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El desafío de la gripe:¿qué aprendimos de esta vieja

enfermedad y la pandemia actual?

Autor

Dr. Francisco Nacinovich

Médico Infectólogo.

Jefe de Infectología del Instituto

Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).

Staff Fundación Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI).

Miembro de la Comisión de Vacunas de la

Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Miembro del Comité Técnico Nacional sobre

Vacunas Pandémicas del Ministerio de Salud,

Presidencia de la Nación.

INDICE

El problema de la gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Aspectos virológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Aspectos Epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

El problema de la Pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

La Pandemia de gripe AH1N1 en Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Aspectos clínicos de la gripe estacional y pandémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

La gripe en los grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Complicaciones de la gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Diagnóstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Prevención: la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Eficacia y efectividad de la vacuna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Seguridad de la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Vacunas para enfrentar a la Pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Vacunación antineumocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Tratamiento y medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Comentario final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Páginas de internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

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El Desafío de la Gripe

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Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3

“El que no ha sufrido no sabe nada; no conoce ni el bien ni el mal; ni conoce a los hombres ni se conoce a sí mismo.”

François Fènelon (1651 – 1715).

El problema de la gripe

La gripe o influenza es una enfermedad respiratoria aguda de importancia mundial, que acompaña al

hombre desde hace más de 1000 años. Pocas infecciones producen periódicamente un número tan ele-

vado de enfermos, hospitalizaciones, muertes y pérdidas económicas como la gripe. Globalmente, más

de 600 millones de persona son infectadas con el virus de la gripe cada año.

Figura 1: microfotografía del virus de la gripe

Durante la época de epidemia, esta enfermedad puede afectar hasta al 40% de la población. En EE.UU,

por ejemplo, se estima que ocasiona 226.000 hospitalizaciones y más de 35.000 muertes cada año. Los

ancianos, los niños y las personas con enfermedades cardiopulmonares crónicas pertenecen al grupo

de mayor riesgo de padecer las complicaciones de la gripe. Por otra parte, cuando afecta a los adultos

sanos puede provocar pérdidas millonarias: se estiman en más de 12.000 millones de dólares las pérdi-

das anuales en EE.UU a causa del ausentismo laboral que provoca esta enfermedad, con un promedio

de 5 días por cada episodio (que se traduce en una pérdida anual de 74.000.000 de días de trabajo).

Debido a su habilidad para mutar y su capacidad para pasar desde sus reservorios animales hacia los

seres humanos, el virus de la gripe es capaz de transformarse en un “nuevo virus” prácticamente cada

temporada, con la posibilidad de diseminarse rápidamente en las poblaciones susceptibles y causar epi-

demias o pandemias. Esta característica lo ubica en un lugar prominente entre las enfermedades deno-

minadas “emergentes” o “reemergentes”. Una prueba de ello es la primera pandemia de gripe del siglo

XXI que hemos vivido en el transcurso del año 2009.

La gripe es, en la actualidad, la única infección respiratoria de origen viral para la cual contamos con vacu-

nas para su prevención, desde hace más de cuarenta años; más aún, tenemos una “familia” de diferentes

tipos de vacunas (virus inactivados, virus vivos atenuados, obtenidas de embriones de pollo o de cultivo

celular, con o sin adyuvantes, de administración intramuscular o por vía inhalatoria) que permiten exten-

der su uso facilitando el control de la enfermedad. Además, en años recientes se han desarrollado nuevos

y más rápidos métodos de diagnóstico y están disponibles drogas útiles para combatir a la gripe.

Por todos estos motivos y dado el impacto que provocó la aparición del reciente virus pandémico

AH1N1, hemos creído oportuno recordar los aspectos más destacados de esta curiosa enfermedad, mu-

chas veces considerada banal, con el fin de familiarizar al lector con las características más sobresalien-

tes de la gripe, tanto la estacional como la pandémica, así como su manejo y su prevención.

Aspectos virológicos

El virus de la gripe o influenza es un microorganismo único entre los virus respiratorios por su gran di-

versidad antigénica. Pertenece a la familia Orthomyxoviridae (del griego myxa: mucus) por su afinidad

con las superficies mucosas. Son partículas esféricas con espículas que representan las glicoproteínas de

superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), que se enclavan en su envoltura a intervalos re-

gulares y sobre una capa de proteína (proteina M). Cuenta con 8 segmentos de ARN (ARN virus) que

junto a la nucleoproteína que los agrupa, conforman la nucleocápside (figura 1 y 2).

Existen tres tipos serológicos (A, B y C) del virus de la influenza capaces de ocasionar la enfermedad,

aunque los de mayor impacto son el virus A y B; el serotipo C es de menor importancia y en general

ocasiona infecciones del tracto respiratorio superior.

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Figura 2: Componentes del virus de la gripe

De los tres serotipos del virus de la gripe, sólo el serotipo A tiene a su vez subtipos que se agrupan

según dos proteínas de superficie: hemaglutinina (H o HA) y neuraminidasa (N o NA). Se han identi-

ficado hasta ahora 16 tipos de H y 9 de N; sus combinaciones, junto con el lugar (ciudad o país) en

donde se aisló por primera vez, un número arbitrario que se le asigna a cada cepa y el año de aisla-

miento, son los elementos que se emplean para denominar a los diferentes tipos de virus de la gripe

(ej: el virus A/California/7/2009 (H1N1) es el virus AH1N1, aislado en el estado de California por pri-

mera vez, en el año 2009 y su número de identificación es el 7).

La HA es la proteína de superficie que permite que el virus de la gripe se adhiera a la célula del tracto

respiratorio ya que estimula la fusión entre la envoltura viral y la membrana celular, favorece la pene-

tración del virus en la célula e induce la formación de anticuerpos neutralizantes protectores. Es la prin-

cipal constituyente de las vacunas actualmente disponibles.

Por su parte, la NA facilita el “traslado” del virus a través de los mucopolisacáridos que tapizan el epi-

telio respiratorio, pues destruye el mucus del aparato respiratorio; evita el agrupamiento viral posibili-

tando de esta manera que cada virión actúe como una unidad infectante independiente, y facilita la

liberación de partículas virales desde las células infectadas. la NA es el blanco principal de los nuevos

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antivirales para la gripe.

La proteína M2, que es una parte de la envoltura viral, facilita el acceso del ARN viral al núcleo celular

para iniciar la replicación, la que se realiza en un corto período de tiempo (cuatro a seis horas).

Una de las propiedades más notables del virus de la gripe es la capacidad para cambiar sus caracterís-

ticas antigénicas. Esta capacidad es alcanzada mediante dos mecanismos: a) la elevada tasa de “error” du-

rante la replicación del genoma y b) la segmentación del genoma (en 8 porciones) que facilita el

“reacoplamiento” (reassorment) entre cepas de diferente origen que infectan la misma célula.

Las “variaciones antigénicas” se producen casi anualmente en el virus de la influenza tipo A, son mucho

menos frecuentes en el tipo B y no se han demostrado en el tipo C. Se conocen dos tipos de variacio-

nes o cambios antigénicos: a) variaciones menores o drift y b) variaciones mayores o shift:

a. Variaciones menores (drift): pequeñas mutaciones en la secuencia del ARN viral son suficientes para

alterar las características de la HA y/o NA, de manera que no puedan ser reconocidas por el sis-

tema inmune. Estos cambios explican las epidemias de cada temporada y la necesidad de formular

la composición de la vacuna anualmente, de acuerdo con la cepa prevalente en un área dada.

b. Variaciones mayores (shift): este tipo de cambio ha sido descripto sólo para la influenza A y consiste

en variaciones súbitas y más drásticas de la HA con variaciones de la NA o sin ella. Los shifts son

responsables de las denominadas pandemias, que afectan a varios miles de personas de todos los gru-

pos etarios. Se originan a partir de la transmisión de un virus de origen animal (ej: aviar, porcino) di-

rectamente a los humanos, o por la combinación de un virus humano con uno de origen animal

(proceso denominado “reassorment” o “recoplamiento”) lo que ocurre generalmente en el epitelio

respiratorio de los cerdos, que suelen actuar como intermediarios entre las aves y los humanos.

Aspectos Epidemiológicos

En la mayoría de los países del mundo la gripe tiene un comportamiento estacional, con un predomi-

nio de su actividad durante los meses de invierno. En los países tropicales, existe una actividad endé-

mica del virus de la influenza, con un incremento durante las estaciones lluviosas (figura 3).

En nuestro país la circulación del virus de la gripe ocurre entre los meses de mayo a noviembre (fi-

gura 4).

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Figura 3: Distribución de los aislamientos virales en el continente americano. Puede observarse que en USA y México la cir-

culación es semejante a la de los países del hemisferio norte; Colombia representa lo que ocurre en los países tropicales; Bra-

sil presenta tanto una circulación similar a la de los países tropicales (en el norte del país) como a la de otros países del

hemisferio sur (en el sur). Argentina tiene un comportamiento estacional como se observa en otros países del hemisferio sur.

(Fuente WHO FluNet 1999 – 2005)

Figura 4: Estacionalidad de la Gripe en Argentina. (Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica – SI.NA.VE)

800

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N° d

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octubre

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octubre

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octubre

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enero

octubre

julio

abril

enero

meses años 1998-2004

Influenza A Influenza B casos denunciados umbral mediana

Casos de sindrome tipo influenza por SINAVE y N° de virus detectados

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Las epidemias y las pandemias de gripe comienzan en forma abrupta en una comunidad y pueden durar

de cinco a diez semanas.

