DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFÉRICAASINTOMÁTICA

MARTA PENA SEIJO ANTONIO POSE REINO

HOSPITAL DE CONXO.COMPLEXO HOSPITALARIO

UNIVERSITARIOSANTIAGO DE COMPOSTELA. ESPAÑA

El órgano endotelial

El endotelio es la glándula endocrina más grande:

• peso superior a dos hígados (3.500 g)

• contiene 1,2 billones de células (1012)

1010células

• El endotelio es una estructura para la comunicación interpuesta entre el flujo sanguíneo y la pared vascular

LDLLDL HTAHTA DiabetesDiabetes TabacoTabaco

EdadEdad MenopausiaMenopausia

Disfunción endotelial

Vasodilatación

Control adhesión de plaquetas y

leucocitos

Inhibe la proliferación

migración MLV

Barrera selectiva

disfuncióndisfunción

endotelio endotelio alteradoalterado

endotelio endotelio normalnormal

Migración Migración crecimiento crecimiento

MLVMLV

Lesión y Lesión y remodeladoremodelado

VasoconstricciónVasoconstricción

Aumenta Aumenta adhesión de adhesión de plaquetas y plaquetas y leucocitosleucocitos

InflamaciónInflamaciónTrombosisTrombosis

depósito depósito lípidos y lípidos y

eliminacióneliminación

NO

ArteriosclerosisArteriosclerosis

Esclerosis de la media oEsclerosis de la media oenfermedad de Mönckebergenfermedad de Mönckeberg

AterosclerosisAterosclerosis

ArteriolosclerosisArteriolosclerosis

Enfermedad sistémicaarterias de mediano y gran calibre

lesiones circunscritas a la pared arterial placas de ateromaengrosamiento progresivo de la íntima

lípidos, colágeno, células musculares lisas y células inflamatorias

Risk factors for PAD

Male gender (c.f. female)

Hyperhomocysteinaemia

Race (Asian/hispanic/black vs. white)

1 2 3 4

Age (per 10 years)

Diabetes

Smoking

Hypertension

Dyslipidaemia

C-reactive protein (CRP)

Odds ratio

Renal insufficiency

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

NormalNormalEstríasEstríasgrasasgrasas

PlacaPlacafibrosafibrosa

PlacaPlacaarterioesc.arterioesc.obstructivaobstructiva

Ruptura deRuptura deplaca / fisura placa / fisura / trombosis/ trombosis

IAMIAM

IIctusctus

Isquemia Isquemia MM.II.MM.II./ otros territorios/ otros territorios

Etapa “silente”Etapa “silente”MuerteMuertesúbitasúbita

Incremento de edadIncremento de edad

Angina estableClaudicación intermitenteIsquemia crítica MM.II.

AnginaAnginainestableinestable

TM

Modificado de Professional Postgraduate Services

(Courtesy of P Ganz.)

Aterotrombosis: historia naturalAterotrombosis: historia natural

ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS ATEROTROMBOSISATEROTROMBOSIS

Manifestaciones de la aterotrombosisManifestaciones de la aterotrombosis

EARenalEARenalHT-RVHT-RVEARenalEARenalHT-RVHT-RV

Aneurismas / Aneurismas / disección aortadisección aortaAneurismas / Aneurismas / disección aortadisección aorta

Claudicación Claudicación intermitenteintermitenteArteriopatía Arteriopatía aorto-iliaca aorto-iliaca fémoro-poplíteafémoro-poplítea

Claudicación Claudicación intermitenteintermitenteArteriopatía Arteriopatía aorto-iliaca aorto-iliaca fémoro-poplíteafémoro-poplítea

Ictus / AITIctus / AITDemencia Demencia vascularvascular

Arteriopatía Arteriopatía coronariacoronaria

SCA: SCA: IAMIAMAngorAngorCIsq crónicaCIsq crónica

Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular

Enfermedad Enfermedad arterial arterial

periféricaperiférica

Isquemia Isquemia mesentéricamesentéricaIsquemia Isquemia mesentéricamesentérica

Disfunción eréctilDisfunción eréctilDisfunción eréctilDisfunción eréctil AterosclerosisAterosclerosis renalrenal

