Gripe AviarGripe Aviar

PorPor

MARIA FIDELIS C.MANALO, MD, MARIA FIDELIS C.MANALO, MD, MSc Epidemiología MSc Epidemiología

VICENTE C. MANALO, JR.VICENTE C. MANALO, JR.Doctor de Medicina VeterinariaDoctor de Medicina Veterinaria

FilipinasFilipinas

Virus A de la InfluenzaVirus A de la Influenza Especies aviaras, especialmente Especies aviaras, especialmente

acuáticas, son los huéspedes naturales acuáticas, son los huéspedes naturales Virus de la influenza tienen 15 Virus de la influenza tienen 15

hemaglutininas (H) y nueve hemaglutininas (H) y nueve neuraminidasas (N) que infectan aves neuraminidasas (N) que infectan aves las cuales sirven como reservorio desde las cuales sirven como reservorio desde los cuales los virus de la influenza o los cuales los virus de la influenza o genes son introducidos en el hombre. genes son introducidos en el hombre.

Virus A de la Influenza Virus A de la Influenza Se ha encontrado que ocurren en las últimas Se ha encontrado que ocurren en las últimas

dos décadas, en todo el reino animal, dos décadas, en todo el reino animal, principalmente en aves, notablemente en las principalmente en aves, notablemente en las acuáticas, donde la infección es acuáticas, donde la infección es principalmente intestinal, transmitida por el principalmente intestinal, transmitida por el agua y asintomáticaagua y asintomática

El pato doméstico del sur de China, que crece El pato doméstico del sur de China, que crece su número alrededor de cultivos de arroz, es su número alrededor de cultivos de arroz, es el principal huésped del virus A de la el principal huésped del virus A de la influenza. influenza.

Transmisión Humana del Virus Transmisión Humana del Virus H3N2H3N2

Cepas pandémicas son transmitidas al Cepas pandémicas son transmitidas al hombre a través del cerdo doméstico, el hombre a través del cerdo doméstico, el cual actúa como una “llave” de cual actúa como una “llave” de transmisión en dos vías del virus. transmisión en dos vías del virus.

Esto da apoyo a la hipótesis de que el sur Esto da apoyo a la hipótesis de que el sur de China es una epicentro hipotético de la de China es una epicentro hipotético de la influenza. influenza.

Habitantes rurales en el epicentro Habitantes rurales en el epicentro muestran evidencia serológica de contacto muestran evidencia serológica de contacto no humano con el virus A de la influenza.no humano con el virus A de la influenza.

Pandemia de Influenza: DefiniciónPandemia de Influenza: Definición

Brotes globales de la enfermedad Brotes globales de la enfermedad debido a virus con el gen de la debido a virus con el gen de la hemaglutinina derivado del virus de la hemaglutinina derivado del virus de la influenza aviar, con o sin otros genes influenza aviar, con o sin otros genes de los virus de la influenza aviar, de los virus de la influenza aviar, cuando la población no tiene cuando la población no tiene inmunidad protectora contra la nueva inmunidad protectora contra la nueva hemaglutinina.hemaglutinina.

Pandemias del Siglo XXPandemias del Siglo XX El análisis molecular apoya la hipótesis de El análisis molecular apoya la hipótesis de

que todos los virus de la influenza son que todos los virus de la influenza son derivados, en parte o totalmente, de los derivados, en parte o totalmente, de los virus de la influenza encontrados en virus de la influenza encontrados en reservorios huéspedes aviares, las aves reservorios huéspedes aviares, las aves acuáticas salvajes.(Webster et al, 1992)acuáticas salvajes.(Webster et al, 1992)

Las últimas dos pandemias fueron Las últimas dos pandemias fueron causadas por virus híbridos o re-causadas por virus híbridos o re-clasificados, que incluyen una combinación clasificados, que incluyen una combinación de genes virales humanos y aviares.de genes virales humanos y aviares.

Influenza Aviar: DefiniciónInfluenza Aviar: Definición

Enfermedad viral que afecta el tracto Enfermedad viral que afecta el tracto respiratorio, digestivo o nervisoso de respiratorio, digestivo o nervisoso de muchos tipos de pájaros y aves de muchos tipos de pájaros y aves de corral.corral.

