el sistema

mèdic públic i només una persona el servei privat durant el passat any. Les cau-


ses més usuals de visita van ser malestars generals lleus (grips, refredats, mal

de cap…), lumbàlgies i dolors localitzats, al·lèrgies, asma, problemes relacio-

nats amb la pell, malalties cròniques i seguiments i prevenció (anàlisis, resultats

de proves, etc.). Entre els entrevistats les visites més freqüents als serveis de

salut primària tenien a veure amb simptomatologia lleu i problemes osteomus-

culars, controls i diagnosi d’infermetats cròniques i infeccioses, problemes a la

pell (particularment al·lèrgies), control d’embaràs en el cas de les dones i medi-

cina preventiva. Símptomes psicològics menors (10/30), nàusees o vòmits

(12/30), dolor general (23/30), debilitat i fatiga (12/30) alteracions de la coloració

de la pell (14/30), febre i distermia (28/30), tos i mocs (19/30), pèrdua d’apetit i

alteració del ritme de la son (4/26)

Ara bé, la majoria dels homes entrevistats (21/30) afirmà que tenia problemes a

l’hora d’assistir o accedir al servei sanitari per problemes de comunicació

(14/30); per motius laborals (10/30) generalment relacionats amb els seus hora-

ris, la llunyania del lloc del treball o la mancança de permisos laborals; i, particu-

larment en el cas de les dones, per qüestions culturals diverses (7/30) relaciona-

des amb la segregació sexual.

La majoria dels pakistanesos entrevistats sabia cóm demanar cita al taulell, pe-

rò molt pocs usuaris coneixien de l’existència del telèfon d’urgències (26/30) i,

malgrat que la majoria tampoc sap com demanar una ambulància, hi ha relati-

vament molts casos d’ús d’ambulàncies entre els pakistanesos (6/30 van dema-

nar una ambulància). En aquest respecte, en al menys tres casos els pakistane-


sos han denunciat que en quan s’ha trucat a l’ambulància aquesta no ha arribat

o ha arribat tard.

Comparat amb altres col·lectius, els pakistanesos fan un ús freqüent dels siste-

mes sanitaris primaris. Entre els entrevistats, la meitat havia acudit entre 3 i 6

cops als sistemes sanitaris i una part important entre 4 i 6 cops al darrer any. A

certs CAP s’ha observat que hi ha certa pacients regulars (generalment amb

malalties cròniques) però que és possible que hi existeixi un sector o minoria

que té accedeix rarament, o mai, al servei i que, per tant, sigui un sector margi-

nat del sistema mèdic i amb més riscs per la salut. Arribar a aquestes minories

subalternes és complex, però seria important avaluar si el número potencial de

pacients marginals és elevat.

Les expectatives dels pakistanesos als centres d’assistència primària són altes i

per aquest motiu en certs casos són percebuts pel personal sanitari com paci-

ents impacients. Com va indicar un pacient: “esto es España, no mi país”. Ara

bé, segons un administratiu, “los pakistaníes son como niños… no siempre se

adaptan a los horarios que les damos, y por eso acuden a urgencias a probar

suerte… les explicamos cuál es el procedimiento pero siempre que pueden in-

tentan ser atendidos de urgencias”. L’atenció d’urgències dels pakistanesos

sembla ser, per tant, un dels problemes fonamentals relatiu a aquests col·lectiu

i la seva assistència mèdica.

Les visites d’urgències més comuns entre els pakistanesos obeïen a accidents

(talls, cremada, etc.), al·lèrgies, mal de cap o d’estómac, febre en els casos dels

nens o per no haver pogut anar al CAP. Entre els entrevistats, en 19 casos es


tractava d’una simptomatologia lleu, en dos casos patologies cardiovascular o

gastrointestinal de més entitat o la resta per accidents (cirurgia menor) i infec-

cions lleus.

L’assistència a urgències pot ser deguda, en primer lloc, perquè en efecte tenen

una urgència mèdica (valoració objectiva) o consideren que la tenen (valoració

subjectiva). La concepció de la urgència pot estar molt influïda per l’experiència

subjectiva de l’individu i el seu bagatge cultural. Un pacient pot considerar que

la impotència, la decoloració de la pell o la dermatitis indiquen patologies

greus.

Segon, perquè optar a urgències implica una assistència no restringida, imme-

diata, al marge de que la visita sigui urgent. Donat el pragmatisme que caracte-

ritza a un sector important dels pakistanesos, aquests busquen una solució rà-

pida, immediata, que els hi solucioni els problemes i puguin seguir treballant i,

per tant, la sensació d’immediatesa és força comú en el cas del pacient pakista-

nès. Per exemple, alguns usuaris pakistanesos optaven per anar al CAP de la

Mina abans que a Drassanes, perquè al primer hi havia menys gent i

l’assistència era més ràpida. En aquest cas és el personal mèdic el que ha de

dictaminar la urgència de la visita i si el pacient es atès per aquest via o no. A la

pràctica, el que sol passar és que el pacient, independentment de l’objectivitat

de la urgència, és atès d’urgències ‘per omissió’. És a dir, com ni l’administratiu

d’entrada (que no està capacitat per, ni vol naturalment assumir la responsabili-

tat de, dictaminar si la visita és urgent o no) ni el metge (que un cop el pacient

és a dins de la consulta tampoc refusa atendre’l) s’oposen a la visita d’urgència


el resultat és que, amb independència de l’objectivitat de la urgència, el pacient

acaba sent atès sense més barreres.

