2.2 DemenciaEl concepto de demencia deriva del latn de (privativo) y mens (inteligencia). Dicho trmino ha seguido una evolucin inversa en comparacin a la de la mayora de los trminos psiquitricos, de manera que ha pasado en apenas 150 aos de designar de una manera general a cualquier trastorno mental grave, a circunscribirse a un sndrome adquirido caracterizado por el dficit de las funciones cognitivas.

2.2.01. Evolucin histrica del concepto de demenciaSe atribuye a Esquirol (siglo XIX), la diferenciacin entre retraso mental y demencia, basndose en el carcter adquirido de la ltima, y la introduccin de estos estados dentro del mbito de la Psiquiatra. A principios del siglo pasado estos cuadros van a ser definidos como un sndrome general que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comprensin.

El trmino francs dmence, empleado por Esquirol en su Des maladies mentales (Pars, 1838), se propag junto con las numerosas traducciones de su famosa obra, incorporndose a la terminologa psiquitrica. Posteriormente, a lo largo del siglo va ir producindose un fenmeno caracterizado por la definicin cada vez ms estricta del concepto de demencia, dejando de considerarse como un estado terminal al que podan conducir todas las enfermedades mentales. A la vez, se va haciendo nfasis en su origen orgnico, en su carcter irreversible, y se van alejando del ncleo del concepto todos los sntomas ajenos al dficit intelectual, que pasan a considerarse epifenmenos. Concretamente se van a distinguir dos lneas conceptuales: la psicolgica o sindrmica, referida al deterioro intelectual, y la mdica o anatomoclnica, referida a la irreversibilidad producida por las lesiones anatomopatolgicas.

Esta amplia concepcin del trmino se reduce cuando, a partir de la raz psicolgica y no de la anatomoclnica, Morel (1856) describe la demencia precoz. La introduccin de los conceptos de estupor y de confusin, descrito por Chasslin, determina la separacin de las demencias agudas y reversibles. Hacia fines el siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesnicas, referidas al trastorno intelectual producido por psicosis, como la esquizofrenia, las cuales finalmente perderan la denominacin de demencia, terminar de purificar la primitiva agrupacin sindrmica y anatomoclnica.

En 1907, Alois Alzheimer, neuropsiquiatra alemn, describi el primer caso de la enfermedad que lleva su nombre, una mujer de 51 aos con deterioro cognitivo, alucinaciones, delirios y sntomas focales, cuyo estudio cerebral post-mortem revel la existencia de atrofia cortical, placas, ovillos y cambios arterioesclerticos. Otra aportacin fundamental al conocimiento de las demencias es la efectuada por Arnold Pick, profesor de neuropsiquiatra en Praga, quien comenz a describir en 1892 una serie de casos de demencia con atrofia cerebral localizada en los lbulos frontales.

Tras los avances de comienzos del siglo XX, el inters por las demencias disminuy considerablemente. Se consideraba que la enfermedad de Alzheimer no era ms que una forma rara de demencia presenil. Incluso en una poca tan cercana como los aos cincuenta y sesenta, se crea que la mayora de las personas que desarrollaban un sndrome demencial despus de los 65 aos (la llamada demencia senil) sufran de alguna forma de insuficiencia cerebrovascular, la llamada demencia arteriosclertica.

A finales de la dcada de los cincuenta y durante los sesenta, los trabajos de la escuela inglesa de Psiquiatra con Martin Roth a la cabeza, empezaron a suponer un cambio en la forma de entender el problema. Estos autores realizaron una serie de minuciosos estudios epidemiolgicos, clnicos, neuropatolgicos y neurohistolgicos en pacientes diagnosticados clnicamente de demencia senil. Los resultados mostraron que el 70% de los pacientes presentaban como nico hallazgo neuropatolgico las placas seniles y ovillos neurofibrilares descritos por Alzheimer y, por otra parte, no haba diferencia en el grado de arteroesclerosis cerebrovascular entre pacientes con demencia y ancianos sin deterioro cognoscitivo. nicamente en el 15% de los pacientes pudo atribuirse ste a la presencia de tejido cerebral infartado. Todos estos trabajos pusieron en evidencia la prominencia de la enfermedad de Alzheimer entre las causas de demencia entre los ancianos, considerndose de forma cada vez ms unnime que las formas seniles y preseniles corresponden en realidad al mismo trastorno.

Desde entonces, el inters por este grupo de enfermedades ha crecido de forma considerable no hace ms de 30 aos, cuando apenas s ocupaba una mnima parte de los tratados de Psiquiatra y Neurologa. Entre los factores que han contribuido a ello destaca principalmente los cambios demogrficos, que han incrementado de forma espectacular la frecuencia absoluta y relativa del nmero de ancianos en los pases occidentales y en todo el mundo.

2.2.02. Criterios diagnsticos del DSM-IVLos trastornos de este apartado se caracterizan por el desarrollo de mltiples dficits cognoscitivos (incluyendo el deterioro de la memoria) que pueden deberse a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, a los efectos persistentes de una sustancia o a mltiples etiologas. Este conjunto de trastornos presentan un cuadro clnico con sntomas comunes que se diferencian en funcin de su etiologa.

2.2.03. Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10El concepto general de demencia incluido en el DSM-IV es similar al de la CIE-10. No obstante, los Criterios de Investigacin de la CIE-10 son ms estrictos en diversos aspectos: la duracin mnima de esta alteracin se establece en 6 meses, los dficits adicionales estn limitados a la capacidad de juicio y pensamiento, as como al procesamiento general de la informacin, todo ello debe acompaarse simultneamente con una reduccin del control emocional o de la motivacin, o un cambio en el comportamiento social.

2.2.04. Evaluacin de las demenciasSegn el criterio expuesto en el DSM-IV, el diagnstico de demencia requiere la presencia de deterioro en niveles previos de funcionamiento y de menoscabo en mltiples dominios cognitivos.

Para ayudar a determinar si los sntomas que presenta el paciente cumplen los criterios establecidos para la demencia, es necesaria la realizacin de una completa historia clnica, el pilar bsico para el diagnstico de demencia. Esta ha de abordar los siguientes aspectos: evaluacin integral dinmica, exploracin fsica general y neurolgica y exploraciones complementarias.

Se debe hacer una evaluacin integral dinmica, que analiza cuatro ejes (clnico, mental, funcional y social) y permite su actualizacin longitudinal.

