Diabetes Gestacional

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ACTUALIZACIÓN

Diabetes mellitus gestacional

Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alte-ración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnosticapor primera vez durante el embarazo. Se presenta aproxima-damente en el 7% de ellos1. Los criterios para su diagnósti-co han variado a lo largo de los últimos años y aún hoy díaexisten diversas recomendaciones al uso (se exponen másadelante).

Debido a los riesgos que conlleva la DG para la madre yel neonato se justifica la realización de pruebas de deteccióny diagnóstico. El cribado se debe realizar en toda embaraza-da entre las 24 y 28 semanas de gestación, debe ser universal(otros propugnan que se omita si hay bajo grado de sospecha:mujeres < 25 años, peso normal antes del embarazo, miem-bro de una etnia de bajo riesgo de DG, no tener ningún pa-riente de primer grado con diabetes mellitus [DM], no tenerantecedentes de IGT ni partos complicados) y debe hacerseprecozmente, ya en la primera consulta prenatal, si existe unalto riesgo de DG (obesidad importante, síndrome de ovariopoliquístico, antecedente de DG o macrosomía fetal, impor-tantes antecedentes familiares de DM tipo 2 o presencia deglucosuria)2.

Se sugiere, como método de cribado, una prueba de so-brecarga con 50 g de glucosa por vía oral, midiendo la glu-cosa plasmática a primera hora. El umbral para considerarlaanómala es de 140 mg/dl (identifica el 80% de los casos).Debe realizarse un test de tolerancia oral a la glucosa(TTOG) con 100 g de glucosa a las mujeres que superen el

PUNTOS CLAVE

Diabetes gestacional. Por diabetes gestacional seentiende toda aquella alteración del metabolismohidrocarbonado que se diagnostica por primera vezdurante el embarazo. El cribado diagnóstico se deberealizar en toda embarazada entre las 24 y 28semanas de gestación. Se sugiere una prueba desobrecarga con 50 g de glucosa por vía oral comométodo de cribado. El umbral para considerar laprueba anómala, transcurrida 1 hora, es de 140 mg/dl. En este caso debe realizarse un test detolerancia de 3 horas tras la toma de 100 g deglucosa.

Otros tipos de diabetes. El término “otros tipos dediabetes” se refiere a la diabetes o a la intoleranciaa la glucosa que se desarrolla asociada contrastornos distintos a los definidos como diabetesmellitus (DM) tipo 1, DM tipo 2 o diabetes gestacional• Incluye la diabetes debida a defectos genéticos dela función de la célula � o a enfermedades delpáncreas exocrino, diabetes asociadas aendocrinopatías, diabetes inducida por fármacos ysustancias químicas, infecciones causantes dediabetes y síndromes genéticos acompañados dediabetes.

Planificación del seguimiento. El paciente diabéticoha de seguir unas directrices particularmenteestrictas que aseguren un control metabólicoestrecho que enlentezca lo más posible el dañoorgánico causado por la enfermedad y para ello seha elaborado una serie de guías por las diferentessociedades a las que hacemos mención. En elmomento del diagnóstico de la DM tipo 2 deberealizarse una evaluación completa del paciente conel fin de detectar la presencia o ausencia decomplicaciones vasculares y neurológicas, situaciónmetabólica y asociación de la DM a otros procesosde riesgo vascular con el fin de planificar eltratamiento y seguimiento más adecuado.

Atención clínica hospitalaria de pacientes condiabetes mellitus. La insulina se considera hoy elfármaco más efectivo y de elección para tratar lahiperglucemia en los pacientes hospitalizados.Múltiples estudios orientan al efecto beneficioso deltratamiento con insulina sobre la mortalidad enpacientes críticos, demostrados preferentemente enunidades de cuidados intensivos y unidadescoronarias. El régimen tradicional de insulina sliding-scale o pauta móvil de insulina regular según losniveles de glucemia no es eficaz y debe sustituirsepor pautas que lo sean. Se aconseja tratamiento coninsulina basal (Glargina, Detemir o NPH) más dosisde insulina rápida correctora (pauta bolo-basal),infusión endovenosa o bomba de infusión continuade insulina.

Diabetesgestacional. Otras

formas de diabetesmellitus. Esquema

de planificación delseguimiento clínico

L. Inglada Galianaa, L. Cuéllar Olmedob

y E. González Sarmientoc

aServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. bSección de Endocrinología. Hospital Universitario Río Hortega.

cServicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.Valladolid. España.

