DIABETES TIPO 2

POR: MARIO RODRÍGUEZ Y SILVA A00809754

• Definición: síndrome de alteraciones metabólicas con hiperglucemia inapropiada debido a una deficiencia relativa de insulina o a un defecto de su acción (resistencia a la insulina).

• Hiperglucemia gradual y sin síntomas iniciales.• Deficiencia relativa de insulina.• Desequilibrio entre la producción de insulina y los requerimientos de la

misma.• Resistencia a la insulina (progresiva con envejecimiento, sedentarismo

y obesidad visceral). • Asociada a obesidad.• Muy rara vez se presenta cetosis.• 80-90% de los casos en EUA.

DIFERENCIAS ENTRE DM1 Y DM2

ESTADÍSTICAS SEGÚN LA ADA:Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet (released Jan. 26, 2011)

Total prevalence of diabetes:

Total: 25.8 million children and adults in the United States—8.3% of the population—have diabetes.

Diagnosed: 18.8 million people

Undiagnosed: 7.0 million people

Prediabetes: 79 million people*

New Cases: 1.9 million new cases of diabetes are diagnosed in people aged 20 years and older in 2010.

Morbidity and Mortality:

In 2007, diabetes was listed as the underlying cause on 71,382 death certificates and was listed as a contributing factor on an additional 160,022 death certificates. This means that diabetes contributed to a total of 231,404 deaths.

FACTORES QUE REDUCEN LA RESPUESTA A LA INSULINA:PRERECEPTOR • AUTOANTICUERPOS ANTIINSULÍNICOS

• REDUCCION DEL TRÁNSITO TRANSENDOTELIAL

DEFECTO PRIMARIO EN LA SEÑALIZACIÓN DE INSULINA • MUTACIONES DEL RECEPTOR DE INSULINA:LEPRECHAUNISMO (COMPLETO)SÍNDROME DE RABSON MENDENHALL (PARCIAL)TIPO A (LEVE)• DEFECTOS EN OTROS GENES IMPLICADOS EN LA SEÑALIZACIÓN DE INSULINA.• AUTOANTICUERPOS FRENTE A RECEPTORES INSULÍNICOS (TIPO B)• SÍNDROME DE ATAXIA TELANGIECTASIA

SECUNDARIO A OTROS TRASTORNOS ENDÓCRINOS • SÍNDROME DE CUSHING• ACROMEGALIA• FEOCROMOCITOMA• GLUCAGONOMA• HIPERTIROIDISMO• INSULINOMA

SECUNDARIO A OTROS TRASTORNOS • OBESIDAD VISCERAL• ESTRÉS (INFECCIÓN, CIRUGÍA).• UREMIA• HIPERGLUCEMIA (RESISTENCIA LEVE EN DM1)• ENF. HEPÁTICAS• TRASTORNOS CITOGENÉTICOS (S. DOWN, TURNER, KLINEFELTER).• TRASTORNOS NEUROMUSCULARES (DISTROFIAS, ATAXIAS.)• LIPODISTROFIAS O LIPOATRFIAS ADQUIRIDAS.

SECUNDARIOS A ESTADOS FISIOLÓGICOS NORMALES • PUBERTAD• EMBARAZO• INANICIÓN

SECUNDARIOS A MEDICAMENTOS • GLUCOCORTICOIDES• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS• INHIBIDORES DE LA PROTEASA• AC. NICOTÍNICO• DIURÉTICOS TIAZÍDICOS• ANTICONCEPTIVOS ORALES• PROGESTERONA• Beta BLOQUEANTES

OBESIDAD• Aumento en la obesidad visceral correlacionado con el

aumento en la resistencia a la insulina.

• 60-80% de europeos, norteamericanos o africanos tienen obesidad segun se define por el BMI.

• 30% de chinos y japoneses son obesos.

RESISTENCIA A LA INSULINA

• Es la disminución de la respuesta a los tejidos a la insulina.

• Un aumento de las concentraciones de insulina con niveles normales de glucosa en plasma indica una resistencia a la insulina.