2.2.04.01. Evaluacin clnicaDebe recoger informacin sobre:

Antecedentes personales acerca de enfermedades actuales y pasadas con la repercusin funcional causada como por ejemplo enfermedades sistemticas relevantes, desrdenes psiquitricos, desrdenes neurolgicos conocidos, medicacin as como posibles antecedentes familiares de EA a temprana edad u otras condiciones genticas raras que ocasionan demencia, como la enfermedad de Huntington.

Exploraciones sobre consumo de alcohol u otras sustancias y exposicin a toxinas en el ambiente.

Evolucin del proceso demencial: edad de comienzo, modo de instauracin de los sntomas (abrupto versus gradual), progresin (en etapas versus deterioro continuo; empeoramiento versus fluctuaciones versus mejoramiento), duracin de los sntomas.

Debido a que muchas condiciones mdicas pueden causar o contribuir al deterioro cognitivo, es importante revisar la informacin referente a enfermedades intercurrentes, infecciosas, o enfermedades metablicas, como puede ser la neumona, infecciones en el tracto urinario, diabetes, desrdenes renales agudos o crnicos.

Es necesario recoger informacin sobre el historial de medicamentos, debido a que la toxicidad por medicamentos es una de las causas ms comunes de demencia que pueden ser revertidas o significativamente mejoradas. Una gran variedad de medicamentos han sido asociados con cambios cognitivos.Medicamentos que pueden causar deterioro cognitivo

Tipo de medicamentoNombre genrico

Agentes AntiarrtmicosDisopiramide, Quinidina, Tocainida

AntibiticosCefalexina, Cefalotina, Metronidazole, Ciprofloxacina, Ofloxacina

Agentes AnticolinrgicosBenztropina, Homatropina, Scopolamina, Trihexifenidilina

AntidepresivosAmitryptylina, Imipramina, Desipramina, Fluoxetina

AnticonvulsivosFenitona, cido Valproico, Carbamazepina

AntiemticosPromethazine, Hydroxyzine, metoclopramide, Prochlorperazine

Agentes AntihipertensivosPropranolol, Metoprolol, Atenolol, Verapamilina, Methildopa, Prazosina, Nifedipina

Agentes AntineoplsticosClorambucil, Citarabina, Interleukin-2

Agentes AntimnicosLitio

Agentes contra ParkinsonLevodopa, Pergolida, Bromocriptina

Descongestionantes AntihistamnicosFenilpropanolamina, Difenhidramina, Clorfeniramina, Bromfeniramina, Pseudoefedrina

Agentes CardiotnicosDigoxina

Corticosteroides

Antagonistas Receptor H2Cimetidina, ranitidina

Agentes InmunodepresivosCiclosporina, Interferona

Analgsicos NarcticosCodena, Hidrocodona, Oxicodona, Meperidina, Propoxfeno

Relajantes muscularesBaclofeno, Ciclobenzaprina, Metocarbimol

Agentes Anti-inflamatorios NoesteroidalesAspirina, Ibuprofeno, Indometacina, Naproxeno, Sundilac

Agente Radio ContrasteMetrizamidina, Iotalamatina, Iohexol

SedativosAlprazolam,Diazepam, Lorazepam, Fenobarbital, Butabarbital, Coral Hidrato

Tomado de "Medicinas que pueden causar deterioro cognitivo" Identificacin temprana de Alzheimer y Demencias relacionadas. HTTPS://www.Cyberchalk.com

2.2.04.02. Evaluacin mentalLa evaluacin cuantitativa de la condicin mental debe ser parte de la evaluacin inicial de demencia. El examen neuropsicolgico de individuos sospechosos de padecer un sndrome demencial tiene tres objetivos fundamentales:

1. Proporcionar informacin necesaria para el diagnstico exacto y fiable del sndrome demencial; 2. Establecer una medida estndar y fiable para poder valorar la gravedad del sndrome demencial y determinar longitudinalmente el proceso de deterioro cognoscitivo; y 3. Ofrecer informacin necesaria para determinar las limitaciones funcionales de los pacientes en su vida diaria.

En las demencias, las manifestaciones neuropsicolgicas ocupan un lugar destacado en el cuadro clnico, siendo imprescindible la exploracin detallada de las mismas mediante la utilizacin de tests neuropsicolgicos estandarizados. No obstante, la delimitacin neuropsicolgica de las demencias presenta una serie de dificultades que pueden englobarse en dos grupos:

1. Relacionadas con la poblacin en estudio:

La heterogeneidad de los procesos de envejecimiento cerebral.

Las diferencias individuales de reserva cognitiva o capacidad de reserva cerebral.

La frecuente coexistencia de enfermedades crnicas que afectan las funciones cognitivas en particular la depresin.

La presencia de otros factores de confusin que reducen la validez de los resultados como: edad avanzada, baja o alta escolaridad, dficits fsicos y sensoriales, escasa cooperacin, fatiga, escasa familiaridad de los ancianos con este tipo de evaluacin.

2. Relacionadas con la metodologa de la neuropsicologa en el campo de las demencias:

La comparacin cuantitativa de un individuo con una lesin cerebral con un grupo normativo de individuos con cerebros intactos no es cientficamente lcita ya que el cerebro lesionado se reorganiza funcionalmente.

La sensibilidad y especificidad de una exploracin neuropsicolgica depender de la adecuacin de los instrumentos seleccionados por el examinador para explorar un caso concreto.

La inespecificidad de los tests neuropsicolgicos ya que raramente un test es especfico de una funcin mental independiente.

La ausencia de relacin unvoca de un rasgo clnico con una topografa lesional, es decir, manifestaciones clnicas idnticas no tienen por que ser producidas necesariamente por un mismo mecanismo.

La validez ecolgica de los instrumentos de valoracin cognitiva.

Debido al carcter dimensional de las funciones mentales en los casos de deterioro cognoscitivo leve no existen criterios operativos claros (desviacin de la media estandarizada) para considerar el rendimiento en una funcin como patolgico, ni para controlar las diferencias culturales o exigencias sociales entre diversas poblaciones o individuos.

La evaluacin neuropsicolgica debe analizar el nivel de consciencia, atencin para responder a los estmulos sin distraerse, orientacin en tiempo y espacio, memoria de fijacin y remota, comprensin del lenguaje hablado y escrito, escritura y lectura elementales, nominacin y repeticin, gnosias visuales auditivas y tctiles, praxias y habilidades constructivas, pensamiento abstracto y juicio, afrontar situaciones nuevas, programacin de secuencias. Es necesario tener en cuenta el nivel de inteligencia previo, el cultural y la existencia de alteraciones sensoriales que puedan interferir la exploracin.