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umbral elegido en la prueba de 50 g. Para el diagnóstico serequieren, al menos, dos de los siguientes valores: glucemiaen ayunas >95 mg/dl (5,3 mmol/l), glucemia a la hora >180mg/dl (10 mmol/l), glucemia a las 2 horas >155 mg/dl (8,6mmol/l), glucemia a las 3 horas >140 mg/dl (7,8 mmol/l)2.

El Grupo Español de Diabetes y Embarazo adoptó, enel año 2000, unos criterios parecidos a los promulgados porla American Diabetes Association (ADA). Estos criterios esta-blecen la realización de una prueba de cribado (test de O’-Sullivan con 50 g de glucosa, independientemente de la pre-sencia o ausencia de período de ayuno previo) que consisteen la valoración de la glucemia al administrar 50 g de glu-cosa por vía oral. La prueba es positiva cuando la glucemiaplasmática es ≥140 mg/dl. Esta prueba debe realizarse demanera universal a toda gestante en el segundo trimestre(24-28 semanas) y en el primero si existen factores de ries-go. Se confirmará el diagnóstico mediante el TTOG con100 g (extracciones para glucemia a las 0, 1, 2 y 3 horas dela toma). Será positiva si al menos 2 valores son � a 0 h =105 mg/dl, 1 h = 190 mg/dl, 2 h = 165 mg/dl y 3 h =145 mg/dl.

Teniendo en cuenta que la DG constituye un anteceden-te de riesgo para desarrollar una futura DM, se aconseja quea las pacientes con una DG previa se les realice una evalua-ción de la tolerancia a la glucosa una vez finalizada la lactan-cia mediante una TTOG con 75 g de glucosa y un segui-miento posterior por la posible aparición de diabetes oprediabetes1-3.

Otros tipos de diabetes

El término “otros tipos de diabetes” se refiere a la diabetes oa la intolerancia a la glucosa (IT) que se desarrolla asociada auna serie de trastornos distintos a los definidos como DMtipo 1, DM tipo 2 o diabetes gestacional. En el año 1997 laADA publicó los criterios de diagnóstico y clasificación de laDM y en el 2003 modificó el diagnóstico de alteración de laglucemia en ayunas (AGT). El suplemento de la ADA delaño 2006 recoge, en el apartado de “otros tipos específicosde diabetes mellitus”, una subclasificación que se expresa enla tabla 1 de la Actualización titulada “Diabetes mellitus tipo1 y 2: etiopatogenia, formas de comienzo, manifestacionesclínicas, historia natural” en esta misma Unidad Temática4-7.Éstos son:

Diabetes mellitus debida a defectos genéticosde la función de la célula �

Han sido expuestos en el capítulo anterior.

Diabetes mellitus debida a enfermedades del páncreas exocrino

Están en relación con cualquier proceso que lesione o des-place de manera difusa el tejido pancreático y altere, por lotanto, su función:

PancreatectomíaSe puede detectar DM cuanto se extirpa más del 50% del te-jido pancreático.

Pancreatitis crónicaLa pancreatitis crónica supone más del 1% de todas las dia-betes secundarias en las series occidentales y japonesas. Sepuede estimar que el 66% de los pacientes con pancreatitiscrónica calcificante desarrolla DM.

Cáncer de páncreasLa DM coincide o tiene una mayor incidencia en pacientescon cáncer de páncreas. Cerca del 70% de los pacientes concáncer de páncreas tienen DM o intolerancia a la glucosa. Esun asunto controvertido el afirmar si la DM se produce an-tes o después del cáncer de páncreas. El análisis de datos devarios estudios parece indicar que la DM predispone al cán-cer de páncreas en un pequeño número de pacientes, mien-tras que en la mayoría de los casos el cáncer de páncreas pre-cede a la DM a través de la infiltración ductal.

Fibrosis quísticaEn Europa, en un estudio multicéntrico, la DM estaba pre-sente en un 5% de estos pacientes. La progresiva disminu-ción de la secreción de insulina posiblemente se debe a unadestrucción progresiva de los islotes, con depósitos de mate-rial amiloide, y a un incremento de las células delta, produc-toras de somatostatina.

HemocromatosisLa sobrecarga de hierro tiene como consecuencia un dañotisular progresivo que incluye cirrosis, DM, fallo cardiaco,artritis e hipogonadismo hipofisario. La DM aparece aproxi-madamente en un 65-80% de los pacientes con hemocroma-tosis avanzada y es más frecuente si existen antecedentes fa-miliares de DM.

Pancreopatía fibrocalculosaSe acompaña de fibrosis ductal y depósitos cálcicos.

Diabetes mellitus asociada a endocrinopatías

La producción excesiva de ciertas hormonas contrainsulares:hormona del crecimiento (GH), glucocorticoides, catecola-minas y tiroideas, puede ocasionar DM por diferentes meca-nismos.