Aterosclerosis de la Aterosclerosis de la aorta abdominalaorta abdominal

Arteriopatía Arteriopatía miembros inferioresmiembros inferiores

Arteriopatía mesentéricaArteriopatía mesentérica

Infradiagnosticado Infradiagnosticado

1/3 claudicantes que consultan

1/3 con EAP

asintomáticos

1/3 claudicantes

que no consultan

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138

Symptomatic PAD is associated with significant increase in mortality

Rel

ativ

e ri

sk a

mo

ng

PA

Dp

atie

nts

vs.

mat

ched

co

ntr

ols

Symptomatic PAD is associated with a 4x increase in mortality and nearly an 8x increase in cardiovascular mortality

Of 4352 patients aged 40–80 years from 7 practices, 1.6% had PAD

All cause mortality CV mortality

Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.

Non-fatal CV events0

10

4

6

2

4.0

7.8

3.1

15% of PAD patients died

within 24 monthsp=0.006

8

p=0.014

p=0.005

Enfermedad Enfermedad coronariacoronaria

EnfermedadEnfermedadcerebrovascularcerebrovascular

Enfermedad arterial periférica

24,7%24,7%

3,8%3,8% 11,8%11,8%

19,2%19,2%

7.4%7.4% 29,9%29,9%

3,3%3,3%

Enfermedad aterotrombóticaEnfermedad aterotrombótica

Enf. polivascular Enf. polivascular == 26,2%26,2%

(Estudio CAPRIE, 1996)(Estudio CAPRIE, 1996)

REACH: 1-year event rates in patients with polyvascular disease

Eve

nt

rate

(%

)

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

1,5 1,4 0,93,1

13,3

1,2 1 0,62,3

18,2

2,91,4 1,3

4,8

23,3

3,61,8

4

7,4

26,9

0

5

10

15

20

25

30

CV death Non-fatal MI Non-fatal stroke CV death, MI orstroke

CV death, MI,stroke or

hospitalisation

CAD alone PAD alone CAD + PAD CAD + PAD + cerebrovascular disease

Palpating pedal pulses

Photographs courtesy of Professor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

Dorsalis pedis Posterior tibialis

INTERPRETACIÓN:>1.30: No compresible

0.91-1.30: Normal 0.41-0.90: Ligera a

moderada0.00-0.40: Severa

PASBRAZO DERECHO

PASBRAZO IZDO.

PAS TOBILLOIZQUIERDO

PAS TOBILLODERECHO

PEDIO

TIBIALPOSTERIOR

PEDIO

TIBIALPOSTERIOR

ITB: >PAS TOBILLO DERECHO

> PAS BRAZO

Modificado de Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344:1608

0,50,5 22 4411

CHS*CHS*

Kornitzer et al*Kornitzer et al*

EDIMBURGOEDIMBURGO

MEN BORN 1914MEN BORN 1914

HOORN*HOORN*

Vogt et alVogt et al

Vogt et alVogt et al

Criqui et alICriqui et alI

2,86 (1,79-4,55)2,86 (1,79-4,55)2,03 (1,27-3,37)2,03 (1,27-3,37)

4,16 (1,65-10,46)4,16 (1,65-10,46)3,29 (1,02-10,57)3,29 (1,02-10,57)

2,29 (1,48-3,56)2,29 (1,48-3,56)1,85 (1,15-2,97)1,85 (1,15-2,97)

2,6 (1,2-5,9)2,6 (1,2-5,9)

2,24 (0,42-11,79)2,24 (0,42-11,79)3,13 (0,48-20,35)3,13 (0,48-20,35)

2,2 (1,3-3,6)2,2 (1,3-3,6)

6 (2,8-12,9)6 (2,8-12,9)4 (1,7-9,1)4 (1,7-9,1)

5,9 (3-11,4)5,9 (3-11,4)

La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiplesLa línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiples

factores de riesgo.factores de riesgo.