El virus de la gripe se transmite principalmente mediante las secreciones respiratorias de personas in-

fectadas que se eliminan cuando estas tosen, estornudan o hablan; también es posible la transmisión por

contacto directo o por compartir objetos contaminados con secreciones respiratorias. Durante la

época de epidemia es frecuente observar la infección simultánea de varias personas en un corto espa-

cio de tiempo.

Inicialmente se comprometen las vías aéreas superiores; la elevada infectividad del virus permite alcan-

zar altas concentraciones del mismo en las secreciones nasofaríngeas, hecho que favorece la excreción

viral desde uno o dos días antes y hasta cinco a siete días después de iniciados los síntomas. Estas ca-

racterísticas, sumadas a su corto período de incubación (uno a cuatro días) explican su rápida capaci-

dad de diseminación. Las personas consideradas inmunocomprometidas, son capaces de excretar el

virus de la gripe durante dos o más semanas.

La tasa de ataque habitual es de 10 a 20%, pero en algunos grupos etáreos con mayor susceptibilidad,

como la población en edad escolar o las comunidades cerradas (ej.: geriátricos) este índice puede ser

mayor y afectar al 40 - 50% de la población. El absentismo escolar debido a la infección es una de las

primeras manifestaciones de la actividad de la gripe en la comunidad. En este sentido, los niños desem-

peñan un rol muy importante en la diseminación del virus. El absentismo laboral, las hospitalizaciones y

mortalidad por neumonía, además de otras complicaciones vinculadas a la influenza, suelen aparecen más

tardíamente y son la expresión del impacto de la enfermedad en los adultos y los ancianos.

Es importante tener en cuenta que los períodos de circulación del virus de la influenza suelen coinci-

dir con la presencia de otros virus respiratorios (como los adenovirus, coronavirus y rhinovirus, y el virus

sincicial respiratorio) que pueden ocasionar también cuadros similares al de la gripe y que por ello se

denominan “pseudogripales”.

Con el fin de comprender mejor el comportamiento del virus de la gripe en diferentes partes del mundo

y poder implementar estrategias de control efectivas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) esta-

bleció en 1948 una red mundial de Vigilancia Epidemiológica. En la actualidad, esta red está compuesta

por 128 laboratorios nacionales (National Influenza Centres) distribuidos en 99 países. Dichos centros

de referencia reportan los datos obtenidos y las cepas aisladas a los WHO Collaborating Centres(WHOCC’s) ubicados en Australia, Japón, Inglaterra y EE.UU y que a su vez ofrecen la información reu-

nida a la OMS (figura 5).

En la Argentina, los centros de referencia (National Influenza Centres) son el Instituto Nacional de Mi-

crobiología Dr. Carlos Malbrán en la ciudad de Buenos Aires, el Instituto Nacional de Epidemiología de

Mar del Plata y el Instituto de Virología de la Universidad Nacional de Córdoba, los cuales envían la in-

formación al WHCC de EE.UU. (CDC - Atlanta, Ga).

La vigilancia epidemiológica (VE) del virus de la gripe es un enorme desafío por los cambios constan-

tes del virus, su amplia diseminación y sus manifestaciones clínicas de variada intensidad y también in-

específicas. La VE que se lleva a cabo en cada país o región permite:

a) determinar cuándo, dónde y cuál tipo y subtipo de virus de influenza está circulando y cuál es la cepa

prevalente;

b) definir la magnitud y el impacto de la actividad de influenza;

c) detectar eventos inusuales relacionados con el virus (ej.: infecciones por nuevos virus de influenza,

síndromes poco frecuentes, epidemias severas, etc.);

d) proveer información básica para establecer medidas de prevención de la gripe: monitorear los cam-

bios antigénicos para seleccionar las cepas vaccinales, detectar cepas con potencial pandémico, mo-

nitorear la resistencia a los antivirales).

Por lo mencionado en el párrafo anterior, podemos afirmar que existen dos tipos de vigilancia: la viro-

lógica y la clínica. Para la vigilancia virológica, anualmente los National Influenza Centres reúnen más de

170.000 muestras y más de 2000 son a su vez enviadas a los WHO Collaborating Centres, quienes reali-

zan estudios antigénicos (para descubrir la presencia de variaciones antigénicas menores – drift - o ma-

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América delNorte

América del Sur

América Central

Antártida

Europa

Africa

Oceanía

Asia

Figura 5: Vigilancia global de influenza WHOCC’s WHO


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yores - shift), genéticos y de sensibilidad y resistencia a los antivirales. La vigilancia clínica, que analiza el

impacto de la enfermedad (morbilidad y mortalidad) representa un singular problema por varias razo-

nes: a) la mayoría de los pacientes con gripe no solicitan atención médica; b) la mayoría de los casos de

lo que se define como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) que se reportan, se diagnostican clínicamente y

no se confirman con estudios de laboratorio y, finalmente, c) la denuncia de casos de ETI no suele ser

obligatoria como tampoco las manifestaciones de la gripe que se presentan más tardíamente (semanas)

como complicaciones de la enfermedad (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, reagudi-

zación de enfermedad pulmonar crónica, neumonia, insuficiencia cardíaca, etc). Es por estos motivos

que se hace necesario monitorear más de un “outcome” para comprender el efecto de la gripe en un

área y en un período dado. Esto es:

• Los médicos y unidades “centinelas” (consultorio, atención hospitalaria, etc) evalúan diferentes ni-

veles de severidad de la ETI (figura 6);

• Los NICs: estiman el nivel de actividad en un área dada (no actividad, esporádica, local, regional, di-

seminada).

Figura 6: Enfermedad Tipo Influenza (ETI) – (Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica – SI.NA.VE)

Influenza en Argentina: Número total de casos de ETI notificados/Año

1993 401.626

1994 368.608

1995 596.700

1996 580.400

1997 769.900

1998 744.985

1999 840.507

2000 743.085

2001 833.575

2002 831.438

2003 1.036.618

2004 999.052

2006 1.128.388

2007 1.258.704FUNCEI FUENTE:SI.NA.VE.

• Otras: absentismo escolar y laboral, prescripción de medicamentos (AINE, antibióticos, antivirales

para influenza) y complicaciones de la gripe (ej: enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria,

internación por neumonia, internaciones por insuficiencia cardíaca, etc). En la figura 7, por ejemplo,

se observa la clara relación temporal observada entre las muertes por neumonia e influenza en

USA, y la mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular en un período de 40 años. En estos

casos se evalúa el “exceso de mortalidad” por alguna causa durante la época de influenza, en com-

paración con los períodos en los que no circula el virus, para evaluar si otras enfermedades pueden

sufrir complicaciones vinculadas a la gripe y por ello beneficiarse con la vacuna.

Con los datos obtenidos por los centros de referencia, la OMS provee a los laboratorios fabricantes

de vacunas la información sobre las cepas que deberán ser incorporadas a la misma. Actualmente, la

OMS realiza dos recomendaciones anuales, una para el hemisferio norte (febrero) y otra para el hemis-

ferio sur (septiembre) basados en los datos de vigilancia epidemiológica realizados en las distintas re-

giones del mundo.

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Figura 7: Muertes mensuales por neumonia y gripe, stroke y enfermedad coronaria en >65 a (1959-1999). De Reichert et al.

Am J Epidemiol 2004; 160(5)

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El problema de la Pandemia

La importancia de la vigilancia epidemiológica de la gripe y el trabajo colaborativo entre los diferentes

países que ella demanda, ha quedado claramente evidenciada recientemente con el surgimiento de un

nuevo virus pandémico (AH1N1).

Una Pandemia es una epidemia global que ocurre cuando un nuevo virus emerge y para el cual hay poca

o nula inmunidad en la población y afecta a todos los grupos de edad ocasionando un gran impacto en

la salud. Las diferencias con las epidemias de gripe estacional se describen en la tabla 1.

(De Mathews JD et al. Influenza and Other Resp Vir 2009;3:143)

Son varias las pandemias de influenza que afectaron al género humano; en el siglo XX ocurrieron tres:

en 1918 la denominada Gripe “Española” (AH1N1), en 1957 La Gripe “Asiática” (AH2N2) y en 1968

La Gripe de “Hong Kong” (AH3N2). La gripe española fue la enfermedad infecciosa que mayor impacto

tuvo en la salud de la humanidad en toda su historia, pues fue capaz de ocasionar la muerte de más de

40 millones de personas, cinco veces más que los muertos durante toda la Primera Guerra Mundial. Más

de la mitad de los fallecidos eran individuos jóvenes (18 - 40 años) y la mayoría de ellos estaban en buen

estado de salud cuando la pandemia ocurrió (figura 8; fotos 1 y 2).

Características Gripe Pandémica Gripe estacional

Aparición En cualquier estación Estaciones frías

Olas Múltiples Una “ola” en cada estación

Tasa de ataque Elevada (20-60%) Baja (5-30%)

Grupo etáreo afectado Todas las edades Preferentemente los niños

Mortalidad Elevada (0.2 – 20%) Baja (0.003 – 0.03%)

Mayor tasa de mortalidad Adultos jóvenes Ancianos

Tabla 1: Comparación entre la gripe o influenza pandémica y la estacional

Figura 8: Expectativa de vida durante la pandemia de gripe española. (De Brundage JF and Shanks GD. Emerg Infect Dis

2008;14:1193)

Foto 1: El sistema de salud se vio desbordado por la pandemia de gripe española y se debió recurrir a hospitalizar a los pa-

cientes en grandes galpones. Nótese la falta de medidas de protección y aislamiento.

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Year

Life

Exp

ecta

ncy

U.S. life expectancy 1900-1960

Foto 2: Folleto para advertir a la población y enseñar medidas de cuidado en la pandemia de 1918.

