DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS - montpellier.com.ar · con una coloración de May- Grunwald - Giemsa....

SEPARATA DIVISIÓN DELTA 2009 - VOL. 17 N°10 1

DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS

Autor

Dr. Alfredo Kaminker

Médico Hematólogo

Ex jefe de Sección de la División Hematología

del Hospital de Clínicas de la UBA.

Ex jefe de Hematología

del Sanatorio Otamendi.

Colaborador Docente de la

Sexta Cátedra de Medicina.

2

D I AG N Ó S T I C O D E L A S A N E M I A S

INDICE

DEFINICION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

CORRELACIÓN ENTRE MECANISMO DE LA ANEMIA.

LAS MANIFESTACIONES CLINICAS Y EL ORIGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

A- ANEMIA FERROPENICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

B- DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

C- DEFICIENCIA DE FOLATOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

D- SINDROMES HEMOLITICOS:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

E- HEMOGLOBINOPATÍAS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

F- ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

G- ENFERMEDAD O DAÑO MEDULAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

H- DÉFICIT HORMONAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ESTUDIOS DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

HEMOGRAMA COMPLETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

EL EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MICROCÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MACROCÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

DIAGNÓSTICO DE UNA ANEMIA HEMOLÍTICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

IDENTIFICANDO LA CAUSA DE LA HEMÓLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24


DEFINICION

Se define a la anemia como la disminución de los niveles de hemoglobina por debajo de los 13 grs

por dl en el hombre y de 12 grs por dl, en las mujeres en edad fértil y 11 grs por dl en las embara-

zadas.

Estos valores si bien responden a criterios estadísticos son en alguna medida arbitrarios, y algunos

expertos consideran importante la variación con respecto a valores previos o la progresión en el

descenso de la hemoglobina como un dato igualmente relevante.

Para un enfoque más racional del diagnóstico de las anemias es conveniente conocer el mecanismo

de producción de las mismas tal como se explicita en las figuras número 1 a 8.

Luego de las figuras que explican la patogenia de los distintos tipos de anemia se pasa a detallar los

elementos que componen el proceso diagnóstico de las anemias desde la semiología clásica hasta la

pruebas de laboratorio actuales que se incluyen en el mismo.

4


6


SEPARATA DIVISIÓN DELTA 2009 - VOL. 17 N°10

INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO

El proceso diagnóstico de las anemias comienza como en cualquier disciplina médica con la anam-

nesis y el examen semiológico ulterior. El interrogatorio descubre síntomas generales poco especí-

ficos que suelen ser expresión de hipovolemia intravascular o de un defectuoso aporte de oxígeno

a los tejidos y que son producto de los mecanismos fisiológicos de compensación de la hipovole-

mia. Ese es el caso de la taquicardia que genera palpitaciones, de la disnea de esfuerzo o de reposo

que se vincula con la taquipnea compensadora de la hipoxemia. La astenia es un síntoma omnipre-

sente pero absolutamente inespecífico. Asimismo las anemias pueden gatillar una angina inestable o

una falla cardíaca en pacientes con antecedentes cardíacos previos o una isquemia arterial periféri-

ca (claudicación intermitente) en individuos con vasculopatia arterial

La hipoxia crónica que compromete al sistema nervioso central es responsable de síntomas como

la cefalea, la somnolencia y la inatención.

7

8

La severidad de los síntomas parece depender no sólo de la intensidad de la anemia sino de la

velocidad con que la misma se instala. Esto explica que sean más notables cuando el comienzo es

más agudo y se enmascaran más cuando su instalación es mucho más gradual, lo cual permite des-

arrollar mecanismos de adaptación a la hipoxia tisular crónica como es el caso de la modulación

de los niveles intraeritrocitarios de 2-3DPG que regula la velocidad de transferencia de oxígeno

a los tejidos.

En el examen físico la anemia de la pérdida aguda o la hemólisis aguda se destaca por su notoria clí-

nica de hipovolemia como la taquicardia, la hipotensión postural, la disnea de esfuerzo y de reposo

y “la sensación de liviandad cefálica” que son menos evidentes en las anemias crónicas compensa-

das parcialmente.

La palidez de piel y mucosas es expresión del descenso de la hemoglobina y es apreciable preferen-

temente en las conjuntivas, el paladar y los lechos ungueales.

