DIABETES: INICIO DE INSULINIZACIÓN

Adriana Carrasco Fernández MIR MFYC 3er año

Sesión 06/02/19

1. INTRODUCCIÓN

2. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

3. PROCEDIMIENTO

4. OBJETIVO DEL CONTROL

5. PAUTA DE INSULINIZACIÓN BASAL

6. TIPOS DE PAUTAS INSULINICAS

7. INTENSIFICACIÓN

8. PACIENTES PROTOTIPOS PARA CADA

TIPO

9. EJEMPLO

1. INTRODUCCIÓN

• En España, del total de pacientes que los SUH atienden al año, un 30-40% son

consultas de pacientes diabéticos.

• De este porcentaje se ingresan un 11-21%

• Por tanto, el 79-89% de pacientes son dados de alta a domicilio desde los SUH y en

ellos el médico de urgencias es responsable del tratamiento al alta hospitalaria

Hiperglucemia: Además de ser un marcador de gravedad, conlleva:

2. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

• DM 1

• DM gestacional

• DM 2

• En el momento del diagnóstico con HbA1c >9 en paciente con sintomatología cardinal.

• Fracaso del tratamiento con otros antidiabéticos a pesar de combinación en dosis plenas (con 2-4 fármacos orales) tras 3 meses de control.

• Embarazo.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral o insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.

• Cetonuria/cetonemia intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

• Cetoacidosis diabética o Síndrome Hiperosmolar

3. DEBUT EN LA INSULINIZACIÓN ¿CÓMO EMPEZAR?

- Explicar en qué consiste el tratamiento con insulina y por qué la necesita. Dudas

- Derivar a la consulta de enfermería:

Entrega de material y manejo

Autoanálisis

Autoinyección: método, áreas inyección

Manejo de complicaciones: hipoglucemia

Ajuste del régimen nutricional y de ejercicio.

Conservación insulina.

Recordatorios del día anterior

INYECCIÓN CON PLUMAS DE INSULINA

TÉCNICA DE INYECCIÓN

Estudio TITAN

JERINGAS PRECARGADAS SoloStar

®

Innolet

®

KwikPen

®

Flexpen

®

FlexTouch

®

ÁREA DE INYECCIÓN

4. OBJETIVO DEL CONTROL

American Diabetes Association. Position Statement. 2017.

¡Individualizar!

4. OBJETIVO DEL CONTROL: HBA1C

American Diabetes Association. Position Statement. 2017.

TIPO DE PACIENTE

OBJETIVO HbA1c

En general < 7 %

Evolución corta DM2

Expectativa de vida larga

Ausencia Complicaciones

Riesgo Bajo Hipoglucemia

6 – 6.5 %

Evolución DM2 > 10 años

Expectativa de vida corta

Presencia Complicaciones

Hª Hipoglucemias graves

7 – 8 %

5. PAUTA DE INSULINIZACIÓN BASAL

American Diabetes Association. Position Statement. 2017.

Inicio de Insulinización Basal Habitualmente mantener metformina +/- otros fármacos no

insulínicos

Inicio: 10 U/día ó 0.1-0.3 U/Kg de peso/día

Ajuste: Aumentar 10-15% o 2-4 U cada 3 días hasta alcanzar

el objetivo de Glucemia Basal de la Mañana:

Si hipoglucemias: Analizar las causas y corregirlas; si no es

posible, disminuir la dosis 4 U ó 10-20%.

Si Glucemia Basal <80mg/dl disminuir 2U

80-130mg/dL

OJO:

!! Sulfonilureas,

glinidas, pioglitazona!!

6. TIPOS DE PAUTAS INSULÍNICAS

Basal Premezclas Basal-bolo

HbA1c ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓↓

Glucemia basal Mejor Peor Mejor

Glucemia

postprandial

Peor Mejor Mejor

Complejidad Baja Moderada-alta Alta

Dosis de

insulina

+ ++ +++

Hipoglucemia + ++ +++

Aumento de

peso

+ ++ +++

Características de insulinización con basal / premezclas / basal-bolo

Tomado de: Artola S. Mata M. Insulinización en diabetes tipo 2. Fundación para la formación. OMC. 2016

TIPOS DE INSULINAS

TIPOS DE INSULINA

Ventajas de las nuevas insulinas basales: Glargina 300 (Toujeo ®) y Degludec (Tresiba ®)

Cobertura efectiva de 24h

Reducción del riesgo de hipoglucemia (especialmente nocturna)

Momento de inyección (Mañana-noche): indiferente

Flexibilidad horaria en el momento de inyección

Reducción del volumen del depósito subcutáneo (glargina U300)

Glargina

U300

Degludec

Duración > 24 horas SÍ SÍ

Perfil acción plano SÍ SÍ

Baja variabilidad SÍ SÍ

Bajo riesgo de

hipoglucemias

(frente a glargina

U100)

SÍ SÍ

Eficacia similar

(frente a glar U100)

SÍ SÍ

Incremento peso

(frente a glar U100)

NO ó ↓ NO

Seguridad a largo

plazo

Sí ?

Impacto sobre ECV Neutro

(ORIGIN)

?

Financiación SÍ SÍ (con visado)

Coste DDD $

(biosimilar)

$$$

Dosis equivalente

frente U100

Puede

precisar

incremento

de 10-18%

=

TIPOS DE INSULINA

Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom

Mañana Mañana Mañana

Noche Noche Noche Noche

40 h 40 h 40 h

8 h 8 h

24 h

Insulina degludec: Variedad de intervalos posológicos diarios (entre 8 y 40 horas)

Restricciones (visado): “Pacientes que

necesitarían dos inyecciones diarias y

presentan un riesgo relativamente alto de

sufrir hipoglucemias.”