La siguiente pandemia surgió en Asia, 40 años después. La cantidad de infectados fue alta, pero la enfer-

medad fue leve en comparación con la gripe española y causó 1-4 millones de muertes en todo el

mundo. Por último, la pandemia de 1968 originaria de Hong Kong fue la mas leve de las tres pandemias

del siglo pasado y ocasionó la muerte de 1 millón de personas en el mundo.

Para que un virus de influenza ocasione una Pandemia de gripe, debe reunir las siguientes características:

• Ser antigénicamente “nuevo”

• Ser capaz de causar enfermedad en humanos

• Debe existir población “susceptible” (inmunidad ausente y/o limitada).

• Transmitirse de persona a persona en forma eficiente y sostenida.

Las tres primeras características son compartidas con el actual virus AH1N1 y el virus de la gripe aviar

AH5N1, el cual carece (por ahora) de la capacidad de transmitirse con eficiencia entre los seres humanos.

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Desde hace varios años, las perspectivas de una eventual pandemia no estaban dirigidas a si la misma

podía ocurrir o no, sino a “cuándo” surgiría y en “dónde”. De modo que numerosos expertos espera-

ban como un hecho inevitable que una nueva pandemia ocurriría en el transcurso del nuevo siglo, hecho

que finalmente sucedió en el 2009.

Es interesante señalar que existen similitudes entre la Gripe “Española” (1918) y la actual pandemia de

gripe, que bien puede denominarse “Mexicana”:

• Ambas son virus AH1N1

• Ambas emergieron en América del Norte; se la denominó gripe Española pues los primeros brotes

denunciados fueron en España, pero la misma fue llevada por un grupo de soldados norteamerica-

nos que habían adquirido la enfermedad en el estado de Kansas. Dado que España no estaba invo-

lucrada, en esos años, en los sucesos de la Primera Guerra Mundial y no sufría de censura periodística

como ocurría en los EE.UU, los primeros casos descriptos ocurrieron en el país ibérico. De allí su

nombre de Gripe Española.

• Se originaron ambas a partir de la combinación de un virus aviar que empleó como reservorio a los

cerdos y se combinó (reacoplamiento o reassorment) con un virus de la gripe de origen porcino.

• Ocasionaron enfermedad leve - moderada en los primeros meses.

• Afectaron predominantemente a individuos jóvenes, más que a los ancianos.

La OMS considera varias fases de alerta en el desarrollo de las pandemias (figura 9). En la figura se de-

tallan las fechas donde se declararon las diferentes fases de la nueva pandemia por virus AH1N1 en 2009.

Inicialmente se denominó al virus AH1N1 como “virus de la gripe porcina” porque los estudios inicia-

les mostraban similitud con el virus que infecta a los cerdos en Estados Unidos. Sin embargo, poco

tiempo después se pudo comprobar que este virus contiene en su estructura genética, además de las

porciones del virus proveniente del cerdo, otros segmentos del virus que infecta a las aves y al humano.

No está claro aún si el “reacoplamiento” del virus se produjo en el cerdo o en otras especies de ani-

males.

Hasta el momento sabemos que el virus se transmite en forma similar al virus de la gripe habitual o es-

tacional: a través de la tos, al estornudar, pero también cuando una persona toca una superficie conta-

minada con secreciones respiratorias y se lleva la mano a la boca o a la nariz. En este sentido, y con el

fin de implementar las medidas adecuadas de prevención e higiene, es importante recordar que la su-

pervivencia del virus fuera del organismo es de:

24-48 horas en superficies no porosas

8-12 horas en telas, tejidos y papel

al menos 5 minutos en las manos.

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Según modelos no temáticos, se estima que el potencial de transmisibilidad del virus AH1N1 es mayor

que el de la gripe estacional y similar o mayor que las cepas pandémicas previas.

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Período de alerta

pandémica

Período

Interpandémico

Período de

Pandemia

Nuevos subtipo de virus de la gripe en animales, no en humanos

Nuevos subtipo del virus en animales causa también casos humanos

Transmisión eficiente en humanos

Fase 1: Bajo riesgo de infección a partir del virus de la gripe animal circulante.

Fase 2: un subtipo del virus de la influenzaanimal que circula, plantea un gran riesgopara la salud humana.

Fase 3: Presencia de infección humanacon un subtipo nuevo vírico pero sintransmisión de persona a persona,o limitada.

Fase 4: Conglomerados pequeños con transmisión entre seres humanos limitada, localizado

Fase 5: Conglomerados grandes, pero con transmisión entre seres humanos todavíalocalizada.

Fase 6: Pandemia: Transmisión aumentada ysostenida en la población general.

24/4/09

27/4/09

29/4/09

Mayo 09

Fases Pandémicas de la OMS

Figura 9: fases de alarma de las pandemias - OMS

La Pandemia de gripe AH1N1 en Argentina

De acuerdo a la información que provee el Ministerio de Salud, el inicio de la circulación autóctona del

nuevo virus pandémico AH1N1 comenzó en nuestro país el 17 de mayo de 2009 (semama epidemio-

lógica 20) alcanzando el pico máximo entre el 20 de junio y el 3 de julio, con una transmisión generali-

zada en todo el país (figura 10).

En el siguiente cuadro se detallan los casos de ETI y de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) re-

portados en nuestro país, junto a los casos confirmados de influenza AH1N1, a la semana epidemioló-

gica (SE) Nº 37 (19/9/09).

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Figura 10: Distribución de casos confirmados y en estudio según fecha de inicio de síntomas. Argentina 2009. n= 16.272.

Fuente: MSAL 2009.

Como se observa a continuación, la tasa de notificación de ETI en Argentina fue ampliamente superior

en el año 2009, respecto al 2008 (figura 11).

En nuestro país, existen 18 laboratorios nacionales y provinciales, públicos y privados (en la ciudad de

Buenos Aires, provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y Mendoza) habilitados para realizar las

pruebas confirmatorias del virus pandémico mediante la técnica de PCR (reacción en cadena de la po-

limerasa). Hasta la semana 37, los virus de Influenza AH1N1 junto a aquellos virus A aún sin subtipificar,

representaron el 93,4% del total de virus respiratorios notificados en pacientes de 5 años o más. En cam-

bio, en los menores de 5 años, esta proporción se reduce a 23,5%, adquiriendo mayor importancia la

proporción de Virus Sincicial Respiratorio (70%) (figura 12 y 13).

Entre casos confirmados y en estudio, se acumularon un total de 10.306 casos de Infección Respirato-

ria Aguda Grave (IRAG) que requirieron hospitalización. Los grupos de edad afectados se describen en

la figura 13. Como puede observarse, los niños menores de cinco años han sido los más afectados.

- 18 -


Figura 11: La tasa de notificación nacional fue de 357 casos por 10.000 habitantes, superando la del año 2008 (275,96 casos

por 10.000 hab.). El total de casos notificados fue de 1.434.410 lo que representó un aumento del 30% respecto de las noti-

ficaciones de 2008. NOA, NEA y Sur presentaron tasas más elevadas que la tasa país con 682,98; 583,22 y 560,16 casos por

10.0000 hab. respectivamente. Fuente: Ministerio de Salud (21/1/10).

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Tasa

s po

r 10

.000

hab

.

Centro Cuyo NEA NOA Sur

Tasas 2008 Tasas 2009

Tasas de notificación de casos de enfermedad tipo

influenza cada 10.000 habitantes hasta la SE 52 según

jurisdicciones, años 2008 y 2009. Argentina

TASA PAÍS

- 19 -


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

<1 1 2 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 64 65 y +

■ Influenza pandémica

(H1N1) 2009

■ Virus Influenza A Estacional

■ Virus Parainfluenza

■ Virus Sincicial Respiratorio

■ Influenza A sin subtipificar

■ Virus Influenza B

■ Adenovirus

Figura 12 (Fuente MSAL)

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0SE14 SE15 SE16 SE17 SE18 SE19 SE20 SE21 SE22 SE23 SE24 SE25 SE26 SE27 SE28 SE29 SE30 SE31 SE32 SE33 SE34 SE35 SE36 SE37

■ Virus Sincicial Respiratorio

■ Virus Influenza A Estacional

■ Adenovirus

■ Virus Influenza A

sin subtipificar

■ Virus Parainfluenza

■ Influenza pandémica

(H1N1) 2009

■ Virus Influenza B

Figura 13: Distribución de los virus respiratorios por semana epidemiológica.

- 20 -


80

70

60

50

40

30

20

10

0

68,08

18,03

12,39

22,75 22,2619,82 18,19

16,1513,75

0-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más

Grupos de edad

Tasa

s po

r100

.000

hab

.

Gráfico 2: Distribución de IRAG según grupos de edad.

Tasas por cien mil hab. Argentina 2009. n=8.872

Figura 13 bis (Fuente: MSAL)

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

01 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

- 2006

- 2007

- 2008

- 2009

Figura 14: ETI en la ciudad de Buenos Aires (Fuente: Depto Epidemiología GCBA).

- 21 -


1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Figura 15: Neumonias en la ciudad de Buenos Aires (Fuente: Depto Epidemiología GCBA).

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Caso

s

Semanas

Semana 27: Adelanto del receso escolar.

Tratamiento a todos los casos sospechosos.

Semana 26: Liciencia a grupos de riesgo.Semana 24: Cambio en la modalidad

de vigilancia. De fase contención a

fase mitigación.

Figura 16 (Fuente: Depto Epidemiología GCBA).

Según los datos obtenidos por el Departamento de Epidemiología del Gobierno de la Ciudad de Bue-

- 22 -


nos Aires, los casos de ETI y neumonías reportados en el 2009 superaron ampliamente las referencias

históricas (2006-2009; figura 14 y 15).