AcromegaliaLa GH y la IGF-1 estimulan la producción hepática de glu-cosa y modifican la captación muscular. La diabetes en estospacientes oscila entre un 30-60%. El tratamiento sustitutivocon GH en niños acelera la presencia de una diabetes ac-tuando sobre una predisposición genética.

Síndrome de CushingSe debe a un aumento de la producción endógena o admi-nistración exógena de corticoides. El aumento de la gluco-

DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS. ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO

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neogénesis hepática y la resistencia a la insulina pueden dis-minuir la tolerancia a la glucosa llegando a producir una dia-betes franca hasta en un 20% de los pacientes sometidos a te-rapia con corticoides.

GlucagonomaEs un tumor infrecuente (1 caso/20-200 millones), formadopor células alfa de los islotes pancreáticos que suelen presen-tarse aislados con tamaño de 2-4 cm y un 60-70% son ma-lignos. En los tumores funcionales, la fisiopatología se rela-ciona con la acción del exceso de glucagón. El diagnósticousualmente es tardío, puede demorarse varios años.

FeocromocitomaEntre un 25 y un 30% de los tumores tiene hiperglucemia y es debida a la supresión secundaria de la insulina y alaumento de la resistencia a la misma.

Diabetes mellitus inducida por fármacos y sustancias químicas

Muchos fármacos se relacionan con intolerancia a los hidra-tos de carbono o DM franca. Algunos actúan al interferir conla liberación de insulina por parte de las células � (tiazidas,fenitoína); otros, al inducir resistencia a la insulina (gluco-corticoides, anticonceptivos orales), y algunos conllevan ladestrucción de la célula � (como el vacor, un rodenticida, laestreptozotocina y la pentamidina intravenosa). El ácido ni-cotínico puede deteriorar la acción de la insulina. En pacien-tes tratados con interferón � se ha descrito el desarrollo dediabetes asociado a anticuerpos contra células del islote pan-creático.

Infecciones causantes de diabetes mellitus

Una serie de infecciones víricas pueden desencadenar la des-trucción de las células �, bien de forma directa mediante ci-toquinas o mimetismo molecular, bien de forma indirecta.La hipótesis viral puede explicar el aumento de la incidenciade DM tipo 1 en otoño, invierno y climas fríos. Los virusmás frecuentes son los de la parotiditis, rubeola, gripe y en-cefalomiocarditis, poliovirus, citomegalovirus, Coxsackie B4 yB5, el virus de Epstein Barr y los reovirus.

Síndromes genéticos acompañados de diabetes mellitus

Diversos síndromes genéticos se asocian con un aumento dela frecuencia de DM. Entre éstos se incluyen las anomalíascromosómicas de los síndromes de Down, Klinefelter y deTurner. El síndrome de Wolfram, trastorno autosómico rece-sivo, se caracteriza por déficit insulínico y ausencia de células� e incluye, además, diabetes insípida, hipogonadismo, atrofiaóptica y sordera neurosensorial. Otras causas originarias dediabetes son el síndrome de Prader-Willi, Lawrence-Moon-Biedel, distrofia miotónica, ataxia de Friedreich y la porfiria8.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)

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Esquema de la planificación del seguimiento clínico de la diabetesmellitus

Así como la DM tipo 1 es, por lo general, diagnosticada ytratada por el especialista en Endocrinología o en MedicinaInterna, la DM tipo 2 lo es por médicos de Atención Prima-ria y por los endocrinólogos de área, con un reparto que de-pende de la complejidad y gravedad del proceso y de los tra-tamientos indicados.

En el momento del diagnóstico se debe realizar una eva-luación completa del paciente mediante la elaboración deuna historia clínica y exploración física lo más meticulosasposible, con el fin de detectar las características del proceso,la presencia o ausencia de complicaciones vasculares y neu-rológicas, la situación metabólica y la asociación o no de laDM a otros procesos de riesgo vascular (dislipemia, hiper-tensión arterial, obesidad, hábito tabáquico, etc.), con el finde planificar el tratamiento y seguimiento más adecuados.

El control de la diabetes precisa de una implicación mul-tidisciplinaria, en la que intervengan activamente el pacientey los profesionales de la salud. Estos equipos deben estarcompuestos al menos por médicos y enfermeras, y sería de-seable la existencia de dietistas, podólogos, oftalmólogos,educadores en diabetes y profesionales de salud mental. Unavez establecidos se pueden desarrollar unos planes de acción,con unos objetivos bien definidos y realistas para el paciente,y se formulará, de acuerdo a ellos, un plan de tratamiento, enel que se sienten las bases para un tratamiento continuado.Un enfoque exhaustivo ayudará al equipo de salud a asegurarel mejor tratamiento posible para estos pacientes.