Meneghini L, Atkin SL, Bain S, Gough S, Raz I, Blonde L, Begtrup K, Johansen T, Birkeland KI. Flexible once-daily

dosing of insulin degludec does not compromise glycemic control or safety compared to insulin glargine given once daily at

the same time each day in people with type 2 diabetes. Abstract presented at: 71st Scientific Sessions of the American

Diabetes Association; 24-28 June 2011; San Diego, California, USA. Abstract 35-LB.

DEGLUDEC

7. INTENSIFICACIÓN: PAUTAS INSULÍNICAS

Si glu basal >130

Añadir 2U I.basal

cada 3 días

AJUSTES:

Si gluc post>180

Añadir 1-2U

prandial cada 3

días

0.3-0.5 U/Kg/dia

50% basal

50% prandial

PERFIL DE PACIENTE: I. BASAL + ArGLP-1

Paciente “obeso” (IMC >30 kg/m2)

Eficaz como I. prandial, menos pinchazos

Menor incremento de peso e hipoglucemias

No recomendado en insuficiencia renal

moderada-severa

ArGLP-1 con diferente acción:

• Postprandial: lixisenatida (Lyxumia ®) y

exenatida diario

• Basal: dulaglutide (Trulicity ®), exenatida

semanal (Bydureon ®), liraglutida, albiglutida

Paciente obeso, antecedentes de hipoglucemias o riesgo

de sufrirlas, no deseo o dificultad de pauta compleja

Paciente “con vida activa”

Objetivo de control estricto

Capacidad de entender manejo de insulinas

Variabilidad en horario de comidas

Paciente con horarios flexibles y

objetivo de control estricto

PERFIL DE PACIENTE: BASAL-PLUS

De inicio: 4 u.i. ó 10% dosis insulina basal

Ajustes: ↑ 1-2 u.i. 1-2 veces/semana hasta objetivo

Si hipoglucemia: analizar causa y corregirla; ↓ 2-4 u.i.

Paciente “mayor”

Objetivo de control menos estricto

Vida “sedentaria”

Vida bastante regular

Poco interés manejo de insulinas o difícil

manejo por parte paciente

Paciente con vida regular y fracaso ADO +

I. basal, resistente a intensificar

tratamiento

PERFIL DE PACIENTE: I. MEZCLADA

Cambio de I. Basal a I. Premezclada:

• Opción A: Misma dosis I. basal 60% dosis desayuno - 40% dosis

cena

• Opción B: Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes desayuno y 1/3 antes cena

PONGAMOS UN EJEMPLO…

Nuestro paciente se llama Jose,

tiene 65 años y DM tipo 2 de

20 años de evolución. Acude a

Urgencias por glucemias elevadas,

vómitos y tendencia al sueño

AP: HTA, Dislipemia y

cardiopatía isquémica hace 7 años.

Tto para DM2:

Metformina 1000 mg + Linagliptina 50 mg 1-0-1.

Empaglifozina 10 mg 1-0-0.

Problema:

Glucemias 350-400 mg/dl, pH 7,24, bicarbonato <

15 mEq/l, cetonuria positiva y anión gap elevado

Diagnóstico: Cetoacidosis diabética

Se procede ingreso en Endocrinología

¿QUÉ HACEMOS?

¿QUÉ HACEMOS?

• 1 - Añadir otro antidiabético oral.

• 2 - Añadir insulina basal.

• 3 - Añadir insulina basal e insulina “rápida”

• 4 - Está bien controlado.

1 – 14 Unidades.

2 – 10 Unidades.

3 – 20 Unidades.

4 – A ojo.

¿CUÁNTO DE BASAL?

11. CONCLUSIONES

• El paciente diabético al alta de Urgencias difícilmente va a ser seguido

posteriormente por el médico de Urgencias que prescribe el tratamiento,

por ello, debe recomendarse un seguimiento por: - Atención Primaria: Siempre.

- Endocrinología: Pacientes con debut diabético (especialmente menores de

35 años), debut como cetoacidosis diabética o situación hiperosmolar y/o

pacientes que comiencen insulinización de novo. También podrían incluirse los

pacientes que comiencen con tratamiento con aGLP1 para reevaluar la

indicación si procede.

• No existen datos concluyentes, para recomendar ningún régimen de

insulinoterapia en particular, en DM tipo 2: Individualizar.

• Las insulinas basales controlan preferentemente glucemias en ayunas

• Las mezclas controlan preferentemente glucemias postprandiales

• Las mezclas son superiores a basales en el descenso de A1c, pero similares

a bolo-basal

• Las insulinas basales se asocian a menos hipoglucemias globales y a

menor ganancia de peso, y similares a las mezclas en la estratregia bolo-

basal

11. BIBLIOGRAFÍA

• Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

10.26322/2013.7923.1505400428.03.

• ADA. Standards of medical care in diabetes. Pharmacologic approaches to

glycemic treatment. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1): S64-74

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014.

Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-80.

• Guía de Actualización en Diabetes. Fundación redGDPS

• Cuervo Pinto R, Alvarez-Rodriguez E, Gonzalez Perez de Villar N, Artola-

MenéndezS, Girbés Borrás J, Matas-Cases M, Galindo Rubio M, Puig Larrosa J,

Muñoz Albert R, Díaz Perez JA. Managing the discharge of diabetic patients from

the emergency deparment: a consensus paper. Emergencias 2017;29:343-352