DIABETES INFANCIA Y ADOLESCENCIA

DRA. CAMILA KEOSSEIAN

DRA. MABEL RODRÍGUEZ DRA. PAMELA SCHOU

DRA. CAROLINA GONTADE

PROF AGDA. DRA BEATRIZ MENDOZAOCTUBRE 2014

ESQUEMA CLASE

Generalidades: Importancia. Epidemiología.

Criterios diagnósticos. Clasificación. Presentaciones clínicas DM1 DM2 DM monogénica DM Neonatal DM con etiologías específicas

Pre- diabetes

Tratamiento: Educación Dieta/ Actividad física Fármacos Apoyo psicológico

GENERALIDADES: IMPORTANCIA DEL TEMA

Es una de las enfermedades crónicas del niño y adolescente con mayor prevalencia en el mundo. En Uruguay la más alta incidencia en América Latina

Es la segunda enfermedad crónica en la infancia luego del asma

Se trata de una enfermedad crónica que aparece en una etapa de la vida clave: crecimiento y desarrollo

Involucra al paciente, su familia y

su entorno

GENERALIDADES: IMPORTANCIA DEL TEMA

Constituye un problema de salud pública:

- Invalidez- Disminución de expectativa de vida- Altos costos

GENERALIDADES: EPIDEMIOLOGÍA

Aumento en la prevalencia en la última década, tanto DM1 como DM2

A nivel mundial: - 90% DM1- pico de incidencia en adolescencia- aumento de incidencia en menores de 5 años- 40- 50 % diagnóstico en CAD

Incidencia varía según etnia, región. Uruguay 8,7/100.000 (1993)

Criterios diagnósticos

HbA1c

A value of less than 6.5% does not exclude diabetesdiagnosed using glucose tests. The role of HbA1c alonein diagnosing type 1 diabetes in children is unclear(ISPAD 2014)

ADA la considera para dg

ADA 2014 (Valores deseables en seguimiento)

ISPAD <= 7,5%

EDAD <6 años 6- 12 13- 19

Valor HbA1c

<= 8,5 % <= 8% <= 7,5

HbA1c Significado

<= 5,6 Descarta dg

5,7- 6,4 Prediabetes

>= 6,5 DM

CLASIFICACIÓN. A destacar…

Algunos pacientes no se pueden diagnosticar inicialmente la etiología, la evolución clínica lo determinará (en algunos casos es necesario Ac y estudios genéticos)

- CAD es más frecuente en DM1 pero no patognomónica (14% de los DM2 la presentan)

- Antígenos específicos contra célula ß: más frecuentes en DM1 (pero son + en 26% de las DM2)

- Que exista reserva pancreática (péptido C) sugiere DM2 pero puede estar presente en fases iniciales DM1

- Un período de luna de miel que se extienda a más alla de 18 meses sospechar DM2

- Obesidad e IR sugieren DM2 pero no son constantes ni patognomónicos

DM1: Presentación clínica

- Insidiosa (meses): poliuria- polidipsia- adelgazamiento con apetito conservado o aumentado- enuresis

- Rápida (horas- días): con evolución rápida a CAD

- Otras: enuresis en niños con control de esfínteres

candidiasis en área del pañal candidiasis vaginal (s/t prepúberes) balanopostitis moniliásica en prepúber disminución de peso o mal ascenso ponderal irritabilidad- mal desempeño escolar infecciones de piel recurrentes

Sd. Mauriac

Retardo en el crecimiento- Desnutrición- Talla baja

HepatomegaliaRetraso puberal

CLASIFICACIÓN. Tabla comparativa

DM1. Remisión parcial

Disminución de requerimiento de insulina (<0.5 U/kg/dia), HbA1c <7% o incluso sin requerimiento de insulina.

Aparición: días o semanas luego del inicio del tratamiento.

