DIABETES MELLITUS TIPO 2

Definición

Conjunto de trastornos metabólicos heterogéneos que tienen en común la hiperglucemia crónica, resultado de un defecto progresivo de la secreción de insulina o de su acción que condiciona un incremento de la morbimortalidad y una reducción de la calidad de vida.

Epidemiología

Fisiopatología

Diagnóstico• CRITERIOS:

– Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y una glucemia plasmática al azar (a cualquier hora del día) ≥200 mg/dl.

– Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso (GBP) ≥126 mg/dl. Ausencia de ingesta calórica en las 8 horas previas.

– Dos determinaciones de HbA1c ≥6,5 %. No es necesario estar en ayunas.

– Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso ≥200 mg/dl a las 2 horas de test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG). Está indicado realizar la curva (TTOG 75g) en caso de sospecha de DM2 que no se ha confirmado con GBP o HbA1c.

• No se recomienda la glucemia capilar como método diagnóstico.

¿ A quién le hacemos el cribado?• Dos estrategias:

– Cribado oportunista actual: se realiza dentro del contexto de cribado de otros factores de riesgo cardiovascular, consiste en:

• ≥45 años, cribado de DM2 cada 4 años mediante GBP.• En personas de riesgo, definidas por hipertensión, hiperlipemia, obesidad,

diabetes gestacional o patología obstétrica, glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa, cribado de DM2 anual mediante GBP.

– Cribado en dos etapas mediante Findrisc (http://www.fundaciondiabetes.org/prevencion/findrisk/ ): consiste en realizar el Findrisc cada 3-5 años en personas a partir de los 40 años y en personas entre 25-39 años si tienen factores de riesgo de DM2. La actuación a seguir según la puntuación en Findrisc es:

• ≤ 14p : repetir Findrisc a los 5 años.• ≥ 15p: realizar glucemia en ayunas o HbA1c:

a) Si no hay DM2 ni prediabetes: Findrisc cada 3 años.b) Si Prediabetes: ofrecer medidas intensivas de modificación de estilo de vida y control anual

(con GBP o HbA1c).c) Si Diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento.

Prediabetes• Las hiperglucemias intermedias (o estados

prediabéticos): – Glucemia basal alterada (GBA) (110-125 mg/dl)– Intolerancia a la glucosa (ITG) (140 mg/dl y 200 mg/dl a las

dos horas del test de tolerancia a la glucosa de 75 g.) riesgo ↑ desarrollar diabetes + ↑complicaciones

cardiovasculares.

• Actualmente no existe una denominación para el estado de prediabetes según la prueba de la HbA1c, si bien la ADA considera como "estado prediabético" un valor de HbA1c entre 5,7% y 6,4%.

Tratamiento

• Dieta y el ejercicio

• Fármacos: No se recomienda

Evaluación inicial• Pruebas: anamnesis, TA, peso/IMC, HbA1c, perfil lipídico,

cociente albúmina/creatinina, cálculo riesgo coronario (REGICOR), exploración ocular, exploración pies (inspección, monofilamento y pulsos), ECG.

• Actividades en la primera consulta:– Diagnóstico y clasificación DM.– Detección y valoración de complicaciones crónicas.– Establecer objetivos terapéuticos.– Proponer plan terapéutico y de educación.

Cifras objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c)

• En general: cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1.

• INDIVIDUALIZAR, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones de la diabetes, riesgo de hipoglucemias, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.

• Ancianos, paciente con multimorbilidad o para iniciar la insulinización o la triple terapia: 7,5-8%.

• Pacientes jóvenes o recién diagnosticados sin comorbilidad: debajo del 6,5%

Tratamiento• No farmacológico:

1) Dieta: - DIETA MEDITERRÁNEA (estudio Predimed)

• Obesos o con sobrepeso: dieta hipocalórica + actividad física regular.– Alcohol: No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en los

diabéticos con dicho hábito, salvo que existan otros criterios médicos para ello. Limitar su ingesta a un máximo de dos unidades/día en hombres y una/día en mujeres.

– Acidos grasos omega-3: la fuente principal de omega-3 y grasas saturadas: pescado. NO están indicados los suplementos de ácidos grasos omega-3.

2) Ejercicio:Regular y continuado ↓riesgo de enfermedad cardiovascular. Intensidad y duración progresiva, como andar, correr, nadar por lo menos 30 minutos 5

días a la semana o si se realiza con intensidad alta por lo menos 20 minutos 3 días a la semana.

• Farmacológico

Insulinoterapia• La insulina NPH en una única dosis nocturna o en dos dosis (manteniendo en

ambos casos el tratamiento con metformina) • No se recomienda el uso generalizado de los análogos de insulina basal (glargina

y detemir). – Ventaja: ↓ hipoglucemias nocturnas, – Desventaja: coste es el doble.

Hipoglucemias nocturnas o necesita asistencia (cuidador, sistema sanitario) para pincharse y el análogo reduciría la frecuencia de dos a un pinchazo.

Aunque detemir y glargina presentan una eficacia similar, glargina habitualmente se utiliza en una única dosis diaria.

Autoanálisis

• Pacientes con DM 2 no insulinizados: NO ofrecer de forma rutinaria el AA

• Indicado:– Pacientes con alto riesgo de hipoglucemia, para valorar

cambios en la glucemia tras modificaciones en estilos de vida o en el tratamiento farmacológico, enfermedades intercurrentes, ayunos o en la planificación de embarazo.

– En el paciente insulinizado, se recomienda el autoanálisis para ajustar la dosis de insulina. La frecuencia debe individualizarse en función de las necesidades de cada paciente.

Complicaciones macro- y microvasculares

1) Retinopatía diabética:

– En el momento del diagnóstico: cribado de la retinopatía diabética mediante fondo de ojo.

– Seguimiento: cámara de retina no midriática de 45° y con una única foto, si está disponible (si no mediante lámpara de hendidura)

• Periodicidad:– 3 años: SIN retinopatía– 2 años: retinopatía leve no proliferativa con buen control

metabólico.– 1 año: retinopatía leve no proliferativa con mal control

metabólico.

2) Nefropatía diabética:

- Cribado de microalbuminuria: determinación del cociente albúmina/creatinina en orina matinal, en el momento del diagnóstico y posteriormente con una periodicidad anual.

3) Pie diabético:• Conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía, isquemia e

infección producen lesiones tisulares o úlceras, debido a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones.

• PREVENIBLES cribado, clasificación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento.

• Factores de riesgo:– Enfermedad vascular periférica– Neuropatía– Deformidades en el pie– Presión plantar elevada– Callos plantares– Tiempo de evolución de la diabetes– Mal control glucémico– Úlcera previa en el pie– Hábito tabáquico y mala visión

-EVALUACIÓN:-Inspección visual: identificar deformidades, hiperqueratosis o úlceras, y valoración del calzado.

-Evaluación de la arteriopatía: coloración de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar y el índice tobillo-brazo (ITB≤ 0,90 : enfermedad arterial periférica //>1,1: presión falsamente elevada por calcificaciones arteriales)

-Evaluación de neuropatía sensorial mediante el test del monofilamento (4 puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano. Se considerará un paciente sensible sólo cuando la puntuación obtenida sea 8/8).

¿Quién debería hacer? ENFERMERÍA

• Prevención de úlceras:– Programas estructurados de evaluación,

clasificación del riesgo del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo.

– Medidas generales de higiene, de prevención de deformidades y uso de calzado adecuado.

– Proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes.

– Control glucémico adecuado.– Calzado terapéutico o material ortopédico.– Consejo para deshabituación tabáquica

• Criterios de derivación– Pacientes de alto riesgo realizar vigilancia estrecha

en la consulta de enfermería habitual, y derivación a servicios especializados en función de los medios disponibles a nivel local (enfermeras con formación específica, podólogos, unidades de pie, cirugía vascular, etc.)

• Evaluación de úlceras

Tratamiento:

1) Apósitos: estériles, no adherentes, con capacidad para absorber el exudado.2) Desbridamiento: retirar el tejido necrótico.En caso de isquemia grave se recomienda la derivación del paciente.3) Férulas y dispositivos para aliviar la presión: Contraindicadas en caso de isquemia grave.4) Cultivo microbiológico y tratamiento antibiótico: NO cultivo de rutina en úlceras del pie diabético.5) Factores estimuladores de colonias: más estudios

4) Riesgo cardiovascular:Tabla REGICOR

- AAS:- Prevención 1º: NO uso rutinario de aspirina. - Prevención 2º: Sí

- Estatinas:– Prevención 1º: ≥10% según la tabla REGICOR.– Prevención 2ª: Siempre.– Estatinas a dosis bajas-moderadas. Elección: simvastatina,

atorvastatina y pravastatina.– DM tipo 2 + ≥10% en la tabla REGICOR + estatinas

contraindicadas o no se toleren: fibratos.

• Tensión arterial:

– En general: inferiores a 140/90 mmHg.– Tratamiento:

• Sin nefropatía: – IECA (ARA II si intolerancia a IECA) y diuréticos. – Los antagonistas del calcio son el tratamiento alternativo en monoterapia. – No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme

para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca). – La asociación de elección es la de IECA con antagonistas del calcio, la alternativa la

de diuréticos tiazídicos a dosis bajas con IECA. – No se recomienda la asociación de IECA con ARA II. – No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II.

• Con nefropatía: – IECA (ARA II si intolerancia).

Educación

Vacuna antigripal

• Si recomiendan dar vacuna de la gripe en paciente con DM Más estudios (estudios observacionales: modesta disminución de mortalidad e ingresos hospitalarios)

Seguimiento

• ¿Cada cuánto tiempo deben realizarse visitas de control y médicas?– 1-2 visitas médicas al año.– 2-4 controles de enfermería al año.

• ¿Qué deben incluir las visitas de control y seguimiento?– HbA1c, mediante dos determinaciones anuales.– No está indicada la determinación de glucemias

capilares al azar.

Derivaciones

• Enfermería- Médico AP:– 3 glucemias sucesivas entre 200-300 mg/dl o una

>300 mg/dl, o cetosis o algún proceso intercurrente.

– Episodios frecuentes de hipoglucemia. – Efectos adversos de los medicamentos o

interacciones medicamentosas. – Cada seis meses o un año, según protocolo y

organización del centro, con solicitud de pruebas de analítica o ECG o solicitud de fondo de ojo.

• Médico AP- Especialidades hospitalarias:

– Endocrinólogo:• Sospecha de DM específicos (genéticos, enfermedades del páncreas exocrino y

endocrinopatías).• Embarazo en mujer diabética.• Cualquier diabético con mal control metabólico crónico a pesar de modificaciones

terapéuticas.• Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el momento del diagnóstico.

– Nefrólogo:• Proteinuria clínica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/día).• Creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular < 45 ml/min/1,73 m2.

– Cirujano vascular:• Arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores.• Aumento de la claudicación intermitente.• Úlceras que no curan.

Cardiólogo:Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica.

Neurólogo:Accidentes isquémicos transitorios.

Oftalmólogo:Si no existe retinógrafo (cámara digital no midriática) en atención primaria, enviar en la visita inicial. Después, si no hay retinopatía, cada tres años; si existe retinopatía no proliferativa, cada dos años.

Urgencias hospitalarias:Paciente con clínica sugestiva de coma hiperglucémico-hiperosmolar o de cetoacidosis-diabética.Hipoglucemia grave o coma hipoglucémico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabéticos orales (sulfonilureas).Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atención primaria no pueda realizarse.

Hipoglucemias