La enfermedad aguda, generalizada con La enfermedad aguda, generalizada con poca duración, es más virulenta y con poca duración, es más virulenta y con extremadamente elevada mortalidad. extremadamente elevada mortalidad.

DefiniciónDefinición

Llamada la “plaga de las aves”, Llamada la “plaga de las aves”, reemplazando este nombre, en 1981 reemplazando este nombre, en 1981 durante el Simposio Internacional sobre durante el Simposio Internacional sobre Influenza A, por el de infección viral Influenza A, por el de infección viral altamente virulenta. altamente virulenta.

Primero ocurrió en Italia, hace 100 Primero ocurrió en Italia, hace 100 años, durando hasta los 1930’s, luego años, durando hasta los 1930’s, luego volviéndose esporádica y localizada. volviéndose esporádica y localizada.

Virus de la Influenza AviarVirus de la Influenza Aviar

Contribuyentes claves al surgimiento de Contribuyentes claves al surgimiento de pandemias de la influenza humana. pandemias de la influenza humana.

Se pensó en estar limitada su capacidad Se pensó en estar limitada su capacidad para infectar directamente a los humanos para infectar directamente a los humanos hasta 1997 cuando un virus de la hasta 1997 cuando un virus de la influenza H5N1 fue transmitido influenza H5N1 fue transmitido directamente aves en mercados de aves directamente aves en mercados de aves de corral vivas en Hong Kong a humanos. de corral vivas en Hong Kong a humanos.

Brote de Hong Kong por H5N1Brote de Hong Kong por H5N1

18 personas infectadas, seis de las 18 personas infectadas, seis de las cuales murieron.cuales murieron.

Este virus aviar exhibió gran virulencia Este virus aviar exhibió gran virulencia en aves y mamíferos.en aves y mamíferos.

El primer caso documentado fue el IA El primer caso documentado fue el IA subtipo H5 directamente transmitido a subtipo H5 directamente transmitido a humanos causando problemas humanos causando problemas respiratorios y muerte.respiratorios y muerte.

Virus de la Influenza A Humano H5N1 Virus de la Influenza A Humano H5N1 relacionado a Virus de la Influenza Aviar relacionado a Virus de la Influenza Aviar

altamente patogénico.altamente patogénico.Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, De Jong JC, Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, De Jong JC,

Rimmelzwaan GF, Senne DA, Krauss S, Shortridge KF, Rimmelzwaan GF, Senne DA, Krauss S, Shortridge KF, Webster RG.Webster RG.

ANTECEDENTES: En Mayo de 1997, ANTECEDENTES: En Mayo de 1997, un niño de 3 años en Hong Kong fue un niño de 3 años en Hong Kong fue hospitalizado y posteriormente murió hospitalizado y posteriormente murió de pneumonía por influenza, dificultad de pneumonía por influenza, dificultad respiratoria aguda y síndrome de Reye, respiratoria aguda y síndrome de Reye, falla orgánica múltiple y coagulación falla orgánica múltiple y coagulación intravascular diseminada.intravascular diseminada.

Virus de la Influenza A Humano H5N1 Virus de la Influenza A Humano H5N1 relacionado al Virus de la Influenza Aviar, relacionado al Virus de la Influenza Aviar,

altamente patogénico.altamente patogénico.Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, De Jong JC, Rimmelzwaan Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, De Jong JC, Rimmelzwaan

GF, Senne DA, Krauss S, Shortridge KF, Webster RG.GF, Senne DA, Krauss S, Shortridge KF, Webster RG.

Un virus de la Influenza A H5N1 fue Un virus de la Influenza A H5N1 fue aislado de un aspirado traqueal del aislado de un aspirado traqueal del niño. niño.

Antes de este incidente, los brotes de la Antes de este incidente, los brotes de la influenza aviar de elevada mortalidad influenza aviar de elevada mortalidad fueron reportados de tres granjas fueron reportados de tres granjas avícolas en Hong Kong, y el virus avícolas en Hong Kong, y el virus involucrado fue reportado como del involucrado fue reportado como del subtipo H5. subtipo H5.

