DIABETES GESTACIONAL

Irina Suley Tirado PérezGinecología

Universidad de sucrePrograma de Medicina

2013

DEFINICIÓN

Disminución de la tolerancia a los HC que se diagnostica por 1era vez durante la gestación, independientemente: Necesidad de tratamiento insulínico

Grado del trastorno metabólico Persistencia una vez finalizado el embarazo

Este diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-parto.

EPIDEMIOLOGIA

2da condición medica mas frecuente del emb. después de THE

Trast. endocrino-metabólico mas frecuente en el embarazo

Incidencia de 2-14% según la población estudiada

Colombia: Cortés, Ocampo y Villegas Prevalencia 1,4 – 2 % (Medellín entre 1999 y 2000)

1.4-14% de los embarazos

30- 50% DG en el próximo embarazo

40% Diabetes franca en 15 años

posteriores a la gestación afectada

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada (25; 35)

Historia personal de DG

Historia fliar DM2 Raza: Latinos?

Paridad? “Relacionada con

la edad”

Prueba de tolerancia a

glucosa sospechosa en

emb. Previo

Obesidad o sobrepeso (IMC

25;27)

GlucosuriaSOP

Hipertensión

Tabaquismo

Resultado obstétrico adverso

Macrosomía

Muerte fetal no

explicada

Malformaciones

congénitas

Trauma obstétric

o

PATOGENIA

II trimestre

Resistencia periférica a la

insulina

Posreceptor

Altos niveles plasmáticos de H.

diabetógenasPRL, lactógeno

placentario, progesterona y

cortisol

Inicia II mitad Acme: 32ss

demandas energéticas y de insulina

Necesarias para producir corporal

Insulinoresistencia

de la tolerancia a la glucosa

No rta compensatoria adecuada

Diabetes gestacional

Hiperglucemia

postpandrial

Hipoglucemia de ayuno

DIAGNÓSTICO Requiere como parte del control

Glicemia central antes de la sem 20DX de DPG confirmada con anterioridad

Glicemia en ayuna 126mg/dl: DPG Glicemia 100-126: CTOG

Factores de riesgo antes 20 ss: CTOG 14-16 ss

CRIBAJE Test de O’Sullivan

Determinación de la glucemia en plasma venoso 1 h después de la administración VO de 50 g de glucosa

No se requiere ayuno previo

Resultado patológico: Glucemia ≥140 mg/dl

POSTCARGA

< 140 mg/dl 140-200 mg/dl > 200 mg/dl

Normal Requiere prueba confirmatoria

Diagnóstico de Diabetes

GestacionalSmirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J

Obstet Gynecol 2007; 196:410.e1-410.e7.

RECOMENDACIÓN PARA EL DIAGNOSTICO DE DG

TAMIZAJE • Selecciona población susceptible de

desarrollar DG• Riesgo intermedio 24-28• Alto riesgo realizar directamente CTOG en 1

consulta• Bajo riesgo no hacer screening ni CTOG

American Diabetes Association, Guidelines 20110

Embarazadas de alto riego semana 24-28

Test de O’Sullivan

1er TRIMESTRE GESTANTES DE ALTO RIESGO

Edad > 35 anos

Obesidad ( IMC > 30)

Ant. personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa

Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada

Historia de DM en familiares de 1er grado

Test de O’Sullivan

2° TRIMESTRE: CRIBAJE UNIVERSAL. Entre la semana 24 y 28 A todas las gestantes no diagnosticadas

previamente

3er TRIMESTRE: Gestantes no estudiadas en 2° trimestre Estudio (-) con posterior desarrollo de

complicaciones características de DG ( macrosomía, polihidramnios)

• Test de O’Sullivan (+): Confirmación dx con SOG• 1er trimestre: Test de O’Sullivan (+) + SOG

normal 24-28 ss realizar directamente SOG

Test de O’Sullivan

• Glucemia en ayunas • 100 g de glucosa• Glucemia 60, 120 y 180 minutos (sentada y sin fumar)• 3 días antes no restricción de HC (Aporte diario

HC>150g)

Prueba Confirmatoria (CTOG)

DBT Gestacional ≥ 2 valores alterados

Intolerancia a HC 1 valor alterado

Negativa Repetir 4 semanas (32-34 sems.)