2.2.04.03. Bateras neuropsicolgicasLURIA-DNA, Diagnstico neuropsicolgico de adultos (C)

Examen cualificativo de los trastornos en los procesos corticales superiores (dficits funcionales).

La Batera Luria es uno de los instrumentos ms prestigiosos para el examen neuropsicolgico. Explora de forma sistemtica una completa gama de funciones y habilidades: rea visoespacial (2 tests); rea de Lenguaje (2 tests); rea de Memoria (2 tests); rea de procesos intelectuales (2 tests); Atencin

Batera Halstead-Reitan

Pruebas neuropsicolgicas usadas para determinar la ubicacin y los efectos de lesiones cerebrales especficas. Esta batera ha sido una de las primeras bateras neuropsicolgicas dirigidas a la discriminacin de la organicidad. Su objetivo principal es poder discriminar a pacientes con lesiones en el lbulo frontal.

Est compuesta por una serie de tests independientes, que son: 1. Test de categoras; 2. Test de ejecucin tctil; 3. Test de ritmo de Seashore; 4. Test de percepcin de palabras sin sentido; 5. Test de golpeo; 6. Test de discriminacin de afasias Indiana-Reitan; 7. Examen sensoperceptivo; 8. Dominancia lateral; 9. Test de trazado.

Una gran variedad de funciones son puestas a prueba: funciones de concepto, abstraccin y agudeza visual; destreza; memoria espacial; percepcin auditiva; atencin y concentracin; oscilacin del dedo; percepcin de los sonidos del habla; percepcin visual; sentido del tiempo y estimulacin sensorial; astereognosia y percepcin tctil.

Ventajas: es fcilmente aplicable, es cuantificable, discrimina los pacientes con lesin frontal y los contenidos se adaptan a diferentes edades.

Desventajas: las normas del test no estn bien fundadas, al basarse en una muestra pequea, no evala todas las funciones cognitivas y no discrimina cuando el dficit cognitivo es leve o focal.

Test Barcelona. Programa integrado de exploracin neuropsicolgica

Representa una sistematizacin de la exploracin neuropsicolgica, realizada a partir de mtodos clsicos, de mtodos presentes en la literatura especializada y de pruebas de diseo original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clnica, observaciones de conducta, datos aportados por los tests, datos neurolgicos y datos de exploraciones complementarias. El test est formado por 42 subtests, que evalan diversos aspectos.

El Test Barcelona valora todas las funciones cognitivas mediante distintos test con el fin de obtener un perfil clnico basado en las capacidades preservadas y alteradas.

2.2.04.03.1. Instrumentos diagnsticos en la valoracin de las demenciasCAMDEX

Las primeras entrevistas estructuradas, como el Present State Examination (PSE) y la Diagnostic Interview Schedule (DIS), se crearon para el diagnstico psiquitrico general y por ello disponan de pocos elementos especficos para la deteccin y estudio de las demencias, por lo que pronto apareci la necesidad de adaptar o crear instrumentos dirigidos al estudio de la poblacin geritrica y de las demencias en particular.

A consecuencia de este vaco se construy, entre otros instrumentos, el CAMDEX.

Para tener una visin global del deterioro mental del anciano y diagnosticar de forma fiable la demencia, especialmente en sus estadios iniciales y medios, es necesario tener en cuenta tres aspectos complementarios: 1) la utilizacin de criterios estandarizados (tipo DSM o CIE) o entrevistas estructuradas, 2) la evaluacin vlida y fiable de la gravedad y extensin del deterioro cognoscitivo, y 3) el examen de la conducta y de la adaptacin a la vida diaria, independiente del diagnstico clnico y del deterioro cognoscitivo valorado por los test.

El CAMDEX (The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination) pretende dar una visin globalizadora de los trastornos demenciales aunando estos tres enfoques. Es un instrumento estandarizado, desarrollado por Roth y cols. en 1986 y adaptado a nuestro medio por Llins y cols. en 1990 que incorpora en una prueba nica todos los elementos necesarios para: a) hacer el diagnstico clnico de los tipos ms habituales de demencia - Degenerativa primaria tipo Alzheimer, Vascular, Mixta (Alzheimer-Vascular) y secundaria a enfermedad orgnica, y b) detectar estas demencias en un estadio incipiente. Aunque est dirigido esencialmente al diagnstico de demencia, tambin cubre los diagnsticos diferenciales ms frecuentes en los ancianos: depresin, delirium y estados paranoides. El diagnstico clnico se realiza a partir del registro de sntomas del pasado, la forma de inicio y el curso evolutivo de los mismos y la valoracin del estado mental actual. Incorpora as mismo otros datos que pueden ser tiles, como los antecedentes mdicos y psiquitricos y la historia familiar.

El CAMDEX permite: 1) diagnosticar las demencias mediante el uso de criterios clnicos operativos y estandarizados propios; 2) valorar la intensidad del deterioro cognoscitivo, y 3) registrar la conducta y adaptacin de los pacientes independientemente del diagnstico y del deterioro cognoscitivo.

La informacin es recogida tanto del propio paciente como de un familiar u otra persona que le conozca bien, requisito imprescindible para valorar de forma fiable a sujetos con patologa de sus funciones superiores. Incluye una mini-batera neuropsicolgica propia: el Cambrige Cognitive Examination (CAMCOG), adems del MMSE y los 10 tems ms discriminativos del Abreviated Mental Test (AMT) de Hodkinson. Contiene tambin la Escala de Isquemia de Hachinski, la Escala de Demencia de Blessed, tres escalas elaboradas por los autores para facilitar el diagnstico diferencial (Organicidad, Demencia Multiinfarto y Depresin), una exploracin fsica y neurolgica sencillas, una batera analtica y el escner cerebral.

La adaptacin espaola consider oportuno respetar en todo lo posible la versin original. Slo fueron sustituidos los tems ligados a la cultura anglosajona que, cuando fueron presentados a sujetos de cultura latina, tuvieron mal rendimiento. Tambin se incluyeron tres tems adicionales para obtener el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), un instrumento validado, y una de las pruebas de cribado ms utilizadas en nuestro pas.

Se ha comprobado que tienen un buen nivel de fiabilidad interexaminador y con conocimientos previos de psicopatologa se aprende a administrar con pocas sesiones de entrenamiento, lo que le convierte en un instrumento muy asequible.