El plan de tratamiento debe plantearse como una alianzaterapéutica entre el paciente y su familia, el médico y los de-más miembros del equipo. En esta estrategia es esencial quelos pacientes asuman un papel activo en su tratamiento.Cualquier plan debe reconocer la importancia de la ense-ñanza del autocontrol de la diabetes y considerar la edad delpaciente, las condiciones laborables o escolares, la actividadfísica, los horarios de las comidas y la presencia de complica-ciones de la diabetes u otras patologías. La educación debeser la adecuada utilizando diversas técnicas.

Los objetivos de control, los componentes de la evalua-ción completa de la DM2 y el plan de seguimiento se expo-nen en las tablas 1, 2 y 3.

Control de la glucemia

Evaluación del control de la glucemia

Autocontrol de la glucemia mediante la medición de laglucemia capilar. Se debe enseñar al paciente a realizarseautocontrol de la glucemia (ACG) y a reevaluar su técnicasistemáticamente y su capacidad para utilizar los datos. Elautocontrol permite a los pacientes evaluar la respuesta altratamiento y la consecución de objetivos, y puede ser útilpara evitar la hipoglucemia y ajustar la medicación y la acti-vidad física.



La frecuencia y el momento en que se debe de realizar elACG dependen de las necesidades y objetivos de cada pa-ciente. Los tratados con múltiples inyecciones de insulina,tanto DM tipo 1 como DM tipo 2 y las diabéticas embaraza-das, deben realizar ACG al menos tres veces al día como par-te de la estrategia para mejorar el control de la glucemia y al-canzar los objetivos en las cifras de ésta. Se desconoce lafrecuencia óptima y el momento en que lo deben realizar losDM tipo 2 tratados con fármacos por vía oral, pero debe serlo suficiente como para alcanzar los objetivos en las cifras deglucemia. Un metaanálisis de ACG en DM tipo 2 en trata-miento con agentes orales se asoció a una reducción de,aproximadamente, 0,4% de la hemoglobina glucosilada(HbA1c). La precisión del autocontrol depende del instru-mento y del paciente9-11.


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La entrada en el mercado de diferentes sistemas de mo-nitorización continua de glucosa en el espacio intersticial(parcialmente invasivos), como el Continuous Glucosa Monito-ring System (CGMS®) de MiniMed, puede constituir ungran avance en la consecución de los objetivos. Es probableque con ellos se logre un control metabólico mucho más cer-cano a la normalidad. Su utilización queda reducida a peque-ños grupos de diabéticos y en situaciones muy concretas.Tienen una buena correlación con la glucemia capilar.

Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Mediante la determi-nación de la HbA1c es posible conocer el valor promedio dela glucemia de un paciente en los últimos 2-3 meses. Poseeun alto valor predictivo para las complicaciones de la DM. Sedebe determinar en la evaluación inicial del diabético y pos-teriormente cada tres meses en los pacientes que no alcancenlos objetivos de control glucémico o cambien el tratamientoy, al menos dos veces al año, cuando se alcancen los objeti-vos de tratamiento con control glucémico estable, aunquesiempre dependerá de la situación clínica del paciente, de supauta de tratamiento y del criterio del médico.

En la tabla 4 se describe la correlación entre el nivel deHbA1c y las medidas de las glucemias.

La valoración del control glucémico mejora al integrarlos resultados del ACG y HB1Ac, hecho importante, dadoque al alcanzar niveles de buen control metabólico se reducesignificativamente la aparición de complicaciones microvas-culares y neuropáticas, como demostró el estudio prospecti-vo de diabetes del Reino Unido (UKPDS)10,11.

Control de la presión arterial

La presión arterial se debe medir en cada visita de segui-miento de la diabetes. La hipertensión es uno de los princi-pales factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular ycomplicaciones microvasculares como la retinopatía y la ne-fropatía. En la DM tipo 2 la hipertensión arterial puede seruno de los componentes del síndrome metabólico. El objeti-vo de la presión arterial es conseguir cifras <130/80 mmHgpor relacionarse con disminución de la enfermedad corona-ria, ictus y nefropatía, y <125/75 mmHg si hay nefropatíacon microalbuminuria o insuficiencia renal12,13.

Control de lípidos

En los pacientes diabéticos adultos se deben realizar pruebaspara detectar y tratar precozmente las alteraciones de los lí-pidos al menos una vez al año, dado que la reducción del c-LDL y los triglicéridos, y el aumento del c-HDL reducen laenfermedad macrovascular y la mortalidad.