Virus de la Influenza A Humano H5N1 Virus de la Influenza A Humano H5N1 relacionado al Virus de la Influenza Aviar relacionado al Virus de la Influenza Aviar

altamente patogénico.altamente patogénico.Claas EC et alClaas EC et al

MÉTODOS: Comparación antigénica y MÉTODOS: Comparación antigénica y molecular de los virus aislados del niño molecular de los virus aislados del niño con uno de los virus del brote de la con uno de los virus del brote de la influenza aviar por pruebas de la influenza aviar por pruebas de la inhibición de la hemaglutinina (IH) y de inhibición de la hemaglutinina (IH) y de la inhibición de la neuraminidasa y la inhibición de la neuraminidasa y análisis de la secuencia de nucleótidos análisis de la secuencia de nucleótidos fueron realizados.fueron realizados.

HALLAZGOS: se observaron diferencias en la HALLAZGOS: se observaron diferencias en la reactividad antigénica de los virus en la prueba reactividad antigénica de los virus en la prueba IH. IH.

Sin embargo, el análisis de la secuencia de Sin embargo, el análisis de la secuencia de nucleótidos de todos los segmentos del gene nucleótidos de todos los segmentos del gene revelaron que el virus humano A/Hong revelaron que el virus humano A/Hong Kong/156/97 estuo estrechamente (genéticamente) Kong/156/97 estuo estrechamente (genéticamente) relacionado al aviar A/pollo/Hong Kong/258/97.relacionado al aviar A/pollo/Hong Kong/258/97.

INTERPRETACIÓN: Aunque el contacto INTERPRETACIÓN: Aunque el contacto directo entre el niño enfermo y los pollos directo entre el niño enfermo y los pollos afectados no ha sido establecido, los afectados no ha sido establecido, los resultados sugieren la transmisión del virus resultados sugieren la transmisión del virus de pollos infectados al niño, sin ningún de pollos infectados al niño, sin ningún huésped mamífero intermediario actuando huésped mamífero intermediario actuando como “llave”.como “llave”.

Class Class et al. Lancet,et al. Lancet, 1998 1998

Serie de Casos H5N1, Nov-Dic 1997Serie de Casos H5N1, Nov-Dic 1997 De los 18 casos de infección humana, De los 18 casos de infección humana,

11 tuvieron infección severa con datos 11 tuvieron infección severa con datos clínicos de neumonía y falla orgánica clínicos de neumonía y falla orgánica múltiple. múltiple.

Todos los casos severos se presentaron Todos los casos severos se presentaron con infección respiratoria baja y con infección respiratoria baja y linfopenia y seis, murieron.linfopenia y seis, murieron.

La razón de caso-fatalidad fue alta La razón de caso-fatalidad fue alta entre pacientes mayores de 12 años de entre pacientes mayores de 12 años de edad (5 de 9).edad (5 de 9).

Estudio de Casos-Controles de Estudio de Casos-Controles de Factores de Riesgo para Influenza Factores de Riesgo para Influenza Aviar A (H5N1), Hong Kong, 1997 Aviar A (H5N1), Hong Kong, 1997

Anthony W. Mounts et alAnthony W. Mounts et al

Un Un estudio de casos-controlesestudio de casos-controles de 15 de de 15 de esos pacientes hospitalizados por esos pacientes hospitalizados por influenza A (H5N1) fue realizado influenza A (H5N1) fue realizado usando controles pareados por edad, usando controles pareados por edad, sexo, y vecindario para determinar sexo, y vecindario para determinar factores de riesgo para la enfermedad.factores de riesgo para la enfermedad.

Estudio de Casos y Controles de Estudio de Casos y Controles de Factores de Riesgo para Influenza Aviar Factores de Riesgo para Influenza Aviar

A (H5N1), Hong Kong, 1997A (H5N1), Hong Kong, 1997 Anthony W. Mounts et alAnthony W. Mounts et al

Exposición a aves de corral vivas Exposición a aves de corral vivas (visitando una granja o un (visitando una granja o un mercado de aves de corral) en la mercado de aves de corral) en la semana anterior a la enfermedad semana anterior a la enfermedad estuvo significativamente asociada con estuvo significativamente asociada con enfermedad H5N1 (64% de casos vs. enfermedad H5N1 (64% de casos vs. 29% de controles, razón de momios, 29% de controles, razón de momios, 4.5, 4.5, PP = .045). = .045).