†† Para la mayoría de estudios ITB bajo significa <Para la mayoría de estudios ITB bajo significa < 0,9. 0,9. * Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta.* Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta.

El estudio Men born in 1914 y el de Vogt se trata de mortalidad coronaria. El estudio Men born in 1914 y el de Vogt se trata de mortalidad coronaria.

ITB bajoITB bajo ††ITB normalITB normal

88

ITB Y RIESGO DE MORTALIDADCARDIOVASCULARITB Y RIESGO DE MORTALIDADCARDIOVASCULAR

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA SEGÚN ITB

0

5

10

15

20

25

30

<0,9 0,91-1 1,01-1,1 1,11-1,2 1,21-1,3 >1,3

Varones Mujeres%

Zheng ZJ et al. Zheng ZJ et al. AtherosclerosisAtherosclerosis 1997; 131: 115. 1997; 131: 115.

Indice tobillo-brazo

La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiples factores de riesgo.para múltiples factores de riesgo.

0,50,5 22 4411

CHS*CHS*

ARICARIC

EDIMBURGOEDIMBURGO

MEN BORN 1914MEN BORN 1914

HONOLULU*HONOLULU*

†† Para la mayoría de estudios ITB bajo significa Para la mayoría de estudios ITB bajo significa 0,9. 0,9.

* * Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixtaEstos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta..

ITB bajoITB bajo††

ITB normalITB normal

ITB Y RIESGO DE ICTUSITB Y RIESGO DE ICTUS

57 pacientes diabéticos > 40 a.31% con LEAD por análisis de las ondas del doppler

Mixto (O Brazo/Doppler P)

APLICABILIDAD DE NUEVOS MÉTODOS:

• MEDIDA DE SATURACIÓN DE OXÍGENO DE LA HEMOGLOBINA CON PULSIOXÍMETRO EN EXTREMIDADES:

• LA DIFERENCIA DE LA Sat. OXÍGENO >2% ENTRE EL PRIMER DEDO DEL PIE Y LA MANO EN POSICIÓN SUPINA Y LA DISMINUCIÒN DE LA Sat. OXÍGENO >2% AL ELEVAR 90º LA PIERNA ES AL MENOS TAN EXACTO COMO LA MEDIDA DEL ITB PARA LA DETECCIÓN DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.

• MAYOR SENSIBILIDAD CON PULSIOXÍMETRO Y UNA ESPECIFICIDAD SIMILAR CON AMBAS PRUEBAS

Arch Intern Med. 2005;165:442-446

OBJETIVO PRINCIPAL

• Establecer la utilidad de la técnica oscilométrica semiautomática de medida

de la presión arterial y de la pulsioximetría de extremidades en reposo y tras

ejercicio, como métodos de escreening de enfermedad vascular periférica silente

frente al ITB doppler.

TIPO DE ESTUDIO

UNICÉNTRICO, PROSPECTIVO Y CONTROLADO.

PACIENTES: 29 PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA EN

TERRITORIO CORONARIO PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA.

29 PACIENTES CONTROLES CON MENOS DE 3 FACTORES DE RIESGO VASCULAR.

PARÁMETROS ANALIZADOS Y TÉCNICAS:

• MEDIDA DEL ITB OSCILOMÉTRICO CON APARATO SEMIAUTOMÁTICO

• MEDIDA DEL ITB DOPPLER.• SATURACIÓN O2:

_DEDO ÍNDICE-1ºDEDO PIE EN DECÚBITO SUPINO, EN REPOSO.

_1ºDEDO PIE DECÚBITO SUPINO- 90º, EN REPOSO.

_1ºDEDO PIE DECÚBITO SUPINO-90º, TRAS EJERCICIO.