En relación con los objetivos a conseguir, el primero esmantener el colesterol total (CT) <200 mg/dl y el c-LDL<100 mg/dl; cuando los triglicéridos son >300 mg/dl es ne-cesario utilizar el c-no-HDL (CT menos c-HDL) <130mg/dl. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (en-fermedad cardiovascular clínica o subclínica, neuropatía,asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome me-

TABLA 1Objetivos de control de la diabetes mellitus según la ADA y la IDF

ADA IDF

HbA1c < 7 % < 6,5 %

Glucemia preprandial 70-130 mg/dl < 110 mg/dl

Glucemia postprandial < 180 mg/dl < 145 mg/dl

Tensión arterial < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg

Colesterol total < 200 mg/dl <200 mg/dl

Colesterol LDL < 100 mg/dl < 95 mg/dl

Colesterol HDL > 40* mg/dl > 39 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl < 200 mg/dl

ADA: American Diabetes Association; IDF: International Diabetes Federation.Fuente: citas 2 y 20.

TABLA 2Componentes de la evaluación completa de la diabetes mellitus

Antecedentes personales y familiares

Antecedentes médicosEdad y características del comienzo de la diabetesRegistros anteriores de HbA1cPatrones de comidas. Estado nutricionalConsumo de alcohol, tabaco u otras drogasAntecedentes de educación sobre diabetesTratamiento actual de la diabetes y resultados del control de la glucemiaConsumo de otros medicamentos que puedan modificar la glucemiaEjercicio físicoEpisodios de hipoglucemias y otras complicaciones agudas: frecuencia y gravedadValoración de factores de riesgo cardiovascular asociadosComplicaciones relacionadas con la diabetes: micro, macrovasculares y otrasHábitos de vida y sociales, educativos, profesionales

Examen físicoMedidas antropométricas: talla, peso, IMC, perímetro de la cinturaExploración física completa descartando complicaciones crónicas de la diabetes ybuscando signos de enfermedades asociadas que puedan condicionar DMTensión arterial, incluida la ortostática Examen oftalmológicoExamen de la pielExamen neurológico de los pies: reflejos rotulianos y aquíleos, vibración ysensibilidad (monofilamento 3D y diapasón)Palpación de los pulsos periféricos. Realización del índice tobillo brazo

Evaluación de laboratorioGlucemia basalHemoglobina glucosilada*Lipidograma completo: colestero total l, c-LDL, c-HDL y triglicéridosBioquímica hepáticaDetección de microalbuminuriaCreatinina sérica y cálculo del filtrado glomerular

Otras pruebasDeterminación de TSH (si está indicada y en todos los DM tipo 1)Electrocardiograma

Modificada de: Standards of Medical Care in Diabetes–2007. American DiabetesAssociation. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 1:S4-S41.DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corpora; TSH:tirotropina.



tabólico), el objetivo será c-LDL <70 mg/dl o c-no-HDL<100 mg/dl. El objetivo secundario es mantener el c-HDL>40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres, y triglicéridos<150 mg/dl. La hipertrigliceridemia con aumento de apo-B>120 mg/dl representa un alto riesgo cardiovascular9,14.

Tabaquismo y alcohol

Se debe aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar,incluyendo este aspecto como un componente más de la asis-tencia.


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La relación entre consumo de tabaco en pacientes diabé-ticos con el desarrollo de complicaciones micro y macrovas-culares está ampliamente documentado2.

La moderación de la ingesta de alcohol o su supresión, sipresenta niveles de triglicéridos plasmáticos elevados, debe-rá ser, asimismo, aconsejada.

Antiagregación

El uso en prevención primaria de dosis bajas de ácido acetil-salicílico (75-162 mg/día) se recomienda en pacientes conDM tipo 1 y 2 con alto riesgo cardiovascular como los ma-yores de 40 años y, opcionalmente, en mayores de 30años2,18. No se recomienda en menores de 30 años y estáncontraindicados en menores de 21 años por el riesgo de sín-drome de Reye.

En prevención secundaria se indica en pacientes con DMy enfermedad cardiovascular a la misma dosis.

El tratamiento con doble antiagregación (ácido acetilsa-licílico y clopidrogel) sólo está indicado en pacientes con en-fermedad cardiovascular grave o progresiva2,9.

Vacunas

Se dispone de vacunas seguras y eficaces que pueden reducirel riesgo de complicaciones graves en estos enfermos. El co-mité asesor sobre prácticas de inmunización del centro decontrol de enfermedades americano aconseja la administra-ción de vacuna antigripal anualmente a los diabéticos de másde 6 meses de edad y la antineumocócica a los diabéticosadultos al menos una vez en la vida15.

