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DIABETES EN EL EMBARAZO
CONFERENCISTAS: María Fernanda Rojina Magaña.Jesús Emmanuel Salas Sandoval.
Artemio Rosiles Abonce.Salvador Martínez González.
MÓDULO: Ginecología y Obstetricia.PROFESOR: Dr. de la Cruz.
LUGAR: HGRL.FECHA: Miércoles 28 de Mayo del 2013.
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DIABETES EN EL EMBARAZO
EPIDEMIOLOGÍA:
• La diabetes es la complicación médica más frecuente del embarazo.
• Afecta entre al 3-4% de todos los embarazos.
• Más de la mitad de las mujeres que cursaron su embarazo con diabetes gestacional desarrollarán diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes.
• Algunas de las complicaciones a largo plazo incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.
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DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASIFICACIÓN:
• Puede dividirse en:
Diabetes pregestacional o manifiesta.
Diabetes gestacional (90%).
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DIABETES EN EL EMBARAZO
DIABETES PREGESTACIONAL O MANIFIESTA:
DEFINICIÓN:
• Es aquella que fue diagnosticada antes del embarazo.
CLASIFICACIÓN:
• Existen 3 tipos:
DM tipo 1. DM tipo 2. Otros tipos.
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DIABETES EN EL EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL:
DEFINICIÓN:
• Intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable con inicio o primera identificación durante el embarazo.
• ¿Diabetes manifiesta no diagnosticada?
Hiperglucemia en ayunas en etapas tempranas de la gestación (<24 SDG) Probable diabetes manifiesta.
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DIABETES EN EL EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO PARA DG:
• Riesgo bajo: no se requieren de manera sistemática pruebas de glucosa en sangre en presencia de las siguientes características:
Miembro de grupo étnico con baja prevalencia de DG. Sin diabetes en familiares de primer grado. Edad menor a 25 años. Peso normal antes del embarazo (IMC<25). Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa. Sin antecedente de resultado obstétrico inadecuado (aborto,
polihidramnios, prematurez, hijos con malformaciones congénitas y mortalidad neonatal).
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DIABETES EN EL EMBARAZO
• Riesgo moderado:
Deben efectuarse pruebas de glucosa en sangre a las 24-28 SDG en:
Mujeres de origen hispano, indioamericano, asiático y africano. Mujeres con antecedentes familiares de DM2 de primer grado,
con obesidad notoria (IMC>25), con DG previa, glucosuria, con hipertensión arterial crónica.
Hijos con peso al nacer >4 kg o mayor al que le corresponde por edad gestacional.
• Riesgo alto:
Se efectúan pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible.
Si no se dx. DG, deben repetirse las pruebas a las 24-28 SDG o en cualquier momento que la paciente presente signos o síntomas de hiperglucemia.
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DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASIFICACIÓN DE WHITE:
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DIABETES EN EL EMBARAZO
EMBARAZO Y METABOLISMO DE LA GLUCOSA:
• Lo ideal es que haya un aporte adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.
• .
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• Etapas tempranas: Aumento estrógenos y progesterona. Hiperplasia de células beta-
pancreáticas. Aumento en la secreción de insulina
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DIABETES EN EL EMBARAZO
• Etapas avanzadas: Disminución en la sensibilidad a la insulina
de más del 40%. El mantenimiento de la homeostasia es por
aumento exagerado en la tasa de liberación de la insulina.
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• Conforme progresa el embarazo,
mujeres con reserva pancreática marginal
Pueden ser incapaces de satisfacer las demandas de insulina
Desarrollan DG (aquellas con diabetes manifiesta necesitarán más insulina para su control)
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DIABETES EN EL EMBARAZO
POTENCIA DIABETOGÉNICA DE HORMONAS DURANTE EL EMBARAZO:
• Estado de resistencia a la insulina.• Realizar pruebas de detección o tamizaje entre las 24-
28 SDG.
HORMONAELEVACIÓN
MÁXIMA (SEMANAS)
POTENCIAL DIABETOGÉNI
CO
Prolactina 10 Débil
Estradiol 26 Muy débil
hCS 26 Moderado
Cortisol 26 Importante
Progesterona 32 Importante
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• A partir de la 7o semana comienza
-elevacion de HPL cortisol materno
-comienza aumento de la resistencia insulinica
llega a su maxima expresion en el 3o trimestre.
Hay una reduccion de la sensibilidad insulinica > 50% durante el 3o trimestre comparado con el primero
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• Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulinica son:
-Elevacion de los acidos grasos libres provenientes de la lipolisis
-ineficiente acoplamiento entre la activacion del receptor de insulina y la traslocacion de los GLUT 4 a la superficie celular.
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• Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipolisis e hipercetonemia existente en este periodo.
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• El cortisol y la hormona lactogeno placentaria.Diabetogénicos
momento de maximo efecto
26 semanas de gestacion
La progesterona, hormona antiinsulinica
Max accion—semana 32
26o y la 32o semanas de gestacion son de gran trascendencia desde el punto de vista metabolico.
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Efecto Diabetogénico del embarazo
• 1-3% de gestantes muestran intolerancia a la glucosa.