El tiempo de administracin es de 90 minutos aproximadamente, y permite obtener informacin muy diversa:

1. Historia clnica del paciente

Se obtiene informacin sociodemogrfica, estado mental, inicio y curso de la enfermedad, antecedentes personales y familiares, estado actual y tratamientos que est realizando. Se completa a partir de la informacin aportada por el paciente e informante.

2. Exploracin psicopatolgica

A partir de los tems de la entrevista al paciente y al informante, y de las observaciones del entrevistador, se recoge la presencia de sintomatologa depresiva, ansiosa y psictica.

3. Examen fsico y neurolgico

Se trata de una exploracin clnico-neurolgica sencilla que engloba el examen de la tensin arterial, los reflejos osteotendinosos y plantares, la marcha, los trastornos de la audicin y de la visin, movimientos anormales y parkinsonismo. Est diseada para identificar signos de enfermedad cerebrovascular y de otras entidades neurolgicas que pueden cursar con demencia.

4. Examen neuropsicolgico

Se realiza una exploracin neuropsicolgica amplia teniendo en cuenta tres aspectos relevantes en las demencias: emocional, funcional y cognitivo.

Secciones del CAMDEX

El CAMDEX consta de 9 secciones: a) Entrevista con el paciente/sujeto; b) Examen cognitivo; c) Observaciones del entrevistador; d) Examen fsico; e) Pruebas analticas; f) Lista de medicamentos concomitantes; g) Informacin adicional; h) Entrevista con la persona informante, e i) Informacin adicional del informante.

En la primera hoja se registran los datos sociodemogrficos elementales, incluyendo la ocupacin laboral principal que orienta sobre el nivel sociocultural del paciente.

Seccin A: Es una entrevista psiquitrica estructurada que se efecta al paciente para valorar su estado mental actual (54 tems) y sus antecedentes personales (12 tems) y familiares (34 tems). Las tres primeras preguntas son el nombre completo, edad y fecha de nacimiento del paciente, y se utilizan para detectar aquellos pacientes con un deterioro cognitivo severo: si no responde satisfactoriamente a dos de ellas se pasa directamente a la seccin siguiente que es la mini-bateria neuropsicolgica (CAMCOG). Si se puede administrar, la seccin A valora sntomas de psicosis orgnicas, psicosis funcionales paranoides y depresin. Tambin recoge antecedentes personales y familiares, e informacin sobre nivel educacional y "modus vivendi" actual.

Seccin B: Es el examen cognitivo (CAMCOG) que evala de forma objetiva una amplia gama de funciones superiores: la orientacin, el lenguaje, la memoria, la praxis, la atencin, el pensamiento abstracto, la percepcin y el clculo. Este test, que consta de 60 tems (63 en la versin espaola), incluye todos los del MMSE (6), y en la versin espaola se han aadido otros tres ms para incluir la adaptacin espaola (MEC).

Seccin C: Se basa en el registro, mediante una tabla estandarizada, de diversas manifestaciones observadas en el sujeto durante la entrevista (25 tems), que evalan el aspecto externo, comportamiento, estado de nimo, lenguaje, curso y contenido del pensamiento, nivel de introspeccin y nivel de conciencia. Esta seccin debe completarse al final de la entrevista y necesita experiencia en valoracin psicopatolgica.

Seccin D: Es una exploracin clnico-neurolgica sencilla que comprende el examen de la tensin arterial, los reflejos osteotendinosos y plantares, la marcha, los trastornos de la audicin y de la visin, movimientos anormales y parkinsonismo (13 tems). Est pensada fundamentalmente para identificar las demencias secundarias.

Seccin E: Sirve para registrar los datos analticos y pruebas por imagen recogidos: hemograma, niveles sricos de vitamina B-12, cido flico, urea, electrolitos, enzimas hepticas y hormonas tiroideas, serologa lutica, radiografas simples de crneo, escner cerebral o resonancia magntica cerebral (9 tems).

Seccin F: Se registran las medicinas que toma el paciente y el tiempo que ha tomado cada una.

Seccin G: Es una hoja en blanco para anotaciones adicionales a la entrevista y sirve de complemento a las preguntas estructuradas.

Seccin H: Es una entrevista estructurada que se efecta a un familiar o cuidador que conozca bien al sujeto. Valora los cambios de personalidad, dificultades en la vida diaria, alteraciones cognitivas, la presencia de sintomatologa depresiva o paranoide (57 tems) e investiga los antecedentes personales (16 tems) y familiares ms relevantes (23 tems). Las preguntas incluyen los tems de la Escala de Demencia de Blessed. La entrevista se realiza en ausencia del paciente.

Valoracin de la funcin cognitiva

Desde un punto de vista cognitivo, el CAMDEX incluye tres pruebas de screening de uso comn en el campo de las demencias, lo que favorece la confrontacin de los resultados: el Mini Mental State Examination (MMSE), el Abreviated Mental Test (AMT) y el MEC. As mismo, cuenta con un instrumento cognitivo propio del CAMDEX, el Cambrige Cognitive Examination (CAMCOG).

1. Valoracin a partir de la entrevista

El deterioro cognitivo es investigado en varias de las secciones del CAMDEX. En la Seccin A se pregunta al propio sujeto acerca de dificultades que observa en su memoria, si pierde con frecuencia los objetos o si se desorienta en lugares conocidos. En la Seccin H los familiares informan sobre la memoria, la capacidad de concentracin y otros aspectos de la actividad mental.

2. Valoracin objetiva

A partir de la Seccin B se obtienen dos medidas objetivas del funcionamiento cognitivo: la proporcionada por el MMSE (y el MEC en la versin espaola) y la obtenida del CAMCOG (Cambrige Cognitive Examination). Este instrumento ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para discriminar entre pacientes orgnicos y no orgnicos. Se puede obtener una puntuacin mxima de 107, establecindose como puntos de corte 69/70. Sus principales ventajas respecto al MMSE son: a) cubre un rango ms amplio de funciones cognitivas, b) detecta estadios medios de deterioro cognitivo y c) evita el efecto "techo". Sin embargo, debido a un efecto "suelo", se solapan los rendimientos del test entre los pacientes con demencia ligera y los que tienen demencia moderada/ severa.

Las reas evaluadas son:

Orientacin: tiempo y espacio.

Lenguaje, comprensin: respuesta motora y verbal, comprensin lectora; expresin: denominacin, definiciones, repeticin, lenguaje espontneo.