En la figura 16, se observa la marcha de la pandemia según las medidas adoptadas para su control.

Por otra parte, se confirmaron 538 personas fallecidas asociadas a la influenza pandémica. El mayor nú-

mero de casos ocurrió entre el 26 de junio y el 7 de julio, y el último fallecimiento de un caso confir-

mado ocurrió el 20 de agosto de 2009. El grupo de edad más afectado son los adultos de 50 a 59 años

de edad. Si bien no existen diferencias globales según el sexo, se observó una diferencia entre las tasas

por grupo de edad: el grupo de 20 a 29 años es el que mayor diferencia presenta, en el cual las muje-

res superan a los varones en un 80% (p<0.001). Esta relación se invierte a favor de los varones en los

grupos entre 40 a 59 años (figura 17).

De acuerdo a las nuevas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el monitoreo

de la pandemia y sobre el seguimiento de 4 indicadores (tendencia, intensidad, dispersión geográfica e

impacto en los servicios de atención de salud) en la SE 37, nuestro país se encontraba con:

• una dispersión geográfica generalizada (casos en todas las provincias del país);

• una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad respiratoria (ETI);

• una intensidad actual leve de actividad de ETI, ya que los casos salieron de la zona de brote

(36,6 casos/10.000 hab en el pico de la circulación vs 6,1/10.000 hab en la SE 37);

3,00

2,50

2,00

1,00

1,00

0,50

0,000 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 más de 60

1,43

1,2

0,46 0,50,6

1,4

1,14

1,54

1,7 1,7

1,11,0

2,84

1,98

Figura 17: Distribución de fallecidos confirmados según grupos de edad y sexo. Tasas por cien mil hab. (Fuente: MSAL)

- 23 -


• un impacto bajo en los servicios de salud, es decir, la demanda de atención sanitaria no es

superior a los niveles normales.

En la situación actual de nuestro país, con casos en todas las provincias, es importante conocer las de-

finiciones de cada situación clínica, las que aún siguen vigentes y deben considerarse principalmente en

todo paciente que es hospitalizado con una infección respiratoria.

a. Caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un

espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.

b. Contactos estrechos: son aquellas personas que hayan cuidado a y/o convivido con un caso confir-

mado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1) o haya estado en un lugar donde existió una

alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos

de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos

o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuestas a secreciones respiratorias de los

casos. No se incluyen actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de es-

pera con una persona infectada.

c. Enfermedad tipo influenza (ETI): aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de gar-

ganta y ausencia de otras causas.

d. Definición de IRAG (Infección respiratoria aguda):

• >5 años: aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y disnea o di-

ficultad para respirar.

• <5 años: sospecha clínica de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.

e. Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso más el diagnóstico de laboratorio

confirmado de virus de Influenza A (H1N1) por cultivo viral o PCR

Período de Incubación: se desconoce; se estima un rango de 1 a 7 días (más probablemente entre

1 y 4 días).

Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas o

hasta la resolución clínica del cuadro agudo. La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bron-

quial no debe considerarse como caso clínico no resuelto. Los niños y los inmunocomprometidos pue-

den contagiar por periodos más largos al igual que los pacientes graves.

Precauciones para evitar el contagio y la diseminación: hasta 7 días desde el comienzo de los

síntomas o bien hasta la resolución clínica de los mismos.

Es necesario tener en cuenta que las pandemias no solo pierden la característica “estacionalidad” pre-

sentándose en cualquier época del año, sino que suelen manifestarse en forma de “olas” con picos pe-

riódicos y que pueden extenderse por 5 años, de acuerdo a lo que hemos aprendido de las pandemias

del siglo XX. Pero también es importante considerar que, como ocurrió en las pandemias del siglo pa-

sado, existe la posibilidad de que las próximas “olas” sean de mayor impacto que la primera. Es cierto

que contamos con recursos y estrategias diferentes que en aquellos primeros años del siglo XX (mayor

capacidad de hospitalización, unidades de cuidados intensivos, sistemas de asistencia respiratoria mecá-

nica, antibióticos y vacunas, entre otros) pero debemos estar alertas y seguir de cerca el comporta-

miento del virus AH1N1 (figura 18 y 19).

Aspectos clínicos de la gripe estacional y pandémica

La gripe es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa, que se adquiere principalmente por vía

inhalatoria. La forma de presentación clínica de la gripe es amplia. Durante algunas epidemias, las for-

mas sintomáticas pueden ser tan frecuentes como las asintomáticas. La severidad también es variable,

desde una rinitis leve o faringitis hasta la infección respiratoria baja (primaria o viral, y secundaria o bac-

teriana) con complicaciones multisistémicas y muerte.

- 24 -


Pandemic Influenza Phases

TIME

PREDOMINANTLYANIMAL

INFECTIONS:FEW HUMANINFECTIONS

SUSTAINEDHUMAN TO

HUMANTRANSMISSION

SUSTAINEDHUMAN TO

HUMANTRANSMISSION

WIDESPREADHUMAN

INFECTION

POSSIBILITYOF RECURRENTE

EVENTS

DISEADEACTIVITY ATSEASONAL

LEVELS

PHASES 1-3

PHASE 4 POST PEAK

POST

PANDEMIC

PHASE 5-6/

PANDEMIC

Figura 18: fases prepandémicas, pandémicas y post-pandémicas según la OMS

- 25 -


Figura 19: Mortalidad en las diferentes “olas” de las pandemias (de Miller M et al. NEJM 2009;360:25)

A 1889-1892, London

Perc

enta

ge o

f Tota

l Mort

alilt

ype

r Pe

riod

10%

45%

45%

B 1918-1919, Copenhagen

Perc

enta

ge o

f Tota

l Mort

alilt

ype

r Pe

riod

5%

60%

35%

D 1968-1970, England and Wales

Perc

enta

ge o

f Tota

l Mort

alilt

ype

r Pe

riod

15%

85%

C 1957-1963, United States

Perc

enta

ge o

f Tota

l Mort

alilt

ype

r Pe

riod

43%

28%29%

Mortality Distributions and Timing of Waves of Previous Influenza Pandemics.

Los síntomas clásicos de la gripe incluyen la aparición súbita de fiebre alta (≥38ºC) con escalofríos,

mialgias, cefalea, odinofagia, tos seca y decaimiento, luego de un período de incubación de uno a cuatro

días. La fiebre es el signo más característico y puede superar los 40º C en la cuarta parte de los pacien-

tes. Los signos y síntomas suelen extenderse durante tres o cuatro días, pero la tos y el decaimiento

pueden persistir una a dos semanas más después de la desaparición de la fiebre.

En los adultos sanos la enfermedad puede tener manifestaciones floridas; además de los síntomas men-

cionados, también pueden presentar síntomas en la vía aérea superior (obstrucción y descarga nasal, es-

tornudos) e inferior (tos no productiva, dolor retroesternal), fotofobia, lagrimeo, sensación de quemazón

ocular y dolor a la movilización de los ojos pueden ser otras manifestaciones.

En ocasiones suele confundirse a la gripe con el resfrío común. Además de responder a diferentes etio-

logías, la fiebre y la astenia son raros en el resfrío (cuadro 2).

Es interesante destacar que la gripe pandémica mostró una frecuencia más elevada que lo habitual de

síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) los que llegaron a representar el 25% de los sín-

tomas observados en series de casos de USA y Mexico. Sin embargo, en nuestro país estas manifesta-

ciones fueron menos notorias (figura 20).

- 26 -


Síntomas Resfrío Gripe

Fiebre Rara Elevada (≥38º C)

Cefalea Rara Importante

Mialgias Leves Usuales

Astenia/Decaimiento Leve Prominente

Postración Nunca Precoz y marcada

Congestión nasal Común A veces

Estornudos Común A veces

Odinofagia Común A veces

Tos Seca; luego catarral Común; seca y moderada

Cuadro 2: Diferencias entre la gripe y el resfrío común

Si bien los síntomas de la gripe pueden ser producidos por otros virus u otros microorganismos, diver-

sos estudios han demostrado que durante la época de circulación del virus de influenza en la comuni-

dad, aquellos pacientes que presentan la denominada Enfermedad Tipo Influenza, se correlaciona en más

del 70% de los casos con diagnóstico virológico de esta enfermedad.

La gripe en los grupos de riesgo

Existen ciertos grupos de pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas

con el virus de la gripe.

La gripe estacional suele afectar con mayor frecuencia a las personas mayores de 65 años, adultos y niños

con enfermedades pulmonares y cardíacas crónicas, enfermedades renales, trastornos metabólicos, he-

moglobinopatías, inmunosupresión, y las embarazadas que cursen su segundo o tercer trimestre del

embarazo durante la época de epidemia.

En los mayores de 65 años, si bien la tasa de ataque es del 10%, la tasa de hospitalización es mayor, sobre

todo durante grandes epidemias, y puede ser diez a cincuenta veces superior que en los adultos de 20

a 40 años. La edad aumenta la tasa de mortalidad aproximadamente veinte veces; si a ella le sumamos

alguna condición clínica de riesgo, la incidencia puede ser treinta veces mayor. Durante una epidemia, el

- 27 -


Fiebre

Cefalea

Tos Moderada

Coriza

Mialgia

Dolor Garganta

Postración

Nauseas

Tos Intensa

Vómitos

91

59

58

53

47

42

23

17

14

12

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Figura 20: Frecuencia de síntomas en casos confirmados de Influenza A (H1N1) - Abril-Junio 2009 n= 1.826. (Fuente MSAL).