• Hay una regulacion descendente de receptores insulínicos tisulares en respuesta a las concentraciones crònicamente elevadas de insulina circulante esto es debido a obesidad, alta ingesta de carbohidratos y a la insulinización crónica.

FACTORES ASOCIADOS A LA RESISTENCIA A LA INSULINA

FACTOR MECANISMO

ADIPOCINAS • TNF-alfa, IL-6, LEPTINA, RESISTINA, ETC.• MEDIANTE VÍAS INTRACELULARES DE SEÑALIZACIÓN

POSRECEPTOR(EJ. TIROSIN FOSFATASA DESFOSFORILA LOS COMPONENTES DEL RECEPTOR).

ÁC. GRASOS LIBRES Y ALMACENAMIENTO ECTÓPICO DE LÍPIDOS

• OXIDACION DE AGL EN TEJIDOS COMO EL MUSCULO PODRÍA INHIBIR LA GLUCÓLISIS Y REDUCIR UTILIZACION DE GLUCOSA ESTIMULADA POR LA INSULINA (HIPÓTESIS DE RANDLE).

• ALMACENAMIENTO ECTÓPICO DE LÍPIDOS (HIGADO Y CEL. BETA) DISMINUYE SENSIBILIDAD A LA INSULINA.

• AGL PAPEL DIRECTO DE SEÑALIZACIÓN ANORMAL.

INFLAMACIÓN • A MAYOR OBESIDAD LAS ADIPOCINAS ATRAEN MACRÓFAGOS QUE LIBERAN TNF-alfa, IL-6, OXIDO NÍTRICO MENOR SENSIBILIDAD A LA INSULINA.

OTRAS CAUSAS • DEFECTOS GENÉTICOS O ADQUIRIDOS QUE AFECTAN RECEPTORES O A LA SEÑALIZACIÓN

DEFECTOS DE LAS CÉLULAS BETA EN DM2

• Celulas beta compensan la resistencia a la insulina con la secrecion de cantidades mayores de insulina.

• En obesidad (sin DM2) hay hiperplasia de células beta que lleva a respuestas insulínicas normales o exageradas ante glucosa y estímulos.

• En individuos suceptibles con obesidad y deposición ectópica de grasa en los islotes pancreáticos inflamacion local (por citocinas y adipocinas) acelera la pérdida de células beta.

• Hiperglucemia y ácidos grasos libres causan toxicidad adicional de las células Beta.

SÍNDROME METABÓLICO:

Conjunto de anormalidades metabólicas presentes en pacientes con obesidad visceral y resistencia a la insulina que llevan a hiperglucemia y a hiperinsulinemia (riesgo de DM2), dislipidemia e hipertensión que en conjunto conducen a enfermedad de arterias coronarias y embolias.

FACTORES GENÉTICOS DE LA DM2

• Naturaleza heterogénea y complejidad hereditaria.

• Fuerte componente genético: gemelos monocigóticos tienen tasas de concordancia vitalicia para desarrollar DM2 de hasta 90%.

• El gen implicado con riesgo más elevado codifica TCF7L2: factor de transcripción implicado en señalización Wnt y comprometido con la renovación de las células beta.

• La herencia del alelo TCF7L2 de alyo riesgo aumenta en 1.5 veces la probabilidad de padecer la enfermedad.

FACTORES AMBIENTALES EN LA DM2

• Baja incidencia de DM2 en países subdesarrollados y areas rurales.

• Incidencia más elevada en países occidentales y occidentalizados.

• Ultimo medio siglo ha aumentado en países subdesarrollados y se correlaciona con las crecientes tasa de obesidad, accsesibilidad de alimentos con alto contenido calórico y disminución de la actividad física.

FACTORES DE RIESGO SEGÚN LA ADA

* Parientes en primer grado con diabetes.* Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, hispanos* Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes gestacional. * Hipertensos (>140/90)* Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.* Ovario poliquístico* A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.* Obesidad grave, acantosis nigricans.* Enfermedad cardiovascular.

SÍNTOMAS:• Muchos son asintomáticos al inicio de la enfermedad.

• Poliuria

• Polidipsia

• Polifagia

• Pérdida de peso

• Fatiga e irritabilidad

• Visión borrosa

• Parestesias

• Infecciones frecuentes y recurrentes (ej. Candidiasis).

