Cir Esp. 2006;80(3):179-82 179

Cartas al director

Carcinoide biliar intrahepático

Sr. Director:

Los tumores carcinoides del tracto biliar son extremada-mente infrecuentes y representan el 0,2-2% de todos loscarcinoides del tracto gastrointestinal1. Entre ellos el carci-noide biliar del tracto intrahepático es sumamente raro.

Varón de 60 años de edad que es ingresado por uncuadro de ictericia. Mediante la resonancia magnética(RM) y la colangio-RM se estableció el diagnóstico desospecha de colangiocarcinoma (fig. 1). En el curso de laintervención se consiguió la resección de una masa en elárea de la bifurcación biliar y reconstrucción de la conti-nuidad biliar mediante anastomosis segmentarias a unasa desfuncionalizada yeyunal en Y de Roux. El estudiohistopatológico reveló que se trataba de un tumor carci-noide

El tumor carcinoide del conducto biliar es una formarara de obstrucción biliar, con menos de 34 casos publi-cados en la literatura inglesa2. Los lugares de afecciónmás comunes son la vía biliar principal (58%), la regiónperihiliar (28%), el conducto cístico (11%) y el conductohepático común (3%). Presenta un cuadro clínico similaral colangiocarcinoma. El tiempo medio, según una revi-sión actual, resultó de 102 meses, mientras era de 33meses para pacientes afectados de colangiocarcinomaen la misma serie1.

La información disponible indica que pacientes concarcinoide biliar tienen un pronóstico favorable generaldespués de tratamiento quirúrgico agresivo. El intervalolibre de enfermedad después de resección curativa enotro estudio resultó de 32 meses (rango, 3 meses-20años)3-5.

Los carcinoides biliares constituyen un subconjuntomuy infrecuente pero identificable de tumores del árbolbiliar. La terapia adyuvante continúa siendo objeto de va-loración.

Raúl Jiméneza, Adolfo Beguiristaina, Inmaculada Ruiz-Montesinosa, Francisco Villara, Miguel A. Medranoa,Francisco Garnateoa y Miguel Echenique Elizondob

aDepartmeno de Cirugía. Hospital Donostia. San Sebastián.España.

bDepartamento de Cirugía. Universidad del País Vasco.San Sebastián. España.

Bibliografía1. Hubert C, Sempoux C, Berquin A, Deprez P, Jamar F, Gigot JF. Bile

duct carcinoid tumors: an uncommon disease but with a good prog-nosis? Hepatogastroenterology. 2005;52:1042-7.

2. Pawlik TM, Shah S, Eckhauser FE. Carcinoid tumor of the biliarytract: treating a rare cause of bile duct obstruction. Am Surg.2003;69:98-101.

3. Maitra A, Krueger JE, Tascilar M, Offerhaus GJ, Angeles-Angeles A,Klimstra DS, et al. Carcinoid tumors of the extrahepatic bile ducts: astudy of seven cases. Am J Surg Pathol. 2000;24:1501-6.

4. El Rassi ZS, Mohsine RM, Berger F, Thierry P, Partensky CC. Endo-crine tumors of the extrahepatic bile ducts. Pathological and clinicalaspects, surgical management and outcome. Hepatogastroentero-logy. 2004;51:1295-300.

5. Modlin IM, Shapiro MD, Kidd M. An analysis of rare carcinoid tumors:clarifying these clinical conundrums. World J Surg. 2005;29:92-101.

Determinación intraoperatoria de paratirina en la cirugía del hiperparatiroidismo

Sr. Director:

En relación al artículo de Gómez-Palacios et al1, publi-cado en la edición de febrero de CIRUGÍA ESPAÑOLA, nosgustaría comentar algunos aspectos que nos han llama-do la atención de su estudio.

En primer lugar, consideramos que el número de pa-cientes incluidos en el estudio es bastante escaso comopara poder extraer conclusiones. No se ofrecen datos so-bre la prevalencia del hiperparatiroidismo en su medio nise han realizado estudios sobre el tamaño muestral parapoder extraer las conclusiones que refieren.

En segundo lugar, sorprende bastante que mezclenenfermedades. Hay un amplio consenso en la literaturasobre la utilidad de esta determinación en la cirugía delhiperparatiroidismo primario, pero en el caso de los se-cundarios, todavía hay grandes discrepancias. Además,no se informa de cuál ha sido la evolución de los 3 pa-cientes con hiperparatiroidismo secundario incluidos enla serie. Tampoco se realiza una interpretación de los da-

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Fig. 1. Masa en bifurcación biliar que se extiende al conducto bi-liar izquierdo.

tos obtenidos de estos 3 pacientes. Por otro lado no exis-ten datos sobre la función renal en el momento de la ci-rugía de estos pacientes, aspecto fundamental de cara alpronóstico de la enfermedad.

En tercer lugar, no se informa del tiempo necesario paratener los resultados de las determinaciones, aspecto im-portante en los 3 casos en que no se consigue curacióncon la primera cirugía. Si se realizan biopsias peroperato-rias, generalmente hay tiempo suficiente para conocer losresultados de las determinaciones mientras se analizanlas piezas en anatomía patológica, con ello se podría ha-ber evitado las reintervenciones de 2 de los pacientes y sepodría haber ofrecido una cirugía curativa al tercero.

