Caso Clínico:Deterioro

Cognitivo Leve(DCL)

Servicio de GeriatríaClínica Médica

Hospital Alemán

Caso Clínico Mujer de 81 años, que concurre para Valoración Geriátrica Integral

derivada por su medico de cabecera por trastornos mnésicos. Recibe Donepecilo por “olvidos” desde hace 2 años.

Olvidos: citas, nombres y números de teléfono.

Orientada en tiempo y espacio. Concurre sin acompañante, niega episodios de desorientación , sin antecedentes familiares de enfermedad neurocognitiva.

Antecedentes: HTA (Losartan 50mg día)

Ultima TAC y laboratorio completo normales

ACE 81/100 (86 punto corte)

MMT 23/30 (escolaridad secundaria completa)

Independiente para AVD

Parcialmente dependiente para el manejo de dinero (la controla la hija)

Preguntas¿Deterioro Cognitivo Leve (DCL) vs

anciano sano?

¿Utilidad de medidas de estimulación cognitiva en DCL?

¿Reevaluación de progresividad?

¿Inicio de medicación antidemencial en DLC?

“Continuum” del rendimiento cognitivo

DCLDemenciaNormalid

ad

Zona gris Zona gris

Deterioro Cognitivo Leve

DLC: Síndrome amnésico que denota una etapa de transición entre el envejecimiento y la demencia (especialmente demencia por AD)

Los criterios revisados para DCL: 1) Cambio en la cognición

reconocida por el individuo o los observadores del afectado

2) Deterioro objetivo en uno o más dominios cognitivos

3) Independencia en las actividades funcionales

4) Ausencia de demencia.

Arch Neurol. 2012 June; 69(6): 700–708.Revised Criteria for Mild Cognitive Impairment May Compromise the Diagnosis of Alzheimer Disease DementiaJohn C. Morris, MD

Criterios de Petersen

DLC – Clasificación de la función cognitiva

•Enfermedad de Alzheimer

DCL Amnésico

•Enfermedad de Alzheimer

•Envejecimiento normal ?

DCL múltiple dominio

•D. Frontotemporal

•Demencia C. Lewy

•Demencia vascular

•Demencia Alzheimer

DCL dominio único no memoria

Ann Neurol. 2008 April; 63(4): 494–506.Frequency and Course of Mild Cognitive Impairment in a Multiethnic Community

10,517 personas/años

21% de Sano a DLC(Incidencia anual = 5.1%, 95% CI = 4.6%–5.6%)

21.8% de DCL a AD(Incidencia anual = 5.4%; 95% CI = 4.7%–6.3%)

47% permaneció sin cambios, y 31% revertió a normal

Aquellos con MCI tuvieron 2.8 veces mas probabilidad de desarrollar AD comparado con ancianos normales

MCI con alteración de la memoria y al menos otro dominio cognitivo, se asoció con mayor riesgo de AD

Queja cognitiva referida por el paciente o conviviente

Deterioro en uno o mas dominios cognitivos comparado

por edad/nivel educacional. El déficit en memoria

episódica (la habilidad para aprender y retener nueva

información), es el dominio mas afectado en DLC de los

pacientes que progresan a AD

Independencia en AVD, pero puede existir compromiso en actividades complejas como manejo de dinero, cocinar y comprar, las cuales pueden llevar mas tiempo, ser menos eficientes, o mas errores al realizarlas

Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3): 270–279.The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease:recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s diseaseArch Gen Psychiatry. 2011 June; 68(6): 617–626.Functional impairment in elderly patients with mild cognitive impairment and mild Alzheimer's disease

Deterioro Cognitivo Leve

Actividades Instrumentales de la

vida diaria Nuevos criterios para el deterioro cognitivo leve

Revisión retrospectiva de 17.535 pacientes con la cognición normal, DCL o Demencia AD, evaluados en los Centros de la Enfermedad de Alzheimer

Casi todos ( 99,8 %) de los pacientes con diagnóstico de Demencia AD muy leve y la gran mayoría ( 92,7 %) con diagnostico de Demencia leve AD pueden ser reclasificados como DCL con los criterios revisados

Arch Neurol. 2012 June; 69(6): 700–708.Revised Criteria for Mild Cognitive Impairment May Compromise the Diagnosis of Alzheimer Disease Dementia