Estudio de Casos y controles de Factores Estudio de Casos y controles de Factores de Riesgo para la Influenza Aviar A de Riesgo para la Influenza Aviar A

(H5N1), Hong Kong, 1997 (H5N1), Hong Kong, 1997 Anthony W. Mounts et alAnthony W. Mounts et al

En contraste, viajes, comer o preparar En contraste, viajes, comer o preparar productos de aves de corral, reciente productos de aves de corral, reciente exposición a personas con enfermedad exposición a personas con enfermedad respiratoria, incluyendo personas con respiratoria, incluyendo personas con influenza A diagnosticada (H5N1), no influenza A diagnosticada (H5N1), no estuvieron asociados con enfermedad estuvieron asociados con enfermedad H5N1.H5N1.

Riesgo de Enfermedad por Influenza A Riesgo de Enfermedad por Influenza A (H5N1) entre trabajadores de salud (H5N1) entre trabajadores de salud

expuestos a pacientes con influenza A expuestos a pacientes con influenza A (H5N1), Hong Kong.(H5N1), Hong Kong.

Buxton Bridges C et alBuxton Bridges C et al

Un Un estudio cohorte retrospectivoestudio cohorte retrospectivo fue fue conducido para comparar la conducido para comparar la prevalencia de anticuerpos H5N1 prevalencia de anticuerpos H5N1 entre trabajadores de salud (HCWs) entre trabajadores de salud (HCWs) expuestos a casos de H5N1 en Hong expuestos a casos de H5N1 en Hong Kong en 1997 con la prevalencia entre Kong en 1997 con la prevalencia entre trabajadores de salud no expuestos.trabajadores de salud no expuestos.

Información sobre casos de H5N1 y Información sobre casos de H5N1 y exposición a aves de corral y muestras de exposición a aves de corral y muestras de sangre para pruebas específicas de sangre para pruebas específicas de anticuerpos contra H5N1 fue reunida. anticuerpos contra H5N1 fue reunida.

8 (3.7%) de 217 expuestos y 2 (0.7%) de 8 (3.7%) de 217 expuestos y 2 (0.7%) de 309 no expuestos fueron seropositivos a 309 no expuestos fueron seropositivos a H5N1 (P= 0.01). H5N1 (P= 0.01).

La diferencia permaneció significativa La diferencia permaneció significativa después de controlar para exposición a después de controlar para exposición a aves de corral (P=.01).aves de corral (P=.01).

Riesgo de Influenza A (H5N1) entre Riesgo de Influenza A (H5N1) entre trabajadores de salud expuestos a trabajadores de salud expuestos a

pacientes con Influenza A (H5N1), Hong pacientes con Influenza A (H5N1), Hong Kong.Kong.

Buxton Bridges C et alBuxton Bridges C et al

Este estudio presenta la primera Este estudio presenta la primera evidencia epidemiológica de que virus evidencia epidemiológica de que virus H5N1 fueron transmitidos de pacientes H5N1 fueron transmitidos de pacientes a trabajadores de salud.a trabajadores de salud.

Transmisión humano-humano de la Transmisión humano-humano de la influenza aviar puede aumentar la influenza aviar puede aumentar la posibilidad para el surgimiento de un posibilidad para el surgimiento de un virus de la influenza con potencial virus de la influenza con potencial pandémico.pandémico.

Medidas de Control para Reducir la Medidas de Control para Reducir la Exposición del Hombre en Hong Kong Exposición del Hombre en Hong Kong

Desechar todas las aves de corralDesechar todas las aves de corral Segregación de aves acuáticas y pollos, Segregación de aves acuáticas y pollos,

y y Introducción de medidas de control Introducción de medidas de control

para pollos para pollos Haber exitosamente controlado el Haber exitosamente controlado el

brote y monitoreo continuo de las aves brote y monitoreo continuo de las aves de corral en Hong Kong para que la de corral en Hong Kong para que la infección por H5N1 sea mantenida.infección por H5N1 sea mantenida.