(ANORMAL SI DIFERENCIA MAYOR DE 2%).

Media DS Mínimo Máximo Media DS Mínimo Máximo

HOMBRE 24 14MUJER 5 15

Edad 29 71,966 1,882 48 85 29 67,448 2,196 49 92

Peso 29 78,724 1,894 61 98 29 76,466 2,207 50 106

Talla 29 164,655 1,412 148 184 29 161,793 1,775 145,5 180

Perímetro de cintura29 102,379 1,890 88 124 29 97,586 1,902 80 121

GRUPO AR GRUPO MR

Sexo

número número

CARACTERISTICAS ANTROPOMÉTRICAS DE AMBOS GRUPOS

Número Media DS minimo máximo

ITB DOPPLER Y OSCILOMÉTRICO Y CAMBIO DE SATURACIÓN EN GRUPO AR

Índice TB Doppler Derecho 29 1,066 0,051 0,563 1,923Índice TB Doppler Izquierdo 29 1,049 0,038 0,541 1,371Índice TB Oscilométrico Derecho 27 1,035 0,035 0,732 1,394Índice TB Oscilométrico Izquierdo 27 1,046 0,035 0,711 1,360

Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Derecho 28 0,679 0,305 -3 4Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Izquierdo 28 0,929 0,401 -3 7Cambio SO2 Reposo 90º-0º Derecho 26 -3,154 0,637 -15 1Cambio SO2 Reposo 90º-0º Izquierdo 26 -3,038 1,154 -31 0Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Derecho 21 1,619 0,375 -1 7Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Izquierdo 21 1,810 0,440 -1 5Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Derecho 21 -1,619 0,381 -7 2Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Izquierdo 21 -1,667 0,523 -11 0

Media DS minimo máximo

ITB DOPPLER Y OSCILOMÉTRICO Y CAMBIO DE SATURACIÓN EN GRUPO MR

Índice TB Doppler Derecho29 1,066 0,051 0,563 1,923

Índice TB Doppler Izquierdo29 1,049 0,038 0,541 1,371

Índice TB Oscilométrico Derecho27 1,035 0,035 0,732 1,394

Índice TB Oscilométrico Izquierdo27 1,046 0,035 0,711 1,36027 1,051 0,036 0,798 1,758

27 1,043 0,021 0,862 1,355

Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Derecho28 0,679 0,305 -3 4

Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Izquierdo

28 0,929 0,401 -3 7

Cambio SO2 Reposo 90º-0º Derecho

26 -3,154 0,637 -15 1

Cambio SO2 Reposo 90º-0º Izquierdo

26 -3,038 1,154 -31 0

Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Derecho

21 1,619 0,375 -1 7

Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Izquierdo

21 1,810 0,440 -1 5

Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Derecho

21 -1,619 0,381 -7 2

Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Izquierdo

21 -1,667 0,523 -11 02-110,576-1,30020 

2-40,363-0,70020 

6-60,4671,21428 

6-50,4911,82128 

3-311,091-2,34529 

4-50,307-1,10329 

4-100,477-0,37929 

4-70,3630,20729  1,3550,8850,0271,01520 

1,7580,7690,0441,00120 

1,2390,7110,0291,06920 

1,2480,7490,0291,06920 

1,3500,4440,0371,06329 

1,2080,6420,0241,04229 29 1,042 0,024 0,642 1,20829 1,063 0,037 0,444 1,35020 1,069 0,029 0,749 1,24820 1,069 0,029 0,711 1,239

29 0,207 0,363 -7 429 -0,379 0,477 -10 429 -1,103 0,307 -5 429 -2,345 1,091 -31 328 1,821 0,491 -5 628 1,214 0,467 -6 620 -0,700 0,363 -4 220 -1,300 0,576 -11 2

RESULTADOS DE PULSIOXIMETRÍA• Número de pacientes del grupo de AR y MR que tienen una diferencia de

SO2 entre MSD y MID o MSI y MII mayor de 2% en reposo.• Grupo AR: Derecho : 1 de 28 Izquierdo : 1 de 28• Grupo MR: Derecho : 2 de 29 Izquierdo : 3 de 29

• Número de pacientes de cada grupo cuya SO2 en MID o MII disminuye más de 2% al pasar de 0º a 90º.