Duración: semanas o meses (hasta 18 meses)

Menor incidencia a menor edad y probable mayor incidencia en sexo masculino

Concientizar que es un proceso reversible. Que se debe continuar el plan alimentario

DM1. DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS

- En niños pequeños con rápida evolución a CAD

Cuadros respiratorios? (Hiperventilación)

Gastroenteritis? (dolor abdominal)

Infecciones urinarias? (Poliuria)

DM1: Enfermedades AI asociadas

Tiroiditis autoinmune: Hipotir: 4- 28%/ Hipertir 0,5-7%

Enfermedad celíaca 4- 9%Enfermedad Addison <0.5%Vitiligo 1-7%

Hipotiroidismo (TSH y T4L y Ac)- Al debut, luego a las 6 sem del dg y luego cada 2

años hasta los 10 años de diagnóstico. Luego espaciar cada 5 años.

- Exm clínico en busca de bocio

DM1: Enfermedades AI asociadas

HipertiroidismoSospecha: inexplicado mal control glicémico/ sg y st de hiperfuncióntiroidea

Enfermedad celíaca (IgA Ac.anti endomisio y antitransglutaminasa)

Al diagnóstico y luego anual los primeros 5 años. O si asocia SíntomasAc+: derivar a gastroenterólogo (FGC c/biopsia)

Enf de Adisson (Ac anti adrenales)

Estudiar si síntomas de alarma: hiperpigmentación. Hipoglicemias frecuentes.

Disminución en requerimientos de insulina. Pérdida de peso. HipoNa/HiperK

DM1: Otras complicaciones

Lipodistrofia:

BMO y OP:DXA en adolescentes,Especialemente si Asocia ECDosificar Vit D

Hipertrofia:Frecuente: 48%

Dg: visual y al tacto

Manejo: suspender inyecciones en el sito por 2-3 meses

Prevención: rotar sitios de inyección. No reutilizarjeringas

Atrofia:Infrecuente: <1% (por Ins humanas)

Relación con EC y Hashiomto (complejos inmunes?)

Necrobiosis lipoídica diabeticorum:Infrecuente <0,06- 1,6%Dermatitis granulomatosa crónica, idiopáticaRelación co DM mal controlada

Movilidad articular limitada “esclerodermia de la mano”

30-50% de los pacientes Insulino-dependientesRelación con retino y neuropatíaContractura en flexión distal y proxima de articInterfalángicas. Resistencia pasiva a la extensión del codo

DM2

Características:- RI- Insulinopenia (evolución más frecuente que en adultos)

- Obesidad

Morbimortalidad: relacionada con: - desarrollo de complicaciones agudas y

crónicas(más frecuentes y precoces que en adultos)

- Comorbilidades: HTA, dislipemias (s/t hiperTg), SOP, HGNA.

DM2

DEBUT:- Mayor prevalencia en periodo peripuberal (12-14

a)

- Cetoacidosis diabética (CAD): 5.8% de los casos

- Hiperglucemia con síntomas típicos, glucemia mayor de 250 mg/dl o HbA1c mayor a 9%

- Hiperglucemia leve o moderada sin signos de descompensación y factores de riesgo presentes.

DM2 PESQUISA

ADAIMC>=85+ otro F.R

ISPADIMC>=85 + otros FR

Canadian DM AssociationIMC>= 99

- Glicemia ayuno o,- PTOG o,- HbA1c (ADA)

ANTECEDENTES FAMILIARES

-Padres con SM- AF de enf CV, HTA, DM2, dislipidemia- Madre obesa o DMG

ANTECEDENTES PERSONALES

-BPN-GEG-Rebote temprano de adiposidad

EXAMEN CLÍNICO - Z IMC > 3(OMS) - Z IMC > 2,5 (CDC)- Distribución grasa central- Acantosis o hirsutismo- Hígado graso

También solicitar:-P Lipídico- Enzimograma hepático- Ecografia abd

DIABETES MODY

En todo niño que debuta con diabetes recordar la posibilidad de DM2 o diabetes monogénica

FRECUENCIA: 2 a 5 % de diabetes infantil

CARACTERÍSTICAS: Comienzo antes de los 25 años, AF en más de 3 miembros de la familia. (Monogénica, autosómica dominante con alta penetrancia)

MODY 2 (mutación en glucokinasa): La más frecuente en niños. Escasos o nulos síntomas. Suele controlarse con tratamiento nutricional y ejercicio físico.

MODY 3 (HNF1 alfa): La más frecuente en adultos.