• Heridas que tardan en sanar

• Resequedad de la piel

SIGNOS:• Glucosuria (umbral renal de la

glucosa180 mg/dl)

• Obesidad (distribución centrípeta de grasa).

• Acúmulo de grasa en la parte superior del cuerpo, cara y tronco)

• Diuresis aumentada

• Acantosis nigricans piel hiperpigmentada e hiperqueratósica en axilas, ingles, nuca.

• Hipertension

• Xantomas (sup. Flexora de extremidades y nalgas)

• Lipemia retiniana (hiperquilomicronemia)

• Retinopatia y neuropatía (largo plazo)

COMPLICACIONES AGUDAS

• HIPOGLUCEMIA

• CETOACIDOSIS DIABÉTICA

• ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

• ACIDOSIS LÁCTICA

HIPOGLUCEMIAo Común bajo tratamiento con insulina.

o Causas: demoras en alimentos, ejercicio físico inusual sin calorias complementarias o aumento en la dosis de insulina o medicamentos estimulantes del páncreas como sulfonilureas, meglitinida y análogos de la D-fenilalanina, insuficiencia renal.

o Tejidos dependientes de glucosa: cerebro, luego músculo y hematíes.

o Síntomas simpáticos y parasimpáticos (valores menores de 54 mg/dl): simpático taquicardia, palpitaciones, sudoración y temblor. Parasimpático náuseas y hambre.

o Síntomas neuroglucopénicos (50 mg/dl): irritabilidad, confusión, vidión borrosa, cansancio, cefalea, etc.

o Disminución por debajo de 30 mg/dl: pérdida de conciencia y convulsiones.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (DKA)• Es rara en DM2.

• Pacientes jóvenes.

• CAUSA: infeccion, trauma, infarto o cirugía.

• Elevacion de hormonas antagonistas de insulina: corticoesteroides, catecolaminas, glucagón y GH.

• Relacion Beta-hidroxibutirato – actoacetato 5:1.

• HiperglucemiaDiuresis osmóticahipovolemia.

• Hiperosmolaridad grave (>330 mosm/kg) depresion de SNC y coma.

• Disminución de la excrecion renal de H+ acidosis reduce el tono vascular colapso cardiovascular.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Poliuria

Polidipsia

Fatiga

Náuseas

Vómito

Sopor mental y coma

Respiración rápida y profunda (KUSSMAUL)

Aroma afrutado del aliento

Hipotension postural con taquicardia deshidratación profunda y pérdida de sal

Dolor abdominal

Hipotermia leve

Hiponatremia leve (130mEq/L)

Hiperpotasemia (5-8 mEq/L)

Glucosa alcanza 350-900 mg/dl y cetonas 8-15 mmol/L o más.

Hiperfosfatemia (6-7 mg/dl)

PH entre 6.9 a 7.2

Bicarbonato 5-15 mEq/L y PCO2 baja (15-20 mmHg)

ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

• Hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratacion en ausencia de cetosis significativa.

• Pacientes de mediana edad o ancianos.

• Es comun que haya insuficiencia cardiaca congestiva o renal subyacente.

• Cantidades pequeñas de insulina evitan la cetosis mediante inhibición de la lipólisis.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS:

o Letargo y confusion (>300 mOsm/Kg) y coma (330 mOsm/kg)

o Semanas atrás con poliuria, polidipsia y debilidad.

o Deshidratación profunda

o Ausencia de respiracion de Kussmaul.

o Glucemia: 800 – 1400 mg/dl

o Hiponatremia

o AzotemiaBUN > 100mg/dl

ACIDOSIS LÁCTICA• Ph y bicarbonato bajos (lactato mayor de 6mmol/L).

• Brecha aniónica (calculada al restar la suma del bicarbonato y cloro plasmáticos del sodio plasmático; lo normal es 12 a 15) superior a 15 mEq/L.

• Cuerpos cetonicos bajos o indetectables y no hay presencia de otra causa de acidosis, como uremia.

• La tipo B se asocia a biguánidos y a diabetes.