La deficiencia severa de hierro puede asociarse a coiloniquia (uñas en cuchara), queilitis angular en

la comisura bucal, glositis, escleroticas azulinas y disfagia por una membrana cricofaringea (síndro-

me de Plummer-Vinson).

La anemia perniciosa puede acompañarse de glositis atrófica, diarrea y signos neurológicos como

apalestesia, paresias y trastornos en la marcha vinculadas al síndrome cordonal posterior.

El hallazgo de adenopatías u otras organomegalias no justificables ameritan efectuar una biopsia de

medula ósea para descartar alguna hemopatía que comprometa a la misma.

A veces la palidez se asocia a la ictericia y toma un tinte flavínico que puede acompañarse de esple-

nomegalia producto de una hipertrofia vinculable a la exageración de la hemocateresis esplénica.

Los niños y jóvenes portadores de talasemia Mayor padecen deformidades esqueléticas producto

de la expansión de la cavidad medular, esplenomegalia y a medida que avanza la enfermedad signos

de hemocromatosis. Ésta se caracteriza por la aparición de piel bronceada, diabetes, hepatopatía,

miocardiopatía, hipogonadismo, artropatía y retardo del crecimiento. En niños que padecen drepa-

nocitosis ésta puede expresarse en el síndrome mano-pie caracterizado por flogosis y disestesias

acrales.

Las telangectacias peribucales, en paladar y en palmas sugieren enfermedad de Weber-Rendu-Osler

que de localizarse en la mucosa nasal o la intestinal pueden producir sangrado visible u oculto sig-

nificativo y conducir a la anemia ferropénica.

La anemia hemolítica de la enfermedad de Wilson suele asociar su trastorno extrapiramidal a la

cirrosis y a la presencia de un anillo de Kayser-Fleischer corneano que se ve mejor con una lámpa-

ra de hendidura.



Una historia de orinas oscuras puede ser compatible con cualquiera de las causas de hemólisis intra-

vascular incluyendo la HPN (hemoglobinuria paroxística nocturna) las microangiopatías trombóticas

(MAT) las hemólisis valvulares, transfusiones incompatibles o el síndrome de crioaglutinina a veces

acompañada de dolor lumbar.

Algunos rasgos físicos pueden sugerir anemia de Fanconi tal es el caso de la baja estatura, la hipo-

plasia digital, la microcefalia o la hiperpigmentación, mientras que la hiperpigmentación cutánea reti-

cular o la distrofia ungueal pueden verse en la disqueratosis congénita.

CORRELACIÓN ENTRE MECANISMO DE LA ANEMIA, LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EL ORIGEN

A- ANEMIA FERROPENICA

1) Lactantes: Aumento de la demanda por el crecimiento y porque su alimento básico, la leche,

es pobre en hierro. (No es muy clara la eficacia de las leches fortificadas con hierro).

2) Niños: Incremento de la demanda por el crecimiento de los tejidos.

3) Mujeres en edad fértil: pérdida de hierro a través de las menstruaciones.

4) Embarazo: Captación del hierro materno por el feto y la placenta.

5) Sangrado crónico:

Gastroduodenal (gastritis, ulcera péptica, varices esofágicas, hernia hiatal, angiodisplasias intesti-

nales, cáncer y pólipos de colon, enfermedad intestinal crónica, divertículos de Meckel, telean-

gectasia hereditaria ingesta de AINE, AAS o anticoagulantes orales).

Nasal (mancha de Kisselbach exagerada, teleangectasia hereditaria).

Pulmonar (hemosiderosis pulmonar idiopatica cáncer de pulmón, tuberculosis, Síndrome de

Goodpasture).

Genitourinaria (menometrorragias por miomas submucosos, utilización de DIU, metrorragias

funcionales, enfermedad de Von Willebrand).

Hematurias recurrentes (por hemólisis intravascular como hemoglobinuria paroxística nocturna,

prótesis valvulares).

9

10

6) Pica: ingesta de hielo, tierra u otros sólidos.

7) Cirugía gástrica: Genera hipocloridia que disminuye el pasaje de Fe reducido a Fe hemínico

que es la forma en que mejor se absorbe.

8) Cirugía intestinal: si compromete el duodeno o el yeyuno proximal que es donde el hierro

se absorbe.