DIABETES NEONATAL

1/ 220.000Los primeros 6 meses de vidaInsulinorrequiriente por al menos 15 días

- TRANSITORIA: 50%

Retraso en maduración célß

Alteración en imprinting

Remite en 3 meses aproximadamente. Puede recaer hasta en un 50 % (gen ZAC y HYMAI cr6 q).

- PERMANENTE: 50%

Mutaciones gen KCNJ 11 y ABCC8. Si se comprueba: SU a altas

dosis

Se recomienda estudio molecular en todo Niño < 1año que presenta DM

DM etiologías específicas (DRFQ)

Es la comorbilidad más frecuenteSuele asociarse a mutaciones severas de FQFrecuencia aumenta con la edad del paciente

(presentación más frecuente entre 18-21 años)Insulinoterapia es de elección en la mayoría> incidencia por aumento en esperanza de vidaSe da en ptes con insuficiencia pancreática

exócrina y repercusión nutricionalSe asocia con aumento de morbi-mortalidad

DIABETES (DRFQ)

Afectación tardía. Segunda década de la vidaFibrosis/ atrofia acinar/ infiltración cél grasas

- inflamación - infecciones - tto corticoideo

Factores de riesgo: Edad: Adolescentes SF enfermedad hepática asociada Mala función pulmonar

Insulinopenia(principal)

Resistencia a lainsulina

Impacto metabólico

(papel anabólico)

DM etiologías específicas

Por Fármacos: Tto inmunosupresor por transplante:- corticoides, tacrolimus, ciclosporina, azatioprina Tto QT Antipsicóticos: risperidona, olanzapina

Por stress 2 glicemias>= 126mg/dl en ayuno o >=200 al azar en

hospitalizado sin AP Prevalencia: 5% (en enfermedad grave: 50-70%) Manejo Insulina. No evidenció riesgo de progresión

PRE- DIABETES

Dos entidades: GAA: 100- 126 mg/dl IOG: 140- 199 mg/dl HbA1c: 5,7- 6,4%

Aumenta riesgo de:- Desarrollo de DM (5-10%/año si GAA o IOG en relación

a 0,7% en población normoglucémica)

- Enfermedad cardiovascular( Sobre todo si asocia las dos condiciones)

Cambios en el estilo de vida

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: DM1

DIAGNÓSTICO DE DM1 en el niño y el adolescente

Referir de inmediato a un grupo multidisciplinario especializado en diabetes pediátrica

Es esencial evitar el deterioro metabólico que evoluciona rápidamente a CAD severa, que no tratada puede llevar a la MUERTE

TRATAMIENTO DM1. OBJETIVOS

Manejo por equipo multidisciplinario

Evitar complicaciones agudas (hipo - hiperglucemias)

Prevenir o retrasar complicaciones sub agudas (RCD) y crónicas.

Favorecer vida social del niño o adolescente, evitando trastornos emocionales.

Lograr un adecuado crecimiento y desarrollo según potencial genético y medio ambiente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. EDUCACIÓN

Información progresiva y permanente.

Manejo de la alimentación (Nutricionista)

Automonitoreo y aplicación de la insulina.

Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia.

Actividad física y enfermedades que modifican la glucemia.

Registro de resultados, eventos y dosis de insulina.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. ALIMENTACIÓN

Alimentación saludable. Aporte energético suficiente para cubrir

requerimientos y lograr crecimiento óptimo.

Composición :- 50 a 55 % de H de C -15 a 20 % de proteínas -30 % grasas (1/3 animal y 2/3

vegetal.)

4 comidas y colaciones adecuadas al régimen insulínico y estilo de vida del niño

APOYO PSICOLOGICO

Pueden participar en toda forma de ejercicio prestando atención a los cambios de insulina y alimentación.

Deportes de riesgo con cuidados especiales

Explicar efectos del ejercicio físico sobre los niveles de glucemia y las estrategias para prevenir la hipoglucemia durante y hasta varias horas después del mismo.

EJERCICIO En toda situación de crisis o

pérdida

Al inicio de la enfermedad

Individual , familiar o grupal

MONITOREO

Automonitoreo con glicemias capilares según necesidades particulares del paciente, 4-6 veces diarias, incluir valores antes de dormir y de madrugada

Registro de ingestas y ejercicio físico, así como las dosis de corrección utilizadas para identificar los patrones de niveles glucémicos y optimizar el tratamiento.