Ausencia de evidencia de transmisión de Ausencia de evidencia de transmisión de huamano-humano de la Influenza aviar huamano-humano de la Influenza aviar

A (H9N2) en Hong Kong, ChinaA (H9N2) en Hong Kong, China

Subsecuentemente, otro virus aviar con el Subsecuentemente, otro virus aviar con el subtipo fue directamente transmitido de subtipo fue directamente transmitido de aves a humanos en Hong Kong en Abril de aves a humanos en Hong Kong en Abril de 1999. 1999.

Los genes codificando las proteínas Los genes codificando las proteínas internas del virus H9N2 están internas del virus H9N2 están geneticamente relacionadas a aquellos del geneticamente relacionadas a aquellos del virus H5N1, sugiriendo una propiedad virus H5N1, sugiriendo una propiedad única estos productos genéticos.única estos productos genéticos.

Ausencia de Evidencia de Transmisión Ausencia de Evidencia de Transmisión humano a humano de Virus de Influenza A humano a humano de Virus de Influenza A Aviar (H9N2) en Hong Kong, China 1999Aviar (H9N2) en Hong Kong, China 1999

Virus H9N2 fueron aislados de Virus H9N2 fueron aislados de especímenes de aspirados especímenes de aspirados nasofaríngeos reunidos de dos niños nasofaríngeos reunidos de dos niños quienes fueron hospitalizados con quienes fueron hospitalizados con enfermedad respiratoria superior, enfermedad respiratoria superior, febril, sin complicaciones, en Hong febril, sin complicaciones, en Hong Kong durante Marzo de 1999.Kong durante Marzo de 1999.

Cuatro Cuatro estudios cohortes retrospectivosestudios cohortes retrospectivos de de personas expuestas a estas dos H9N2 personas expuestas a estas dos H9N2 fueron realizados. fueron realizados.

No se encontró evidencia serológica de No se encontró evidencia serológica de infección H9N2 en miembros familiares o infección H9N2 en miembros familiares o trabajadores de salud quienes han tenido trabajadores de salud quienes han tenido estrecho contacto con niños infectados con estrecho contacto con niños infectados con H9N2, sugiriendo que esos virus H9N2 no H9N2, sugiriendo que esos virus H9N2 no fueron fácilmente transmitidos de persona fueron fácilmente transmitidos de persona a persona.a persona.

Timothy M. Uyeki Timothy M. Uyeki et alet al CDC, USA CDC, USA

Escenario PresenteEscenario Presente

En 2000-2002, virus aviarios H5N1 En 2000-2002, virus aviarios H5N1 reaparecieron en los mercados de reaparecieron en los mercados de aves de Hong Kong, aunque no han aves de Hong Kong, aunque no han infectado a humanos.infectado a humanos.

Circulación continua de H5N1 y Circulación continua de H5N1 y otros virus aviarios en Hong Kong otros virus aviarios en Hong Kong da la posibilidad de futuros brotes da la posibilidad de futuros brotes de influenza humana.de influenza humana.

Diagnóstico de Laboratorio de Diagnóstico de Laboratorio de influenza--¿Virología o Serología?influenza--¿Virología o Serología?

Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Sturmer M, Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Sturmer M, Doerr HW.Doerr HW.

Para diagnóstico temprano de infecciones Para diagnóstico temprano de infecciones agudas por el virus de la influenza, la agudas por el virus de la influenza, la detección de virus usando procedimientos detección de virus usando procedimientos rápidos para el aislamiento del virus o rápidos para el aislamiento del virus o métodos de tinción de antígeno o biológicos métodos de tinción de antígeno o biológicos moleculares han sido desarrollados. moleculares han sido desarrollados.

La determinación de anticuerpos específicos La determinación de anticuerpos específicos (IgG o IgM) han sido tradicionalmente usados (IgG o IgM) han sido tradicionalmente usados para el diagnóstico.para el diagnóstico.