Déficit AIVD: DLC amnésico vs no amnésico

Dement Geriatr Cogn Disord. 2010 November; 30(3): 189–197.Subtle Deficits in Instrumental Activities of Daily Living in Subtypes of Mild Cognitive Impairment

Trastornos conductuales en DCL

Estudio InDDEX (n=1000) con dg de DLC: 59% presentó algún trastorno neuropsiquiátrico (depresión, ansiedad, apatía, irritabilidad). Estos pacientes exhibían mayor alteración cognitiva y funcional que aquellos que no tenían trastornos de conducta asociados. Feldman H, Scheltens P, Scarpini E, Hermann N, Mesenbrink P,

Mancione L, et al. Behavioral symptoms in mild cognitive impairment. Neurology. 2004;62:1199- 201.

Estudio grupo UCLA (n=51) seguimiento 23 meses, demostró que los síntomas neuropsiquiátricos (NPI) como depresión y apatía se asocian a mayor riesgo de conversión. Teng E, Lu PH, Cummings JL. Neuropsychiatric symptoms are

associated with progression from mild cog- nitive impairment to Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24:253-9.

DLC

Mayo Clinic criteria para DLC amnésico: déficit y queja

cognitiva

International Working Group: déficit objetivo y subjetivo de

cualquier dominio

Clinical Dementia Rating (CDR): focaliza en declinación cognitiva en las funciones de la vida diaria mas que en el

déficit cognitivo objetivo

Hipótesis: la prevalencia de DCL varia considerablemente según la definición

Estudios de cohorte indican, al igual que estudios previos, que el DCL es una entidad heterogénea a nivel de población

Arch Neurol. 2011 June; 68(6): 761–767.Outcomes of mild cognitive impairment depend on definition: a population study

Olvidos leves constantes

Orientado pero con leve dificultad para las relaciones temporales

Leve dificultad para resolver problemas, similitudes y diferencias

Leve dificultad en las actividades fuera de la casa

Aficiones e intereses intelectuales algo limitados

Capaz de cuidarse por si mismo

Factores de riesgo de conversión: “Reserva

Funcional” Baja escolaridad

Menor nivel intelectual

Edad

Inactividad laboral

Bajo nivel cultural

Estudio longitudinal de una población en riesgo de demencia.Seguimiento 50 meses..Allegri

No todo DCL evoluciona a demencia, la bibliografía reporta desde un 12% a un 2%. Los pacientes que presentarían mayor riesgo serían los que presentan afección de la memoria mas otro dominio In various studies, a substantial percentage (11 to 40%) of patients with

MCI improve, even to normal, over a one to three-year follow-up time

Faltaría aun el punto de corte de normalidad y anormalidad

Descartar depresión

La persistencia de los cambios en evaluaciones sucesivas

En el DLC puede existir dependencia parcial en AIVD

El diagnostico de DCL es clínico, cognitivo y funcional

Llamadas de atención en el perfil neuropsicológico: Fallas en la memoria episódica, semántica (estrategia de asociación

semántica en el aprendizaje de palabras) y diferida. Presencia de intrusiones (producción equivocada del nombre de un

objeto). A mayor numero de intrusiones mayor riesgo de AD.

Estimulación cognitiva Habitualmente es llevada a cabo por personal adiestrado con un grupo

pequeño de cuatro o cinco pacientes con demencia durante alrededor de 45 minutos al menos dos veces por semana.

Revisión (15 ensayos con 718 participantes): la estimulación cognitiva tiene un efecto beneficioso sobre las puntuaciones de las pruebas de la memoria y el pensamiento en los pacientes con demencia.

La estimulación cognitiva se asoció con un beneficio claro en la función cognitiva (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,41; IC del 95%: 0,25 a 0,57) al mes y a tres meses. Se observaron beneficios en la calidad de vida y el bienestar informados por el paciente (DME: 0,38; [IC del 95%: 0,11; 0,65]); y en las calificaciones del personal en cuanto a la comunicación y la interacción social (DME 0,44; IC del 95%: 0,17 a 0,71)

No se encontraron pruebas de mejorías en el estado de ánimo ni en su capacidad de cuidarse a sí mismos o de funcionar de forma independiente.