Los test de acetona deben estar disponibles y ser realizados: durante enfermedades con fiebre y/o vómitos, cuando la glucemia es > 250 mg/dl o frente a síntomas de descontrol.

HbA1c debe realizarse 4-6 veces por año en niños pequeños y 3-4 veces por año en los niños mayores.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ( INDIVIDUALIZADO)

Convencional: Insulina basal: 1 o 2 dosis de acción de intermedia (NPH)asociada a insulina cristalina o análogos de insulina de acciónultrarrápida.

Intensificado: Múltiples inyecciones diarias: Insulina basal NPH ( 1 a 3 dosis) o análogo lento ( 1 a 2 dosis)más insulina rápida o ultrarrápida antes de las comidas (3 o 4

comidas)

Infusión continua de insulina subcutánea

INSULINOTERAPIA- Esquema intensificado

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)

Estudio multicéntrico (USA y Canadá), randomizado. 1983-1993

1441 voluntarios DM1*, entre 13 a 39 años

Tratamiento intensivo** vs tratamiento estándar***

Resultados disminución del riesgo de complicaciones microvasculares: retinopatía

(76%), nefropatía (50%) y neuropatía (60%) y disminución de progresión de las mismas.

Riesgos de tratamiento intensivo: hipoglucemia. ****

EDIC: (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)

- A los 10 años del DCCT los grupos igualaron su control pero aparece efecto de MEMORIA METABÓLICA: persiste efecto protector en complicaciones microvasculares.

- Disminución de complicaciones macrovasculares

Particularidades de cada etapa de la vida

PRE- ESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE

Centrado en la familia Etapa de transiciónInicia actividad física programada

Irregular adherencia al tratamiento (no se dan insulina)

Alimentación y actividad física irregulares

Inicia educación en automonitoreo e inyección de insulina

Etapa de resistencia fisiológica a la insulina

Especial cuidado en neurodesarrollo

Evitar el aumento excesivo de peso

Complicaciones microvasculares

Salud sexual y conductas de riesgo (embarazo adolescente)

Transferencia al sistema de atención adulto

INSULINOTERAPIA

DOSIS:

INCIO: 0.3- 0.5 U/kg/día

LUNA DE MIEL: Disminuir

MANTENIMIENTO: 0.5- 1 U/kg/día (prepúberes) 1.7-1.8. Hasta 2 U/kg/día (adolescentes)

Esquema convencional: 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche de NPH.

De la dosis total: 70% basal y 30 % de acción rápida.

Esquema intensificado: 50% basal y 50% bolo con insulina ultrarrápida

70% bolo y 30 % basal con insulina cristalina (vida ½ mayor)

DM1 Insulinoterapia. Esquema intensificado

Basal

Bolo prandial: 1 U insulina rápida o ultrarrápida por cada 10-15 g de Hidratos de Carbono, pero hay variaciones por lo que se recomienda fórmula:

500/dosis total de insulina diaria = g de H de C por U de insulina.

Bolo correctivo: 1 UI de insulina desciende 50 g de glucosa pero varía con insulinosensibilidad:

1500/dosis total de insulina diaria = mg /dl de glucemia que desciende 1 U de insulina cristalina

1800/dosis total de insulina diaria = mg /dl de glucemia que desciende 1 U de insulina ultrarrápida

NIVEL DE CONROL

IDEAL (no diabético)

OPTIMOSUBOPTIMO (se sugiere acción)

ALTO RIESGO (requiere acción)

EVALUACION CLÍNICA

Glucemia elevada Glucemia normal Sin síntomasPoliuria, polidipsia

y enuresis

Visión borrosa, escaso aumento de peso, escaso crecimiento, pubertad

retrasada, ausentismo escolar, infecciones de piel o genitales y

signos de complicaciones vasculares.