Finalmente, creemos que durante las maniobras de lo-calización y disección del adenoma es casi inevitable elmasaje con lo que, si no lo hemos desvascularizado, esmuy probable que se produzca un aumento de los valo-res de paratirina (PTH) en sangre, de ahí la importanciadel valor preexéresis que ya han demostrado otros gru-pos. En nuestra experiencia, al estudiar los primeros 100casos de nuestra serie con PTH intraoperatoria en hiper-paratiroidismo, hemos observado que en un 10% de loscasos la caída entre la muestra basal y la de los 10 minno fue superior al 50%. Sin embargo, cuando calculamosel porcentaje de caída desde el valor más alto (basal opreexéresis), es decir, la curva de 3 puntos, encontramosque en todos los casos (100%) en que se produjo unacaída superior al 50%, ésta se correlacionó con normo-calcemia en el postoperatorio inmediato. En los 4 casosen que no se produjo un descenso significativo, nos sirviópara detectar adenomas dobles (3) y una hiperplasia. Asípues, desde nuestra experiencia, la determinación pree-xéresis nos ha permitido incrementar el valor predictivode la prueba, además de evitar exploraciones innecesa-rias o reintervenciones, y creemos que no es aconsejablerecomendar la determinación de PTH intraoperatoria ba-sada sólo en 2 puntos como ustedes proponen.

Pablo Moreno y Amador García Ruiz de GordejuelaServicio de cirugía General y Digestivo. Hospital de Bellvitge.

L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

Bibliografía1. Gómez-Palacios A, Taibo MA, Gutiérrez MT, Gómez P, Gómez-Zaba-

la J, Barrios B, et al. La determinación peroperatoria de PTHi comofactor predictivo de curación en el hiperparatiroidismo. Cir Esp.2006;79:108-13.

Respuesta de los autores

Sr. Director:

Agradecemos a los Dres. Moreno y García Ruiz deGordejuela, del Servicio de Cirugía General del Hospital

de Bellvitge, la Carta al Director remitida en la que anali-zan algunos aspectos de nuestro trabajo “La determina-ción peroperatoria de PTHi como factor predictivo de cu-ración en el hiperparatiroidismo (HPT)”1 ya que, sin duda,su análisis enriquece el contenido del estudio, al aportarsu experiencia y, además, nos permite realizar algunasaclaraciones derivadas de su contexto.

Con una incidencia anual del 0,2% y con una prevalen-cia (incluidos los pacientes asintomáticos) de sólo algomás del 1%, el HPT es una afección poco frecuente, porlo que resulta difícil efectuar estudios prospectivos conseries amplias. Creemos que, aunque relativamente cor-ta, nuestra serie de 45 pacientes permite alcanzar razo-nablemente bien los objetivos propuestos en el estudio yentendemos es similar a la de otros estudios, en líneacon el nuestro, realizados y publicados en nuestro paíspor cualificados profesionales y que figuran en nuestrasreferencias bibliográficas1.

Respecto al segundo apartado, estamos de acuerdoen lo que especifican los autores de la carta sobre los 3casos de hiperparatiroidismo renal que recogemos. Nadatienen que ver con el HPT primario. De hecho, en el tra-bajo van separados del estudio global y referidos enunas tablas específicas (tablas 1 y 2) en las que señala-mos individualizadamente las concentraciones de todoslos valores estudiados en ellos. En la discusión se señalasu significado independientemente del de los HPT prima-rios. Se incluyen en el estudio a efectos de valorar si tam-bién en ellos desciende la paratirina intacta (PTHi) tras laexéresis paratiroidea y debemos señalar que, en los trescasos recogidos, el comportamiento de la prueba diag-nóstica (determinación peroperatoria de PTHi) fue similaral que presentaban los HPT primarios. De igual manerase produjeron gradientes de caída > 50%, tanto a los 10como a los 25 min de efectuar la paratiroidectomía subto-tal, como se recoge en la tabla 2.

Con respecto al tiempo de espera, para conocer los re-sultados de la determinación de PTHi, señalaremos que,en nuestro hospital, los resultados de la determinaciónintraoperatoria de la PTHi se nos ofrecen a los 80 min desu envío. No disponemos del analizador rápido, comúnen otros hospitales, y ello condiciona en parte nuestraactuación. De los 3 casos no curados, descritos en nues-tro trabajo, el primero (caso 1 de la fig. 2) correspondió aun adenoma ectópico MIBI positivo (situado en el me-diastino); era inaccesible desde el cuello y no se pudo ex-tirpar por esta vía, concluimos la intervención aun acep-tando que no estaba extirpado. La PTHi confirmó, con suelevación intraoperatoria, que no se había extirpado. Elsegundo (caso 2 de la fig. 2) correspondió a un adenomadoble. En el abordaje unilateral, condicionado por elMIBI, encontramos un gran adenoma inferior izquierdoque, en la biopsia intraoperatoria, mostró 4.900 mg depeso y 2,6 × 2,3 × 2,1 cm de diámetro. Como la paratiroi-des ipsilateral era normal, consideramos (erróneamente)solucionado el proceso. El resultado de la determinaciónde PTHi, que no descendió > 50%, ni a los 10 ni a los 25min, nos confirmó tardíamente que tenía otro adenoma,no extirpado, en el lado contralateral del cuello. En lareintervención precoz se extirpó el segundo adenoma(800 mg de peso), y se produjo un gradiente de caída dela cifra de PTHi > 50%, a los 10 y 25 min, tras la exére-

Cartas al director

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