• Hiperfosfatemia es un indicador.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS: hiperventilación y confusión mental marcadas, que puede progresar a estupor o coma.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUSLOCALIZACIÓN COMPLICACIONES

OJOS • RETINOPATIA DIABÉTICA: NO PROLIFERATIVA (DE FONDO) Y PROLIFERATIVA.• CATARATAS: SUBCAPSULARES (EN COPO DE NIEVE Y NUCLEARES (SENILES)

RIÑONES • GLOMERULOESCLEROSIS INTERCAPILAR: DIFUSA Y NODULAR.• INFECCIONES: PIELONEFRITIS, ABSCESOS PERINEFRÍTICOS, NECROSIS PAPILAR RENAL.• NECROSIS TUBULAR RENAL: POSTERIOR A ESTUDIOS CON MEDIOS DE CONTRASTE COMO UROGRAFIAS

O ARTERIOGRAFIAS.

SISTEMA NERVIOSO • NEUROPATÍA PERIFÉRICA: PÉRDIDA SENSORIAL DISTAL SIMÉTRICA.• NEUROPATÍA MOTORA: PIE CAIDO, MANO CAIDA. NERVIOS CRANEALES III, IV, VI, VII. AMIOTROFÍA

DIABÉTICA.• NEUROPATÍA AUTÓNOMA: HIPOTENSION POSTURAL, TAQUICARDIA EN REPOSO, PÉRDIDA DE LA

SUDORACIÓN, GASTROPARESIA, DIARREA DIABÉTICA, ATONIA DE LA VEJIGA, IMPOTENCIA.

PIEL • DERMOPATÍA DIABÉTICA (MANCHAS PRETIBIALES)• NECROBIOSIS LIPOIDICA DIABÉTICA• CANDIDIASIS• ÚLCERAS EN PIES Y PIERNAS: NEUROTRÓPICAS, ISQUÉMICAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• CARDIOPATÍAS: INFARTO DE MIOCARDIO Y CARDIOMIOPATÍA• ENF. VASCULAR PERIFÉRICA: ÚLCERA ISQUÉMICA Y GANGRENA• ENF. CEREBROVASCULARES

HUESOS Y ARTICULACIONES

• QUEIROATROPATIA DIABÉTICA• CONTRACTURA DE DUPUYTREN• ARTICULACIÓN DE CHARCOT• OSTEOMIELITIS

INFECCIONES INUSUALES

• FASCITIS NECROSANTE• MIOSITIS NECROSANTE• MENINGITIS POR MUCOR• COLECISTITIS ENFISEMATOSA• OTITIS EXTERNA MALIGNA

CRITERIOS ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA ADA

2012:

• A1C >6.5%.

• Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.

• Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.

• Glucemia al azar ≥200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

• En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.

TRATAMIENTO SEGÚN LA ADA:

• En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 se debe iniciar el tratamiento con metformina junto con las modificaciones del estilo de vida, a menos que la metformina esté contraindicada.

• En la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente, los pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales.

• Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantienen la meta de A1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina.

DIETA Y ACTIVIDAD FÍSICA• Actividad física:

Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.

• Dieta:

La proporción de carbohidratos, proteínas y grasas puede ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias de cada paciente.

El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos, elección o basado en la experiencia de su estimación, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico.

La ingesta de grasas saturadas debe corresponder a <7% del total de las calorías.

La reducción de la ingesta de de grasas trans reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL A, por lo tanto se debe minimizar la ingesta de grasas trans

Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al día o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al día o menos para los hombres adultos), quienes deben tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia.

REFERENCIAS:• Clinical Practice Recommendations. (2012). Recuperado el 24

de agosto de 2012, de: http://professional.diabetes.org/ResourcesForProfessionals.aspx?cid=84160

• Gardner David and Shoback Dolores. (2011). Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, 9e. Mc Graw Hill.

• Genetics of diabetes. (2012). Recuperado el 24 de agosto de 2012, de: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/genetics-of-diabetes.html

• Síndrome metabólico. (2012). Recuperado el 24 de agosto de 2012, de: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/metabolicsyndrome.html

• Your risk. (2012). Recuperado el 24 de agosto de 2012, de: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/risk-factors/