Glucemia baja No bajasAlgunas hipoglucemias

leves

Algunas hipoglucemias

severas (pérdida de conciencia o convulsiones)

EVALUACIÓN CLINICA

MONITOREO GLUCEMICO (valores en mmol/l-mg/dl)

Ayuno o preprandial

3.6-5.6 (65-100) 5-8 (90-145) > 8 (>145) >9 (>162)

Post prandial4-.5-7.0(180-126)

5-10(90-180) 10-14(180-250) >14 (>250)

Al acostarse 4.0-5.6(80-100) 6.7-10(120-180)<6.7 ó 10-11 (<120-200)

<4.4 ó <11 (<80 ó >200)

Nocturno 3.6-5.6 (65-100) 4.5-9 (180-162)<4.2 ó >9 (<75

ó >162)<4.0 ó >11 (<70 ó >200)

HbA1c DCCT %

DCCT estandarizado.

<6.05 <7.5 + 7.5 - 9.0 + > 0.0 ++

IFCC(mmol/mol) < 43 < 58 58 - 75 > 75

METAS DE CONTROLTabla 1. Indicadores de control glucémico IDF/ISPAD Guidlines 2013

Detemir:Mayores de 2 años1 o 2 dosis diarias, igual dosis que NPH

Glargina:Mayores de 6 años1 dosis diaria, preferentemente en la mañanaDisminuir 20% dosis de NPHSi requiere 2 dosis, cambiar a detemir

INSULINOTERAPIA

INDICACIONES DE BOMBA DE INFUSIÓNCONTINUA SUBCUTÁNEA (BOLOS DE INSULINA ULTRARRÁPIDA)• Pacientes que no logran control glicémico con plan intensificado

• Hipoglicemias graves

• Fenómeno del alba

• Hipocrecimiento

• Si requieren pequeñas dosis

• Mejoría de calidad de vida

• Adolescentes con trastornos de la conducta alimenticia

• Atletas de competición

• Preferencia del paciente/ familia

INSULINOTERAPIA

TRATAMIENTO- DM2

• Educación, nutrición, ejercicio físico y apoyo emocional

Objetivos: Ausencia de síntomas Buen crecimiento y desarrollo Estabilización emocional del paciente y su grupo

familiar Cambio de estilo de vida del paciente y su grupo

familiar Euglucemia Tratar comorbilidades: HTA, DLP Evitar complicaciones agudas y crónicas

METAS DE CONTROL

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Educación:•Sencilla, para lograr modificaciones del estilo de vida•Dirigida a los pacientes, familia, entorno (amigos, escuela, liceo), impartida por equipo multidisciplinario •Contenidos adecuados a la edad del paciente•Centrada en el tratamiento y prevención de obesidad y diabetes, enseñar a resolver problemas secundarios al tratamiento •Estimular y dar confianza en plantear situaciones que producen temor•Evaluar periódicamente los conocimientos adquiridos por medio de test.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Que garantice óptimo crecimiento y desarrollo manteniendo la salud

Se adecuará a edad, peso, talla y actividad física. Ingesta calórica total debe ser suficiente para el crecimiento sin producir sobrepeso/obesidad

Pesquisa de trastornos alimentarios (anorexia y bulimia), sobretodo en adolescentes (la obesidad, es frecuente en este periodo)

Hidratos de carbono: 50-60%

Proteinas: 15-20%

Grasas: < 30% (saturadas < 10%)

Sacarosa <= 10%

Adecuada cantidad de micronutrientes (Vitamina D)

Se recomienda frutas y verduras regularmente (5 porciones/día)

EJERCICIO FÍSICO

Debe ser disfrutable y constructivo

Permite reducir la grasa corporal total sin afectar la velocidad de crecimiento

Mejora o evita aparición de elementos del SM

Mejora la insulino sensibilidad

Mejora la autoestima y la sensación de aceptación biofísico- social.

EJERCICIO - RECOMENDACIONES

Combatir sedentarismo con ejercicios regulares y estimular práctica de deportes

Limitar el tiempo de pantalla < 2 horas/día , al menos que se deba a trabajo o estudio

Se recomienda 60 minutos (continuos o fraccionados), mínimo 3 veces/semana de ejercicio aeróbico (no de resistencia, en niños no hipertrofiar masas musculares)

En obesidad: para BMI, 60 minutos diarios de ejercicio moderado a vigoroso.