Memoria: fijacin; recuerdo: imgenes, informacin reciente y remota; reconocimiento.

Atencin-Concentracin.

Praxis: copia y dibujo; escritura: espontnea, dictada; praxis: ideacional, ideomotora; reconocimiento tctil.

Clculo

Pensamiento Abstracto: semejanzas.

Percepcin Visual: reconocimiento de personas, objetos, funciones.

3. Valoracin crtica

Para valorar adecuadamente los resultados del CAMCOG, al igual que con otras escalas cognitivas, deben tenerse en cuenta los factores no cognitivos que lo alteran tales como la edad, el nivel educacional y los dficits auditivos y visuales, aunque no la depresin. Los pacientes con una baja escolarizacin y los pacientes ms ancianos (78 o ms aos) son deficientemente discriminados por el CAMCOG si no tienen demencia o tienen una demencia mnima. Estos sujetos se benefician de los efectos de aprendizaje si se efecta una segunda evaluacin al poco tiempo, cosa que no sucede con los que padecen una demencia moderada o severa quienes no obtienen mejores rendimientos en la repeticin.

Valoracin psicopatolgica a partir de la entrevista

La Seccin A contiene 37 tems que investigan la presencia de alteraciones psicopatolgicas mediante la entrevista con el paciente. Estos tems estn dirigidos a valoracin de un sndrome depresivo y/o ansioso y detectar la presencia de sntomas psictica. A partir de los 25 tems de la Seccin C el entrevistador valora el aspecto y conductas indicadoras de psicopatologia aparecidas durante la entrevista. Para completar esta seccin se requiere entrenamiento y habilidad en la exploracin psicopatolgica clnica. Finalmente en la Seccin H contiene tan solo 7 tems para valorar con el informante alteraciones psicopatolgicas no cognitivas, estados depresivos y paranoides.

A nivel psicopatolgico se hace una amplia recogida de sintomatologa depresiva, siendo ms deficitaria en otros grupos sindrmicos, ansiedad, sntomas psicticos y obnubilacin/delirium y otros trastornos de conducta y comportamiento; todos ellos relevantes para llevar a cabo un correcto diagnstico diferencial.

Estados confusionales

Se efecta una pregunta diana en la Seccin H y en caso afirmativo se establece la duracin de los episodios y el tiempo desde el inicio mediante 4 tems adicionales. Otros muchos tems (hasta 47), repartidos en todas las Secciones, proporcionan la informacin suficiente para efectuar un diagnstico clnico CAMDEX, DSM-III-R (14) o CIE-10.

Depresin

En la Seccin A hay 28 tems que recogen sintomatologia depresiva, 7 de los cuales van dirigidos a establecer un diagnstico de depresin endgena y 3 para el diagnstico de depresin psictica. En la Seccin H se pregunta al informante sobre el estado de nimo del sujeto. Hay 3 tems que valoran anhedonia, sentimientos de culpa injustificados e hipotimia; en caso afirmativo se intenta establecer duracin e inicio.

Trastornos paranoides y otros rasgos psicticos

Su presencia actual se explora mediante 6 tems en la Seccin A, 5 tems en la Seccin C y 2 en la Seccin H. Van dirigidos a establecer la presencia de trastornos sensoperceptivos (alucinaciones auditivas y visuales), ideas delirantes de autoreferencia, de control y delirios somticos hipondracos, nihilsticos o sexuales. Tambin se recogen antecedentes personales y familiares de estos trastornos mediante 2 tems en las Secciones A y H.

Trastornos de ansiedad

En la Seccin A hay 7 tems dirigidos a valorar sintomatologia ansiosa, dos de los cuales son preguntas clave, uno para establecer la presencia de un sndrome agorafbico y el otro para crisis de angustia.

Escalas diagnsticas del CAMDEX

Las escalas del CAMDEX se basan en el anlisis de los tems de la primera versin y han sido construidas pensando en el diagnstico diferencial. Han mostrado un adecuado grado de validez, de fiabilidad y de independencia.

Escala de organicidad

Es un instrumento propio del CAMDEX. Consta de 18 tems, 14 de los cuales provienen de la entrevista con el familiar informante, 2 de las observaciones del entrevistador y los otros 2 de la entrevista con el paciente (preguntas sobre edad y fecha de nacimiento). Discrimina entre los trastornos orgnico-cerebrales (demencias y estados confusionales) y depresin.

Escalas para la demencia vascular

1. Escala de Isquemia de Hachinski: Esta escala fue confeccionada para diferenciar clnicamente la enfermedad de Alzheimer de la demencia multiinfrtica y de la mixta, y se corresponda a la nosologa de finales de los 70 en la que la demencia multiinfrtica prcticamente monopolizaba las demencias vasculares.

2. Escala de demencia multiinfarto (MID): Diez de sus 12 tems recogen datos proporcionados por el informante. Valora el inicio y evolucin del proceso, y los antecedentes personales y familiares de enfermedades cerebro-vasculares. Discrimina entre las demencias degenerativas primarias y las vasculares.

Escala de depresin

El CAMDEX evala sntomas depresivos en 20 tems de la Seccin A, y en varias preguntas que, al respecto, se hacen al familiar. La escala de depresin ha sido construida con los 14 tems ms discriminativos: 10 de la entrevista con el paciente y 4 de la entrevista al informante.

Valoracin de la gravedad de la demencia

Se obtienen medidas de la gravedad de la demencia a partir de los resultados obtenidos en el CAMCOG, en la escala de demencia de Blessed y en los criterios clnicos definidos a tal efecto.

Mediante la entrevista

El CAMDEX da unas pautas para clasificar la demencia segn su grado de intensidad, en 4 distintos niveles (demencia mnima, ligera, moderada y severa) que dada la considerable variacin de la gama de sntomas existentes deben utilizarse de forma flexible, seleccionando aquel perfil que ms se aproxime al cuadro clnico que presenta el paciente. El trmino de demencia mnima es un concepto experimental que se define como "un deterioro limitado y variable de la memoria a corto plazo, errores leves y variables de la orientacin, errores de juicio ocasionales y errores aislados en tareas profesionales o domsticas, sin que est afectada la capacidad de cuidar de s mismo ni la vida emocional". Este concepto ha demostrado tener una validez dudosa ya que solo la mitad de los pacientes con este diagnostico cumplieron criterios de demencia o haban empeorado cuando se les volvi a valorar 2 aos ms tarde. En cambio, el diagnstico de demencia se confirm en el 95% de los pacientes que 2 aos antes se haban catalogado con un nivel de gravedad ligero, moderado o severo de su demencia.

Mediante la Escala de Demencia de Blessed

La Seccin H contiene 8 tems que valoran cambios en la realizacin de actividades cotidianas y 3 tems que valoran cambio en los hbitos (dificultades para comer, vestirse y control de esfnteres) pertenecientes a la escala de demencia de Blessed.

Mediante el CAMCOG

La puntuacin del CAMCOG es un indicador de la intensidad del dficit cognitivo en los pacientes dementes.

2.2.04.03.2. Tests para la deteccin del deterioro cognoscitivoSe les exige que sean capaces de discriminar el sujeto normal, los olvidos benignos seniles, trastornos de memoria asociados al envejecimiento, de la demencia establecida. La mayora de ellos tambin determinan la severidad del proceso, e incluso, pueden ser tiles para valorar respuestas teraputicas.

Set-test de Isaacs

Adaptado y validado al espaol por Pascual. Se caracteriza por su simplicidad, con tems fcilmente memorizables por el explorador, siendo til para una para una primera aproximacin sin ningn tipo de soporte documental.

Mide la fluencia verbal de tipo categorial, al solicitar al sujeto que cite hasta un mximo de diez respuestas de cada una de las siguientes categoras: colores, animales, frutas y ciudades.

Se le da un minuto para cada serie y cambiaremos a la siguiente cuando haya dicho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo. Se contabilizarn las respuestas hasta un mximo de 40, valorndose como caso dudoso los valores inferiores a 24 y demencia establecida por debajo de 15. Delimitado el punto de corte por debajo de las 25 respuestas.

Test del Dibujo del Reloj (TDR) (Clock Drawing Test-CDT)

El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de deteccin (screening) sencilla, rpida y de fcil aplicacin empleada tanto en la prctica clnica como en investigacin para valorar el estado cognitivo del sujeto. Evala diferentes mecanismos implicados en la ejecucin de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificacin y ejecucin motoras.

El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesin en el lbulo parietal. Actualmente, su aplicacin se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa informacin acerca de diversas reas cognitivas activadas en la ejecucin de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein, entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, prxicas y visoespaciales.

Diversos autores, basndose en los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen la utilizacin del TDR como una herramienta eficaz en la deteccin del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer. Esta prueba es altamente sensible y especfica, discriminando perfectamente entre sujetos con diagnstico de Demencia Tipo Alzheimer (DTA) probable y sujetos sin tal patologa. La ejecucin en el TDR de los pacientes afectos de DTA es peor, obtienen una puntuacin menor, que los sujetos no afectos por este proceso demenciante sin importar la escala de baremacin que se emplee en su correccin.

El hecho de que se haya aplicado el TDR desde diferentes campos de la clnica y de la investigacin neuropsicolgica seguramente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj requiere la participacin coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos ms simples, como por ejemplo una casa o un rbol. Los errores que observamos en su ejecucin sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurolgicas concretas; es decir, el tipo de errores que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en funcin de la patologa que sufre, as como de la localizacin y extensin de sus lesiones neurolgicas.

Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podr llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades. Por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los nmeros y simultneamente ordenarlos correctamente en el espacio, necesitar realizar una planificacin adecuada para coordinar esta tarea; tambin necesitar poseer organizacin visual y motora, as como capacidad de procesar simultneamente la tarea que est ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendr que almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa informacin, para ubicar correctamente las manecillas. Todos stos procesos de lenguaje, memoria, coordinacin visuo-espacial, implican la participacin de zonas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, as como del hemisferio cerebral derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un anlisis minucioso del TR podramos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano. Por ello, para que el TR pueda considerarse como una prueba de evaluacin rpida del deterioro cognitivo sera pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un anlisis cuantitativo y cualitativo adecuado.

Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los nmeros, esta micrografa podra ser un marcador de alteracin en los gnglios basales. Por otra parte, podran analizarse aspectos como por ejemplo: evaluar la correcta ubicacin de los nmeros, situando primero nmeros de referencia como 3, 6, 9 y 12; observar si los nmeros estn correctamente ordenados y si estn todos presentes tanto en el hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario una alteracin del hemicampo visuo-atencional del hemisferio contralateral.

En la ltima dcada, se ha producido un cierto auge en la aplicacin del TDR para el estudio y valoracin de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos mtodos para aplicar y puntuar el TDR. Sin embargo, an no se han establecido unos criterios estandarizados para su aplicacin y puntuacin.

Criterios de puntuacinJ. Cacho y cols (1998) han propuesto unas escalas de puntuacin basadas en los criterios de la escala previamente utilizada por Rouleau et al (1992), aunque con diversas modificaciones, que esencialmente han consistido en introducir los parmetros cualitativos rotacin inversa, alineacin numrica y perseveracin dentro de la escala de puntuacin. Segn estos criterios, se ha establecido una puntuacin mxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los nmeros y 4 puntos por las manecillas.Criterios de puntuacin del test del reloj (J.Cacho et al.)

1. Esfera del reloj (mximo 2 puntos).

2 Puntos.Dibujo norma. Esfera circular u ovalada con pequeas distorsiones por temblor.

1 Punto.Incompleto o con alguna distorsin significativa. Esfera muy asimtrica.

0 Puntos.Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.

2. Presencia o secuencia de los nmeros (mximo 4 puntos).

4 Puntos.Todos los nmeros presentes y en el orden correcto. Slo "pequeos errores" en la localizacin espacial en menos de 4 nmeros (p.e. colocar el nmero 8 en el espacio del nmero 9).

3,5 Puntos.Cuando los "pequeos errores" en la colocacin espacial se dan en 4 o ms nmeros pequeos.

3 Puntos.Todos presentes con error significativo en la localizacin espacial (p.e. colocar el nmero 3 en el espacio del nmero 6).

Nmeros con algn desorden de secuencia (menos de 4 nmeros).

2 Puntos.Omisin o adiccin de algn nmero,pero sin grandes distorsiones en los nmeros restantes.

Nmeros con algn desorden de secuencia (4 ms nmeros).

Los 12 nmeros colocados en sentido antihorario (rotacin inversa).

Todos los nmeros presentes, pero con gran distorsin espacial (nmeros fuera del relij o dibujados en media esfera, etc...).

Presencia de los 12 nmeros en una lnea vertical, horizontal u oblicua (alineacin numrica).

