DG II

Tratamiento de la Diabetes Gestacional

Erica Koch Dr. Pablo Moore

Internado de Obstetricia y Ginecología 14 de Septiembre de 2011

Fundamentos del tratamiento de la hiperglicemia en el embarazo

• 1972, Karlsson: sugiere relación entre mortalidad perinatal y un mal control glicémico.

• 1977, Gabbe: reporta que el reconocimiento y tratamiento de la diabetes gestacional (DG) disminuye mortalidad perinatal.

• 2008, estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Perinatal Outcome): objetivo fue clarificar asociación entre niveles de glicemia materna más bajos que los diagnósticos para DG con los resultados perinatales.

• 2005, ensayo ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women); 2009, ensayo MFMU Network (Maternal Fetal Medicine Units): tratamiento de la DG mejora resultados perinatales, y reducen la frecuencia de preeclampsia.

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, rationale for treatment of hyperglycemia in pregnancy.

Perfil Glicémico, objetivos metabólicos y autocontrol.

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, rationale for treatment of hyperglycemia in pregnancy. Up to Date, Treatment and course of gestational diabetes mellitus.

Perfil Glicémico y Objetivos Metabólicos - Glicemia en ayunas >60 y < 90 mg/dl (<95) - Glicemias preprandiales > 60 y < 90 mg/dl - Glicemia postprandial 1 hr 90 - 140 mg/dl - Glicemia postprandial 2 hrs 90 – 120 mg/dl - Glicemia 3 am > 60 mg/dl

-HbA1c (<6,5%) : no se recomiendan sus mediciones seriadas durante el embarazo. - Cetonuria (-): debiera medirse si glicemia >180mg/dl, en períodos de estrés o enfermedad, o ante síntomas compatibles con cetoacidosis.

Perfil Glicémico, objetivos metabólicos y autocontrol.

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, rationale for treatment of hyperglycemia in pregnancy.

Autocontrol - Glicemia debiera monitorizarse al menos 4 veces al día (ayuno y postprandiales). - No existe evidencia suficiente respecto a cuándo reducir la automonitorización (¿4-7 controles semanales?)

Terapia Nutricional y Ejercicio

Conclusión: no hay beneficio de terapia hipoglicémica rutinaria en DG, si la terapia nutricional es capaz de mantener un perfil glicémico dentro de los objetivos metabólicos.

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, rationale for treatment of hyperglycemia in pregnancy. Up to Date, Treatment and course of gestational diabetes mellitus.

• ¿A quiénes tratar sólo con terapia nutricional?

Terapia con hipoglicemiantes debe ser considerada al momento del hallazgo, cuando se detecta macrosomía incipiente (CA > p70).

No existe evidencia de ensayos randomizados que respalden el beneficio de terapia nutricional cuando glicemias están elevadas, pero no lo suficiente para cumplir los criterios de DG (habría beneficio según estudio HAPO).

Terapia Nutricional y Ejercicio

Objetivos según la American Diabetes Association (ADA): - Normoglicemia.

- Prevenir cetoacidosis.

- Adecuada ganancia de peso en embarazo.

- Contribuir al bienestar fetal.

Ingesta calórica Ganancia de peso - Bajo peso: 40 Kcal/Kg día 15-18 Kg

- Normopeso: 30 Kcal/Kg día 10-12 Kg

- Sobrepeso: 22 - 25 Kcal/Kg día 7-11,5 Kg

- Obesidad: 12 - 14 Kcal/Kg día 6 Kg

Recomendaciones •3 comidas, 2-4 colaciones. •Carbohidratos hasta 40%, proteínas hasta 20%, grasas 40% (saturadas <7%). •Disminuir alimentos con mayor índice glicémico. • Caminar 20 min 2 veces al día.

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, Diet and exercise in diabetes in pregnancy. Up to Date, Treatment and course of gestational diabetes mellitus.

Hipoglicemia y cetoacidosis contribuyen a gran parte de muertes maternas evitables asociadas a diabetes.

Insulinoterapia

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, Insuline regimes in pregnancy. Up to Date, Treatment and course of gestational diabetes mellitus.

Indicaciones: • Objetivos metabólicos no alcanzados con

terapia nutricional (15%).

• CA >p75 en tercer trimestre.

Insulinoterapia - Esquemas

Up to Date, Treatment and course of gestational diabetes mellitus.

0,3-0,5 UI/Kg

desayuno almuerzo cena

“snack” “snack”

NPH 2/3 I. Rápida 1/3

2/3 1/3

NPH 1/2 I. Rápida 1/2

JUVANOVIC





Según perfil glicémico: glicemias postprandiales

(0,3-0,5 UI/Kg, o 30 UI inicial)

NPH 2/3 I.rápida1/3

I.rápida I.rápida





Según perfil glicémico: glicemia de ayunas

(0,3-0,5 UI/Kg, o 30 UI inicial)

NPH 2/3 I.rápida1/3

I.rápida I.rápida

NPH





Según perfil glicémico, para casos de difícil control:

NPH 0,2 UI /Kg

Lispro o Aspart 1,5 UI c/10 gr HC

Lispro o Aspart 1 UI c/10 gr HC

Lispro o Aspart 1 UI c/10 gr HC



Según perfil glicémico, para casos de difícil control:

Glicemia postprandial a la hora elevada aumentar i. rápida 2 UI. Glicemia post prandial baja disminuir i. rápida 2 UI. Si glicemia de ayunas está elevada aumentar NPH nocturna 2 UI; pero si glicemia 3:00 am está baja, disminuir en 2 UI. Si glicemia está elevada post cena aumentar NPH de la mañana o i.rápida preprandial. Si glicemias de medio día están bajas reducir i. rápida.

Hipoglicemiantes orales

A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, Oral hypoglycemic agents in pregnancy. Up to Date, Treatment and course of gestational diabetes mellitus.

• Tendrían ventajas teóricas sobre la insulina, en cuanto a conveniencia y seguridad.

• Uso de sulfulnilureas o biguanidas en primer

trimestre no aumenta malformaciones congénitas.

• Ensayos aleatorizados y observacionales no muestran diferencias significativas en glicemias maternas alcanzadas, ni mayores complicaciones maternas ni neonatales, al comparar HGO (glibenclamida, metformina, y acarbosa) con insulina.

• ADA, ACOG y FDA aún no los aprueban. • Insulina se prefiere en DM 2 (>mortalidad

perinatal con glibenclamida, >4Kg)).



No se ha asociado a mayor riesgo de hipoglicemia neonatal o anomalías congénitas. Podría ser menos efectiva en obesas, y aquellas con hiperglicemias marcadas en embarazo temprano. 16-21 % requieren cambiar a insulina.

• Glibenclamida



No causa hipoglicemia ni aumento de peso materno; cruza placenta, pero no produce malformaciones congénitas. Usada para inducir ovulación en síndrome de ovario poliquístico; mantenerla podría reducir riesgo de aborto espontáneo y DG.

Mortalidad perinatal no aumenta con su uso aislado en DM2. 46 % requieren cambiar a insulina.

• Metformina



No pasa a circulación sistémica. Disminuye glicemias de ayuno y postprandiales.

Mal tolerado.

Tendría efectividad similar a insulina y glibenclamida, pero faltan estudios.

• Inhibidores alfa glucosidasa (acarbosa)

Muchas gracias

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