Indispensable apoyo sicológico al grupo familiar

MONITOREO GLUCEMICO

La frecuencia dependerá de: el paciente, momento del diagnóstico, control glucemico, HbA1c y drogas utilizadas

Incluir mediciones en ayunas, pre y postprandiales, bedtime ocasional (insulina)

Ideal: control 2 veces/día, más frecuente sí tendencia a hiper o hipoglucemia

Cetonuria: sí glucemia > 250 mg/dl o existes enfermedades intercurrentes con fiebre y vómitos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tratamiento inicial:•Con mal control glucemico (glucemia > 200-250 mg/dl o HbA1c > 9%) pero sin CAD, se benefician de tratamiento insulinico, hasta lograr estabilización metabólica

•METFORMINAAprobada por FDA a partir de los 10 años Sola o asociada a insulinaRecomendada desde el inicio de la DM2 sin CAD•Más aceptada por adolescentes (v/o), pero según el estudio TODAY, como monodroga no logra el control en la mayoría.

• Comparo la eficacia de 3 tratamientos médicos en lograr un control glucemico mantenido en 699 jóvenes (10-17 años) con DM2 de < 2 años de duración con BMI >= P85.

• Todos sin evidencia de inmunidad pancreatica y con péptido C +. • Después de un periodo de 2 a 6 meses de tratamiento con

metformina sola y educación estándar sobre diabetes (alimentación saludable y ejercicio) y lograron HbA1c < 8%, los pacientes fueron asignados randomizadamente a uno de 3 tratamientos:

1) Metformina sola (1000 mg. 2 veces/día 2) Metformina (1000 mg.) + Rosiglitazona (4 mg.) 2 veces /día 3) Metformina + CEV intenso (focalizado en pérdida de peso a través de esfuerzos de la familia, con hábitos de ingesta saludable y

ejercicio brindados en sesiones de asesoramiento por los primeros 2 años.

ESTUDIO TODAY

ESTUDIO TODAY - RESULTADOS

Metformina sola: 51.7% de falla del tratamiento Metformina + CEV: 46.6% de falla del tratamiento

(no diferencia significativa con los otros 2 grupos )Metformina + Rosiglitazona: 38.6% de falla de

tratamiento (25% menos falla que Metformina sola)

Metformina sola: 24.3% lograron objetivo de pérdida de peso

Metformina + CEV: 31.2% lo lograronMetformina + Rosiglitazona: 16.7% lo lograron.

METFORMINA

Dosis: 500 a 2000 mg./día Comenzar con 250 mg./día por 3-4 días, si tolera 250

mg. 2 veces al día y aumentando cada 3-4 días hasta 1000 mg. 2 veces al día

30% efectos colaterales gastrointestinales

Si requirió insulina, transición a metformina cuando se logra estabilidad metabólica (1-2 semanas del diagnóstico).

Disminuir insulina 10-20% cada vez que aumente la dosis de metformina.

INSULINA

Esquemas de tratamiento

•Insulinoterapia convencional e intensificada igual que DM1

•Continuar Metformina para mejorar sensibilidad insulinica

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Trimestral: Peso, talla, glucemia, HbA1c, consulta nutricional, apoyo sicológico

Screening de HTA: Inicial y control en cada visitaScreening de DLP: Inicial y una vez se logra

compensación glucemica. Normal: al año. Anormal: antes.

Valoración oftalmologica: Inicial, luego al año. Sí normal, luego cada 2 años.

MicroalbuminuriaEvaluación: tiroidea, trastornos conductuales,

depresión, cuadros respiratorios.Seguimiento de aparato osteoarticular.

TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES

Hipertensión arterial:Plan de alimentación Actividad físicaSi no mejora, referir a especialista

Dislipoproteinemia: Importante el Screening de DLP en niños con DM2 por su frecuencia y la presencia ateromatosis aceleradaPlan de alimentación por nutricionista. Ejercicio físico.Estatinas: LDL > 130 mg/dl que no mejora con dieta

MANEJO TERAPÉUTICO DM2

BIBLIOGRAFÍA

Ramos O, Ferraro M. Diabetes mellitus en niños y adolescentes. Buenos Aires. Ediciones Journal 2014.

Grupo Ixchel. Reflexiones y Conclusiones. Diabetes en el niño y el adolescente. Abril 2013, Punta del Este. Uruguay

J. P. López Siguero. Endocrinología Pediátrica. Manual práctico. Ed. Panamericana. 2013

ISPAD guías 2014