• Grupo AR: Derecho : 14 de 26 Izquierdo : 8 de 26 (42.3%)• Grupo MR: Derecho : 4 de 29 Izquierdo : 4 de 29 (13,7%)

• Número de pacientes de cada grupo que tiene una diferencia de SO2 entre MSD y MID o MSI y MII mayor de 2% tras esfuerzo.

• Grupo AR: Derecho : 0 de 21 Izquierdo : 0 de 21• Grupo MR: Derecho : 1 de 28 Izquierdo : 1 de 28

• Número de pacientes de cada grupo cuya SO2 en MID o MII disminuye más de 2% al pasar de 0º a 90º tras esfuerzo.

• Grupo AR: Derecho : 4 de 21 Izquerdo : 3 de 21• Grupo MR: Derecho : 2 de 20 Izquerdo : 2 de 20

ITB DERECHO

Saturación patolóxica GRUPO AR

Non Si Total

Sen ITBDoppler Dto patolóxico 9 9 18

Con ITBDoppler Dto patolóxico 5 6 11

Total 14 15 29

Valor predictivo positivo 0,4000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 40%

Valor predictivo negativo 0,6429 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidade de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 64,29%

Saturación patolóxica GRUPO MR

Non Si Total

Sen ITBDoppler Dto patolóxico 20 6 26

Con ITBDoppler Dto patolóxico 2 1 3

Total 22 7 29

Valor predictivo positivo 0,1429 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 14,29%

Valor predictivo negativo 0,9091 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidade de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 90,91%

Saturación patolóxica GRUPO AR

Non Si Total Sen ITBDoppler Esq patolóxico 13 7 20 ConITB Doppler Esq patolóxico 6 3 9

Total 19 10 29

Valor predictivo positivo 0,3000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITB Doppler dcho. Patolóxico e do 30%

Valor predictivo negativo 0,6842 Se a Saturación patolóxica resulta negativa a probabilidade

Non ter un ITB patolóxico dereito e do 68.4%

Saturación patolóxica GRUPO MR

Non Si Total Sen ITBDoppler Esq patol. 20 4 24 Con ITBDoppler Esq patol. 1 4 5

Total 21 8 29

Valor predictivo positivo 0,5000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 50%

Valor predictivo negativo 0,9524 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidad de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 95,24%

ITB IZQUIERDO

GRUPO AR

Correlacións

Índice TB Oscilom Sist Dto Índice TB Doppler Dto Correl. de Pearson

Sig. (bilateral) N

,424(*) ,027 27

La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). Índice ITB Oscilom Sist Esq Índ ITB Doppler E Correlac. de Pearson

Sig. (bilateral) N

,379 ,051 27

GRUPO MR Correlacións Índice TB Oscilom Sist Dto Índice TB Doppler Dt Correlación de Pearson

Sig. (bilateral) N

,567(**) ,009 20

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Índice TB Oscilom Sist Esq Índice TB Doppler Es. Correlación de Pearson

Sig. (bilateral) N

,662(**) ,001 20

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

CONCLUSIONES

1. nuestro estudio confirma la utilidad del ITB oscilométrico automático para detectar enfermedad vascular silente frente al ITB doppler

2. sugiere que la pulsioximetría, especialmente el descenso de la SO2 de más de 2% al elevar la pierna 90º, podría ser una técnica de escreening en pacientes de riesgo moderado para descartar enfermedad vascular.

Factores de riesgoDiabetes

Hipertensión

AterosclerosisE HVI

Infarto de miocardio

RemodeladoDilataciónventricular

Insuficiencia cardiaca

Estadio final ICY muerte

Muerte

El continuo cardiovascular

Prehipertensión