Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (dppni)

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

MPSS Alberto Camargo Lugo

Facultad de

MEDICINA Universidad Autónoma de Sinaloa

Definición

El cuadro de DPPNI o Abruptio placentae se define como la “separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.”

Guía de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Código AC-GyO-G028. Versión: 02-2011.

Prevalencia: 0.8%

Mortalidad Perinatal: 25%

Posibilidad de repetición: 5 al 10% (25% en el caso de dos episodios anteriores).

García-Gamón M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 463.

Etiopatogenia

Desconocida, parece estar ocasionada por defectos en la decidua y los vasos uterinos, lo que favorecería la disrupción útero-placentaria.


Factores de riesgo


HTA materna

Edad materna y paridad

Carencias nutritivas

Traumatismos abdominales

Rotura prematura de membranas

Trombofilias

Toxicomanías

Mioma uterino

Misoprostol

Iatrogenia


HTA materna

Edad materna y paridad

Carencias nutritivas

Traumatismos abdominales

Rotura prematura de membranas

50% de los casos de DPPNI están relacionados con HTA materna previa a la gestación

Multiparidad y edad avanzada = mayor riesgo. Mayor prevalencia en raza africana y blanca.

Deficiencias de: Vitamina A, hierro, ácido fólico, estados anémicos.

Relacionado con el 4% de los casos de DPPNI.

Aumenta la incidencia de DPPNI por aumento de la presión intrauterina.

Factores de riesgo


Trombofilias

Toxicomanías

Mioma uterino

Misoprostol

Iatrogenia

Se asocian con estados tromboembólicos durante el embarazo (deficiencias de Factor V, anticuerpos antifosfolípidos, mutaciones de: protrombina, proteína C, proteína S, antitrombina III. Aumento de la mortalidad perinatal con tabaquismo (necrosis de la decidua), cocaína, crack.

Predispone al desprendimiento si la placenta se inserta en el mismo lugar.

Aumenta la incidencia de DPPNI al utilizarlo en pacientes con preeclampsia.

Maniobras para realizar versiones externas, amniocentesis, cordocentesis y amnioinfusión.

Factores de riesgo

Hemorragia en la decidua basal con formación de hematoma

Disección de la placenta del plano decidual

Desprendimiento y hemorragia vaginal


Fisiopatología

Puede producirse una extravasación sanguínea hacia el miometrio y la superficie peritoneal debido a la compresión que ejerce el hematoma, produciéndose una apoplejía úteroplacentaria o útero de Couvelaire.

Se pueden verter restos de placenta con grandes cantidades de tromboplastina a la circulación materna, lo que predispone a CID.


Útero de Couvelaire 1. Hospital de Cruces. (Vizcaya). Dr. Juan Carlos Melchor Marcos.

Visualización de fondo-cara posterior de útero, que ha presentado desprendimiento precoz de placenta, apreciándose las extravasaciones difusas de sangre en miometrio y por debajo de la serosa uterina.

Útero de Couvelaire 2. Hospital de Cruces. (Vizcaya). Dr. Juan Carlos Melchor Marcos.

Visualización lateral de útero después de desprendimiento precoz de placenta, apreciándose extravasación de sangre en miometrio, ligamento ancho y ligamento útero-ovárico, con mínima afectación de la superficie del ovario.

• Coágulo retroplacentario – Hallazgo principal.

• Características: Oscuro, adherido firmemente junto con zonas de infartos hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor.


Anatomía Patológica

Grado 0: Casos asintomáticos.

Grado I: Metrorragia variable sin otros síntomas.

Grado II: Feto vivo, presencia de dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación fetal y menos frecuentemente CID.

Grado III: Muerte fetal con sintomatología aumentada y aumento de las complicaciones.


Clasificación de Page para el DPPNI

Clínica

Triada:

1. Hemorragia genital. Síntoma más frecuente (80%). Sangre color oscuro y no coagulada. Puede haber líquido amniótico vinoso.

2. Dolor abdominal. (<60%). Dolor lancinante, causado por la irritación miometrial y extravasación sanguínea.

3. Hipertonía uterina. (50%).


Métodos diagnósticos

• Monitorización fetal. Dinámica irregular, con tono, amplitud y frecuencia aumentados.

• Ecografía. Hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas) y hematomas (imágenes ipoecoicas).

• Laboratorio. Elevación de D-Dímeros (especificidad del 93% y valor predictivo del 91%).


Diagnóstico diferencial

1. Placenta previa. Se descarta con ecografía.

2. Amenaza de parto pretérmino.

3. Rotura uterina. Shock + dolor intenso + aumento de la sensibilidad. Diferencial por laparotomía.


Tratamiento conservador

Criterios para tratamiento conservador: desprendimiento leve, feto pretérmino (28 a 34 semanas) y buena monitorización fetal.

• Reposo absoluto.

• Cardiotocograma continuo

• Control ecográfico del hematoma

• Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides. 1

Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, ó

Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis. 2

1. García-Gamón M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 468.

2. Hollier LM. Obstet Gynecol Survey 2005-60: 124-131.

Tratamiento activo

Criterios para tratamiento activo: desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o materno.

• Cesárea. Control de la hemostasia para prevención de la CID.

• Parto vaginal. Cuando no hay compromiso materno, no prolongar el trabajo de parto por más de 5 horas.

• Complicaciones:

– Shock hipovolémico.

– CID

– Necrosis isquémica de órganos distales.

García-Gamón M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), pp. 468-469.

MPSS Alberto Camargo Lugo twitter.com/AlbertCamargo

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