Tercer, l’ús del servei d’urgències podria ser degut a causes socioeconòmiques i

laborals diverses. Els pakistanesos solen prioritzar la qüestió econòmica sobre

la salut i, en certs casos, no atenen al metge fins que el problema és urgent. En

altres casos la feina implica moltes hores de treball i, per tant, només poden

assistir al metge tard, a horaris d’urgències. Hi ha però un ús de la franja

d’urgències que respon a una altra raó: en certs casos, sobre tot en feines irre-

gulars o parcialment regularitzades, si el treballador acudeix al metge durant

les hores de feia li descompten el salari d’un dia complet. Aquest ús del servei

d’urgències és un efecte indirecte d’una situació d’explotació laboral i vulnera-

ció dels drets del treballador. Segons un pakistanès entrevistat, la baixa laboral

pot implicar l’acomiadament en el cas de que existeixi contracte o un motiu per

prendre represàlies en cas de treballar sense contracte (home, Punjab, 43 anys).

Mentre que la baixa mèdica sense contracte no val per rés, la baixa amb con-

tracte pot significar l’acomiadament.

Si l’ús del servei primari i d’urgències és freqüent, la resta dels serveis solen ser

infrautilitzats (especialistes, hospitalització), possiblement perquè el col·lectiu

és jove i pel general sa, i el seu ús també s’exposa, com la resta de la població,

als problemes derivats de la visita a especialistes i les intervencions: massifica-

ció, llargues esperes, espaiament entre les consultes o dificultat en comprendre

certs procediments burocràtics i administratius. Per altra banda, la percepció de

l’hospitalització, particularment quan implica intervenció quirúrgica, pot ser


negativa i pessimista. Dels entrevistats la majoria mai havia estat hospitalitzat

(25/30) i la resta tenia a veure amb malalties infeccioses lleus i tres casos de pa-

tologies cardiovasculars o gastrointestinals de més entitat.

6.3. Valoració del sistema i dels professionals

A origen, la relació entre pacient i metge es fonamenta en el respecte i en els

codis de prestigi i respecte de la seva cultura. Poder curar a una persona és una

virtut que mereix respecte i, en certs casos, els metges es consideren instru-

ments de deu a la terra (Henley, 1982). Això explica que els pakistanesos no po-

sin generalment queixes contra els metges o que el pacient pakistanès sigui

percebut pel personal mèdic, en general, com “obedient, educat i agraït”.

La majoria dels pakistanesos considera que l’atenció primària és efectiva que

els metges ofereixen un tracte de qualitat i respectuós al nivell personal i envers

la seva cultura, comparada amb l’experiència a d’altres països europeus. També

creuen, en la majoria del casos, que els metges locals son pel general bons pro-

fessionals (24/30), malgrat que s’han trobat certs casos aïllats d’incomprensió o

xenofòbia entre el personal sanitari.

Entre els aspectes negatius, molts pakistanesos pensen que els metges a Pakis-

tan “són millors perquè escolten més”, perquè ofereixen més temps d’atenció,

recepten més medicaments i són més efectius a l’hora de detectar la malaltia.

En conseqüència es van trobar uns pocs casos en els quals es considerava que

els metges locals tenien manca d’interès (6/30) i la majoria (18/30) pensava que

es dedica poc temps de visita per pacient i que podria haver-hi més comprensió


(però no queda definit en quin grau). Aquesta opinió possiblement es basa en el

fet de que a origen l’ús del metge privat està més estès, els mètodes de detec-

ció es basen en la medicina humoral i en el fet que, naturalment per una qüestió

cultural i lingüística, hi ha més confiança en allò que es coneix.

6.4. Itineraris terapèutics

Pel general els pakistanesos imposen les qüestions laborals i econòmiques a les

qüestions relacionades amb la salut. Per això és comú que recorrin a

l’automedicació abans de visitar al metge si el problema és lleu, malgrat que, en

cas de ferida, per exemple, la majoria tendirà a acudir al metge (19/30). De fet,

la majoria dels entrevistats (22/30) havia consumit fàrmacs durant els darrers 6

mesos. Quan s’ha preguntat als farmacèutics dels barris analitzats, han afirmat

que els pakistanesos solen consumir els mateixos productes que els autòctons

en cas de malalties lleus (febres, grips, refredats…). La gran majoria (23/30) ha-

via pres analgèsics en cas de dolor lleu (de cap, esquena, etc.), antiinflamatoris

o antigripals durant els darrers sis mesos i una minoria (2/30) antibiòtics. Només

una persona prenia anxiolítics i antidepressius, sota control mèdic i molts

(11/30) prenien algun tipus de medicament per tractat malalties cròniques o

infeccioses. La gran majoria d’aquests fàrmacs van ser receptats pels metges,

però una part important (6/30) havia estat autoadministrada.