9) Parásitos intestinales: en zonas tropicales con infestación por gusanos del tipo Necator

americano.

10) Síndromes disabsortivos intestinales: por disminución de la absorción intestinal de hierro.

B- DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

1) Cirugía gástrica: disminución de acido clorhídrico y pepsina que liberan la vitamina de los

alimentos; eventual déficit de factor intrínseco.

2) Insuficiencia pancreática: dificultad para liberar la vitamina del complejo “proteína R-B12”.

3) Parásitos intestinales: Diphilobotrium latum (gusano de los lagos).

4) Cirugía intestinal: si compromete el ileon distal a nivel del cual se absorbe la vitamina B12.

5) Síndromes disabsortivos además de la enfermedad intestinal crónica.

6) Vegetarianos estrictos: la vitamina B12 es producida únicamente en organismos animales ya

que es sintetizada solo por bacterias que colonizan vegetales que los animales ingieren.

7) Exposición al óxido nítrico: por inhibición de la metionina sintetasa crítica para el metabo-

lismo de las cobalaminas.

C- DEFICIENCIA DE FOLATOS:

1) Malabsorción: enfermedad celíaca, cirugía intestinal (síndrome de asa ciega).

2) Alcoholismo: interferencia con la utilización de folatos y aporte dietario de folatos dismi-

nuído.

3) Drogas: anticovulsivantes (disabsorcion), sulfalazina (disabsorción y mala utilización), trimetro-

prima y methotrexate (inhibición de la dihirofolato reductasa).

4) Mayor utilización: Embarazo, soriasis, hemólisis.



D- SÍNDROMES HEMOLÍTICOS:

1) Drogas: antimaláricos (Quinidina), procainamida, sulfas.

2) Ictericia: por hipercatabolismo de la hemoglobina.

3) Litiasis vesicular: por cálculos de bilirrubinato.

4) Signos neurológicos: como en la Púrpura Trombocitopenica Trombotica (PTT).

5) Uremia: PTT o Síndrome Urémico Hemolítico.

6) Enfermedades linproliferativas: inmunohemolisis.

7) Transfusión reciente: reacción hemolítica transfusional.

8) Viajes a zonas tropicales: Malaria.

E- HEMOGLOBINOPATÍAS:

Origen étnico (asiático, africano o mediterráneo) o antecedentes familiares, úlceras de piernas, dre-

panocitosis.

F- ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS:

Infecciones: osteomielitis, HIV, endocarditis bacteriana.

Inflamaciones: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, arteritis temporal.

Enfermedades crónicas: diabetes.

G- ENFERMEDAD O DAÑO MEDULAR:

Del stem cell (aplasia, mielodisplasia, mielotoxicidad por drogas, quimio o radioterapia), supresión

viral (HIV, parvovirus), invasión medular (leucemias, linfomas, mieloma, metástasis).

H- DÉFICIT HORMONAL:

Eritropoyetina y déficit renal, hipogonadismo, hipotiroidismo.

12


• Anemia ferropénica (RDW Muy aumentado)

• Anemia de los trastornos crónicos (RDW Normal)- Inflamación crónica- Artritis reumatoidea- Colagenopatías- Infecciones crónicas- Endocarditis bacteriana- Neoplasias

• Talasemias(RDWModeradamente aumentada)- Otras- Anemias sideroblástica. - Enf. de Hodgkin- Enf. de Castleman

• Anemia de la insuficiencia renal(Aguda o crónica)

• Anemia ferropénica en faseprecoz

• Anemias hemolíticas• Hemoglobinopatías no

talasémicas• Anemia aplásica• Eritroaplasia• Mielosuplesión por drogas• Infiltración medular

- Carcinoma, Metástasis, Enf. Oncohematológicas, Mielofibrósis.

• Macrocitósis circular (RDW Normal)- Alcoholismo- Hepatopatías- Hipotiroidismo- Pérdida aguda*- Hemólisis aguda*

• Macroovalocitosis (RDW Aumentada)- Déficit de vitamina B12- Déficit de Folatos- Mielodisplasia- Quimioterapia

* Por el aumento de reticulocitos que son macrocíticos.VCM: Volumen corpuscular medio RDW: Ancho de distribución de la curva eritroide: equivalente numérico de la anisocitosis en el extendido.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO

El enfoque de laboratorio inicial para determinar el origen de una anemia pasa por los recuentos

hemáticos completos efectuados en la actualidad por un contador de partículas electrónico. Esto

implica la determinación de la hemoglobina que cuantifica el nivel de anemia, el recuento de eritro-

citos y el hematocrito, que permiten obtener el volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM),

A partir del VCM se puede arribar a la primera gran clasificación de las anemias en normocíticas,

microcíticas o macrocíticas (ver tabla).