Educación en el autocontrol de la diabetes

La educación en el autocontrol de la DM es esencial para eladecuado control de la misma. El paciente diabético debe re-cibir educación para el autocontrol cuando se le diagnosticala diabetes y en el momento en que lo necesite. Los progra-mas deben ser impartidos por equipos generales, con exper-tos en educación diabetológica, y sería deseable la asistenciade un dietista y de un podólogo.

Varios estudios han demostrado que la educación delautocontrol de la diabetes se asocia con un mejor conoci-miento de la enfermedad, mejor autocontrol, mayor pérdidade peso, mejor calidad de vida y una mayor reducción de losniveles de la HbA1c.

Detección de enfermedad renal y tratamiento

Se ha de realizar una prueba anual para detectar la presenciade microalbuminuria (30-300 mg/g de creatinina), conside-rada no sólo marcadora de daño renal, sino factor de riesgocardiovascular independiente desde el momento del diag-nóstico. El análisis de una muestra única de orina para de-terminar la relación albúmina/creatinina es lo recomendado,

TABLA 3Planificación del seguimiento clínico de la diabetes tipo 2

Inicio de la diabetesLos expuestos en la tabla 3

Cada 3-4 mesesCumplimiento de la dietaCumplimiento del ejercicio físicoCumplimiento de la medicaciónControles glucémicos capilaresHipoglucemias/hiperglucemiasPresión arterial y frecuencia cardíacaPeso, IMC, perímetro de cintura

Cada seis mesesDeterminación de HbA1cDeterminación de microalbuminuriaPerfil renalPerfil lipídico

AnualmenteExploración oftalmoscópicaExploración cardiológica. ECGExploración neurológica. MonofilamentoExploración de pies

Derivaciones a otras especialidadesDiabéticos reiteradamente mal compensadosDiabéticos tratados con insulina al menos una vez al añoDiabética embarazada y diabetes estacionalDiabética que desea quedarse embarazadaDiabéticos con neuropatía periférica o autonómicaDiabéticos con retinopatíaDiabéticos con complicaciones vasculares

Ingreso hospitalarioComplicaciones agudas severas (hipoglucemia, CAD, CHHNC)DM de reciente comienzo y dificultad en su controlInicio de diabetes en niños y embarazadasEnfermedades intercurrentes con criterios de gravedadOtras situaciones: tratamiento intensivo, monitorización, etc.

La periodicidad dependerá de la situación de cada paciente, de su evolución y del tipo detratamiento instaurado.CAD: cetoacidosis diabética; CHHNC: coma hiperosmolar no cetósico; DM: diabetesmellitus; ECG: electrocardiograma; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masacorporal.

TABLA 4Correlación entre el nivel de HbA1c y la glucemia

HbA1c (%) Glucemia media Glucemia media(mmol/l) (mg/dl)

5 5,5 100

6 7,5 135

7 9,5 170

8 11,5 205

9 13,5 240

10 15,5 275

11 17,5 310

12 19,5 345

1 mmol/l = 18 mg/dl.Fuente: American Diabetes Association (ADA)2.



sin necesidad de coleccionar la orina emitida en 24 horas.Debido a la variabilidad de la excreción urinaria de albúmi-na, se han de recoger dos o tres muestras en tres o seis me-ses, teniendo en cuenta que el paciente no haya realizadoejercicio durante las 24 horas previas, no tenga infección ofiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada e hi-pertensión severa16.

En caso de detectarse microalbuminuria en dos muestrasconsecutivas, debe indicarse tratamiento con un inhibidor dela ezima conversora de la angiotensina (IECA). Asimismo, ycomo medida de la función renal, se debe calcular el filtradoglomerular.

Detección de retinopatía

Los pacientes diabéticos han de ser evaluados por un oftal-mólogo de manera exhaustiva, a partir de los 5 años del diag-nóstico de la DM tipo 1 e inmediatamente tras el diagnósti-co de la DM tipo 2. Se han de hacer revisiones ulteriores conperiodicidad anual y luego dependiendo de la evolución e in-dicación del oftalmólogo.

Criterios de referencia a la medicinaespecializada

En determinadas circunstancias es conveniente derivar a lospacientes con DM tipo 2 a la consulta de atención especiali-zada, bien a Endocrinología, bien a cualquier otra espe-cialidad de la que precise (Oftalmología, Cardiología, Ne-frología, etc.), así como iniciar una adecuada educacióndiabetológica. Entre estas situaciones se encuentran las si-guientes:

1. Diabéticos con reiterado mal control metabólico ydiabetes inestable.

2. Los diabéticos tratados con insulina debieran ser con-trolados en un servicio de Endocrinología al menos una vezal año o a criterio del médico de Atención Primaria.