O’ Sullivan & Mahan, (modif.)

Carpenter & Coustan

Ayuno 105 95

1 hora 190 180

2 horas

165 155

3 horas

145 140

DBT Gestacional ≥ 2 valores

alterados Intolerancia HC

1 valor alterado

CTOG CON 75 GRS DE GLUCOSA 24 – 28 SEM

Poblaciones con alta prevalencia de DMG

Menor costo

Screening / Dx ( un solo paso)

ADA

Ayuno 95 mg/dl

1 Hora 180 mg/dl

2 Horas 155 mg/dl

repercusiones feto - neonatales

Macrosomía

Inmadurez Pulmonar

Prematurez

Mortalidad Perinatal

Hipoglicemia

Hipocalcemia

Enfermedad Membrana Hialina

A largo plazo

Obesidad (Infancia)

DM tipo 2 (Adultez)

INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Dieta y ejercicio

Insulina

Control metaboli

co

Participación activa de la

gestante y su familia

Control dietético

Control metabólico

Manejo de insulina

Importancia control prenatal

Control metabólico

METAS DEL MANEJO NUTRICIONAL Glicemia en ayunas < a 95mg/dl. Glicemia 1 horas post-prandial < 130 mg/dl. Glicemia 2 H. post-prandial < 120 mg/dl. Cetonuria y glucosuria negativa

Una vez iniciado el plan alimenticio se requieres control

estricto durante las primeras 48 – 72 hrs

Ganancia de peso materno

IMC Bajo peso < 19.8

Peso normal

19.8 - 26

Sobrepeso 26.1-29

Obesas >29

Ganancia de pesoKg.

12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7

40 50% Carbohidratos

30% Grasas

20% Proteínas

EJERCICIO

EFECTOS HIPOGLUCEMIANTES

Muscular: rápido en la captación de glucosa, independiente de insulina.

Insulina: la sensibilidad y la rta a la insulina durante 48 h

Glut-4: en membrana mejorando las señales de insulina y el control glucémico.

Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

EJERCICIO

SEGURIDAD FETAL

La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada.

No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos que no más de 150 lat/min. la FC materna, con duración <1 hra, 3 veces / semana.

El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino.

Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn,

Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

indicaciones

Dieta 2 semanas

85%

Ayunas <95mg%

15%

Ayunas >95mg%

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

Glicemia capilar pre-prandial > 95 mg/dl

Glicemia capilar 1h post-prandial > 130 mg/dL

Glicemia capilar 2 h post-prandial >120 mg/dL

INDICACIONES

MAÑANA 2/3 NPH 1/3 CRIST

NOCHE ½ NPH ½ CRISTALINA

Dosis total

2/3 matutina - Antes del desayuno.

1/ 3 vespertina – Antes de la cena.

1er trimestre 0.7u x Kg

2do trimestre 0.8u x Kg

3er trimestre 0.9-1u x Kg

VIGILANCIA MATERNO - FETAL

• CONTROL PRENATAL ESTRICTO– 1- 2º TRIMESTRE C/2-4 SEMANAS– 3 TRIMESTRE C/ 2 SEMANAS

• Ecografía– Anatomía fetal – malformaciones– Crecimiento fetal - líquido amniótico.– Peso fetal > 4000 contraindica parto vaginal

• Evaluaciones – Oftalmológica- retinopatía proliferativa : contraindica

P. vaginal.– Función renal– Urocultivo

HOSPITALIZACIÓN

INGRESO: Mal control metabólico

Necesidad de entrenamiento intensivo Negligencia

Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infección.

Amenaza de parto pretérmino. Restricción de crecimiento fetal

Sufrimiento fetal

CONTROLES: Al ingreso

Diarios

Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

FINALIZACIÓN DEL PARTO

DMG de control excelente:39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal

DMG de control inadecuado:37 - 38 sem.

AMNIOCENTESIS :Evaluar madurez pulmonar

Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

POSTPARTO – PUERPERIO• Monitoreo de glucemias por 48 horas

• Iniciar NPH junto con la dieta: Generalmente los requerimientos de insulina disminuyen

• Pctes con DPG tipo 1 retoman la dosis previas al embarazo

• DG: es recomendable realizar una CTOG a las 6S posparto

• 50% de riesgo de desarrollar DM2 en los próximos 10 años