90% de las muertes por gripe y neumonía se producen en los ancianos. Solamente en los EE.UU en cada

temporada la gripe provocó un incremento de la mortalidad, fundamentalmente por neumonía, de entre

10.000 y 40.000 casos/año. En los ancianos, por otra parte, la enfermedad puede presentarse solo con

decaimiento, fiebre y confusión.

Es curioso observar que durante las pandemias, este grupo de pacientes habitualmente de riesgo para

la gripe estacional, ha sido poco afectado por los nuevos virus pandémicos (figura 13 y 21). Y hemos po-

dido comprobarlo durante la actual pandemia, en la cual menos del 5% de los afectados pertenecían al

grupo de >60 años.

En el otro extremo se encuentran los niños, que son los que con más frecuencia padecen esta infec-

ción. La tasa de ataque de la gripe estacional oscila entre el 10% y el 40%, siendo el grupo de 1 - 4 años

el más afectado. Asimismo las complicaciones de la influenza que derivan en la hospitalización son más

frecuentes en este último grupo etario ocupando el segundo lugar luego de los gerontes. La tasa de in-

ternación en niños de 0 a 4 años con alguna condición de riesgo para complicación de la influenza es

de 500 cada 100.000 y en aquellos de la misma edad sin condiciones de riesgo es de 100 cada 100.000.

Se estima que durante cada epidemia de gripe, uno de cada cinco mil niños menores de 4 años fallece

como consecuencia de la influenza A y B. Estudios recientes han demostrado que en los niños meno-

res de 2 años sin enfermedades predisponentes, las tasas de hospitalización por infecciones respirato-

- 28 -


45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

<5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-28 30-34 35-38 40-44 45-48 50-54 55-58 60-64 65-69 70-74 >75

0,0

Age group y

% W

ith

Influ

enza

A

Figura 21: Impacto de la gripe Española según grupo de edad. (De Brundage JF and Shanks GD. Emerg Infect Dis 2008;14:1193

- 29 -


rias agudas son similares a las de los niños de 5 a 17 años con enfermedades predisponentes y a las de

los mayores de 65 años.

Es importante tener en cuenta, además, que los niños a diferencia de los adultos, suelen tener una ex-

creción viral más prolongada (3 a 7 días).

El embarazo incrementa el riesgo de complicaciones y muerte por influenza, sobre todo en el segundo

y tercer trimestre. La tasa de internación para las embarazadas en este período es similar a la de las per-

sonas con condiciones de riesgo, probablemente debido a una disminución de la capacidad vital, entre

otras causas. Es de enorme importancia señalar el impacto que ha tenido la gripe pandémica por el

virus AH1N1 en este grupo de riesgo. En una publicación reciente sobre la experiencia en EE.UU con

34 embarazadas con confirmación de gripe AH1N1, 11 de ellas requirieron hospitalización y 6 de ellas

fallecieron (4 en el 3er trimestre) todas con neumonia viral primaria y SDRA. La tasa de internación en

las embarazadas (32,4%; 95% IC, 17,4 – 50,5) fue más común que en la población general (4,2%; 95% IC

3,7 – 4,8).

Es ampliamente conocido que los individuos con diabetes pertenecen a los grupos de riesgo para las

complicaciones de la gripe. Se estima que tienen 1,7 veces más riesgo de morir por neumonía e in-

fluenza que la población normal durante las epidemias. Asimismo, los fumadores tienen riesgo elevado

de infección sintomática y asintomática por el virus de influenza; más aún, otros estudios han observado

que la severidad de la enfermedad es mayor en los fumadores. Los huespedes inmunocomprometidos

también son afectados por la gripe y además de sufrir cuadros de mayor severidad, son capaces de

tener más días de excreción viral (2 o más semanas) lo que favorece la diseminación del virus. En la pan-

demia actual, se ha observado que los obesos son un grupo susceptible de padecer formas graves de la

gripe, en especial aquellos con un BMI >30. Se desconocen las razones que explican este fenómeno.

Complicaciones de la gripe

Para comprender y valorar adecuadamente el impacto de la gripe en la población, es esencial recordar

que muchas de las complicaciones (en particular las no respiratorias) ocurren luego del cuadro gripal

convencional. Como mencionamos en el apartado sobre la vigilancia de la gripe, ciertas manifestacio-

nes pueden expresarse dentro de los 15-30 días posteriores a la ETI; un ejemplo de ello son las inter-

naciones por insuficiencia cardíaca, eventos coronarios y/o cerebrovasculares, entre otros.

Con una finalidad práctica, las complicaciones de la gripe pueden ser divididas en dos grandes grupos:

respiratorias y no respiratorias (cuadro 3).

Respiratorias No respiratorias

Sinusitis, otitis media, croup Trastornos del ECG

Bronquitis aguda Insuficiencia cardíaca, descompensación de la enfermedad coronaria.

Neumonía viral primaria Miocarditis

Neumonía bacteriana secundaria Enfermedad cerebrovascular, encefalitis

Exacerbación del asma Síndrome de Reyé

Exacerbación de EPOC Descompensación de la diabetes

Cuadro 3. Complicaciones de la gripe

El croup y la otitis media aguda son más frecuentes en los niños que en los adultos. El croup se observa

en un 15% de los niños menores de 4 años y la incidencia de otitis media aguda asociada a Influenza A

y B es del 28% en los niños que no tienen anticuerpos protectores y se ha observado en más del 50%

de los menores de 4 años con influenza A.

La bronquitis aguda es la complicación más frecuente y se observa en un 30% de los pacientes con in-

fluenza, especialmente en aquellos con enfermedades crónicas.

La neumonía se ha identificado en hasta el 38% de los pacientes con influenza A y en más del 10% de

los pacientes con influenza B. Existen dos tipos de presentación: la neumonía viral primaria y la neumo-

nía secundaria o bacteriana. La neumonía primaria o viral puede observarse como complicación prin-

cipalmente en los ancianos, en las personas con enfermedades cardiopulmonares y en las embarazadas,

pero también puede desarrollarse en adultos jóvenes durante las pandemias. Suele aparecer entre el ter-

cero y quinto día de comenzada la enfermedad, y se caracteriza por fiebre, tos, disnea y cianosis. Los

pacientes pueden deteriorarse rápidamente, y la tasa de mortalidad es muy elevada en los casos de

compromiso pulmonar extenso. La neumonía secundaria o bacteriana suele aparecer luego de que los

síntomas gripales mejoran: típicamente, entre el quinto y el décimo día de evolución, el paciente co-

mienza nuevamente con fiebre alta, esputo purulento, y en la Rx de tórax se observa una consolidación

lobar. Es una complicación muy frecuente en los casos de ancianos y de sujetos con enfermedades car-

diopulmonares. Los microorganismos involucrados generalmente son el streptococcus pneumoniae, el

haemophilus influenzae y el staphylococcus aureus. Esta neumonía presenta una buena evolución con an-

tibióticos adecuados y la tasa de mortalidad es menor que en la neumonía viral primaria. Debe adver-

tirse, por otra parte, que durante las pandemias, el 30-50 % de los pacientes con neumonía bacteriana

suelen no tener enfermedades predisponentes.

- 30 -


La gripe puede producir reagudizaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC), incluidos los asmáticos y los niños con fibrosis quística. De hecho, el 28% de las exacerbacio-

nes están asociadas a la influenza A y B. Del mismo modo, durante la temporada de influenza aumenta

la incidencia de insuficiencia cardíaca en personas con enfermedad cardíaca previa. También se han des-

cripto alteraciones electrocardiográficas en más del 80% de los pacientes que requieren internación por

influenza (la mayoría de ellas sin expresión clínica y transitorias) así como infarto de miocardio asociado

a enfermedad coronaria en personas con neumonía por influenza. Tanto la miocarditis como la pericar-

ditis son complicaciones posibles de la influenza A y B, pero infrecuentes.

Las complicaciones neurológicas (convulsiones, encefalitis aguda, encefalopatía postinfecciosa y síndrome

de Guillain Barré) aparecen con cierta frecuencia, y es probable que sean subestimadas. Las convulsio-

nes son observadas la mayoría de las veces en los niños, si bien también han sido descriptas en los adul-

tos. El diagnóstico específico de una encefalitis aguda es dificultoso y requiere del aislamiento del virus.

El síndrome de Reyé es más común en niños de 2 a 16 años pero también se ha producido en adultos

algunos días después de una infección por influenza. Es más frecuente con el virus de la influenza tipo

B que con el tipo A y la tasa de mortalidad es del 10 al 40%. Otras complicaciones asociadas al virus de

influenza son el síndrome de shock tóxico, las alteraciones hematológicas (sangrado, síndrome hemo-

fagocítico), la miositis, la rabdomiolisis, la mioglobinuria, la falla renal y la parotiditis.

Diagnóstico de laboratorio

La identificación del virus a través de técnicas de laboratorio es fundamental para el diagnóstico defini-

tivo. La calidad y el momento en que se toma la muestra puede alterar sensiblemente el resultado. Los

hisopados o aspirados nasofaríngeos permiten el aislamiento viral o la detección de sus antígenos, ya

sea por cultivo o por técnicas de detección directas. Las muestras deben ser tomadas lo más rápida-

mente posible, preferentemente en los primeros tres días del comienzo de los síntomas, ya que la ex-

creción viral (salvo en los huéspedes inmunosuprimidos) decae en los días subsiguientes. Sin embargo,

se ha observado que los pacientes que requieren hospitalización, pueden tener excreción viral hasta 5-

7 días de iniciado el cuadro, por lo que es de utilidad obtener muestras para el diagnóstico de la enfer-

medad (IFI para la influenza estacional y PCR para la influenza AH1N1) aún pasado el período de 48 hs

iniciales. También son útiles para el diagnóstico el lavado broncoalveolar y el aspirado traqueal.