Cal notar, no obstant, que hi ha un nombre elevat de pacients (17/30) que mani-

festa dificultats per seguir el tractament: entre els motius es troben els econò-

mics (9/30), l’abandonament dels tractament quan desapareixen els símptomes

(15/30); abandonament per viatges (5/30) o per dificultats per entendre les indi-


cacions (10/30). En certs casos la informació els hi arriba mitjançant els seus

acompanyants (que molts cops són els fills) i pot ser confusa o incompleta, i

això redunda negativament en el tractament. En general, les dones presenten

més problemes per seguir el tractament, per problemes de comprensió relacio-

nades amb la manca de domini del idioma que, al seu torn, es relaciona amb la

carència d‘autonomia. Com les dones han viatjat més que els homes també te-

nen més possibilitats d’abandonar el tractament.

6.5. Medicina tradicional en context migratori

L’ús de la medicina tradicional depèn molt de l’individu i el seu context. Alguns

pakistanesos afirmaren no haver recorregut mai a la medicina tradicional per-

què consideraven que no s’ajustava a les seves demandes, mentre que d’altres

hi mostraven una predilecció expressa per aquesta medicina, en base a que es

considera menys agressiva per l’organisme.

Ara bé, molts pakistanesos que van visitar el seu país van aprofitar per visitar al

metge tradicional (18/30), malgrat que ningú va viatjar amb la finalitat exclusiva

de fer-ho. A origen alguns en fan ús d’aquesta medicina quan es considera que

la biomedicina no pot resoldre el problema (9/30) o simplement perquè és més

accessible i barata.

A Barcelona es van trobar cinc casos de dones, relacionades entre elles, que

havien visitat un metge tradicional local (un herbolari) per tractar problemes

d’obesitat, hemorroides i menstruació. Aquest hakim espanyol, com

l’anomenaven, cobrava elevades quantitats per la primera i segona visita així


com pels medicaments. En d’altres casos, les consultes al metge tradicional

s’han fet per telèfon (i els medicaments s’han enviat per correus) o han implicat

viatjar a d’altres països: per exemple, en un cas una noia que patia, segons in-

formants, histèria va ser portada a un santuari d’un familiar del profeta a Síria,

perquè es creia que havia estat embruixada.

Entre els pakistanesos és comú l’ús dels remeis casolans. Per tractar cremades

molts fan servir cremes o olis (de mostassa per exemple); per tractar afeccions

comuns (febres, refredats, tos) fan servir sudoracions, infusions a base de men-

ta, mel, ceba, llimona, cúrcuma, anís passes i gingebre o dietes a base

d’aliments freds, lleugers, com verdures bullides, fruites i sucs. Per alleugerar la

tos fan servir llimona amb mel, ou dur o té; per curar el mal de cap fan servir

ungüents casolans que apliquen al cap (a base de pasta de clau, canella, amet-

lles, etc.) o hi apliquen massatges amb oli de sèsam, ametlles, mostassa i man-

tega de búfal (ghee) i fan una dieta a base de menjars lleugers i freds (pomes,

taronges, mangos, llet). Els tractaments, així com els ingredients i les fórmules

curatives, són molt diversos: per exemple, el pebre negre, la cúrcuma i la llet és

recomanable en cas de fractura; la llet d’ovella pels dolors físics, els aliments

greixos estan indicats per les dones que han tingut un nadó i, en cas

d’hipertensió, una dona prenia Coca-Cola amb sal.

6.6. Traducció i mediació

La mediació pakistanesa als centres de salut de Barcelona és un assumpte ge-

neralment ben resolt. Existeix una xarxa de mediadors, itinerants en certs ca-

sos, que operen als CAPS i hospitals de Barcelona on es concentra la major part


de la població pakistanesa i el servei Sanitat Respon permet al metge traduir la

conversa amb el pacient.

Ara bé, cal distingir però entre mediació o traducció doncs, si bé és cert que la

majoria dels mediadors tenen competència lingüística en urdú o punjabi per

traduir, no tots tenen competència com a mediadors per moltes raons: que una

persona sigui pakistanesa no li dota automàticament de competència per co-

nèixer de primer mà o en profunditat qüestions culturals, socials o mèdiques

pròpies de diversos sectors poblacionals o ètnics. És un error pensar doncs que

el mediador, pel fet de ser autòcton, no requereix una ampla formació en qües-

tions mèdiques administratives i, per descomptat, socials i culturals.