3. Diabéticas que deseen quedarse embarazadas y diabé-ticas gestacionales.

4. Diabéticos con nefropatía establecida o insuficienciarenal.

5. Diabéticos con disfunción eréctil.6. Los diabéticos con oftalmopatía diabética.7. Los diabéticos tratados con antidiabéticos orales en

determinadas circunstancias.

Atención clínica hospitalaria de pacientes con diabetes mellitus

La DM aumenta el riesgo de padecer comorbilidades quesuelen condicionar ingreso hospitalario, tales como corona-riopatías, arteriopatías periféricas, enfermedades vasculoce-rebrales, neuropatías e infecciones de cualquier etiología. Nose conoce con exactitud la prevalencia de la diabetes en lospacientes adultos hospitalizados, se estima entre el 12 y el25%.

Siempre que un paciente diabético ingrese en el hospitaldebe recogerse, en la historia clínica, que es diabético, y lospacientes sin antecedentes previos de diabetes, en quienes sedescubre una hiperglucemia durante el ingreso, deben sersometidos a seguimiento, dentro del mes siguiente al altahospitalaria, para detectar si son diabéticos o no.

La hiperglucemia es un marcador de mortalidad. El con-trol estricto de la glucemia con insulina ha demostrado cla-ros beneficios en cuanto a la evolución de la enfermedad. Así,en grupos de pacientes diabéticos o pacientes con hiperglu-cemia de estrés, críticos, ingresados en la Unidad de Cuida-dos Intensivos (UCI) o en unidades coronarias y tratados, almenos durante 3 días, con infusión continua de insulina, conel fin de mantener niveles de glucosa prácticamente en ran-go de normalidad, se observó una disminución en la mor-talidad, entre un 21-14% y entre un 26-17% en aquellostratados durante al menos 5 días17. Esto demuestra que man-tener un control estricto de la glucemia mejora el pronósti-co de éstos y su optimización es favorable, además, en térmi-nos coste-efectividad.

Entre las causas más frecuentes de ingreso hospitalarioen la diabetes tenemos: el mal control de la glucemia previoal ingreso, la modificación de aporte de nutrientes distintosa los habituales (ayuno, diferentes horarios de comidas, glu-cemia endovenosa, nutrición enteral y parenteral), la libera-ción de hormonas contrarreguladoras por estrés, el uso defármacos hiperglucemiantes (corticoides, etc.), la retirada deltratamiento antidiabético previo al ingreso, la infrautiliza-ción del tratamiento con infusión endovenosa de insulina, eluso extendido de sliding-scales (pautas de insulina rápida) ymiedo al tratamiento intensivo por hipoglucemia.

Criterios de ingreso hospitalario

Debe indicarse ingreso hospitalario en determinadas cir-cunstancias. Se exponen en la tabla 518,19.

1. Descompensaciones metabólicas agudas (CA, SHH,acidosis láctica).

2. Hipoglucemias con alteración del estado mental oasociadas a alguna situación especial (enolismo, secundarias adeterminadas sulfonilureas, etc.).

3. Diabetes de reciente diagnóstico con dificultad para elcontrol glucémico ambulatorio con insulina.

4. Diabetes descontrolada.5. Debut de la diabetes principalmente en niños y ado-

lescentes.6. Enfermedades intercurrentes asociadas, con riesgo de

descompensación de la diabetes.7. Otras situaciones que precisan tratamiento intensivo,

como puede ser el embarazo.

Tratamiento de la hiperglucemia en el pacientehospitalizado

La utilización de la medicación antidiabética habitual en el paciente hospitalizado presenta una serie de caracterís-ticas:


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Sulfonilureas y metiglinidasEl uso de las sulfonilureas, en este tipo de pacientes, estámuy limitado por no permitir un rápido ajuste de la dosis ypor el riesgo de hipoglucemia. Las metiglinidas, a pesar detener un riesgo de hipoglucemia menor, tampoco se utilizanante la falta de ensayos que demuestren su eficacia. Sola-mente están indicadas en pacientes bien controlados y sinenfermedad o procesos que condicionen estrés o alteracionesen la alimentación que faciliten el deterioro del control me-tabólico.

MetforminaDeben suspenderse durante la hospitalización por no ser efi-caces y poder desencadenar acidosis láctica.

TiazolidindionasNo está indicado su uso hospitalario por ser ineficaces y con-dicionar retención hidrosalina, predisponiendo a la insufi-ciencia cardiaca congestiva.