Si bien el “gold standard” para el diagnóstico de laboratorio es el aislamiento del virus mediante el cul-

tivo; sin embargo, muchas veces es necesario contar con resultados suficientemente rápidos para esta-

- 31 -


- 32 -


blecer una conducta terapéutica o para implementar medidas de control que eviten que la enfermedad

se disemine. La inmunofluorescencia, inmunoabsorción y PCR permiten un diagnóstico más precoz de

la enfermedad, lo que facilita su correcto manejo.

Otro método de confirmación diagnóstica es el serológico, con muestras de suero pareadas: la primera

debe ser tomada lo más tempranamente posible luego de iniciados los síntomas, y la segunda durante

el período de convalecencia (diez a catorce días después). Es necesario contar con un aumento de

cuatro veces o más en el título de anticuerpos medidos por la técnica de inhibición de la hemaglutina-

ción, ELISA, fijación de complemento o test de neutralización. La serología no nos permite realizar el

diagnóstico en la fase aguda, pero es de utilidad en la identificación de epidemias cuando las muestras

de secreciones respiratorias no se han tomado.

Prevención: la vacuna

“No existen vientos favorables para quien no sabe adonde ir”

Lucio Anneo Séneca (4 a.C – 65 d.C)

Desde hace más de cuarenta años contamos con la forma más sencilla para la prevención de la gripe:

la vacuna. La vacuna antigripal actual para la gripe estacional es inactivada y está compuesta por dos sub-

tipos de antígenos del virus de influenza A (H1N1 y H3N2) y un tipo del virus B. En verdad, podemos

afirmar que, en la actualidad, contamos con lo que podemos llamar una “familia” de vacunas para la pre-

vención de la gripe: virus inactivados, virus vivos atenuados, obtenidas de embriones de pollo o de cul-

tivo celular, con o sin adyuvantes, de administración intramuscular o por vía inhalatoria) que facilitan el

control de la enfermedad.

Luego de la vacunación se desarrollan dos tipos de respuesta inmune, la celular y la humoral. A los siete

días de aplicada la vacuna, ya se observan anticuerpos protectores y una respuesta celular mediada por

los linfocitos T citotóxicos. La inmunidad adquirida mediante la vacuna inactivada persiste durante diez

a doce meses.

Las recomendaciones actuales para la aplicación de la vacuna antigripal, están dirigidas especialmente a

dos grupos: las personas que tienen mayor riesgo de padecer las complicaciones de la influenza y las que

pueden transmitir la enfermedad a personas de alto riesgo. Existe un tercer grupo que incluye a todo

aquel que desee evitar la enfermedad (cuadro 4) .

- 33 -


1. Personas de alto riesgo para complicaciones de la gripe:

• Personas ≥65 años (*).

• Residentes de instituciones de cuidados prolongados (hogares, geriátricos).

• Adultos y niños con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas.

• Adultos y niños con enfermedades metabólicas (incluida diabetes mellitus), renales, hemoglobinopatías,

o inmunosupresión (incluidos pacientes con VIH).

• Niños y adolescentes menores de 18 años que reciben aspirina en forma crónica.

• Mujeres que cursarán su segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de gripe.

2. Personas que pueden transmitir la gripe a otras de alto riesgo:

• Trabajadores de la salud.

• Convivientes de personas del grupo de alto riesgo.

• Empleados de instituciones de cuidados prolongados.

3. Otros grupos:

• Cualquier persona que desee reducir el riesgo de padecer la enfermedad.

• Personas que trabajen en servicios públicos esenciales (bomberos, etc.).

• Viajeros (según el área y la época del año).

(*) Actualmente el CDC recomienda la vacunación a partir de los 50 años.

Cuadro 4. Indicaciones de la vacuna antigripal estacional

En regiones de clima templado, una dosis de vacuna debe ser aplicada anualmente durante el otoño. Sin

embargo el CDC recomienda vacunar aún durante el invierno y en presencia de circulación del virus

de influenza, a todos los individuos de riesgo que sean identificados y a toda persona que vaya a ser in-

ternada en una comunidad cerrada (ej: geriátricos) y que no hayan sido previamente inmunizados. Es

decir que la vacunación antigripal con la vacuna estacional puede extenderse, en circunstancias espe-

ciales como las mencionadas, más allá de la época otoñal si fuese necesario.

En la infancia, la vacuna puede aplicarse desde los 6 meses de vida. Se deben indicar dos dosis separa-

das por cuatro semanas a los menores de 9 años que reciban la vacuna antigripal por primera vez para

alcanzar un nivel de anticuerpos adecuado; para estos niños siempre debe emplearse una vacuna con

virus partidos (split, subunit o subvirion) por su menor reactogenicidad. Las dosis de la vacuna según la

edad, se detallan en el cuadro 5.

Cuadro 5. Dosis de la vacuna antigripal

Grupo etario Tipo de vacuna Dosis No. de dosis Administración

6-35 meses Split solamente 0,25 ml 1 o 2* IM

3-8 años Split solamente 0,50 ml 1 o 2* IM

9-12 años Split solamente 0,50 ml 1 IM

> 12 años Whole o split 0,50 ml 1 IM

* Dos dosis, si no fue inmunizado previamente, separadas por 4 semanas

Eficacia y efectividad de la vacuna

La gripe continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, con enormes implicancias

en la salud pública. Muchas de las muertes podrían prevenirse si la vacuna se utilizara adecuadamente;

sin embargo, en la actualidad es una práctica de prevención poco utilizada. En este aspecto, el rol de los

profesionales de la salud es esencial: en la Argentina, durante las campañas de vacunación masivas rea-

lizadas entre 1993 y 1998, hemos observado que sólo entre el 15-30% de las personas acudían a reci-

bir la vacuna antigripal por indicación médica.

Existen dos maneras de establecer la utilidad de una vacuna. Una de ellas (eficacia) se mide en térmi-

nos de reducción de la enfermedad, confirmada por métodos de laboratorio. La otra (efectividad) se de-

termina por parámetros clínicos muy importantes pero menos específicos tales como la reducción en

la hospitalización por neumonía y las muertes relacionadas. Ambas, la eficacia y la efectividad, dependen

de varios factores a saber:

- 34 -


a) la correlación que exista entre la cepa circulante en la comunidad y las cepas incorporadas en la va-

cuna,

b) la edad y la inmunocompetencia de la población que recibe la vacuna,

c) la exposición previa a los diferentes tipos de virus de influenza.

La eficacia y la efectividad clínica de la vacuna antigripal varían entre un 30 a un 80%, y pueden ser eva-

luadas por diferentes resultados: a) prevención de la enfermedad, b) prevención de la hospitalización por

neumonía, c) disminución de la mortalidad en el anciano y d) control de otras situaciones como el ab-

sentismo laboral y escolar, consultas médicas, etc.

a) Prevención de la enfermedad

Muchos estudios realizados con reclutas, trabajadores de la salud, estudiantes, empleados de fábri-

cas, etc. han demostrado que la eficacia de la vacuna en la reducción de los casos de gripe confir-

mados por laboratorio es del 70 al 90%. Cuando la correlación con el virus circulante es pobre, la

eficacia puede ser del 40 al 60%. En el grupo de los mayores de 65 años, la efectividad de la vacuna

para prevenir la gripe es del 30 al 60%; en los ancianos residentes en geriátricos, la vacuna es más

efectiva en la prevención de la enfermedad grave y sus complicaciones.

b) Prevención de internaciones por neumonía y prevención de muerte por influenza

El riesgo de internación y complicaciones por influenza es mayor para las personas de más de 65

años y para aquellos grupos con condiciones de riesgo de cualquier edad. La vacuna antigripal pre-

viene entre el 30 y el 70% de las internaciones por neumonía e influenza de los ancianos que no viven

en geriátricos. Para las personas que conviven en comunidades cerradas, como los hogares de an-

cianos o centros de cuidados prolongados, la efectividad en la prevención de las internaciones por

neumonía es del 50 al 60%, y asciende al 80% para la prevención de las muertes.

Es interesante destacar que varios estudios con la vacuna inactivada han demostrado que la misma

otorga beneficios en otras situaciones: a) reducción de las internaciones por cualquier condición res-

piratoria (39%), b) disminución de las internaciones por insuficiencia cardíaca (27%), y c) reducción

de las muertes por diferentes causas (27 a 75%).

En un estudio llevado a cabo en nuestro país, evaluamos la efectividad de la vacuna en la prevención

de las internaciones por neumonía, durante las campañas de vacunación antigripal dirigidas a las per-

sonas pertenecientes al INSSJP. En 1993, las personas mayores de 65 años vacunadas tuvieron un 38%

menos de internaciones por neumonía, comparadas con las que no se habían vacunado. En los años

siguientes (94 a 98) la vacuna previno del 45% al 30% de las internaciones por neumonía. La corre-

lación entre las cepas circulantes y las de la vacuna fue buena en 1993, pero entre 1994 y 1996 el

componente H3N2 de la vacuna no coincidió con el del virus salvaje. De todas maneras, se produjo

- 35 -


una sistemática reducción en la tasa de hospitalización por neumonía en el grupo de personas va-

cunadas, durante los años de la evaluación. Es probable que si se hubiera determinado la eficacia re-

lacionada con las neumonías causadas exclusivamente por el virus de la gripe, esta reducción hubiera

sido mayor.

c) Otras situaciones

• Adultos sanos: La efectividad clínica de la vacuna contra el virus de influenza ha sido valorada en

diversos estudios en adultos sanos. A través de ellos se demostró que la vacuna reduce entre un

25% y un 40% los episodios de infecciones respiratorias altas, y más del 40% de las consultas mé-

dicas por infecciones respiratorias altas. Considerando el efecto de la gripe en la productividad,

desde hace más de 30 años se han llevado a cabo experiencias con el fin de evaluar el impacto

de la vacunación en la reducción del ausentismo laboral. De acuerdo a ellas, se ha observado una

reducción del 43% en los días laborales perdidos por infecciones respiratorias altas y entre un

40% a 75% de reducción del absentismo por sindrome tipo influenza. Además, los análisis de

costo-efectividad de la vacuna antigripal en el ámbito laboral, estiman que por cada trabajador

vacunado se ahorran aproximadamente U$D 15-50.