La funció del mediador sol ser correcta i la relació amb pacients i metges és pel

general bona. Però en certs casos el mediador pot suposar una barrera, en

comptes d’un facilitador, en la interacció metge/pacient si no té empatia amb

els dos o si posa per davant de la seva professió qüestions com biaixos de gène-

re, de classe, cultura o religió que són particularment influents al cas pakista-

nès. Malgrat que molts pacients pakistanesos no coneixen el idioma, molts pocs

manifesten obertament la necessitat de la figura del mediador doncs en deter-

minats casos han manifestat que se senten incòmodes i inhibits amb la presèn-

cia del mediador a la consulta, la qual cosa no passa si la presència és de perso-

nal sanitari. Al seu torn, pel metge, per la barrera idiomàtica li és molt difícil

captar aquestes interferències o distorsions i saber si la informació arriba real-

ment al pacient i de què manera arriba. Val a dir, que la figura del mediador co-

bra una gran importància a la comunitat local i es converteix en un mitjancer


entre el col·lectiu i la administració, la qual cosa pot comportar avantatges i

desavantatges en funció, per exemple, del prestigi professional que tingui

aquesta figura tant a dintre del seu col·lectiu com a dintre del col·lectiu dels

professionals sanitaris.


La majoria dels pacients pakistanesos, amb independència del nivell econòmic, fa ús de la medicina pública i valora positiva o molt positiva-ment l’atenció sanitària rebuda, malgrat que valoren millor el tracte per-sonal i el temps dedicat pels seus metges a origen.

Tot i que és una recomanació utòpica, no està de més suggerir que el sistema mèdic públic requereix una atenció més personalitzada, que implica més mitjans i més temps per pacient – la qual cosa se-ria també malt agraïda, val a dir, pel propi personal mèdic.

Seria recomanable realitzar un estudi per determinar si hi existeix, i en quina mesura, un sector de la població pakistanesa que no acudeixi als serveis sanitaris per causes de marginació. En el actu-al moment de crisi econòmica i vulnerabilitat dels llocs de treball de la població pakistanesa s’observa una agudització de la pobre-sa d’un sector important d’aquesta població, implicant un sector poblacional potencialment marginal.

Els pakistanesos són un col·lectiu pràctic que en fan ús dels mitjans al seu abast segons la necessitat i la utilitat.

Aquest pragmatisme pot implicar que s’anteposin les qüestions laborals i econòmiques a les qüestions relacionades amb la salut o que s’incrementi la tendència a l’automedicació.


El coneixement i la competència en l’ús del sistema sanitari és proporci-onal a l’estat de salut, al temps d’estada, nivell d’aculturació i nivell soci-oeconòmic.

Molts dels problemes amb la TSI es podrien solucionar amb una altra manera d’identificació, doncs l’ús del nom com a únic mitjà identificatiu pot no resultar del tot efectiu en el cas dels noms pakistanesos.

Un problema central entre el col·lectiu pakistanès remet a la dificultat general per seguir el tractament degut a factors econòmics, abandona-ment en cas de desaparició dels símptomes, mobilitat o incomprensió de les indicacions.

La majoria dels usuaris entrevistats considera que té problemes per accedir al servei sanitari per les següents raons: problemes de comunicació, motius laborals, llunyania del lloc del treball o man-ca de permisos laborals i, particularment en el cas de les dones, per qüestions culturals.

Els factors socials i culturals, així com el grau i temps d’exposició a la societat local semblen ser aspectes més determinants que els culturals o religiosos en l’accés i ús dels sistemes sanitaris.

Mentre que els pakistanesos fan un ús ampli del servei d’atenció primà-ria, la resta dels serveis sembla estar infrautilitzat per aquest col·lectiu.

Un altre problema particular del col·lectiu pakistanès remet al aparent-ment excessiu ús d’urgències. Les causes més plausibles semblen la falta d’un control efectiu del servei per part de la mateixa administració o cau-ses relacionades amb la situació laboral regular (massa hores de feina) o irregular (explotació i vulneració dels drets del treballador).

Un dels problemes fonamental d’accés al serveis sanitaris i seguiment del tractament és la llengua, particularment en el cas de les dones. Però la


seva solució amb mediadors, que pel general està ben resolta, encara comporta certs inconvenients a dia d’avui.

Seria recomanable distingir – en termes de funció, formació, res-ponsabilitat i posició laboral – entre mediació i traducció. La tra-ducció és un mitjà d’intercomprensió i com a tal només implica competència lingüística. La mediació, en canvi, implica pontejar dues cultures, i entranya doncs qüestions més complexes relatives al coneixement d’ambdues realitats culturals i socials, ambdós sis-temes mèdics, nocions de medicina o infermeria, nocions legals, etc.

L’actual sistema de mediació no té en absolut en compte la pre-sència de biaixos de classe, gènere, ètnia o religió que travessen i poden influir poderosament la interacció triangular entre pacient, mediador i personal sanitari i administratiu.

La proposta seria avaluar la funció dels mediadors culturals i ger-manitzar una formació professional i integral que doni tanta im-portància a les qüestions socioculturals com legislatives, tautolò-giques o administratives. És a dir, es imprescindible normativitzar aquesta formació i donar-li l’entitat que mereix al si del sistema sanitari públic.


7. BIBLIOGRAFIA

Abdul Aziz Ahmed (2001) “Health and disease: an Islamic framework” en Sheik,

Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medi-

cal Press.

Abdul Basit, A. Samad Shera (2008) “Prevalence of Metabolic Syndrome in

Pakistan”, Metabolic Syndrome and Related Disorders. September 1, 2008, 6(3):

171-175. doi:10.1089/met.2008.0005.

Ahmed Ijaz Gilani, Umer Ijaz Gilani, Pashtoon Murtaza Kasi, and Murad Musa

Khan (2005) “Psychiatric Health Laws in Pakistan: From Lunacy to Mental

Health”, PLoS Med. 2005 November; 2(11): e317.

Aldrich, Howard y Roger Wuldirzger (1990) “Ethnicity and entrepreneurship”,

Annual Review of Sociology, 1990. 16:111- 135

Amarsi, Yasmin (2003) “Nursing Health Human Resources in Pakistan”, en Bry-

ant, Nancy H. (ed) (2003) Women in Nursing in Islamic Societies. Oxford: Oxford

University Press.

Amjad Hussain, Kate El-Alami (2005) “Faith Guides for Higher Education. A

Guide to Islam”. Subject Centre for Philosophical and Religious Studies. Series

editor: Gary R. Bunt.

Anjum Alvi (2001) “The category of the person in rural Punjab”, Social Anthro-

pology, 9, 1, 45–63. European Association of Social Anthropologists 45.


Anwar, Muhammad (2001) “Muslims in Britain: demographic and socio-

economic position”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for

Muslim Patients. Radcliffe Medical Press.

Arnold, F., Kishor, S. & Roy T.K. (2002) “Sex-selective Abortion in India”, Popu-

lation and Development Review, Volume 28 Issue 4

Avasthi, Ajit and Om Parkash Jhirwal (2005) “The Concept and Epidemiology of

Dhat Syndrome”, J Pak Psych Society 2(1): 6-8.

Baldwin-Edwards, M. (2007) “La migración en la región del Mediterráneo”, en

Vanguardia Dossier, Nº 22, Enero-Marzo 2007. P. 26.

Ballard. Roger (2004) “A case of capital-rich under-development: The paradoxi-

cal consequences of successful transnational entrepreneurship from Mirpur”, en

Osella, Filippo and Katy Gardner (eds.) (2004) Migration, modernity and social

transformations in South Asia. Contributions to Indian sociology occasional stud-

ies 11. Sage Publications: New Delhi.

Bano, Sabra (1997) “Women, Class, and Islam in Karachi”, in Donnan, Hastings,

Donan and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Or-

ganization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi.

Beltrán, Joaquin (2005) “Las comunidades asiáticas en España: una visión pa-

norámica”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, 68. Ed. Bellaterra: Barcelona.


Beltrán, Joaquín (2007) “El transnacionalismo en el empresariado asiático de

España”, Migración, transnacionalismo y empresariado asiático en España Revis-

ta Cidob d’Afers Internacionals, 78. Ed. Bellaterra: Barcelona.

Bhui, K., Bhugra, D., Goldberg, D., Sauer, J., Tylee, D. (2004) “Assessing the

Prevalence of Depression in Punjabi and English Primary Care Attenders: The

Role of Culture, Physical Illness and Somatic Symptoms”, Transcultural Psychia-

try 41, 307. Sage.

Bryant, Nancy H. (ed.) (2003) Women in Nursing in Islamic Societies. Oxford: Ox-

ford University Press.

Bullough, V. L. (1976) Sexual Variance. Chicago: University of Chicago Press.

Butt, Riazat (2005) “British Pakistanis should stop marrying cousins, says MP”,

The Guardian. National News. November 16 2005.

Carterline, J. B, Zeba A. Sathar, and Minhaj ul Haque (2001) “Obstacles to Con-

traceptive Use in Pakistan: A Study in Punjab”, Studies in Family Planning, Vol.

32, Nº 2, pp. 95-110.

Charsley, Katharine (2005) “Unhappy husbands: masculinity and migration in

transnational pakistani marriages”, Royal Anthropological Institute (N.S.) 11, 85-

105

Cohen, Lawrence (1997) “Semen, Irony, and the Atom Bomb”, Medical Anthro-

pology Quarterly, New Series, Vol. 11, No. 3. (Sep., 1997), pp. 301-303.


D’Oyen, Fatima M. (2000) The Miracle of Life. A guide on Islamic family life and

sexual health education for young people. Leicester: The Islamic Foundation.

Das Gupta, Monica (1997) “Socio-economic Status and Clustering Death in Ru-

ral Punjab”, Population Studies, Vol. 51, Nº 2.

Das, Veena (1973) “The Structure of Marriage Preferences: An Account from

Pakistani Fiction”, Man, New Series, Vol. 8, No. 1. (Mar., 1973), pp. 30-45.

Dhami, Sangeeta and Aziz Sheikh (2001) “The family: predicament and prom-

ise”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients.

Radcliffe Medical Press.

Dols, Michael (1984) “Insanity in Byzantine and Islamic Medicine”, Dumbarton

Oaks Papers, Vol. 38, Symposium on Byzantine Medicine, pp. 135-148.

Donnan, Hastings & Selier, Frits (eds.) (1997) Family and Gender in Pakistan:

Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation.

New Delhi.

Donnan, Hastings (1987) “Issues in Pakistani Ethnography”, Anthropology To-

day, Vol. 3, Nº. 4.

Donnan, Hastings (1997) “Family and Household in Pakistan”, in Donnan, Hast-

ings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Or-

ganization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi.

Eglar, Zekiye (1960) A Punjabi Village in Pakistan. Columbia University Press:

NY and London.


Errel, Amerasinghe, Ensink, Mukhtar, Van der Hoek y Konradsen (2004) “Adult

anopheline ecology and malaria transmission in irrigated areas of South Pun-

jab, Pakistan”, Medical and Veterinary Entomology (2004) 18, 141–152

Feroz Ahmed (1969) “Age and Marriage in Pakistan”, Journal of Marriage and

the Family, Vol. 31, Nº. 4.

Galpin, R. (1998) The rat children of Pakistan. London: BBC News; 1998 June 29.

Ghulam Mustafa Khan (1982) Personal Hygiene in Islam. Ta-Ha Publishers Ltd.:

London.

Ghuman, S. (2003) “Women's Autonomy and Child Survival: A Comparison of

Muslims and Non-Muslims in Four Asian Countries”, Demography, Vol. 40, No.

3. (Aug., 2003), pp. 419-436.

Gideon, Helen (1962) “A Baby Is Born in the Punjab”, American Anthropologist,

New Series, Vol. 64, No. 6. (Dec., 1962), pp. 1220-1234.

Gidwani, Vinay and Sivaramakrishnan, K. (2004) “Circular migration and rural

cosmopolitanism in India”, Osella, Filippo and Katy Gardner (Eds.)(2004) Migra-

tion, modernity and social transformations in South Asia. Contributions to Indian

sociology occasional studies 11. Sage Publications: New Delhi.

Helen E., Sheehan and S. J. Hussain (2002) “Unani Tibb: History, Theory, and

Contemporary Practice in South Asia”, The ANNALS of the American Academy

of Political and Social Science 2002; 583; 122.


Henley, Alix (1982) Caring for Muslim and their Families: religious aspects of care.

King’s Fund and Alix Henley

Hume, John Chandler Jr. (1984) “Colonialism and Sanitary Medicine: The De-

velopment of Preventive Health Policy in the Punjab, 1860 to 1900”, Modern

Asian Studies, Vol. 20, No. 4. (1986), pp. 703-724.

Jadhav, S. (2004) “Dhãt syndrome: a re-evaluation”, Psyquiatry 3: 8. The Medi-

cine Publishing Company Ltd.

Jamal Husain, Yusuf (1967) “The story of a Wedding in Pakistan”, Asian Folklore

Studies, Vol. 26, Nº. 1.

James, Sarah et al. (2002) “Demand for, access to and use of community men-

tal health care: lessons from a demonstration project in India and Pakistan”,

International Journal of Social Psychiatry. Vol 48(3): 163-176.

Jejeebhoy, Shireen J., Sathar, Zeba A. (2001) “Women’s autonomy in India and

Pakistan: the influence of religion and region”, Population and Development

Review, 27(4), 68-712.

Kamath, S. K. & Murillo, G. (1999) “Breast cancer risk factors in two distinct

ethnic groups: Indian and Pakistani vs. American premenopausal women”, Nu-

trition & Cancer. 35(1), 16-26.

Kausar S. Khan (2003) “Women in Pakistan: Trapped but Struggling”, en Bry-

ant, Nancy H. (ed) (2003) Women in Nursing in Islamic Societies. Oxford: Oxford

University Press.


Kennedy, Charles H. (1984) “Policies of Ethnic Preference in Pakistan”, Asian

Survey, Vol. 24, Nº 6

Khurram, Nasir & N. Rehan (2001) “Research Report: Epidemiology of cigarette

smoking in Pakistan”, Addiction (2001) 96, 1847–1854.

Lefebvre, Alain (1999). Kinship, Honour and Money in Rural Pakistan. Subsis-

tence Economy and the Effects of International Migration. Richmond: Curzon

Press.

Lyon, Stephen M. (2002) “Power and Patronage in Pakistan”. Ph.d. Thesis. De-

partment of Social Anthropology, University of Kent, Canterbury (UK).