Otro dato útil del hemograma de rutina es el ancho de la curva de distribución del tamaño eritro-

citario (RDW), que es un equivalente electrónico numérico del grado de anisocitosis observable en

el extendido de sangre periférica.

Finalmente la inclusión del recuento reticulocitario permitiría definir el carácter regenerativo o

arregenerativo de una anemia y acotar mejor su caracterización (regenerativo por hemólisis, pérdi-

da aguda, o corrección de la anemia con hematínicos).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LAS ANEMIAS UTILIZANDO LOS ÍNDICESHEMATIMÉTRICOS

ANEMIAS MICROCÍTICAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS ANEMIAS MACROCITICAS

VCM <80 fl VCM 80 – 100fl VCM >100fl


EL EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA

El paso siguiente al hemograma es evaluar el extendido de sangre periférica que se obtiene exten-

diendo una gota de sangre sobre un portaobjeto, que primero se fija con metanol y luego se tiñe

con una coloración de May- Grunwald - Giemsa.

Es interesante la información que la observación microscópica puede aportarle al operador experi-

mentado.

En las anemias ferropénicas suele verificarse hipocromía (palidez) eritrocítica, anisocitosis (variación

del tamaño), microcitosis (disminución del tamaño), poiquilocitosis (alteración de la forma), y en for-

mas severas leptocitosis (eritrocitos formados por solo un anillo de hemoglobina).

La aparición de “target-cells” es característica de las talasemias pero se ve en los esplenectomiza-

dos, algunas hepatopatías, los etilistas y en cualquier anemia hipocrómica severa.

En las anemias crónicas simples el extendido es inespecífico.

Se denomina anemias dimórficas cuando se diferencian dos poblaciones eritrocitarias de diferente

tamaño como el caso de las anemias nutricionales, en las mielodisplasias y en pacientes reciente-

mente transfundidos.

Los macrocitos pueden clasificarse en circulares y en ovalocitos como se detalla bien en la tabla

número 1.

La basofilia es el equivalente con la coloración de May-Grunwald-Giemsa a la reticulocitosis obser-

vable con la coloración supravital con el azul de metileno, y el punteado basófilo de los glóbulos

rojos sugiere talasemia o saturnismo.

La observación de la sangre es crucial para detectar esquistocitos (eritrocitos fragmentados) como se

ven en las hemólisis microangiopáticas del síndrome urémico hemolítico, la púrpura trombocitopénica

trombótica, o las hemólisis mecánica de las prótesis valvulares cardiacas, también lo es para identificar

las células falciformes de la drepanocitosis, los dacriocitos (células en lágrima) de la ocupación medular

o la mielofibrosis y los esferocitos de las esferocitosis congénitas o las hemólisis autoinmunes.

También en la serie roja se pueden hallar restos nucleares eritroblásticos (cuerpos de Howell- Jolly)

que sugiere asplenia anatómica (esplenectomia) o funcional (anemia falciforme, esprue tropical).

Las inclusiones eritroides llamadas cuerpos de Heinz están constituidos por precipitados de hemo-

globina y suelen observarse en las hemoglobinopatías inestables, hemólisis por drogas o deficiencias

de glucosa 6 fosfato.

En la serie blanca la hipersegmentación de los neutrófilos sugiere déficit de folato o vitamina B12,

mientras que la hipolobulación (seudoanomalía adquirida de Pelger-Huet) remeda síndrome mielo-

displásico.

Todos estos pasos son orientativos pero el diagnóstico de certeza se establece a través de los pro-

cedimientos específicos que se describen a continuación para cada tipo de anemia en particular.

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MICROCÍTICA

Los pacientes con anemia microcítica deben tener una determinación de ferritina que es una pro-

teína sérica que constituye una forma de hierro de depósito soluble que refleja los niveles de hie-

rro totales del organismo.

Normalmente fluctúa entre 20 y 300 μg por litro, una cifra menor a 20 permite afirmar un estado

ferropénico y una cifra mayor de 60 suele descartarlo.