Diagnóstico serológico convencional es Diagnóstico serológico convencional es posible por la fijación del complmento e posible por la fijación del complmento e inhibición de la hemaglutinación y permite inhibición de la hemaglutinación y permite la detección de anticuerpos específicos para la detección de anticuerpos específicos para tipos y subtipos, respectivamente.tipos y subtipos, respectivamente.

Como parte de la serología automatizada, la Como parte de la serología automatizada, la inmunofluorescencia y el inmunoabsorbente inmunofluorescencia y el inmunoabsorbente ensayo unido a enzimas son los métodos ensayo unido a enzimas son los métodos más ampliamente disponibles.más ampliamente disponibles.

Detección de subtipos de Influenza A en Detección de subtipos de Influenza A en un monitoreo basado en la comunidadun monitoreo basado en la comunidad

Boon AC, French AM, Fleming DM, Zambon MC.Boon AC, French AM, Fleming DM, Zambon MC.

Una rápida microtitulación de inmunoensayo Una rápida microtitulación de inmunoensayo enzimático (EIA) fue desarrollado para enzimático (EIA) fue desarrollado para detección en frotis nasofaríngeos. detección en frotis nasofaríngeos.

Los resultados que esta prueba es similar a los Los resultados que esta prueba es similar a los resultados obtenidos con cultivos tradicionales resultados obtenidos con cultivos tradicionales de virus dentro del rango de edad de la de virus dentro del rango de edad de la distribución de las muestras, datos clínicos y distribución de las muestras, datos clínicos y tiempo entre fecha de la enfermedad y tiempo entre fecha de la enfermedad y muestreo de casos.muestreo de casos.

Detección de subtipos de Influenza en Detección de subtipos de Influenza en monitoreo basado en comunidadmonitoreo basado en comunidadBoon AC, Boon AC,

French AM, Fleming DM, Zambon MC.French AM, Fleming DM, Zambon MC.

El EIA puede ser usado para detectar El EIA puede ser usado para detectar diferentes subtipos de Influenza A (H3N2, diferentes subtipos de Influenza A (H3N2, H1N1, H5N3, H5N1, H7N7, and H9N2).H1N1, H5N3, H5N1, H7N7, and H9N2).

El EIA puede ofrecer un método rápido, El EIA puede ofrecer un método rápido, eficiente y barato para monitorear casos eficiente y barato para monitorear casos de Influenza A durante un brote o una de Influenza A durante un brote o una pandemia.pandemia.

En comparación, la detección de virus es En comparación, la detección de virus es claramente superior a la determinación de claramente superior a la determinación de anticuerpos para diagnóstico de infecciones anticuerpos para diagnóstico de infecciones por el virus de la influenza. por el virus de la influenza.

Sin embargo, las pruebas de anticuerpos Sin embargo, las pruebas de anticuerpos son de utilidad como una herramienta son de utilidad como una herramienta complementaria para confirmar el complementaria para confirmar el diagnóstico restrospectivamente.diagnóstico restrospectivamente.

Diagnóstico de Laboratorio de Influenza Diagnóstico de Laboratorio de Influenza -- ¿Virología o Serología?-- ¿Virología o Serología?

Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Sturmer M, Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Sturmer M, Doerr HW.Doerr HW.

Vacuna de la Influenza Vacuna de la Influenza Wood JM, Nicholson KG, Stephenson I, Zambon M, Newman Wood JM, Nicholson KG, Stephenson I, Zambon M, Newman

RW, Major DL, Podda A.RW, Major DL, Podda A.

Una vacuna H5N3 adyuvada con Una vacuna H5N3 adyuvada con emusión microfluidificada (MF) 59, emusión microfluidificada (MF) 59, estimuló los niveles de anticuerpos que estimuló los niveles de anticuerpos que cmplieron con los criterios del Monité cmplieron con los criterios del Monité de Propiedad de Productos de Propiedad de Productos Medicinales (CPMP) de la Unión Medicinales (CPMP) de la Unión Europea (UE) después de dos y media Europea (UE) después de dos y media dosis (7.5 micro g de hemaglutinina).dosis (7.5 micro g de hemaglutinina).