Mandelbaum, David G. (1988) Women’s seclusion and men’s honour. Sex roles in

North India, Bangladesh, and Pakistan. Tucson & London: University of Arizona

Press.

Mirza I, Jenkins R. “Risk factors, prevalence, and treatment of anxiety and de-

pressive disorders in Pakistan: Systematic review”. BMJ. 2004; 328:794.

Mittmann, Karim & Zafar Ihsan (1991) Culture Shock! Pakistan. A Guide to Cus-

toms and Etiquette. Graphic Arts Center Publishing Company. Portland.

Moazan, Farhat (2006) Bioethics and Organ transplantation in a Muslim Society.

A Study in Culture, Ethnography, and Religion. Indiana University Press.

Moreras Palenzuela, J. (2005) “¿Ravalistán? Islam y configuración comunitaria

entre los paquistaníes en Barcelona”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals,

núm. 68, p. 119-132.


Mull, J. D., & Mull, D.S . (1988) “Mothers’ concepts of childhood diarrhoea in

rural Pakistan: What ORT program planners should know”, Social Science Medi-

cine, 27(1), 53-67.

Mull, J. D., Wood, C. S., Gans, L. P., & Mull, D. S. (1989) “Culture and compli-

ance among leprosy patients in Pakistan”, Social Science and Medicine, 29(7),

799-811.

Mumford, David B., Minhas, Fareed A., Akhtar, Imtiaz, Akhter Saeed & Mubba-

shar, Malik (2000) “Stress and psychiatric disorder in urban Rawalpindi”, British

Journal of Psychiatry (2000), 1777, 557-562.

Mumtaz, Zubia and Sarah M. Salway (2007) “Gender, pregnancy and the up-

take of antenatal care services in Pakistan”, Sociology of Health & Illness Vol. 29

No. 1, pp. 1–26.

Nasra M. Shah (2005) “La emigración laboral pakistaní: nuevos destinos en Eu-

ropa”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, núm. 68, p. 89-96.

Nelson, F. (1993) “Emissionary positions”, en Health column The Sunday Times.

6 de junio de 1993.

Obeyesekere, G. (1985) “Depresión, Buddhism, and the work of culture in Sri

Lanka”, en Kleinman, A., Good, B. (eds.) Culture and Depression. Berkeley. Uni-

versity of California Press.

Obeyesekere, G. (1979) “Ayurveda and Mental Illness”, Comparative Studies in

Society and History, Vol. 12, No. 3. (Jul., 1970), pp. 292-296.


Osella, Filippo and Katy Gardner (Eds.)(2004) Migration, modernity and social

transformations in South Asia. Contributions to Indian sociology occasional

studies 11. Sage Publications: New Delhi.

Papanek, Hanna (1971) “Purdah in Pakistan: Seclusion and Modern Occupation

for Women”, Journal of Marriage and the Family, Vo. 33, Nº. 3.

Parella, Sonia (2005) Estrategias de los comercios étnicos en Barcelona, España.

Política y Cultura, primavera. Nº 23. Universidad Autónoma Metropolitana.

Xochimilco, México., pp. 257-275.

Periyakoil, Vyjeyanthi et al. (2008) “Health and health care for

pakistani american elders”. Pàgina web on-line consultada el 10 d’Agost del

2008: http://www.stanford.edu/group/ethnoger/pakistani.html (1 de

11)07/11/2006 17:08:35

Piet-Pelon, Nancy J., Rob, U. and Kahn, M. E. (1999) Men in Bangladesh, India

and Pakistan. Hindustan Publishing Corporation, India.

Rahman , Fazlur (1987) Health and Medicine in the Islamic Tradition. New York:

Crossroads.

Rahman,Tariq (1997) “Language and Ethnicity in Pakistan”, Asian Survey, Vol.

37, Nº 9.

Rani, Zahida; Ijaz Hussain and Tahir Saeed Haroon (2003) “Common allergens

in shoe dermatitis: our experience in Lahore, Pakistan”, International Journal of

Dermatology, Vol. 42, number 8, pp. 605-607.


Ranjith, Gopinath and Rajesh Mohan (2006) “Dhat Syndrome as a Functional

Somatic Syndrome: Developing a Sociosomatic Model”, Pysychiatry 69(2).

Rashid Gatrad, Abdul and Aziz Sheikh (2001) “Birth customs: meaning and sig-

nificance”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Pa-

tients. Radcliffe Medical Press.

Riol Carvajal, Eduardo (2003) “La vivienda de los inmigrantes en Barcelona: el

caso del colectivo pakistaní”, Revista electrónica de geografía y ciencias sociales.

Vol. VII, núm. 146(059). UAB. Barcelona

Rocou (2006) “Choque de culturas en el hospital. El complejo encaje del inmi-

grante en la sanidad convierte al mediador en pieza clave”, La Vanguardia,

27/10/2006.

