DOCUMENTO DE DERIVACIN

1.Datos de identificacin de la escuelaNombre de la escuela:

Clave:Zona:Sector:

Domicilio:

2. Datos de identificacin del alumnoNombre del alumno:

Fecha de nacimiento:Edad:

Grado:Repeticiones:

No. de hermanos:Lugar que ocupa:

Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Domicilio:

Incidentes escolares significativos:

Circunstancias relevantes y significativas del entorno familiar:

Informes previos:S ___ No ___ Fecha

Psicopedaggico

Mdico

Otros

3. Aspectos a considerar en el alumnoAspectosSobresaleDificultad

Capacidad intelectual:

Memoria:

Atencin-concentracin:

Autoestima-auto concepto:

Ritmo de aprendizaje:

Motivacin e inters:

Comportamiento en e aula/escuela:

Tcnicas/hbitos de estudio:

Comprensin lectora:

Composicin y expresin escrita:

Organizacin de ideas:

Resolucin de problemas:

Razonamiento:

Clculo:

Con los maestros:

Equipo:

Compaeros:

Familia:

4. Acciones realizadas para intentar dar respuesta a las necesidades educativasActividades de recuperacin:

Cambio metodolgico:

Accin tutorial:

Participacin en programas especficos:

Adaptaciones curriculares:

Otras:

5. Breve valoracin de lo que ha supuesto la adopcin de estas medidas

6. Descripcin de la intervencin que se solicita

7. Otras consideraciones

Lugar y fecha

______________________________ _______________________________ Nombre y firma del padre Nombre y firma de la madre

NOTA: Se solicita adjuntar cualquier Informe (mdico, psicolgico, pedaggico) que puedan tener relacin con la valoracin planteada.