1 Punto.Ausiencia o exeso de nmeros con gran distorsin espacial.

Alineacin numrica con falta o exeso de nmeros.

Rotacin inversa con falta o exeso de nmeros.

0 Puntos.Ausencia o escasa representacin de nmeros (menos de 6 nmeros dibujados).

3. Presencia y localizacin de las manecillas (mximo 4 puntos).

4 Puntos.Las manecillas estn en posicin correcta y con las proporciones adecuadas de tamao (la de la hora ms corta).

3,5 Puntos.Las manecillas en posicin correcta pero ambas de igual tamao.

3 Puntos.Pequeos errores en la localizacin de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al nmero anterior o posterior).

Aguja de los minutos ms corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.

2 Puntos.Gran distorsin en la localizacin de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los nmeros presentan errores significativos en la localizacin espacial).

Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.

1 Punto.Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan unao hora incorrecta.

Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.

0 Puntos.Ausencia de manecillas o perseveracin en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de "rueda de carro".

Criterios de aplicacinSe debe aplicar en dos fases sucesivas, segn el orden establecido:

1. Test del reloj a la orden (TRO). En esta fase, se le presenta al sujeto una hoja de papel completamente en blanco, un lpiz y una goma de borrar, y se le proporcionan las siguientes instrucciones: Me gustara que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en l todos sus nmeros y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algn error, aqu tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo lmite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestndole toda la atencin que le sea posible.

Se repite las instrucciones tantas veces como sea necesario. Si el sujeto, despus de dibujar la esfera, omite algn nmero, se le pregunta si los ha puesto todos, permitindole rectificar el dibujo si toma conciencia de sus errores. Si, por el contrario, no percibe el error, ya sea porque sobra o falta algn nmero, se le recuerda la instruccin de la pauta horaria.

Una vez dibujado los nmeros, se le recuerda que deben ubicar las manecillas marcando las once y diez. Si transcurrido un tiempo, el sujeto no ha dibujado las manecillas o falta alguna de ellas, se le pregunta si ha finalizado su reloj. En caso afirmativo, se le informa que, seguidamente, van a desarrollar una prueba ms fcil, comenzando entonces con la realizacin de la fase del TR a la copia. En caso contrario, se le concede un plazo de tiempo adicional para completar la tarea.

2. Test del reloj a la copia (TRC). En esta segunda condicin, se le presenta al sujeto un folio en posicin vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja.

Se le pide que preste la mxima atencin al dibujo y copie de la forma ms exacta posible el dibujo del reloj que aparece en la parte superior de la hoja. Dado que en esta fase tampoco se establece un tiempo lmite, se le sugiere que la realice con tranquilidad y que emplee la goma de borrar en caso de que cometa algn error.

Al terminar esta prueba se le retira la hoja para su posterior evaluacin y puntuacin. Si el reloj est incompleto, antes de recoger la hoja se le pregunta si el dibujo est terminado. Si el sujeto advierte la existencia de algn error se le permite rectificarlo, de lo contrario se le recoge la hoja.

Puntos de corte para la estimacin del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo Alzheimer

En la condicin de TRO, el punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas) a la orden es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones prximas al 8 y al 9.

En la condicin de TRC, el punto de mayor eficacia es de 8. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas) a la copia es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 8.

El punto de corte de mayor eficacia del TRO+ TRC es 15. As pues, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas) en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a 15, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 15.

La aparicin de rotacin inversa o alineacin numrica, as como de perseveracin de errores en cualquiera de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC) puede indicar un probable deterioro cognitivo.

Cuestionario Porttil del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ)

Instrumento de administracin rpida que ha acreditado su fiabilidad en estudios epidemiolgicos, llegando a superar, incluso, al prestigioso MMSE de Folstein, siendo, por ello, uno de los ms recomendables en Atencin Primaria y Geriatra.

Es una prueba muy breve que no requiere ninguna preparacin especial, aportando, en pocos minutos, informacin sobre diferentes reas cognitivas, especialmente sobre memoria y orientacin.

Consta de 10 tems que hacen referencia a cuestiones generales o personales, confirindole un carcter transcultural. En nuestro medio tan slo se ha tenido que adaptar el noveno tem (se pide el nombre completo, segundo apellido).

Este test es especialmente til en invidentes, personas de avanzada edad y analfabetas, an cuando se corrige el resultado en funcin del grado de instruccin, permitiendo un error ms, en sujetos de bajo nivel educativo, establecindose, por el contrario, un error menos, en individuos con estudios superiores.

La interpretacin de los resultados se realiza contabilizando los errores en los 10 tems del test. De 0 a 2 se considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de 5 a 7 deterioro intelectual moderado y de 8 a 10, deterioro severo. El punto de corte para la demencia se establece en 5 errores.

Mini-Mental State Examination (MMSE)

El test minimental (Minimental Examination) es la prueba breve ms usada, tanto en la clnica como en los estudios de investigacin. Es un test sencillo, que puede ser aplicado por el personal mdico o de enfermera en un corto espacio de tiempo y que muestra un buen rendimiento a nivel de screening o valoracin inicial del deterioro cognitivo. Presenta, sin embargo, la dificultad de estar muy cargado de aspectos del lenguaje mostrando un rendimiento diferente en funcin del nivel cultural y estudios. No obstante, representa un buen compromiso entre la rapidez de realizacin y la informacin aportada. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta que se trata de una prueba de screening, y por lo tanto no puede ser utilizada por s sola, para establecer el diagnstico de demencia. Se necesitar la ampliacin de la informacin que el test aporta con otras pruebas, para poder realizar este diagnstico.

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), (Lobo et al., 1979). Consiste en una prueba breve de deteccin de demencia a travs de la evaluacin del rendimiento cognitivo del paciente con unas pocas preguntas. Esta prueba es una adaptacin modificada al espaol del Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975). La prueba de Lobo y colaboradores proporciona una puntuacin total de entre 0 y 35, obtenida a travs de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba. El punto de corte establecido para deteccin de demencia en poblacin espaola se sita en 23 o menos.

Escala de demencia de Blessed (BDS)

Fue diseada para establecer una correlacin antomo-funcional entre una escala y las lesiones cerebrales objetivables en enfermos de Alzheimer. Esta prueba no slo valora el deterioro de tipo cognitivo, sino que aporta, en una de sus subescalas, una evaluacin conductual.