• Personal de la salud: existen varias experiencias que demuestran la utilidad de vacunar a los tra-

bajadores de la salud. En ellas se ha demostrado que la efectividad de la vacuna es cercana al 90%

y que la implementación de campañas de vacunación en el ámbito hospitalario permite reducir

el absentismo laboral ocasionado por la enfermedad en un 40 a 50%. Además, los individuos va-

cunados que igualmente enferman, tienen menos capacidad de excreción viral que aquellos no

vacunados previamente, situación de gran importancia epidemiológica. Por otra parte, también

se ha observado que la vacunación antigripal en profesionales de la salud que se desempeñan en

centros de cuidados prolongados de adultos mayores, disminuye la mortalidad por influenza en

este grupo de riesgo.

• Diabéticos: en una interesante experiencia llevada a cabo en Inglaterra, se observó que la admi-

nistración de la vacuna antigripal reduce en un 79% las internaciones por enfermedad descom-

pensada en los pacientes diabéticos, durante la época de influenza.

• Otitis media: parecería útil administrar la vacuna para prevenir otitis media en niños durante la

época de influenza. Especialmente se beneficiarían aquellos con episodios recurrentes.

- 36 -


- 37 -


Seguridad de la vacuna

Numerosos estudios han demostrado la ausencia de efectos adversos severos relacionados con la va-

cuna antigripal. Las reacciones adversas más frecuentemente relacionadas con la vacuna antigripal son

las locales (eritema, tumefacción y dolor) que se resuelven normalmente en 48 hs. Las reacciones sis-

témicas (fiebre, mialgias y decaimiento) son poco frecuentes y comienzan entre seis y doce horas luego

de la vacunación.

Los efectos adversos relacionados con la vacuna fueron también estudiados durante las campañas de

inmunización antigripal en la Argentina. Se evaluó una muestra aleatoria de aproximadamente 5.000

personas por año, que fueron vacunadas en 1994, 1996 y 1998 y se los interrogó telefónicamente si-

guiendo un cuestionario preestablecido por personal entrenado, durante los siete días siguientes a la

aplicación de la vacuna. Del total de sujetos evaluados, un 5,7%, un 12,6% y un 11,2% tuvo alguna reac-

ción secundaria en 1994, 1996 y 1998 respectivamente. La reacción más frecuentemente registrada fue

el dolor local y el decaimiento.

Las contraindicaciones de la vacuna antigripal son escasas y comprenden a las personas con alergia

grave a las proteínas del huevo (puesto que se fabrica en embriones de pollo), a las personas con aler-

gia al timerosal (que es utilizado en algunas formulaciones como conservante) y a aquellas con antece-

dentes de síndrome de Guillain-Barré. Una contraindicación relativa es la presencia de un cuadro febril,

el que debe estar resuelto antes de la vacunación para no enmascarar otras etiologías. Las personas con

cuadros que afecten las vías aéreas superiores pueden recibir la vacuna.

La vacuna antigripal puede ser administrada con otras vacunas sin aumentar la incidencia de efectos co-

laterales, aunque deben aplicarse en sitios diferentes. Una excepción es la administración conjunta con

la vacuna DPT (difteria, tétanos, pertussis) con la cual sí puede tener efectos adversos aditivos, por lo

que en algunos países recomiendan el uso de la vacuna acelular de pertussis (DPaT) en los niños me-

nores de 9 años que deben vacunarse contra la gripe.

Vacunas para enfrentar a la Pandemia

La aparición de la nueva pandemia de virus AH1N1 ha planteado un serio desafío para su control. Ya el

surgimiento del virus de la gripe aviar AH5N1 despertó la preocupación sobre la posibilidad de elabo-

rar en tiempo y en forma una vacuna adecuada para enfrentar una eventual pandemia.

Los aspectos críticos en la elaboración de una vacuna pandémica son:

a) Determinar la patogenicidad del virus frente a los huevos embrionados (ej: el virus AH5N1 era letal

para los huevos embrionados, por lo cual fue necesario desarrollar una técnica – genética reversa -

que atenuara su virulencia);

b) la variación en la concentración de antígeno vacunal (ej: usualmente la concentración de cada com-

ponente del virus de la vacuna estacional es de 15 μg y se han probado diferentes concentraciones

para la vacuna pandémica, que van de los 3,75 a los 90 μg, con el fin de contar con la menor canti-

dad de antígeno capaz de generar protección).

c) Establecer el número de dosis a administrar.

d) Uso de adyuvantes para mejorar la inmunogenicidad (ej: MF59 y AS03)

e) Administración por vías alternativas (ej: vía intradérmica, inhalatoria).

f) Desarrollo en líneas de cultivo celular (MDCK, Células Vero).

g) Elaboración de una vacuna a virus vivo atenuado.

Actualmente, una vez definida la cepa pandémica, se ha fabricado una vacuna monovalente (un sólo

componente, que es el actual virus AH1N1) para administrarse a los grupos considerados de riesgo, y

se planea producir en el futuro inmediato una vacuna trivalente (como la vacuna estacional) que incluya

al virus pandémico. Es decir, como la circulación del virus estacional AH1N1 ha prácticamente desapa-

recido pues ha sido desplazado por el virus AH1N1 pandémico, el componente de ese tipo de virus A,

formará parte de la vacuna monovalente estacional. En el mes de septiembre de 2009, la OMS sugirió

la preparación de una vacuna estacional trivalente con la siguiente composición:

n A/California/7/2009 (H1N1)- like virus

n A/Perth/16/2009 (H3N2) -like virus

n B/Brisbane/60/2008 -like virus.

Las vacunas pandémicas monovalentes aprobadas por la FDA se detallan en el siguiente cuadro (cua-

dro 6):

- 38 -


Cuadro 6: Vacunas monovalentes aprobadas por la FDA (EE.UU). Fuente: MMWR, 9 de Octubre 2009

Todas las vacunas aprobadas para su aplicación en USA son elaboradas en embriones de pollo y no

contienen adyuvantes.

Por su parte la EMEA, contraparte de la FDA en Europa, ha aprobado las siguientes vacunas monova-

lentes:

Hasta el momento, los estudios llevados a cabo con las vacunas pandémicas monovalentes han mostrado

que las mismas son altamente inmunogénicas, desarrollando títulos protectores con una sola dosis en

más del 80% de los individuos vacunados. Aunque parecería que los menores de 9 años deberían reci-

- 39 -


n Focetria (Novartis):

Inactivada

Huevos embrionados

7,5 μg HA + MF59.

1- 2 dosis

n Pandemrix (GSK):

Inactivada

Huevos embrionados

3,75 μg + AS03 –

con tiomersal

1-2 dosis (1/2 de la dosis

en los <9 años)

n Celvapan (Baxter):

Inactivada

Cultivo celular

(células Vero)

7,5 μg HA

2 dosis

TABLE. Influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines approved for use in the United States,

October 6, 2009

Mercury content

Vaccine type Manufacturer Presentation (µg Hg/0.5 mL dose) Age group No. of doses Route

Inactivated Sanofi Pasteur 0.25 ml prefilled 0 6-35 mos 2 Intramuscular

syringe

0.5 mL prefilled 0 ≥36 mos 1 or 2 Intramuscular

syringe 25.0 ≥6 mos 1 or 2 Intramuscular

Inactivated Novartis Vaccines 5.0 mL multidose vial 25.0 ≥6 yrs 1 or 2 Intramuscular

and Diagnostics 0.5 mL pre-filled <1.0 ≥4 yrs 1 or 2 IntramuscularLimited syringe

Inactivated CSL Limited 0.5 ml prefilled 0 ≥18 yrs 1 Intramuscularsyringe

5.0 mL multidose vial 24.5 ≥ 18 yrs 1 IntramuscularLAIV Medimmune LL C 0,2 - mL sprayer 0 2-49 yrs 1 or 2 Intranasal

bir 2 dosis, el objetivo es vacunar a la mayor cantidad de individuos para tener a la mayoría de la pobla-

ción de riesgo protegida con al menos una dosis.

En nuestro país, los dos objetivos planteados para enfrentar la nueva pandemia mediante la vacunación,

persiguen disminuir la morbimortalidad ocasionada por el virus AH1N1 y mantener el funcionamiento

del sistema de salud. Para ello se definieron los siguientes grupos de riesgo, elegidos de acuerdo al im-

pacto observado en nuestro país, para recibir la vacuna antigripal monovalente pandémica:

Personal de la Salud

Embarazadas

Obesos mórbidos

<5 años (sanos)

6 meses a 64 años con factores de riesgo

a. Personal de la salud: que asista o esté en contacto directo con pacientes y/o maneje muestras res-

piratorias.

b. Embarazadas en cualquier trimestre de la gestación: con cualquier vacuna disponible. También in-

cluye a las puérperas hasta los 6 meses del parto, para proteger indirectamente al niño menor de 6

meses que no puede recibir la vacuna (y representaron el grupo de mayor mortalidad de los meno-

res de 5 años). Además, las puérperas presentaron mayor mortalidad que la población general.

c. Obesidad mórbida: BMI mayor igual a 40.

d. Niños de 6 meses a 4 años: independientemente de los factores de riesgo.

e. Niños y adultos de 6 meses a 64 años (inclusive): con los siguientes factores de riesgo:

- Lactantes pretérminos, edad gestacional menor a 36 semanas o peso menor a 2000 mg al nacer.