Como la ferritina es un reactante de fase aguda las cifras intermedias entre 20 y 60 no son defini-

torias dado que la presencia de enfermedad inflamatoria pueden elevarla a pesar de un estado ferro-

pénico lo mismo que ocurre en las hepatopatías.

Si bien en la actualidad se tiende a utilizar menos, dado que la técnica tiene un mayor componente

operador dependiente, el dosaje de hierro en sangre correctamente efectuado (normal 40-150 μg

por dl) es una segunda determinación que puede aportar información relevante sobre todo unida a

la determinación de transferrina.

Esta última es la proteína transportadora de hierro en la sangre cuantificable como la capacidad total

de transporte de hierro sérico (TIBC o Total Iron Binding Capacity normal 250-400 μg por dl.) y el

grado de saturación de la misma por el hierro.

Así una saturación por debajo del 15% es compatible con eritrpoyesis ferropénica, y si bien en la

anemia de los trastornos crónicos puede estar el Fe disminuido, la TIBC suele bajar concomitante-

mente por lo que la saturación se mantiene por encima del 15%.

Cuando la saturación de la TIBC cae por debajo del 15% la eritropoyesis se comporta como ferro-

pénica y en ese caso puede sospecharse la asociación de un trastorno crónico a un estado ferropé-

nico como ocurre en los portadores de artritis reumatoidea que ingieren crónicamente AINES,

inductores de gastritis crónica que generan pérdidas ocultas en materia fecal.

14



La tercera determinación es el recuento de reticulocitos en el que se considera arbitrariamente la

cifra absoluta de 75.000 por dl y no el porcentaje. Una cifra de reticulocitos baja sugiere anemia

hiporregenerativa como la ferropénica o la crónica simple.

Una cifra elevada puede deberse a una pérdida aguda reciente asociada a una perdida crónica, que

se haya combinado con la medicación con hierro administrado en forma persistente y una pérdida

oculta por una causa no resuelta (ej. Una angiodisplasia intestinal medicada con hierro en forma pro-

longada).

Una posibilidad adicional es que la reticulocitosis corresponda a una anemia microcítica/ hipocró-

mica por una hemoglobinopatía variante esta que se detallará más adelante.

En el caso en que la determinación de la ferritina y la ferremia no resolvieran la situación, una prác-

tica muy prevalerte hasta hace poco, era la determinación de la hemosiderina en la medula ósea que

si bien es cruenta, es definitoria, ya que con la técnica del Nitroprusiato la hemosiderina está total-

mente ausente en los estados ferropénicos o francamente aumentada en las anemias hipocrómicas

que no corresponden a ferropenia (crónica simple, sideroacresia etc.-).

Si el hierro y la ferritina son normales el próximo paso es efectuar una electroforesis de hemoglo-

bina que detecta el aumento de hemoglobina A2 o si el paciente tiene ascendencia mediterránea

un dosaje directo de la hemoglobina A2 cuyo aumento certifica la ß talasemia que es la mas preva-

lerte en nuestro medio.

La electoforesis de hemoglobina permite detectar también la α talasemia si aparecen bandas de

hemoglobina H.

Para detectar un rasgo talasémico α que solo da un fenotipo microcítico pero no expresa la hemo-

globina H en la electroforesis se debería recurrir a su detección por PCR. Estas variantes se están

incrementando en nuestro medio con la llegada de migraciones del sudeste asiático. Cuando se indi-

ca el dosaje de hemoglobina A2 (normal hasta 2%) para demostrar ß talasemia (mayor de 3%) se

debe estar seguro de que el individuo no esté ferropénico ya que en ese caso el dosaje subestima-

ra el nivel de HbA2 real.

En esa situación conviene replecionar primero de hierro al individuo y luego dosar la HbA2.

Un laboratorista experto puede identificar en la electroforesis hemoglobinas como la Lepore o la

Constant Spring que dan un fenotipo microcítico e hipocrómico pero no son talasemias.