InsulinaLa insulina por vía endovenosa o subcutánea se considerahoy el fármaco más efectivo y de elección para tratar la hi-perglucemia en los pacientes hospitalizados. Múltiples estu-dios orientan al efecto beneficioso del tratamiento con insu-lina sobre la mortalidad en pacientes críticos, demostradopreferentemente en la UCI y unidades coronarias, como ex-pusimos anteriormente. El régimen tradicional de insulinasliding-scale o pauta móvil de insulina regular según los nive-les de glucemia, tan utilizado en nuestros hospitales, no eseficaz y debe sustituirse por pautas más efectivas. Se aconse-ja tratamiento con insulina basal (Glargina, Detemir o NPH)más dosis de insulina rápida correctora (pauta bolo-basal), in-fusión endovenosa de insulina o bomba de infusión continua.

En pacientes no críticos se aconsejan niveles de glucemiaentre 90 y 130 mg/dl antes de las comidas e inferiores a 180


1108 Medicine. 2008;10(17):1102-9

mg/dl tras las comidas. En los pacientes críticos se debemantener la glucemia próxima a 110 mg/dl con insulina en-dovenosa. Estas cifras no están consensuadas y son variablesdependiendo de los protocolos de cada Unidad. Debe vigi-larse estrechamente la presencia de hipoglucemias.

El paso de insulina intravenosa a subcutánea, una vez com-pensada la situación crítica, debe programarse teniendo encuenta la dosis de insulina utilizada hasta ese momento, el tipode insulina y la alimentación que hará el paciente. Si se va autilizar insulina de acción rápida, se administrará 30-60 minu-tos antes de retirar la insulina intravenosa, si se va a utilizar in-sulina de acción intermedia o prolongada, se administrará dedos a tres horas antes de suprimir la insulina intravenosa y, porlo general, en relación con alguna de las comidas17-20.

Autocontrol en el hospital

Para cada paciente se debe elaborar un plan de educación dediabetes que incluya educación de habilidades de supervi-vencia. En pacientes adultos, con buen nivel de conciencia ycon buen conocimiento del recuento de carbohidratos, do-sis diaria de insulina y capacitados físicamente para admi-nistrarse la dosis de insulina, puede estar indicado el auto-control.

Se recomienda realizar el control de la glucemia antes delas comidas y a la hora de acostarse, y en los sometidos a die-ta absoluta cada 4-6 horas con el fin de dosificar y adminis-trar las dosis correctas de insulina.

Prevención de la hipoglucemia en el pacientehospitalizado

La hipoglucemia es una situación que tiene lugar con fre-cuencia en pacientes diabéticos hospitalizados en tratamien-to con insulina y es el principal factor limitante del controlde la glucemia. Incluso los pacientes no diabéticos puedentener factores que induzcan a hipoglucemia, como sucede enlos estados de malnutrición, insuficiencia cardiaca, renal ohepática, cáncer, infección o sepsis, o en determinadas cir-cunstancias, tales como la reducción brusca de alimentaciónoral, enteral o parenteral, cese de medicación esteroidea, vó-mitos, etc.

En los hospitales debiera disponerse de protocolos deprevención de hipoglucemias, así como de pautas de insulinasubcutáneas, endovenosas en perfusión continua o en bombapara tratar y prevenir estas circunstancias. Esto llevaría, tam-bién, a mejorar el control evitando hiperglucemias que pue-den considerarse deletéreas para la evolución del procesoque ha indicado el ingreso hospitalario17,20-22.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

TABLA 5Criterios de ingreso hospitalario

Complicaciones agudasCAD y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

HipoglucemiaCon clínica neurológica: coma, alteración del comportamiento (desorientación,ataxia, descoordinación motora y afasia)Con clínica neurológica persistente a pesar de tratamientoHipoglucemia tratada que no revierteHipoglucemia debida a sulfonilureasHipoglucemia tratada que no pueda ser vigilada ambulatoriamente en 12 horas

Diabetes de reciente comienzo y dificultades en el control glucémico ambulatoriocon insulina

Comienzo de la diabetesInfancia, adolescencia, embarazo

Diabetes descontroladaInestabilidad metabólica (hipoglucemia < 50 mg/dl y cifras repetidas de > 300 mg/dl)CAD recurrente sin trauma o infección previosAbsentismo repetido del colegio o trabajo debido a problemas psicosociales que nopuede ser manejado por el mismoHbA1c > 100% por encima de lo normal

Enfermedades intercurrentesCon criterios de gravedad: cardiopatía isquémica, neuropatía, nefropatía, infecciones,etc.

Otras situacionesNecesidad de monitorización para regulación metabólica y embarazoTratamiento intensivo, bomba de insulina, altas dosis de corticoides, quimioterapia

CAD: cetoacidosis diabética; Hb1Ac: hemoglobina glucosilada.



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