- Retraso Madurativo severo.

- Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malforma-

ciones congénitas severas

- Enfermedad respiratoria (Hernia Diafragmática, Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica, En-

fisema Congénito, Displasia Broncopulmonar, Enfisema, pacientes traqueostomizados, bronquiec-

tasias).

- Asmáticos

- Cardiopatías congénitas (excepto CIA aislada o prolapso de válvula mitral sin insuficiencia)

- Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético

- Enfermedad Oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa

- 40 -


- Tumor de órgano sólido en tratamiento

- IRC en diálisis

- Inmunodeficiencia congénita o adquirida

- Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/dia de

metilprednisona o su equivalente por mas de 14 días).

- Diabéticos.

- Insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronária, reemplazo valvular o valvulopatía.

Es importante destacar que las personas pertenecientes a los grupos de riesgo deben ser vacunadas in-

dependientemente de que hayan recibido tratamiento con antivirales (ej: oseltamivir) para la gripe A

H1N1.

Vacunación antineumocócica

De acuerdo a los datos disponibles se ha podido establecer que parte de la mortalidad asociada a las

pandemias anteriores se debió a sobre-infecciones bacterianas, particularmente producidas por Strep-tococcus pneumoniae. Por este motivo, y considerando que la indicación de vacuna antineumocócica

coincide en algunos de los grupos considerados “de riesgo” para recibir la vacuna antigripal, es de buena

práctica no perder la oportunidad e indicarla en esta población como parte del plan de control de la

pandemia.

Tratamiento y medidas de control

El tratamiento de la gripe estacional es principalmente sintomático: disminuir la fiebre, adecuado reposo,

alimentación e hidratación. Es conveniente emplear acetaminofeno (paracetamol) en vez de salicilatos,

por la asociación de estos con el síndrome de Reyé. Es preferible no administrar antitusivos; para la con-

gestión nasal, la oxymetazolina es apropiada. Es importante remarcar que los antimicrobianos sólo deben

utilizarse cuando se sospeche una complicación bacteriana. Los mismos no tienen un efecto preventivo

y pueden favorecer el desarrollo de infecciones por microorganismos resistentes. Un grupo que puede

causar inquietud es el de los pacientes con enfermedades crónicas del pulmón, los cuales pueden sufrir

- 41 -


- 42 -


una reagudización de la enfermedad a causa de la gripe. En estos casos, y a modo de guía, cabe recor-

dar que los antibióticos deben administrarse si existen por lo menos dos de las siguientes característi-

cas: aumento de la disnea, incremento del volumen, o del aspecto purulento de las secreciones

respiratorias.

Actualmente se dispone de dos grupos de antivirales para el tratamiento de la gripe: los inhibidores de

la proteína M2 (amantadina y rimantadina), que sólo actúan frente al virus de la influenza A y los inhibi-

dores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir), que son activos frente a ambos virus de influenza

A y B. Utilizados en las primeras 48 horas del comienzo de los síntomas, han demostrado ser efectivos

en el tratamiento de la gripe en adultos jóvenes, y son útiles para prevenir complicaciones menores

como infecciones respiratorias altas (sinusitis, bronquitis).

Los inhibidores de la proteína M2 se administran por vía oral. La amantadina puede usarse tanto en niños

como en adultos para el tratamiento y la profilaxis de la infección. En cambio la rimantadina se indica

para el tratamiento y la prevención en adultos, pero en niños solamente está aprobada (en EE.UU.)

para la profilaxis, aunque algunos expertos consideran que tambien puede utilizarse para tratamiento.

La dosis indicada es de 100 mg dos veces por día en los adultos; para niños de hasta 10 años, la dosis

es de 5 mg/kg/día, también en dos tomas. Se debe reducir la dosis en caso de reacciones colaterales o

fallo renal. Se ha observado desarrollo de resistencia durante el tratamiento con ambas drogas, por lo

que deben indicarse tratamientos cortos, suspendiendo la medicación luego de tres a cinco días o 48

horas después de la desaparición de los síntomas.

Los inhibidores de la neuraminidasa, se administran por vía inhalatoria (zanamivir) u oral (oseltamivir, 1

cápsula de 75 mg cada 12 hs). Para ambas drogas el tratamiento debe iniciarse precozmente y discon-

tinuarlo luego de 5 días; en pacientes graves, algunos expertos recomiendan realizar tratamientos más

largos (10 días) y con dosis mayores (150 mg cada 12 hs).

Para el manejo de la gripe pandémica A H1N1 (diagnóstico, tratamiento y medidas de control) se han

elaborado consensos y recomendaciones de fácil acceso y a los que remitimos para una mejor aplica-

ción, ya que excede los objetivos de este capítulo, que sólo intenta ofrecer un mirada global de la gripe

estacional y pandémica. Sin embargo, destacamos los siguientes aspectos:

a. Criterios de internación

La internación se debe considerar en todo paciente que presente:

Hipoxemia

Patología pulmonar bilateral

Dificultad respiratoria

b. Algoritmo de manejo: (figura 22)

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Algoritmo Adaptado para Adultos Hospital Posadas Bs. As.Casuística de 15 casos presentado preliminar en reunión Expertos del Ministerio de Salud 23-6

Caso sospechoso de influenza - Síndrome agudo respiratorio febrilFiebre > 38, cefalea, tos, resfrío, dolor de garganta, astenia

Registrar saturometría, auscultación, tiempo de evolución y Co-morbilidad (asma, embarazo, obesidad, etc.)

Saturación > 96% Saturación < 96%

No Saturómetro:Taquipnea >22Dolor Torácico

No Crepitantes

Rx de Tórax

INTERNACIÓN

Crepitantes

Rx de Tórax

*AAM, AAMR, SAM, SADEBAC, SADI, SATI, SAV, MSAL

Si los infiltrados son de pocajerarquía y las condiciones

sociales y de accesibilidad alHospital son adecuadas.

Oseltamivir + AMS + Claritromicina

Según Guía Neumonía Aguda Comunidad*Oseltamivir + AMS + Claritromicina

Según Guía Neumonía Aguda Comunidad*

ConCo-morbilidad

< 48 Hs. de síntomasOseltamivir

Infiltrado bilateral o

unilateral de jerarquía

Domicilio con pautas

de Alarma

(Fiebre persistente,Disnea, etc.)

Domicilio con pautas

de Alarma, consultar al hospital a las 11 hs. del día

sig. en Aislamiento Respiratorio.

SinCo-morbilidad

Comentario final

En los últimos años, el reconocimiento de la importancia de la influenza como enfermedad emergente

y reemergente, se ha incrementado progresivamente en todo el mundo. El impacto de la gripe estacio-

nal habitual es enorme y debe tenerse presente que no es una enfermedad banal y que existen medi-

das de prevención efectivas como las vacunas.

La experiencia ha demostrado que nuevas cepas de influenza pueden emerger de sus reservorios en ani-

males, diseminándose invariablemente en la población humana y produciendo una pandemia, como la

que nos toca vivir en esta primera década del siglo XXI.

Los objetivos de un programa de control deben focalizarse en la reducción del impacto social de la

gripe y la morbilidad y mortalidad causada por la enfermedad durante las epidemias anuales y actual-

mente en el curso de la nueva pandemia que afecta al mundo entero. En ese sentido, la OMS ha esta-

blecido grupos especiales de trabajo en algunos países de América, Asia y Europa para desarrollar planes

que permitan enfrentar la pandemia y ha promovido el desarrollo de la vigilancia epidemiológica en va-

rias regiones del mundo que permiten identificar la aparición de nuevos virus de influenza. Estos esfuer-

zos nacionales e internacionales y la colaboración entre los países de las diferentes regiones, son

esenciales para disminuir el impacto y la morbilidad y mortalidad de la pandemia de gripe que el nuevo

milenio nos ha obligado a enfrentar tempranamente.

Es necesario destacar, por otra parte, que por primera vez en la historia contamos con una serie de re-

cursos técnicos y posibilidades de comunicación y organización casi inmediatas, con los cuales podemos

seguir el comportamiento de este nuevo virus casi diariamente y comprender mejor a quienes afecta

y de qué modo, de manera de implementar las medidas de cuidado más apropiadas. Las dificultades y

desafíos que estamos obligados a enfrentar en estos días con motivo de la pandemia de gripe A (H1N1)

son una oportunidad única para poner en práctica tanto los conocimientos que disponemos, los recur-

sos médicos (como la vacuna antigripal y los antivirales) y técnicos con los que contamos, así como la

capacidad de comunicar (alertando y enseñando, pero sin atemorizar) como algunas de las herramien-

tas que tenemos en nuestras manos para enfrentar un problema de tamaña magnitud como nos plan-

tea hoy una nueva pandemia.

“Antes que acumular las preocupaciones y las dificultades sobre micabeza, es mejor amontonarlas bajo mis pies; así me servirán comoplataforma para lanzarme con más ímpetu hacia lo Alto”

Igino Giordani (1894 – 1980)

- 44 -


Lecturas recomendadas

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