Consta de dos partes: una entrevista efectuada al cuidador o familiar, interrogando sobre la capacidad del paciente para desenvolverse en la cotidianidad del da a da, y otra, el Information-Memory-Concentration-Test, que se administra mediante una entrevista al paciente y viene a medir los mismos aspectos que el MEC.

El test cognitivo valora, mediante 28 tems, orientacin-informacin, memoria y concentracin-atencin, con una puntuacin mxima de 37 y un punto de corte inferior o igual a 32.

La subescala de valoracin funcional o Dementia Rating Scale, consta de 22 tems divididos en tres apartados: cambios en la ejecucin de las actividades diarias, de hbitos y de personalidad, inters y conducta. Su puntuacin mxima es de 28 puntos, situndose el punto de corte a partir de 9. Una puntuacin de 4 ms puede interpretarse como sospecha de demencia mientras que puntuaciones mayores de 15, indican demencia moderada a grave. En esta escala, la suma de los puntos obtenidos se hace de forma separada, expresndose los resultados de forma independiente, por ejemplo: Escala de demencia de Blessed: 3,5-1-4.

Es un instrumento sencillo y relativamente rpido de administrar, no requirindose ms de media hora, posee una elevada sensibilidad (88%) y especificidad (94%), a pesar de poseer un apartado que puede verse afectado por caractersticas de la personalidad y hbitos de comportamiento previos al deterioro.

Test del Informador (TIN o IQCODE)

Es un test validado en Espaa que valora a travs de un informador (fidedigno) el declinar cognitivo-funcional del paciente en los ltimos 5 a 10 aos. Es independiente de la inteligencia previa del paciente, el nivel de escolarizacin y la edad. Su validez parece superior al MMSE de Folstein, tanto en la evaluacin clnica como en el cribado del deterioro cognitivo leve, de ah su utilidad en Atencin Primaria.

El tiempo requerido para su administracin oscila entre 10-5 minutos, aunque habitualmente lo cumplimentar el familiar/informador en el propio domicilio, sin la presencia de ningn entrevistador, pero con una pequea explicacin dada en la consulta. Es aconsejable revisar si existen preguntas sin contestar y la coherencia de las respuestas al recibir el test. Se valora la memoria, la funcionalidad y la capacidad ejecutiva de y de juicio.

Existen dos versiones:

Corta o breve (17 tems): La puntuacin total es 85 establecindose como posible deterioro cognitivo, puntuaciones mayores a 57.

Larga (26 tems): La puntuacin mxima es 130 y los puntos de corte se establecen entre 84-85.

2.2.04.03.3. Rendimiento intelectual globalLa evaluacin de la inteligencia es fundamental debido a que el deterioro del funcionamiento intelectual es una de las caractersticas especficas de la demencia. Para medir el rendimiento intelectual global actual, la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler es la ms utilizada.

Adems, es importante conocer el nivel intelectual premrbido del sujeto a fin de compararlo con su rendimiento actual. Para ello, algunas de las subpruebas del WAIS son particularmente tiles, en concreto las de vocabulario e informacin.

Memoria

La memoria es la funcin ms frecuentemente afectada en los pacientes que consultan en los servicios de neuropsicologa y otras de las caractersticas distintivas de la demencia. Existen varias bateras tiles para la exploracin de la funcin mnsica, por ejemplo, la Batera de memoria de Signoret o la Escala de Memoria de Weschler. Cualquiera de ellas nos permite evaluar diferentes aspectos tales como: codificacin y almacenamiento de la informacin, capacidad de aprendizaje, evocacin libre y reconocimiento del material previamente presentado.

Lenguaje

Un aspecto del deterioro del lenguaje que aparece tempranamente en el curso de la EA es la falta de etiqueta verbal o anomia.

Test de Denominacin de Boston (TDB)

La versin original consta de 60 figuras de objetos, a denominar por orden creciente de dificultad. Actualmente, constituye un test imprescindible para el estudio de la memoria semntica en los protocolos de evaluacin de las demencias. El TDB es de gran ayuda para el diagnstico de las demencias, pero la longitud del mismo, particularmente cuando se utiliza en neurologa asistencial para evaluar sujetos con deterioro cognitivo, ha llevado a desarrollar versiones reducidas que mantengan el objetivo y criterios originales del mismo. Existen en la actualidad tres versiones del TDB de 30 tems y seis versiones de 15 tems, derivadas del test original de 60 lminas. Todas estas formas presentan un alto nivel de discriminacin entre sujetos normales y pacientes con EA, similar a lo observado en la versin completa de las 60 lminas, pero tienen una importante influencia demogrfica, edad y educacin. En nuestro medio contamos con una versin del test de Boston adaptada y normalizada.

Test de Fluencia Verbal semntica (TFVs)

La disminucin de la espontaneidad verbal y la dificultad en la fluidez pueden evaluarse mediante este instrumento. Esta prueba mide el nmero de elementos de una categora que puede evocar un sujeto en un tiempo determinado, habitualmente un minuto; se trata de una tarea compleja desde el punto de vista cognitivo, en la que intervienen procesos lingsticos, mnsicos y ejecutivos.

Es un test de muy fcil y rpida aplicacin, que no precisa material alguno y que puede ser aplicado a sujetos que son intestables por otros medios, analfabetos, dficits sensoriales como ceguera, dficits motores, etc), o en situaciones en las que otras pruebas son difciles o imposibles de realizar como en el caso del enfermo encamado. El TVFs es muy sensible a todo tipo de dao cerebral, afectndose precozmente en procesos que condicionan deterioro cognitivo y en especial en la Enfermedad de Alzheimer. No obstante, a pesar de su extendido uso, pocos estudios han evaluado la utilidad del test como mtodo de deteccin o diagnstico de demencia. Carnero y cols. (1999) evaluaron la utilidad del TVFs en el diagnstico de demencia en la poblacin de la ciudad de Granada y encontraron que dicha prueba posea una gran sensibilidad y especificidad, permitiendo discriminar con bastante seguridad entre sujetos con y sin demencia. Estas caractersticas hacen de l un excelente instrumento tanto para el muestreo y la deteccin, como para la confirmacin diagnstica de demencia. El punto de corte debe elegirse en funcin de la poblacin en la que se utilice, nivel de escolarizacin, prevalencia de demencia, y del objetivo que se persiga, maximizando la sensibilidad cuando se utilice para deteccin o la especificidad cuando su uso sea para confirmar la presencia de demencia. En este trabajo, el punto de corte ms eficaz fue