Sadiq, Ahmed (2001) “Managing the fasting patient: sacred ritual, modern chal-

lenges”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Pa-

tients. Radcliffe Medical Press.

Selier, F. (1997) “Expanded family and extended community: migrants in Kara-

chi”, in Donnan, Hastings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in

Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Cor-

poration: New Delhi. Pp. 156-170.

Serra del Pozo, Pau (2006) El comercio étnico en el distrito de Ciutat Vella de Bar-

celona. Fundació la Caixa.


Shah, Khalida (1960) “Attitudes of Pakistani Students towards Family Life”,

Marriage and Family Living, Vol. 22, Nº 2.

Shah, Nasra (2007) “Políticas migratorias en el Golfo Pérsico”, en Vanguardia

Dossier, Nº 22, Enero-Marzo 2007, pp. 67.

Shahid Javed Burki (1974) “Development of towns: the Pakistan experience”,

Asian Survey, Vol. 14, Nº 8.

Shaikh, Babar T. & Hatcher, Juanita (2005) “Complementary and Alternative

Medicine in Pakistan: Prospects and Limitations” Evidence-based Compl. and

Alt. Medicine, Volume 2, Number 2, Pp. 139-142.

Shaw, Alison (1997) “Women, the household and family ties: Pakistani migrants

in Britain”, en Donnan, Hastings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender

in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing

Corporation: New Delhi.

Shaw, Alison (2001) “Kinship, cultural preference and Immigration: consan-

guineous marriage among British Pakistanis”, Royal Anthropological Institute

(N.S) 7, 315-334.

Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatead (2001) Caring for Muslim Patients. Radclif-

fe Medical Press.

Solé Aubia, Montserrat y Josep Rodríguez Roca (2005) “Pakistaníes en España:

un estudio basado en el colectivo de la ciudad de Barcelona”, Revista CIDOB

d’Afers Internacionals, núm. 68, p. 97-118. Ed. Bellaterra: Barcelona.


Stewart, Sunita Mahtani; Riffat Moazam Zaman and Rabiya Dar (2006)

“Autonomy as a Psychological Need: Perceptions of Pakistani Mothers”, Psy-

chology Developing Societies 2006; 18; 227.

Sumathipala, A. et al. (2004) “Culture-bound syndromes: the history of dhat

syndrome”, The British Journal of Psychiatry, 184: 200-209.

Tinker, Anne G. (1998) “Improving Women’s Health in Pakistan”, Human Devel-

opment Network. Health, Nutrition, and Population Series. The World Bank:

USA.

Tolsanas Pagès, Mònica (2007) “Las calles de Barcelona, las casas de Pakistán.

Transnacionalismo y generación posmigratoria”, Revista CIDOB d’Afers Interna-

cionals, núm. 78, p. 33-56. Ed. Bellaterra. Barcelona.

Valbonesi Prieto, Fabio (2001) “El Besòs crític: una aproximació a la realitat dels

barris del Besòs”, Revista Catalana de Sociologia, 14 (2001), p. 105-121 105.

Valenzuela García, Hugo (2008) “Pecunia Ex Machina: Empresa migratoria y

coste socioeconómico del emprendedor pakistaní”, Revista CIDOB d’Afers In-

ternacionals. Fundació CIDOB. Ed. Bellaterra (en prensa)

VV.AA (2008) La salut de la població immigrant de Barcelona. Agència de Salut

Pública de Barcelona: Barcelona.

VV.AA. (2006) “Adolescence in Pakistan: sex, marriage, and reproductive

health”, Informe Marie Stopes Internacional, Febrero 2006.


Weinbaum, Marvin G. (1996) “Civic culture and democracy in Pakistan”, Asian

Survey, Vol. 36, Nº 7.

Weiss, Anita (1985) “Women’s position in Pakistan: Socio-cultural Effects of

Islamization”, Asian Survey, Vol. 25, Nº 8.

Werbner, Pnina (1990) The Migration Process. Capital, Gifts and Offerings among

British Pakistanis. Explorations in Anthropology Series. Berg: Oxford.

Weston, Mark (1992) Land and People of Pakistan. Harper Collins Pub.

Wig, N. (1960) “Problems of mental health in India”, Journal of Clinical and So-

cial Psychology (India); 17: 48-53.

Winter, Tim (2001) “The Muslim grand narrative”, en Sheik, Aziz and Abdul

Rashid Gatead (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press.

York, Susan (1997) “Beyond the Household” in Donnan, Hastings and Selier,

Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Mus-

lim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi.

Young, L. (1997) “Women’s Province: Ethnicity and Hindu Households”, en

Hastings, D. and Selier, F. (eds.) Family and Gender in Pakistan. Hindustan Pub.:

New Delhi.

Zulfiqar A. Bhutta (2004) Maternal and Child Health in Pakistan. Challenge and

Opportunities. Karachi: Oxford University Press.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l...

Documents

Transcript of Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l...