Los ensayos incluyeron a pacientes con estadios leves a moderados de demencia y la intervención no parece ser apropiada para los pacientes con demencia grave. Aguirre E, Spector A, Orrell M. Estimulación cognitiva para mejorar el funcionamiento cognitivo en

pacientes con demencia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012http://www.uptodate.com/contents/mild-cognitive-impairment-prognosis-and-treatment/abstract/200

Tratamiento farmacológico Inhibidores ACE (donepezil, galantamine,rivastigmine) en el

tratamiento del DCL no han demostrado prevenir el riesgo de desarrollo de demencia: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment.Cochrane

Database Syst Rev. 2012;9:CD009132. The risk ratio (RR) for conversion at two years was significantly. There was essentially no effect of cholinesterase inhibitors on

cognitive test scores. There were significantly more adverse events in the

cholinesterase inhibitor groups (RR 1.09; 95% CI 1.02 to 1.16) Gastrointestinal side effects were much more common

(diarrhoea: RR 2.10; 95% CI 1.30 to 3.39; nausea: RR 2.97; 95% CI 2.57 to 3.42; vomiting: RR 4.42; 95% CI 3.23 to 6.05).

Muscle spasms/leg cramps (RR 7.52; 95% CI 4.34 to 13.02), headache (RR 1.34; 95% CI 1.05 to 1.71), syncope or dizziness (RR 1.62; 95% CI 1.36 to 1.93), insomnia (RR 1.66; 95% CI 1.36 to 2.02) and abnormal dreams (RR 4.25; 95% CI 2.57 to 7.04).

Conclusiones El deterioro cognitivo leve no es una enfermedad ni un

desorden, pero si un factor de riesgo para el desarrollo de demencia y AD.(Int J Alzheimers Dis. 2010; 2010: 417615.Are Guidelines Needed for the Diagnosis and

Management of Incipient Alzheimer's. Disease and Mild Cognitive Impairment?)

En el campo de la AD, todavía no se ha establecido un vínculo entre la aparición de cualquier biomarcador específico en individuos asintomáticos , y la posterior aparición de la sintomatología clínica.(Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3): 280–292.Toward defining the preclinical stages of

Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease)Hay varias razones para esta limitación: (1) se

necesita investigar más sobre el uso de biomarcadores, (2) no existe estandarización de marcadores biológicos de un lugar a otro , y hay limitada experiencia con puntos de corte para el diagnóstico, y (3) el acceso a los biomarcadores puede ser limitado en diferentes contextos .

Al paciente ¿Qué se le dice a los pacientes con deterioro cognitivo

leve? 

No hay tratamiento farmacológico para el DCL. Puede conversar con el paciente sobre el posible uso no aprobado de los inhibidores acetylcholinesterasa

En todos los pacientes con DCL , el asesoramiento debe ofrecerse sobre las expectativas de esta afección

A 5 años , hay un 50 % de probabilidades de que una persona se mantenga estable, y hay una probabilidad pequeña también que la persona vuelva a la normalidad

Sugerencias para la modificación de estilo de vida , incluyendo las actividades intelectuales , actividades físicas, conexión social y una dieta saludable también puede ser beneficioso

From a clinical perspective, patients with mild cognitive impairment should not be labeled as having early Alzheimer's disease, prodromal Alzheimer's disease, or mild cognitive impairment of the Alzheimer's disease type, since the patient and family are likely to hear only “Alzheimer's disease” and not appreciate the uncertainty of the association with Alzheimer's disease. Clinicians should make it clear that mild cognitive impairment is an abnormal condition but that the precise outcome is not certain.

Mild Cognitive Impairment.Ronald C. Petersen, M.D., Ph.D..N Engl J Med 2011; 364:2227-2234

Conducta Reevaluar a 6 meses para determinar progresión de

deterioro

Valorar continuidad de tratamiento antidemencial

Citar familiar para completar valoración

Pautas de estimulación cognitiva

Evidence of progressive decline in cognition provides additional evidence that the individual has “MCI due to AD,” as noted earlier in the text. Thus, it is important to obtain longitudinal assessments of cognition, whenever possible. (The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease:

Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease)