DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES...Palabras clave: diabetes tipo 2 en niños, diabetes tipo...
Transcript of DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES...Palabras clave: diabetes tipo 2 en niños, diabetes tipo...
1
Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología.
Calle 17 esquina a D, Vedado. La Habana. CP.10400.
DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Autores: Dr. Manuel Emiliano Licea Puig (*) Dra. Mirelkis Bustamante Teijido (**) Dra. Maritza Lemane Pérez (**) (*) Especialista de 1ro. y 2do. Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Investigador Titular. Investigador De Mérito. (**) Especialista de 1er. Grado en Endocrinología. Correspondencia: Dr. Manuel E Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina a D, Vedado. Municipio Plaza. La Habana. CP. 10400. E-mail: [email protected]
2
RESUMEN Antecedentes: Existe un incremento sostenido en la incidencia de la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) en personas <20 años. Objetivos: Nos proponemos revisar
aspectos: clínico-epidemiológico, patogénicos y terapéuticos de la DM2 en niños y
adolescentes. Desarrollo: En la infancia, se estima que la DM2 representa del 2-
3% de todos los casos. Sin embargo, en los últimos años ha mostrado un
incremento de 10 veces. Su prevalencia es mayor en afro-americanos, hispanos y
nativos americanos, en la pubertad y en aquellos con antecedentes de DM2
materna La DM2, es el resultado de la interacción de factores genéticos y
ambientales (obesidad, inactividad física, malos hábitos nutricionales, entre otros), Las manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro: severa hiperglucemia
con cetonuria, cetosis a una hiperglucemia leve. Un 50% puede estar
asintomático. La obesidad, la acantosis nigricans, los antecedentes familiares de
DM2, la pubertad y la DM2 materna son factores de riesgo. Predomina en el sexo
femenino, la autoinmunidad es rara y la dependencia a la insulina suele ser
episódica. Los que presentan hiperglucemia más alta tienen niveles de
insulinemia y péptido C más bajos. El tratamiento en aquellos con glucemia muy
elevadas es la insulina. Cuando la hiperglucemia es leve la dieta, el ejercicio físico
y en algunos casos el empleo de fármacos orales como la metformina puede ser
de utilidad. Conclusiones: La DM2 en niños y adolescentes es una realidad. Evolutivamente la mayoría no necesitan insulioterapia. Pueden tener retinopatía y
microalbuminuria, dislipidemia e hipertensión arterial al diagnóstico. Se debe
pesquizar activamente las poblaciones de riesgo.
Palabras clave: diabetes tipo 2 en niños, diabetes tipo 2 en adolescentes, insulinorresistencia, obesidad, patogenia de la diabetes tipo 2, factores de riesgo.
3
INTRODUCCIÓN. La DM2 en las últimas tres décadas se ha comportado como una auténtica
epidemia, inicialmente más marcada en los países desarrollados, y actualmente
evidente también en los países no industrializados. Aproximadamente el 90% de la
totalidad de los diabéticos son tipo 2. En relación con la edad de aparición de la
DM2, el grupo de edad que reúne mayor número de casos son los adultos entre
40 y 59 años (54 millones de personas en el mundo), seguido por el grupo de 60 a
79 años (48 millones de personas) y el grupo 20 a 39 años (23 millones de
personas) (1). Sin embargo, ha habido cambios en la edad de aparición de la DM2
a partir de la década del año 1990 (2-7). Este hecho ha despertado gran interés en
los últimos años en varios países, por observarse un aumento constante en las
personas menores de 20 años de edad, a tal punto que ha pasado a ser de una
condición clínica previamente casi desconocida en edades pediátricas a una
realidad, incluso en algunos países actualmente es más frecuente que la DM tipo
1 (DM1) (1,8,9). Sin embargo, aunque clásicamente la DM2 ha sido considerada
un síndrome de personas adultas, en el año1916 ya Reisman (10) había
reconocido que algunos niños con diabetes mellitus (DM) en que las
manifestaciones clínicas eran leves y tenían una progresión lenta, similar a lo que
ocurre en los adultos.
En esta revisión nos proponemos destacar los aspectos más relevantes clínico-
epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos de la DM2 en niños y adolescentes.
Epidemiología En la actualidad asistimos a un incremento acelerado de y alarmante de la DM2
en niños y adolescentes, lo que ha determinado que se considere una verdadera
epidemia (11-13). El aumento de la incidencia de la DM2 en jóvenes se ha
confirmado tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo (6). Fagot-
Campagna y cols (12) en una muestra representativa de casi 3000 niños
Norteamericanos, entre 12-19 años, estudiados entre 1994 y 1998, incluyó 13
casos de DM. De ellos 9 eran tratados con insulina, 2 con compuestos orales y, se
diagnóstico DM2 en 2. En base a estos resultados hacen un estimado de una
4
prevalencia nacional, para todos los tipos de DM, de 4,1 por 1000 y sugieren que,
aproximadamente, un 30% de las personas que padecen DM en este grupo de
edad, padecen del tipo 2.
Se ha descrito en algunos grupos étnicos como los afro-americanos, hispanos y
nativos americanos que la prevalencia es mayor (11-15). En los indios Pima,
Arizona se describe una prevalencia de 22,3/1000 en edades de 10-14 años y de
50,9/1000 en edades de de 15-19 años, en el año 1992 al 1996 (16). El Navajo
Health Nutrition Survey (Nuevo México) comunica una prevalencia de 14,1/1000
en el grupo de edad de 12-19 (17) en los años de 1991 al 1992). Datos disponibles
del Indian Health Service Nacional comunica también, un aumento de la
prevalencia de DM2 del 68%, (3,2/1000) en 1990 a (5,4/1000) en 1998. (18). En
Manitoba, Canada, la prevalencia fue de 11,1/1000 en edades entre 4-19 años
(19). En todos los estudios realizados en los pueblos nativos de Norteamérica la
prevalencia de DM2 es mayor en el sexo, femenino al compararlo con el
masculino, en una proporción de 4-6:1 (12-18).
Pinhas-Hamiel (6) señalan que entre los años 1982 y 1994 la DM2 en niños y
adolescentes se incrementó en 10 veces. De todos los casos de DM de nuevo
diagnóstico en 1994, en edades comprendidas entre 10 y 19 años de edad, el
33% correspondió a la DM2 (20). Broyda y cols (21) utilizando datos procedentes
de Nueva Gales del Sur comunican que aproximadamente 1 de cada 10
adolescentes con DM al debut tienen DM2.
En la mayoría de los estudios recientes relacionados con la DM2 en niños y
jóvenes se ha confirmado una significativa asociación con el incremento de la
obesidad en estas edades (22-25). El estudio de Cincinnati, Ohio informa que la incidencia de DM2 se incrementó de
un 0,7/100 000 en 1982 a un 7,2/100 000 en 1994, en el grupos de edades de 10-
19 años (26). Otros estudios realizados en otras ciudades de los Estados Unidos
5
de Norteamérica también han observado el aumento de la prevalencia de DM2
(27).
Urakami y cols. (29) describen una incidencia del doble de DM2 en niños
escolares de Tokio, de 7,3/100 000 en 1976 a 13,9/100 000 entre 1991 a 1995.
El Survey Nacional para pesquisar DM2 en Taiwán informa una incidencia de 6,5
por 100 000 habitantes (24). En otros países como Libia, Bengladesh, Nueva
Zelanda y Australia, muestran un aumento significativo de DM2 en niños y
adolescentes (30,31). En Europa (Reino Unido) se ha confirmado también un
incremento de la prevalencia, predominando en la minoría étnica (32). Es muy
probable que existan diferencias regionales y con la composición étnica, en
relación con la prevalecía de la DM2 en niños y adolescentes
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS La DM2 en los adultos, y probablemente en los niños y adolescentes, es el
resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. La susceptibilidad
genética es un prerrequisito para que se desarrolle el síndrome. Se ha descrito en
familiares de primer grado una disminución de la sensibilidad a la insulina e
hiperinsulinemia, lo que confirma el papel de los factores genéticos en el
desarrollo de la insulinorresistencia (33-35). No obstante, la expresión de la DM2
esta determinada por factores ambientales, entre los que se puede señalar la
obesidad, la inactividad física, los malos hábitos dietéticos (aumento del consumo
de grasas saturadas, de carbohidratos refinados y consumo disminuido de fibra
dietética). Los factores antes señalados contribuyen a aumentar la resistencia a la
insulina, elemento esencial en la patogenia de la DM2.
Clásicamente se acepta que la DM2 se caracteriza por la combinación de la
resistencia a la insulina y la incapacidad de la célula β del páncreas de mantener
una adecuada secreción de insulina. La resistencia a la insulina se ha relacionado
con la progresión de la glucemia normal a la intolerancia a la glucosa y por último
a la DM2 franca (33,34). El estado de insulinorresistencia se caracteriza por
6
disminuir la habilidad de la insulina para estimular la utilización periférica de la
glucosa (músculo y tejido adiposo) y la supresión en la producción y liberación de
la glucosa por el hígado (33).
La insulinorresistencia es una anormalidad primaria y precoz en la DM2, en una
primera etapa es compensada por el aumento de la secreción de insulina
(hiperinsulinismo), pero con el transcurso del tiempo esta disminuye y se observa
un déficit marcado en la primera fase de la secreción de insulina en respuesta al
estimulo de la glucosa (36). La hiperglucemia crónica afecta gradualmente la
función de las células ß y origina una mayor resistencia insulínica e hiperglucemia.
La célula ß pierde su capacidad de compensación, lo que deriva en una reducción
de las concentraciones de insulina a pesar de la presencia de hiperglucemia. La
incapacidad de las células ß para seguir secretando insulina es el elemento que
subyace a la transición entre la resistencia insulínica y la DM2 (37). Este proceso
pudiera ser reversible, pues se ha observado que cuando se logra un buen control
glucémico mejora tanto la secreción de insulina como su sensibilidad. Figura 1.
FACTORES GENÉTICOS
RESISTENCIA INSULÍNICA
FACTORES AMBIENTALES
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DIABETESTIPO 2
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
ATEROGÉNESIS ACELERADA
• HIPERINSULINEMIA• ACANTOSIS NIGRICANS• OVARIOS POLIQUISTICO• HIPERTENSIÓN ARTERIAL• OBESIDAD CENTRAL• FIBRINOLISIS ANORMAL
• FALLA CÉLULA ß• DEFECTO PERIFÉRICO Y HEPÁTICO DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA
COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARS
FIGURA 1. PATOGENIA Y DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2 Y DEL SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
HIPERINSULINISMO
7
La hipótesis del genotipo ahorrador puede explicar en parte la resistencia a la
insulina y la relativa insuficiencia de las células ß, asociado al desarrollo de la
DM2, como adaptación para conservar la energía y sobrevivir al hambre general
(38). Aunque el incremento de la DM2 ha sido tan rápido y notable como para
poder ser explicado por modificaciones en la frecuencia de los genes o por
factores genéticos que actúen sobre este trasfondo genético.
En resumen se puede afirmar que la etiología de la DM2 incluye: trastornos
metabólicos heterogéneos, factores sociales, factores de riesgo y susceptibilidad
genética (39). En esta entidad existe un marcado componente hereditario con una
interrelación de la expresión de muchos genes del fenotipo de la
insulinorresistencia la DM (35,40).
Se han descrito una serie de factores de riesgo de desarrollo de DM2 en niños y
adolescentes, entre los que se señalan: obesidad, estilo de vida, historia familiar de DM2, minoría étnica, pubertad, genero, estados de insulinorresistencia y
factores perinatales (33,41-44).
Obesidad El progreso de la epidemia de la DM2 en personas jóvenes está indiscutiblemente
asociado al incremento de la obesidad en estas poblaciones, ya que es
improbable que en un periodo de tiempo tan corto como 20-30 años la
constitución genética de una población se haya modificado lo suficiente para
explicar la explosión en la incidencia de DM2 en este grupo de edades. El índice
de incremento de la obesidad en algunos países es alarmante (45,46). En los
Estados Unidos de Norteamérica hay 22 millones de niños menores de 5 años en
sobrepeso u obesos (47,48). En un estudio multicentrico realizado en los Estados
Unidos de Norteamérica en 169 niños y adolescentes obesos la prevalencia de
tolerancia a la glucosa alterada fue elevada (25%) en los niños con edades entre
4-10 años y de 21% en los adolescentes, y la DM2 se confirmó en el 4% (34). En
los últimos 40 años este fenómeno afecta con frecuencia a niños y adultos negros,
8
hispánicos, y familiares de nativos americanos (49,50). En el 64% de los adultos y
el 30% de los niños la obesidad se asocia a un riesgo incrementado de tolerancia
a la glucosa alterada e intolerancia a la glucosa en ayunas, DM2, hipertensión
arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño y depresión,
tanto en los niños como en los adultos (50-52). Los niños obesos tienen
hiperinsulinismo e insulinorresistencia y una sensibilidad a la insulina disminuida
(53).
Vaughan y cols. (54) plantean que la DM2 constituye un problema emergente en la
población pediátrica, y señalan que el pediatra y el endocrinólogo pediátrico están
obligados a identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular en esta
población (tanto los tradicionales, como los no tradicionales). Recomiendan no
solo apoyarse en el examen físico, sino también utilizando marcadores
bioquímicos e incluso métodos no invasivos de imagenológicos.
Estilo de vida Es conocido que el ejercicio físico sistemático contribuye a mejorar la sensibilidad
a la insulina, por el contrario el sedentarismo aumenta el riesgo de DM2 (55). El
consumo de dieta no saludables (ingestión de grasas animal saturadas, de
carbohidratos refinados, baja en fibra dietética). El consumo de grasas animal
saturadas favorece la obesidad, la insulinorresistencia a través de la lipotoxicidad
(55). Todo ello se traduce en compromiso de la sensibilidad a la insulina.
Historia familiar de DM2 El antecedente familiar de DM2 puede confirmarse entre el 72 al 85% de los
casos. (56). Otros plantean que la frecuencia de antecedentes de DM2 familiar de
primera y segunda línea, se puede encontrar entre 74-100% de los jóvenes con
DM2 (40). En general, la herencia en estos casos no es autosómica dominante,
diferenciándose de la DM de comienzo adulto en el joven (MODY) (57). Se ha
comprobado que los niños afro-norteamericanos tienen una sensibilidad a la
insulina disminuida, cuando se comparan con niños europeo-americanos. Estas
9
observaciones sugieren una base genética para el desarrollo de DM2 en estos
grupos de edades.
La historia familiar de DM2 se asocia a un 25% de la disminución de la
sensibilidad a la insulina en niños no diabéticos Africano-Americanos cuando se
comparan con aquellos sin antecedes familiares de DM2 (56). En los indios Pima
menores de 25 años de edad, solo se observa DM2 en aquellos con al menos un
familiar con DM2 (56). En las poblaciones con riesgo aumentado para la DM2, la
predisposición a la resistencia insulínica puede determinar el desarrollo de una
DM2, que se expresa cuando la resistencia fisiológica a la insulina durante la
pubertad se une a la resistencia insulínica patológica de la obesidad. Es conocido
que el medio ambiente diabético intrauterino afecta la función de las células ß
pancreáticas y el posterior control de la glucemia, por lo tanto estos niños tienen
un mayor riesgo de desarrollar DM2.
Factores étnicos Se ha comunicado diferencias raciales en relación con la insuliorresistencia, su
prevalencia aumenta entre niños y adolescentes pertenecientes a minorías étnicas
(Nativos Americanos, Mexicanos Americanos, Afro Americanos y Asiáticos
Americano) (8). Se plantea que las minorías étnicas tienen una predisposición
genética a la resistencia a la insulina, lo cual en presencia de factores ambientales
favorece el desarrollo de DM2 y la expresión de la insulinorresistencia, ante
estados fisiológicos como la pubertad o patológicos como la obesidad (58).
Algunos estudios comunican que los niños y adolescentes Afro Norteamericanos
son más hiperinsulinémicos y más resistente a la insulina, cuando se comparan
con sujetos de origen caucásianos (59). Se ha descrito una reducción del 30% de
la sensibilidad a la insulina en los Afro Norteamericanos, siendo esta disminución
mayor en las niñas cuando se comparan con los varones (60,61).
10
Pubertad La mayoría de los jóvenes con DM2 se diagnostican en edades cercanas a la
pubertad o durante este periodo fisiológico [18]. Se ha observado que la
sensibilidad a la insulina esta disminuida en un 30% en los adolescentes, cuando
se comparan con niños prepúber y adultos jóvenes. Estas alteraciones se ven
favorecida en parte, por los cambios hormonales que se produce en la pubertad,
como es el aumento transitorio de la hormona del crecimiento (GH) y/o del Factor
de crecimiento similar a la insulina-1 [IGF-1] (62).
Genero Se comunica que la DM2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres, en
una proporción de 1,7:1 (36). Se ha tratado de explicar estos hallazgos, quizás por
la presencia de del Síndrome de Ovarios Poliquístico (SOP) (63).
Cuadros de insulinorresistencia: Factores perinatales El riesgo de DM2 esta aumentado tanto en los niños con bajo peso o alto peso al
nacer, como consecuencia de una subnutrición o una hipernutrición intra útero.
Las consecuencias se expresan por cambios metabólicos y hormonales
permanentes, la promover el desarrollo de la obesidad, la insulinorresistencia y la
disfunción de la célula β tardía en la vida (43).
Algunos estudios han asociado la tolerancia disminuida a la glucosa o la DM2,
con adultos con antecedentes de bajo peso al nacer y de perímetro del cráneo
inferior al normal, sugiriendo que la capacidad limitada de las células ß y la
resistencia a insulina pueden ser programadas in útero. (64). Se ha comunicado
una relación entre el retardo del crecimiento intrauterino con la resistencia
insulínica, la DM2 y la enfermedad cardiovascular en los adultos (65-67). El
retardo del crecimiento fetal obedece a causas multifactoriales, estos factores
pueden ser: fetales, materno y placentarios. El factor fetal incluye anomalías
cromosómicas y defectos genéticos; el materno incluye la edad, peso, talla,
11
paridad, enfermedades crónicas, infecciones, nutrición y hábitos tóxicos
(tabaquismo, alcohol) (68). Los niños con bajo peso al nacer tienen un alto riesgo
de: hipertensión arterial (69), aumento de la cortisolemia, intolerancia a la glucosa,
insulinorresistencia, DM2 (70) pubarquia prematura e hiperandrogenismo ovárico
(71).
La confirmación de que el bajo peso al nacer refleja una desnutrición fetal y que
contribuye al desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina, ha hecho que se
sugiera la hipótesis del fenotipo ahorrador. Esta hipótesis plantea que una
nutrición deficiente durante la vida fetal seria perjudicial para el desarrollo y
función de las células ß del páncreas y de los tejidos sensibles a la insulina,
principalmente el músculo, lo que favorece el desarrollo de una resistencia
insulinica, la cual ante la presencia de obesidad conduce al desarrollo de una DM2
(72). Se acepta que la resistencia a la insulina proporciona una ventaja de
supervivencia a los bebés de bajo peso al nacer. Las alteraciones antes señaladas
pueden interpretarse como el reflejo del fenotipo ahorrador lo que se expresa por
una actividad defectuosa de la insulina intra útero, lo que trae como resultado un
retardo del crecimiento fetal y una tolerancia a la glucosa defectuosa inducida por
la obesidad, durante la infancia o la edad adulta.
Síndrome metabólico Existe poca información referente a la incidencia de síndrome metabólico en niños
de ≤ 8 años de edad. Se ha confirmado que un porcentaje elevado de niños y
jóvenes con DM2 presentan uno o más componente del síndrome metabólico (73,74). Argote y cols. (75) realizaron un estudio transversal y descriptivo en 460
estudiantes en edades entre 8-16 años, del municipio Marianao, ciudad de la
Habana con el objetivo de conocer la prevalencia y los factores asociados al
síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos. Estos autores confirmaron
obesidad en el 15% y síndrome metabólico en el 21,7% de los obesos, siendo más
frecuente este último en el grupo de edades entre 10-12 años. Eppens y cols (76)
en su estudio confirmaron que además de la alta frecuencia de microalbuminuria
12
confirmada, otros componentes del síndrome metabólico (obesidad o el
sobrepeso, dislipidemia y la hipertensión) fueron comunes en los adolescentes con
DM2, lo que hace pensar que existe una relación entre la disfunción tubular y
glomerular temprana y la insulinorresistencia. La presencia de microalbuminuria se
ha asociado con la insulinorresistencia en personas adultas sin DM (77), y a su
vez la insulinorresistencia es un marcador de riesgo, en jóvenes y adultos con
DM, para el desarrollo de microalbuminuria (78).
Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) Es la endocrinopatía más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, y tiene
una prevalencia del 5-10% en estas edades (79). En algunos estudios realizados
en mujeres obesas con SOP comunican que entre el 31% y el 35% tienen
alteraciones de la tolerancia a la glucosa, y del 7,5% al 10% tienen DM (80). La
aparición de trastornos glucémicos en mujeres con SOP parece darse a una edad
relativamente temprana. Además las mujeres con SOP, incluso cuando tienen
niveles normales de glucemia, tras un análisis detallado podrían mostrar defectos
metabólicos precoces que podrían potenciar el desarrollo de una DM2 con el paso
de los años, y corren mayor riesgo de desarrollar DM durante el embarazo.
Se ha sugerido una asociación entre la resistencia insulínica como resultado del
bajo peso al nacer, y en aquellas en que se presenta hiperandrogenismo ovárico
un riesgo aumentado para el desarrollo de adrenarquia prematura en las que
nacen con baja talla para la edad gestacional (81).
Acantosis migrican La acantosis nigricans puede presentarse hasta en el 90% de los jóvenes con
DM2. La cual se expresa como una papilomatosis e hiperqueratosis que se
correlaciona con el grado de insulinorresistencia. Se localiza por lo general en las
zonas de roce, como son: axila, nuca, pliegue cubital, ingle, ombligo, codos y
surco submamario. Se ha descrito incluso en el 7% de los niños en edad escolar y
es más prevalente en los niños Latinos y Afro-Americanos (12,13,20,29,63). La
13
importancia clínica de la presencia de acantosis nigrican es su asociación con la
insulinorresistencia y el hiperinsulinismo.
ASPECTOS CLÍNICOS Desde el punto de vista clínico la DM2 en niños y adolescentes tiene una gran
variabilidad, dependiendo del grado de deficiencia de insulina (leve o severa). Por
lo tanto, el cuadro clínico depende del grado del grado de la hiperglucemia y
puede presentarse sin síntomas, con síntomas moderados o con manifestaciones
clínicas floridas de la DM, incluso con cetoacidosis (2,4,5).
Por lo general, la DM2 en niños y adolescentes se presenta de forma asintomática
(diagnosticada en un chequeo de rutina o en una pesquisa) o con síntomas leves
o moderados. La elevación de la glucemia es moderada y puede confirmarse la
presencia de glucosuria sin cetonuria. La poliuria y la polidipsia suele ser
moderada en estos casos.
En otros casos, pueden presentar un cuadro clínico agudo con hiperglucemia
intensa: poliuria, polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratación, (entre otras
manifestaciones clínicas), simulando el inicio de una DM1, y requierir tratamiento
insulínico (2,3,14,15). En este momento hacer el diagnóstico de una DM2 se hace
muy difícil, y puede confundirse en no pocas ocasiones con una DM1. A veces, es
necesario que trascurran meses o años para confirmarlo, o sea cuando se
reduzcan los requerimientos de insulina, (lo que aumenta el riesgo del desarrollo
de complicaciones crónicas) y que se logre su control con dieta, ejercicios y/o
fármacos orales (20). Aunque debe aclararse, que algunos pacientes pueden
presentar síntomas y signos similares a lo que ocurre en la DM1, cetonuria,
cetoacidosis, con poliuria, polidipsia, vómitos, náuseas, deshidratación e
hiperventilación, requiriendo tratamiento con insulina (2,3,15). Estos pacientes en
ocasiones son mal clasificados, y se hace necesario utilizar diferentes procederes
de laboratorio para hacer un diagnóstico preciso. Cuadro 1.
14
Un elemento clínico que es casi constante es la presencia de obesidad o
sobrepeso en la mayoría aproximadamente (35,41). La mayoría de estos niños y
jóvenes tienen un índice de masa corporal (IMC) superior al percentil 85%-95%
para la edad y el sexo. La pérdida de peso solo se constata en aquellos con
valores de glucemia muy elevadas y con un cuadro clínico florido.
En estos pacientes puede estar presente síntomas y signos dependientes de la
presencia de insulinorresistencia, con desarrollo de: hiperinsulinismo, dislipidemia,
acantosis nigrican, SOP, hipertensión arterial y obesidad central. En el ámbito
cardiovascular, la insulinorresistencia se ha asociado a la presencia de disfunción
endotelial, aterogénesis acelerada, fibrinolisis anormal y enfermedad
cardiovascular temprana (76). Por lo tanto, en estas personas es importante la
búsqueda de estas alteraciones y su intervención temprana, con el objetivo de
disminuir su morbimortalidad, en particular las cardiovasculares.
Es importante alertar a los facultativos, que los niños y adolescentes con DM2
pueden presentar complicaciones microangiopáticas y neuropáticas, incluso en el
momento del diagnóstico clínico (82). Fagot-Campagna y cols. (12) informan en su
estudio la presencia de microalbuminuria en el 22%, hipercolesterolemia en el 7%
e hipertensión arterial en 18% en el momento del diagnóstico de la DM2.
Eppens y cols. (76) estudiaron 1.433 personas con DM1 y 62 con DM2 menores
de 18 años de edad y confirmaron un elevado índice de microalbuminuria y de
hipertensión arterial en los diabéticos tipo 2. Al comparar al grupo con DM2 con el
tipo 1 confirmaron, que la microalbuminuria se presentó en el 28% vs 6% y la
hipertensión arterial en el 36% vs 16%, Además, comprobaron en la tercera parte
de los diabéticos tipo 2 hipercolesterolemia y en más de la mitad
hipertrigliceridemia y la retinopatía la constataron en el 4%. Ettinger y cols. (82)
estudiaron 26 niños Americanos con DM2 y hallaron la presencia de
microalbuminuria en el 40% (duración de la DM2, media 1,5 años). En indios Pima
con DM2 diagnósticados durante la niñez, el 22% tenían microalbuminuria al
15
momento del diagnóstico. Estos hallazgos se han relacionado con una
asociación entre la la insulinorresistencia y la disfunción glomerular y tubular
temprana, por lo que se plantean que la insulinorresistencia constituye un
marcador de riesgo de microalbuminuria en jóvenes y adultos con DM (78,83).
El desarrollo de microalbuminuria en jóvenes con DM2 tiene un origen
multifactorial, entre estos factores se pueden señalar: hipertensión arterial,
dislipidemia, obesidad, insulinorresistencia y la predisposición genética.
Estos resultados hacen pensar, como se ha señalado anteriormente, que estos
niños hayan tenido previamente antes del diagnóstico grados variables de
intolerancia a la glucosa, lo que obliga a la búsqueda activa de este tipo de DM en
niños y adolescentes con alto riesgo de DM2. Por lo tanto, es de suma
importancia hacer el diagnóstico precoz de la DM2, antes de la presentación de
los síntomas clásicos con el propósito de intervenir y evitar el desarrollo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares en estas personas.
Eppens y cols. (76) confirmaron en su estudio la neuropatía periférica fue común
en personas con DM1 y DM2 (27 y 21%, respectivamente) diagnosticadas por test
sensitivos cuantitativos, y confirmaron anomalías pupilares en alto porcentaje de
los diabéticos tipo 1 y 2 (61% vs 57%). Además, observaron elevación de las
enzimas hepáticas en el 49% de los diabéticos tipo 2. Filho y cols. (84) publicaron
un caso de amiotrofia diabética en un joven con DM2.
Se ha descrito que los niños y adolescentes con DM2 pueden presentar en el
momento del diagnóstico alteraciones neuropsiquiatritas, las que en no pocos
casos anteceden a la DM. La asociación de de estas alteraciones con la DM2
pueden tener un origen multifactorial (76,85)
En el cuadro 1 se muestra las características clínicas principales que identifica a la
DM2 en niños y adolescentes. Los criterios diagnósticos de la DM, atendiendo a
16
los valores de glucemia en ayunas y 2 horas después de una sobrecarga de
glucosa, propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño y
el adolescente, se muestran a continuación (86).
Cuadro 1. Principales características de la diabetes tipo 1 y 2 en niños y adolescentes.
Características
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Género Edad de diagnóstico Grupos étnicos más prevalentes Autoinmunidad Obesidad Acantosis nigricans Historia familiar de diabetes Dependencia de la insulina
Femenino = Masculino Infancia y adolescencia Caucásicos Común Rara Rara Poco común Permanente
Femenino > Masculino Adolescentes Afro-Americanos, indígenas, hispanos Rara Común Común Frecuente Episódica
DIAGNÓSTICO En el cuadro 1 se muestra las características clínicas principales que identifica a la
DM2 en niños y adolescentes.
Los criterios diagnósticos de la DM, atendiendo a los valores de glucemia en
ayunas y 2 horas después de una sobrecarga de glucosa, propuesto por la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño y el adolescente, se
muestran a continuación (86).
Glucemia alterada en ayunas (GAA): ≥ 6,1 y < 7,0 mmol/L.
Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucemia en ayunas < 7
mmol/L y 2 horas después de una sobrecarga con glucosa entre
7,8 y 11,1 mmol/L.
Diabetes mellitus (DM): Glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/L o glucemia 2
horas después de una sobrecarga con la glucosa ≥ 11,1
mmol/L.
17
Tanto en las personas con factores de riesgo asintomáticas o con síntomas y
signos clínico moderados, el estudio complementario incluye, la determinación de
glucemia en ayunas y postprandial, HbA1c, insulinemia, péptido C,
determinación algunos anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas de
las células β, como los anticuerpos contra las células β (ICA), descarboxilasa
de ácido glutámico [GAD65] ) y la tiroxina fosfatasa (IA2), el perfil lipídico y la
excreción urinaria de albúmina (EUA). Si es necesario se indicará cetonemia y
cetonuria, en dependencia del cuadro clínico, ya que un tercio de las personas con
DM2 en estos grupos de edades pueden presentar cetoacidosis en el momento
del diagnóstico. Por otro lado, se ha descrito que del 20-25% de los diabéticos tipo
1 en estas edades son obesos en el momento del diagnóstico (13,15), Todo lo
anterior confirma que en ocasiones se hace muy difícil clasificar a estos pacientes
en el momento del diagnóstico. .
En general, parece ser que los niños y adolescentes con DM2 presentan menores
niveles de hiperglucemia y niveles significativamente mayores de insulinemia y
péptido C cuando se comparan con los afectados de DM1, y que desarrollan con
menos frecuencia cetonuria y cuando se presentan estados de acidosis estos son
menos intensos (8,29,87). No parece que los niños y adolescentes afectados de
DM2, tengan evidencias serológicas de autoinmunidad pancreática (8,29,87). En
las adolescentes que se sospeche un SOP se indicarán los estudios necesarios
para confirmar el diagnóstico. En todos los pacientes debe realizarse
determinación de EUA para descartar una nefropatía diabética incipiente y
examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía diabética,
complicaciones que pueden estar presentes en el momento del diagnóstico clínico
(13,76,78,82,83). Se debe realizar perfil lipídico ya que se ha descrito en algunos
casos al debut de la DM2 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (76 ). Se debe
identificar la presencia de trastornos emocionales brindar una asesoría psicosocial
en estos casos. Se impone brindar una asesoría nutricional y de las actividades
física individualizada
18
El seguimiento a partir del diagnóstico, en aquellos que están asintomático y que
logran un buen control (HbA1c < 7%) con dieta y ejercicio, se le realizará glucemia
en ayunas y postprandial y HbA1c cada 3 meses. En los que presentan síntomas
moderados sin cetonuria y cetonemia, el seguimiento será similar a lo señalado
anteriormente. Si se confirma valores de glucemia > 15 mmol/L En aquellos con
hiperglucemia > 15 mmol/L el seguimiento será mensual hasta lograr un buen
control metabólico, continuando posteriormente con controles cada 3 meses. En
los adolescentes se debe erradicar el hábito de fumar y la ingestión de bebidas
alcohólicas.
La meta del tratamiento, independientemente de la modalidad terapéutica (dieta,
ejercicio, compuestos orales o insulina), será lograr y mantener los niveles de
glucemia lo más cercano a la normalidad y los de HbA1c < 7%.
Anualmente se determinará glucemia en ayunas y postprandial, los niveles de
EUA, creatinina, filtrado glomerular, perfil lipídico y examen oftalmológico para
descartar la presencia de retinopatía. Si se consta anormalidades en el perfil
lipídico y en los niveles de EUA (≥ 30 mg/24 horas), se repitiran estas
determinaciones cada tres meses.; lo que permitirá evaluar el resultado de la
intervención terapéutica en los mismos.
Es importante realizar una evaluación clínica completa insistiendo en la presencia
de signos clínicos de insulinorresistencia (ej. Acantosis nigrican), hipertensión
arterial u otras complicaciones o co-morbilidades.
TRATAMIENTO Prevención. En los niños y adolescentes se puede intentar prevenir la DM2 actuando sobre los
factores de riesgo modificables. Evidentemente, la vida moderna ha determinado
en gran medida el fomento de la inactividad física, al prestarle mayor interés
(largas horas) en estos grupos de edades a la televisión, los videos-juegos y la
19
computadora, al tiempo que disminuye la educación física en las escuelas y la
práctica de ejercicio individual. Por tanto, es muy importante incorporar la actividad
física a la vida de estas personas, la que no tiene que ser necesariamente la
práctica organizada de un deporte en particular. Estos programas pueden incluir: ir
y regresar de la escuela caminando, andar en bicicleta, usar las escaleras en vez
del ascensor y limitar el uso de video juego, televisión y la computadora a 1-2
horas diarias. Es recomendable la práctica de ejercicio sistemático durante 30-60
minutos diariamente.
Debe erradicarse los malos hábitos nutricionales, eliminando el consumo excesivo
de alimentos hipercalóricos, los carbohidratos refinados, y las grasa saturadas.
Aconsejar el consumo de: grasa no saturadas, fibra dietética, frutas, vegetales y
un aporte adecuado de proteínas, para lograr una nutrición más balanceada y
sana que permita una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal. En
los planes de alimentación deben participar el paciente, los familiares, la dietista
y/o nutricionista, la enfermera, el educador, el trabajador social, el psicólogo y el
médico. Debemos insistir en la importancia del papel de la alimentación en el
control del peso corporal, de la glucemia y del perfil lipídico. La dieta debe ser
individualizada en dependencia de la edad, sexo, actividad física y eventos
fisiológicos.
Es importante, el desarrollo de programas de prevención dirigidos a fomentar la
practica de ejercicios, con un concepto multidisciplinario, como se señaló en el
párrafo anterior. El ejercicio físico además de influir positivamente en el control del
peso, mejora la sensibilidad a la insulina (86,88). Las actividades grupales y los
campamentos de convivencia son de gran ayuda en obtener las metas trazadas.
Actualmente es motivo de discusión cual debe ser el tratamiento ideal para los
niños y adolescentes portadores de DM2. Si tenemos en consideración que la
mayoría de estas personas son obesas, se impone modificar los hábitos y estilos
de vida, siempre con un enfoque multidisciplinario para lograr el cumplimiento del
20
tratamiento y elevar su nivel de educación diabetología.. Si con las acciones antes
citadas no se logra conseguir niveles de glucemia en ayunas ≤ 120 mg/dl y de
HbA1c < 7%, se debe recurrir al tratamiento farmacológico. Por lo general,
menos del 10% de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran
un control estricto de los niveles de glucemia. Tratamiento farmacológico. El tratamiento estará dirigido a mejorar la sensibilidad a la insulina, proporcionar
una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal, así como educarlo
para que sean capaces - paciente y familiares - de desarrollar las habilidades
necesarias para su autocontrol.
Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o
cetoacidosis deben ser hospitalizar y se debe iniciar tratamiento con insulina o
análogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de
cada caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo
prolongado (meses o años), antes de valorar el cambio a la terapia con fármacos
orales, que mejoren la sensibilidad a la insulina o los reguladores prandiales. Por
lo general, la administración de dos dosis de insulina de acción intermedia o
mezclada con insulina de acción corta logra controlar la hiperglucemia. Si es
necesario, se indicará tratamiento con dosis múltiple de insulina, siempre
monitorizando los niveles de glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El
objetivo es lograr niveles de glucemia lo más cercano posible a lo normal sin
causar hipoglucemia (90). La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda como metas del tratamiento, las siguientes (86)
Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dl (4,5-6,7 mmol/L).
Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/L).
HbA1c: < 7%.
En aquellos con síntomas clínicos y niveles de glucemia moderados, la metformina
será la terapia farmacológica oral de elección en estas personas, teniendo en
consideración la amplia experiencia que existe en el tratamiento de la DM2 y del
21
síndrome metabólico en los adultos. Se indicará cuando logremos un control
óptimo de la glucemia y el paciente este libre de síntomas. Este medicamento
tiene entre sus ventajas el retardo de la hidrólisis y la absorción de los
carbohidratos complejos, no ocasionar hipoglucemias, no aumentar el peso
corporal, mejorar en parte el perfil lipídico (disminuye los niveles de LDL y de
triglicéridos), no inducir a la ganancia de peso (3,91-93) y actuar sobre la
resistencia insulínica. Su seguridad y efectividad ha sido suficientemente
evaluada. Jones y cols. (94) comunican que los adolescentes responden a esta
terapia de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de
HbA1c y de glucemia en ayunas, opinión que es compartida por otros autores (95).
Puede valorarse la terapia con metformina en aquellos que no logren mantener un
buen control metabólico con la dieta y el ejercicio, si son obesos (en particular a
predominió abdominal), y si además se comprueba la presencia de resistencia
insulínica. Como efectos indeseables se ha comunicado síntomas
gastrointestinales, los que suelen desaparecer con el tiempo de uso.
El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secreción de insulina endógena en los
diabéticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar
hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Esta modalidad
terapéutica es menos atractiva si tenemos en consideración que la mayoría de
estas personas están en sobrepeso o son obesos. Algunos pediatras y
endocrinólogos la utilizan como drogas de segunda línea, en aquellos que no
toleran la metformina. Otros asocian las sulfonilureas a la metformina, cuando esta
última no es capaz conjuntamente con la dieta y el ejecicio obtener un buen
control metabólico (HbA1c < 7%). Otras alternativas terapéuticas teóricas serian el uso de las tiazolidinedionas
(rosiglitazona y pioglitazona), los inhibidores de las alfas-glucosidasas (acarbosa,
meglitone) y la terapia basada en las incretinas. Estos fármacos no están exentos
de efectos secundarios y las experiencias de su uso en edades pediátrica son
muy escasas, por lo que no lo recomendamos en este grupo de edades.
22
Debe tenerse presente el tratamiento de las co-morbilidades acompañante de la
DM2, como son: la dislipidemia y la hipertensión arterial, condiciones que
coexisten con frecuencia con la DM2 y constituyen factores de riesgo
cardiovascular. Las metas a alcanzar en relación con los lípidos son las siguientes:
lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (2,60 mmol/L), lipoproteínas de
alta densidad (HDL) > 35 mg/dl (0,90mmol/L) y de triglicéridos < 150 mg/dl (1,7
mmol/L). Estas determinaciones se deben realizar al momento del diagnóstico de
la DM2 y posteriormente cuando el paciente este controlado metabolitamente. De
confirmarse valores normales se determinará anualmente. Si los valores de LDL
son > 100 mg/dl (2,60 mmol/L) se recomienda como tratamiento una dieta
saludable individualizada y la practica sistemática de ejercicio. Si después de seis
meses con estos procedimientos no se logra un control óptimo de la dislipidemia
debe valorarse el uso de los inhibidores D3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa
(estatinas) si los niveles de LDL están entre 130-159 (3,35-4,10 mmol/L). Cuando
los valores son ≥ 160 mg/dl (4,15 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento con
estatinas (96).
Se considera la presencia de hipertensión arterial sistólica y diastólica, cuando los
valores de presión arterial sean > 95 percentil para la edad y sexo, medidas en
tres días diferentes (61). Es de obligatorio cumplimiento la medición de la presión
arterial en cada visita médica y en caso de confirmarse hipertensión arterial
tratarla agresivamente, preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina o con los bloqueadores de los canales de calcio (96,97). El control
de la hipertensión arterial puede disminuir la progresión de las complicaciones
microangiopáticas (retinopatía y nefropatía) y las neuropáticas y las
macroangiopáticas que pueden aparecer en la edad adulta
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA DM 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Si tenemos en consideración que aproximadamente un tercio de los niños y
adolescentes que padecen DM2 son asintomáticos, nos obliga a la búsqueda
activa de esta afección en poblaciones de riesgo. En el Consenso de la Asociación
23
Americana de Diabetes sobre la DM2 en niños y adolescentes (86) se recomendó
que aquellos que posean dos o más factores de riesgo (antecedentes familiares
de 1ro. y 2do. grado de DM2, raza/étnia de riesgo, signos de resistencia insulínica
o condiciones asociadas con la resistencia insulínica), deben ser examinados cada
dos años, en particular, a partir de los 10 años de edad o el comienzo de la
pubertad. El examen debe incluir glucemia en ayunas y 2 horas después de una
sobrecarga oral de glucosa y glucemias al azar. Durante la pubertad hay un
periodo de resistencia insulínica inducido particularmente por el aumento de la
secreción de GH y IGF-1 que contribuye al desarrollo de DM2 en estos grupos de
edades.
A pesar de lo antes señalado, se han descrito casos de DM2 en niños menores
de 10 años de edad, por lo que se recomienda en los niños y niñas con < 10 años
de edad con factores de alto riesgo de DM2 deben estudiados. En esta
evaluación se debe incluir otros factores que podrían influir en el desarrollo de la
DM2, como son: presión sanguínea, obesidad, distribución del tejido adiposo,
antecedentes familiares de 1er. grado de DM2, nivel socioeconómico, acantosis
nigricans y SOP (96,97).
24
OBESOS
PÉPTIDO C / INSULIN A AYUNAS
AUTOANTICUERPOS
SI NO
DM tipo 2 Inmuno moduladaTipo 1
ALTO BAJO
AUTOANTICUERPOS
Tipo 1 idiopátia/ o MODY
SINO
PÉPTIDO C /INSULINA
SI
BAJO ALTO
DM tipo 2 InmunomoduladaTipo 1
Figura 2. Esquema para clasificar la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes
NO
25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Colectivo de autores. Epidemiología de la diabetes mellitus. En: Sierra ID,
Mendivel CO, Hernández B, Pérez CU, Díaz A, Márquez G y cols. Hacia el
manejo práctico de la diabetes tipo 2. Bogota. Novonordisk 2005; 1-9. 2. Glaser NS, Jones KL. Non-insulindependent diabetes mellitus in children
and adolescents. Adv Pediatr 1996; 43:359-396.
3. Glaser NS. Non-insulin dependent diabetes mellitus in childhood and
adolescents. Pediatr Clin North Am 1997; 44:307-337.
4. Kaufman FR. Diabetes in children and adolescents. Med Clin North Am
1998; 9:194-199. 5. Molnar D. The prevalence of metabolic syndrome and type 2 diabetes
mellitus in children and adolescents. Intern J Obesity 2004; 28 (Suppl
3):570-574. 6. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. The global spread of type 2 diabetes mellitus in
children and adolescents. J Pedriatr 2005; 146:693-700.
7. Mac Mahon SK, Haynes A, Ratman N, Grant MT, Carne CL, Jones TW,
Davis EA. Increase in type 2 diabetes in children and adolescents in
Western Australia. Med Aust 2004; 180:459-461.
8. Cali AM, Caprio S. Prediabetes and type 2 diabetes n youth: an emerging
epidemic disease? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15:123-127. 9. Ferranti SD, Osganian SK. Epidemiology of paediatric metabolic syndrome
and type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res 2007; 4:285-286. 10. Reisman D. Mild diabetes in children. Am J Med Sci 1916;151:40-45. 11. Kaufman FR. Type 2 diabetes mellitus in children and youth: a new
epidemic. J Pediat Endocrinol Metab 2002; 15 (Suppl 2): 737-744. 12. Fagot-Campagne A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS,
Valdez R, Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE. Emerging
epidemic of type 2 diabetes in youth. Diabetes Care 1999; 22:345-354.
13. Beckles GL, Gregg EW, Williamson DF, Narayan KM. Type 2 diabetes
among North American children and adolescents: and epidemiological
review and public health perspective. J Pediatr 2000; 136:664-672.
26
14. Neufeld N, Raffel L, Landon C. Early presentation of type 2 diabetes in
Mexican-American youth. Diabetes Care 1998; 21:80-86.
15. Silverstein JH, Rosenbloom AL. Type 2 diabetes in children. Curr Sci Report
2001; 1:20-30. 16. Dabelea D, Hanson RL, Bonett PH, Roumain J, Knowler WC, Pattitt DJ.
Increasing prevalence of type II diabetes in American Indian children.
Diabetologia 1998; 41:904-910. 17. Freedman DS, Serdula MK, Percey CABallew C, White L. Obesity, level of
lipids and glucose, and smoking among Navajo adolescents. J Nut 1997;
127 (Suppl 10):2120-2127. 18. Acton KJ, Burrow NR, Moorek A, Querec L, Geiss LS, Engelgau MM.
Trends in diabetes prevalence among American Indian and Alaska native
children, adolescents and young adults. Am J Public Health 2002; 92:1485-
1490. 19. Dean HJ, Young TK, Flett B, Wood-Steiman P. Screening of type 2 diabetes
in aboriginal children in northern Canada. Lancet 1998; 352:1523-1524. (19) 20. Libman IM, Arslanian SA. Diabetes mellitas tipo 2: No es solamente una
enfermedad de los adultos. Rev Asoc Latioamer Diabetes 2000; VIII:6-12.
21. Broyda V, Craig ME, Crock P, Hower NJ. Incidence of type 2 diabetes in
children and adolescents in New South Wales and the Australian Capital
Territory. Diabetes 2003; 52 (Suppl 1):402 A. (Abstract). 22. Peterson K, Silverstein J, Kufman F, Warren-Boulton E. Management of
type 2 diabetes in youth: An update. Amer Fam Physicians 2007; 658-666. 23. Pinhas-Hamiel O, Danadian K. A weighty problem: diagnosis and treatment
on type 2 diabetes in adolescents. Diabetes Spectrum 1997; 10:292-297. 24. Wei JN, Sung FC, Lin CC, Lin RS, Chiang CC, Chuang LM. National
surveillance for type 2 diabetes mellitus in Taiwanese children. JAMA 2003;
290:1345-1350. 25. Likitmaskul S, Kiattisathavee P, Chaichanwatanakul K, Punnakanta I,
Angsusingha K, Tuchinda C. Increasing prevalence of type 2 diabetes
27
mellitus in Tai children and adolescents associated with increasing
prevalence of obesity. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16:71-77. 26. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford D, Khoury PR, Zeitler
P. Increased incidence of non insulin dependent diabetes mellitus among
adolescents. J Pediatr 1996; 128:608-615. 27. Hale DE., Danney KM. Non insulin dependent diabetic in Hispanic youth
(type 2y). Diabetes 1998; 47 (Suppl 1):82 (Abstract). 28. Glaser NS. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in childhood and
adolescence. Pediatr Clin North Am 1997; 44:307-337. 29. Urakami T, Kubota S, Nitadori Y, Harada K, Owada M, Kitagawa T. Annual
incidence and clinical characteristics of type 2 diabetes mellitus in children
as detected by urine glucose screening in Tokyo metropolitan area.
Diabetes Care 2005; 28:1876-1881.
30. Fagot-Campagna A. Emergence of type 2 diabetes mellitus in children:
epidemiological evidences. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13 (Suppl 6):
1395-1402. 31. Kadiki OA, Reddy MR, Marzouk AA. Incidence of insulin-dependent
diabetes (IDDM) and non-insulindependent (NIDDM) 0-34 years at onset in
Benghazi, Libya. Diabetes Res Clin Pract 1996; 32:165-173. 32. Ethisham S, Hattersley AT, Dunger DB, Barret TG, For the British Society
for Pediatric Endocrinology and Diabetes Clinical Trial Group. Firth UK
survey of paediatric type 2 diabetes and MODY. Arch Dis Child 2004;
89:526-529. 33. Arslanian SA. Type 2 diabetes mellitus in children: pathophysiology and risk
factors. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13 (Suppl 6):1385-1394. 34. Sinha R, Fisch G, Teague B. Prevalence of impaired glucose tolerance
among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002;
34:254-262. 35. Liu I, Hironata K, Pihoker C. Type 2 diabetes in youth. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care 2004; 34:254-272.
28
36. Porto D. Jr. Banting Lecture 1990: ß cells in type II diabetes mellitus.
Diabetes 1991; 40:166-180. 37. Islam-Zwart K, Cawston A. Investigation of factors contributing to diabetes
risk in American Indian/Alaska native youth. Am Indian Alaska Native Ment
Health Res 2008; 14:45-58 38. Lev-Ran A. Thrifty genotype how applicable is it to obesity and type 2
diabetes? Diabetes Rev 1999; 43:205-209. 39. Kahn CR. Banting Lecture. Insulin action, diabetogeneses, and the cause of
type II diabetes. Diabetes 1994; 43:1066-1084. 40. Elbein SC. Hoffman MD, Bragg KL, Mayorga Ra. The genetic of NIDDM. An
update. Diabetes Care 1994; 17:1523-1533. 41. Arslanian SA. Type 2 diabetes mellitus in children: clinical aspects and risk
factors. Horm Res 2002; 57 (Suppl 1):19-28. 42. Danadian K, Balasekaran G, Lewy V, Meza M, Robertson M, Arslanian SA.
Insulin sensitive in African-American children with and without family history
of diabetes type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22:1325-1329. 43. Phillips DI. Birth weight and the future development of diabetes. A review of
the evidence. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl 2):150-155. 44. Marcovecchio M, Mohn A, Chiarelli F. Type 2 diabetes mellitus in children
and adolescents. J Endocrinol Invest 2005; 28:853-863. 45. Bibbing-Domingo K, Coxon P, Pletcher MJ, Lightwood J, Goldman L.
Adolescents overweight and future adult coronary Herat disease. New Engl
J Med 2007; 357:2371-2379.
46. van Dam RM, Willett WC, Manson JE, Hu FB. The relationship between
overweight in adolescence and premature death in women. Ann Intern Med
2006; 145:91-97.
47. Deckellbaum RT, William CL. Childhood obesity. The health issue. Obese
Res 2001; 9 (Suppl 4):239-243. 48. Rocchini AP. Childhood obesity and diabetes epidemic. N Engl J Med 2002;
346:854-855.
29
49. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hersshow RC, Layden J, Cames BA, Brudy J,
et al. A potential decline in life expectancy in the United State in the 21 st
century. N Engl J Med 2005; 352; 1138-1145.
50. Roser CB, Federman DG, Kashaf SS. Whittling Hawaii to obesity and
overweight. small lifestyle changes can have the biggest. Postgrad Med
2005; 117:31-34 - 37-40.
51. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Soplan JP.
The spread of the obesity epidemic in the United State, 1991-1998. JAMA
1999; 282:1519-1522.
52. Sturm R. The effects of obesity, smoking and problem drinking on chronic
medical problems and health care cost. Health Affair 2002; 21:245-253.
53. Capiro S, Bronson M, Sherwin RS, Rife F, Tarborlane WV. Co-existence of
severe insulinresistence and hiperinsulinemia in pre-adolescents obese
children. Diabetologia 1996; 39:1489-1487. 54.Vaughan TB, Ovalle F, Moreland E. Vascular disease in paediatric type 2
diabetes: the state of the art. Diabetes Vas Dis Res 2007; 4:297-304. 55. Weild Vanderbecken S, Froguel P. Understanding the rising incidence of
type 2 diabetes in adolescence. Arch Dis Child 2004; 89:502-505. 56. Danadian K, Balasecaran G, Lewy V, Meza MP, Robertson R, Arslanian SA.
Insulin sensitivity in African-American children with and without family
history of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22:1325-1329.
57. Cabeza OR, Argente J. Diabetes mellitus en la infancia: una enfermedad
heterogénea. Med Clín (Barc) 2007; 128:627-633.
58. Ong KL, Dungen DB. Thrifty genotypes and phenotypes in the pathogenesis
of type 2 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13:1419-1424. 59. Gutin B, Islam S, Manda T, Cucuzzo N, Smith C, Stachura ME. Relation of
percent-age of body fat and maximal aerobic capacity to risk factor for
atherosclerosis and diabetes in black and white seven to eleven year old
children. J Pediatr 1994; 125:847-852.
30
60. Arslanian S, Suprasongin C, Janosky J. Insulin secretion and sensitivity in
black versus white prepuberal healthy children. J Clin Endocrinol Metab
1997; 82:1923-1927.
61. Arslanian S. Insulin secretion and sensitivity and sensitivity in healthy
African American vs American white adolescents. J Pediatr 1996; 129:440-
444.
62. Hidmarsh P, Di Silvio L, Pringle PJ, Kurtz AB, Broo KCG. Changes in serum
insulin concentration during puberty and their relationship to growth
hormone. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28:381-388. 63. Lewy V, Danadian K, Witchel SF, Arslanian SA. Early metabolic
abnormalities in adolescents with polycystic ovarian syndrome (PCOS).
Pediatr Res 1999; 45:93 A.
64. Dabelea D, Knowler WC, Pettit DJ. Effects of diabetes in pregnancy on
offspring: follow-up research in the Pima Indians. J Materm Fetal Med 2000;
9:83-88. 65. Caushi S, Meyie D, Choquet H, Deghmoun S, Durand E, Caget S, Lecoeur
C, Froguel P, Levy-Marchal C. TCF 7L2 rs 7903146 variant does not
associate with smolleress for gestational age in the French population. BMC
Med Genet 2007; 8:37-42.
66. Levy-Marchal C, Czemichow P. Small for gestational age and the metabolic
syndrome: which mechanism is suggested by epidemiological and clinical
studies? Horm Res 2006; 65: (Suppl 3): 123-130. 67. Csemus K, Lanyi E, Erhardt E, Molnar D. Effect on childhood obesity-related
cardiovascular risk factors on glomerular and tubular protein excretion. Eur
Pediatr 2005; 164:44-49. 68. Hiller TA, Pedulak L, Schmidt MM, Mullen JA, Charles MA, Pettit DJ.
Childhood obesity and metabolic imprinting the ongoing effects of maternal
hyperglycemias. Diabetes Care 2007; 30:2287-2292.
69. Barker DJ. The fetal origins of adult hypertension. J Hypertens 1992;
10:S39-S44.
31
70. Barker DJ, Hales CN, Fall CH, Osmond C, Phipps K, Clark PM. Type 2
(non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension, and hyperlipidemia
(syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993; 36:62-67. 71. Ibañez L, Potau N, Francois I, de Seher F. Precocious puberty,
hyperinsulinism and ovarian hyperandrogenism in girls: relation to reduced
fetal growth. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3358-3362. 72. Phipps K, Barrer DJP. Fetal growth and impaired glucose tolerance in men
and women. Diabetologia 1993; 36:225-228.
73. García J. Factores perinatales asociados al síndrome metabólico en niños y
adolescentes obesos. Trabajo de Terminación de Residencia en
Endocrinología. (Tesis Doctoral). Instituto Nacional de Endocrinología. La
Habana. 2007. 74. Pietrobelli A, Malavolti M, Battistini NC, Fuiano N. Metabolic syndrome: A
child is not a small adult. Int J Pediatr Ches 2008; 3 (Suppl 1):67-71. 75. Argote J. Prevalencia y factores de riesgos asociados al síndrome
metabólico en niños y adolescentes obesos del municipio Marianao.
Trabajo de Terminación de Residencia en Endocrinología. (Tesis Doctoral).
Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. 2007. 76. Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, Hing S, Chan AKF, Howard NJ, Silink
M, Donagghue KC. Prevalence of diabetes complications in adolescents
with type 2compared with type 1. Diabetes Care 2006; 29:1300-1306. 77. Kim YI, Kim CH, Choi CS, Chung YE, Lee MS, Lee SI, Park JY, Hong SK,
Lee KU. Microalbuminuria is associated with the insulin resistance
syndrome independent of hypertension and type 2 diabetes in the Korean
population. Diabetes Res Clin Pract 2001; 52:145-152. 78. Yip J, Mattock MB, Morocutti A, Sethi M, Trevisan R, Viberti G. Insulin
resistance in insulin-dependent diabetes patients with microalbuminuria.
Lancet 1993; 342:883-887. 79. Kousta E, Franks S. El síndrome del ovario poliquístico en mujeres con
diabetes. Diabetes Voice 2006; 51: 23-25.
32
80. Kousta E, Tolis G, Franks S. Polycystic Ovary Syndrome. Revised
diagnostic criteria and long-term health. Hormones 2005; 4:133-147. (80) 81. Kim YI, Kim CH, Choi CS, Chung YE, Lee MS, Lee SI, Park JY, Hong SK,
Lee KU. Ibañez L, Potau N, Marcos MV, de Seher F. Exaggerated
adrenarche and hyperinsulinism in adolescent girl born small gestational
age. J Clin Endocrinol 1999; 84: 4739-4741. 82. Ettinger LM, Freeman K, Dimartino-Nardi JR, Flynn JT. Microalbuminuria
and abnormal ambulatory blood pressure in adolescents with type 2
diabetes mellitus. J Pediatr 2005; 147:67-73. 83. Shultz CJ, Konopelska-Bahu T, Dalton RN, Carroll TA, Stratton I, Gale EA,
Neil A, Dunger DB, Oxford Regional Prospective Study Group
Microalbuminuria prevalence varies with age, sex, and puberty in children
with type 1 diabetes followed from diagnosis in a longitudinal study.
Diabetes Care 1999; 22:495-502. 84. Filho JAF, Nathan BM, Palmert MR, Katiriji B. Diabetic amyotrophic in an
adolescents responsive to intravenous immunoglobulin. Muscle Nerve 2005;
32:818-820. 85. Levitt Katz LE, Swami S, Abraham M, Muphy KM,Jawad AF, Mc knight-
Menci H, Berkowitz R. Neuropsychiatry disorders at presentation of type 2
diabetes mellitus in children. Pediatr Diabetes 2005; 6:84-89. 86. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and
adolescents. Diabetes Care 2000; 23:381-389. 87. Scott CR, Smith JM, Cradock MM, Pihoker C. Characteristics of youth onset
non-insulindependent diabetes mellitus and insulin dependent diabetes
mellitus a diagnosis. Pediatric 1997; 100:84-91. 88. United State Department Health and Human Service. The surgeon
General´s call to action to prevent and decrease overweight and obesity.
Washington, D.U.: US. Department of Health Human Service, Public Health
Service, Office of Surgeon General, Goverment Printing Office; 2001. 89. ZuhriYafi MI, Brosnan PG, Hardin DS. Treatment of type 2 diabetes mellitus
in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15 :541-546.
33
90. Zeitler P. Type 2 diabetes in children and adolescents: Clinical features.
Obesity Management 2007; 3:170-173. 91. Jacobson E, Levitsky L. Oral agents in managing diabetes mellitus in
children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1689-1689. 92. Miller JL, Silverstein JH. The management of type 2 diabetes mellitus in
children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18:111-123. 93. Jones KL. Treatment of type 2 diabetes mellitus in children. JAMA 2002;
287:716-726. 94. Jones K, Arslanian S, McVie R. Metformin Paediatric Group. Metformin
improve glycaemia control in children with type 2 diabetes (Abstract).
Diabetes 2000; 49 (Suppl 1):A75.
95. Silverstein JH, Rosenbloon AL. Treatment of type 2 diabetes mellitus in
children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13 (Suppl
6):1403-1409.
96. Rosenbloom AL. Type 2 diabetes in children. Diagn Endocrinol Immunol
Metab 2000; 18:139-160.
97. Silverstein JH, Rosenbloom AL. Diabetes tipo 2 en niños. Current Diabetes
2002; 1:20-30.