Finalmente la microcitosis con parámetros del metabolismo del hierro normales o altos puede

corresponder a una anemia crónica simple que no tiene nada muy característico en sangre perifé-

rica, o a una anemia sideroacréstica que si puede tener punteado basófilo eritrocitario y presenta

dimorfismo (dos poblaciones celulares una macro y otra microcítica) pero la certificación diagnós-

tica requerirá un medulograma. En este estudio se verificará la presencia de sideroblastos que son

eritroblastos con gránulos de hierro perinuclear aumentado a veces formando un anillo (sideroblas-

tos anulares), que se contrastan bien con una contracoloración con zafranina. El algoritmo para eva-

luar anemia microcítica se resume en el gráfico número 9.

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MACROCÍTICA

El primer paso es descartar sustancias exógenas como el alcohol (macrocitosis circular), citostati-

cos como el methotrexate o la hidroxiurea (dan macroovalocitosis con un VCM mayor de 110 fl),

la trimetroprima (antifólico), el zidovudine (AZT) o cualquier droga que dañe el DNA que puede

determinar la dupla de megaloblastosis medular y macrocitosis en sangre periférica .

El segundo paso es descartar el componente nutricional. Para distinguir un déficit de folato se puede

determinar el folato en suero asegurándose que el paciente no haya ingerido suplemento en los días

previos, situación ésta, que no influye en los niveles de folatos intraeritrocitrario pero que es una

determinación más engorrosa. Se puede revelar indirectamente el déficit de folatos demostrando un

incremento en la homocisteína sérica que crece a expensas del descenso de la conversión de homo-

cisteína a metionina que es un paso folato dependiente.

El tercer paso es descartar un déficit de vitamina B12, un dosaje de vitamina B12 normal lo descar-

ta pero pueden hallarse niveles espuriamente descendidos en los ancianos, las embarazadas o los

pacientes leucopénicos. En teoría un nivel normal de ácido metilmalónico que es un metabolito

dependiente de los niveles de B12 excluiría la deficiencia pero parece más sencillo intentar una

suplementación correctiva que efectuar esta determinación.

El cuarto paso es detectar el origen de la deficiencia que en el caso del folato suele ser nutricional

o por incremento del consumo (hemólisis, neoproliferaciones, embarazo). En el caso del déficit de

B12 se suele indicar un dosaje de anticuerpos antifactor intrínseco que si están elevados permiten

el diagnóstico de anemia perniciosa. Si dan negativos se debe efectuar el Test de Schilling que discri-

mina entre anemia perniciosa y síndrome malabsortivo de otras causas como enfermedad inflama-

toria intestinal, enfermedad celíaca, amiloidosis o linfoma intestinal. El Test de Schilling tiene dos eta-

pas. La primera consiste en saturar los depósitos hepáticos con B12 parenteral y administrar 1 μg

de B12 radiactiva por vía oral cuya excreción urinaria a las 24 hs, debe ser mayor del 7% en cuyo

caso la anemia perniciosa queda descartada. Si esta etapa da anormal (menor del 7%) se procede

con la segunda etapa para determinar malabsorcion específica por anemia perniciosa que se

demuestra corrigiendo el resultado de la primera etapa agregándole a la B12 radiactiva una dosis

de factor intrínseco. Algunos autores sugieren que para que la corrección diagnostique efectiva-

mente anemia perniciosa deben administrarse durante las dos semanas previas vitamina B12 y luego

efectuar la segunda etapa. De esta forma se repararía el epitelio intestinal usualmente dañado en la

anemia perniciosa y evitaría un resultado falsamente influenciado por esta situación.

16


18



El quinto paso es eliminar una macrocitosis no nutricional ni inducida por drogas y puede ser ilustra-

tivo el extendido de sangre periférica; así la presencia de basofilia sugiere hemólisis (por la reticulo-

citosis),y la macrocitosis circular, enfermedad hepática o hipotiroidismo en cuyo caso el VCM no

suele superar los 110 fl. Por otro lado la presencia de megalovalocitos sugiere mielodisplasia, aplasia-

hipoplasia ,eritroplasia o leucemia de linfocitos granulares grandes, situaciones éstas que requieren

un examen de la medula ósea y eventual estudio citogenético. Una aproximación a la resolución de

una anemia macrocítica puede verse sintetizada en el algorritmo de la figura 10.

19

Ocasionalmente, una anemia dimórfica (por un déficit combinado) de hierro y folato puede tener un VCM(volumen corpucular medio) normal, pero el RDW aumentado y la presencia de dos poblaciones de diferentetamaño en el extendido y el contexto adecuado sugieren ese origen.

20

DIAGNÓSTICO DE UNA ANEMIA HEMOLÍTICA

Las anemias hemolíticas suelen dividirse en extavasculares cuando la hemólisis ocurre dentro del

sistema macrocito-macrofágico (mayormente el bazo) o intravasculares cuando la destrucción ocu-

rre dentro de los vasos sanguíneos. En cualquiera de los casos se produce destrucción celular que

determina un aumento de la láctico dehidrogenasa sérica (LDH), se incrementa el catabolismo

hemoglobínico detectable por el aumento de bilirrubina indirecta y se estimula la regeneración

medular compensadora con el consiguiente aumento de los reticulocitos. Estos tres parámetros

LDH bilirrubina indirecta y recuento de reticulocitos deben determinarse de entrada cuando se sos-

pecha hemólisis como causa de la anemia.

La demostración de una disminución de la haptoglobina es muy útil para el diagnóstico de hemóli-

sis en general y si bien es más sensible a la lisis intravascular no es específica de la misma ya que una

hemólisis extravascular significativa también la consume. Lo que sí agrega especificidad al diagnósti-

co de hemólisis intravascular sobre todo si es crónica (caso PNH) es la presencia de hemosiderina

en orina.

Existen causas no hemolíticas de descenso de la haptoglobina que deben tenerse en cuenta.

1- Eritropoyesis ineficaz (déficit de folato., Vitamina B12, sideroacrecia /mielodisplasia.

2- Hepatopatía severa.

3- Embarazo o terapia estrogénica.

4- Deficiencia congénita de haptoglobina (rarísimo).

Lo que finalmente no puede excluirse es la búsqueda de las llamadas “formas de hemólisis” en el

extendido de sangre periférica que es sumamente útil en manos de un observador experto.

IDENTIFICANDO LA CAUSA DE LA HEMÓLISIS

A. Si los parámetros inespecíficos de hemólisis son positivos, el examen del extendido de sangre

periférica sugiere la presencia de hemólisis intravascular, la hemosiderina es positiva en orina o

una eventual hemoglobina libre la sugiere, se puede desarrollar el siguiente algoritmo (Figura 12).


22

B. Si se sospecha una hemólisis extravascular, cobra máxima relevancia el origen étnico del pacien-

te, el extendido y algunas pruebas adicionales.

Así un origen africano, del Sudeste Asiático o de la cuenca mediterránea orientan a una hemo-

globinopatía o una enzimopatía.

La exacerbación de una hemólisis por la ingesta de habas (favismo), antimalaricos, sulfas o dap-

sona sugiere un defecto del mecanismo oxidativo de los hematíes. La aparición de esferocitos en

el extendido orienta a una anemia esferocítica congénita o a una hemólisis autoinmune (el test

de Coombs puede discriminar entre ambas variedades).

Frecuentemente la hemólisis extravascular crónica se asocia a una esplenomegalia y a veces a la

generación de litiasis biliar por cálculos de bilirrubinato de calcio cuando se sospecha una hemó-

lisis con origen extravascular se sugiere desarrollar la siguiente secuencia (Figura 13):


24

BIBLIOGRAFÍA

- Hoffman R, Benz E. J., Shattil S. J., Futie B

Hemology Basic Principles and Practice

4th. ed. Elsevier New York 2005

- Dacei J. V., Lewis S. M.

Practical Haematology

Eigth Edition Churchill - Livingstone New York 1995

- Dvokin M.A., Cardinalli D. P.,

Bases Fisiológicas de la práctica médica de Best y Taylor

Edición en español, Editorial Panamericana, Buenos Aires 2009

- Lee G. R., Paraseukas F., Forester J., Greer J.P., Lukens J., Rodgers G.M. ed.

Wintrobe’s Clinical Hematology

10th. ed. Williams and Wilkins, Baltimore 1999

- Weiss G.

Pathophysiology diagnosis and treatmente of the anemia of chronic disease

The education fo the annual Congress of the European Hematology Association 2007

- Hillman R. S., Finch C. A.

Red Cell Manual

7th Edition Phyladelphia PA. FA. Davis 1997


DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS - montpellier.com.ar · con una coloración de May- Grunwald - Giemsa....

Documents

Transcript of DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS - montpellier.com.ar · con una coloración de May- Grunwald - Giemsa....