• Mayoria con predisposicion genética o metabolica a la diabetes.
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EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO
• 1.Resistencia a la Insulina. • Se relaciona con HPL.• 2da mitad de gestacion.
HPL – disminuye utilizacion periférica de glucosa
Hiperglucemia e hiperinsulinismo compesatorio.
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• HPL ----
Mas cortisol, estriol, progesterona
Aumento de degradacion placentaria y renal de insulina
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EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO
• 2. Aumento de lipolisis.• Madre usa grasa
Cubre necesidades caloricas
Guarda glucosa para cubrir las del feto
Ac. Grasos que no atraviesan placenta, excepto glicerol y cuerpos cetonicos.
Lipolisis crea
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• 3. Cambios en la gluconeogénesis.
Feto
Emplea aminoacidos
Priva a madre de sustratos para gluconeogénesis.
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GESTACIÓN
• 3 PERIODOS:• Periodo precoz. Anabolico.
- Mas depositos grasos.
-Hipoglucemia materna
-Disminucion de insulina y sus necesidades (Diabetes pregestacion).
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• 2do Periodo. Catabolismo.
-Lipolisis. Mas ac. Grasos libres.
-Resistencia a la insulina.
Cuerpos cetonicos.
Fuente de energia fetal.
Hiperglucemia
Mas insulina
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• 3. Postparto:• Disminucion en necesidades de insulina.• Se normaliza hiperglucemia.
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Pautas para el diagnostico
• Riesgo alto: screening de diabetes en la primera visita de control prenatal.
• Riesgo medio: screening entre las 24 y 28 semanas de gestacion.
• Riesgo bajo: no necesario screening.
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• Clásicamente se usaban los criterios diagnosticos de O'Sullivan y Mahan y los criterios de Carpenter y Coustan (100g).
• Ahora la ADA propone la SOG a base de una carga de 75g.
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Ventajas de SOG de 75 gramos
• Es mejor tolerada.• Más sensible para identificar embarazo con
riesgo de presentar resultados adversos que con la curva de 100 gramos.
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Criterios diagnosticos actuales de DG según la ADA
• Glucosa en ayunas mayor o igual a 92 mg/dL pero menor o igual a 126 mg/dL a CUALQUIER EDAD GESTACIONAL.
• 24 y 28 SDG: glucosa superior al limite establecido en el SOG.
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Criterios diagnosticos• La ADA para el diagnostico de la DG:
• Propone el uso de la SOG de 75g.
• Recomienda diagnosticar con un solo punto por encima de los limites establecidos.
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Estudio HAPO (Hyperglycemia and AdveErse Pregnancy Outcomes)
• Estudio diseñado para establecer el riesgo de evolucion adversa del embarazo en relacion con el grado de intolerancia a la glucosa materna • 25505 mujeres.• 9 paises.• 24-32 SDG.
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TRATAMIENTO
• Metas: Glucosa en ayuno: <95 mg/dl. Glucosa postprandial 1h: <140 mg/dl. Glucosa postprandial 2h: <120 mg/dl.
Ayuno 105 mg/dlPosprandial 120mg /dl
Terapia nutricional
Trataiento famacologico
MayorMenor
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DIABETES EN EL EMBARAZO
• Dieta: Orientación nutricional individualizada. Ayuno< 105 mg/dl, postprandial < 120 mg/dl
(A1) En obesas con IMC >30 será necesaria una
restricción calórica del 30%-33%. Cetonuria!!
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DIABETES EN EL EMBARAZO
• Ejercicio aeróbico: Puede evitar tx. con insulina o reducción de
la dosis. Ejercicio supervisado. Beneficios a largo plazo.
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DIABETES EN EL EMBARAZO
• Tratamiento farmacológico Indicada en pacientes con cifras de glucosa
> 105mg/dl en ayuno, > 120 mg/dl post prandial. (A2)
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Dosis: 0.5-0.7 U/kg. En la mañana 2/3 insulina NPH y 1/3 insulina
rápida. En la noche 1/3 insulina NPH y 1/3 insulina
rápida.
• Hipoglucemia !!
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DIABETES EN EL EMBARAZO
• Hipoglucemiantes orales: Metformina sola o con insulina no ha sido
asociada con incremento en complicaciones perinatales.
No comprobado su seguridad en el embarazo Suspender hipoglucemiantes.
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• Automonitoreo– 3 veces al dia al 3 veces a la semana– Determincion semanal en ayuno y 2 horas post
prandialayor o iguala 140 mg/dl e ayuno y post prandial mayor o igual a 180 mg/dl
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¡¡¡GRACIAS!!!BIBLIOGRAFÍA:“OBSTETRICIA DE WILLIAMS”. Mc Graw Hill. 22º Edición.
2006. Pp. 1169-1228.Guia de practica clinica “Diagnostico y tratamiento de
diabetes en el embarazo”Diagnosis and classification of diabetes mellitus, ADA 2013DIABETES CARE, VOLUME 26, SUPPLEMENT 1, JANUARY
2003. “Gestational Diabetes Mellitus”Ginecología CTO 7ma edición