DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS

MENINGITESINFECCIOSAS

MARZIA PUCCIONI SOHLERMARZIA PUCCIONI SOHLERProfessora Adjunta de Professora Adjunta de

Neurologia UNIRIONeurologia UNIRIO

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

I. Meningites de Etiologia BacterianaI. Meningites de Etiologia Bacteriana

a. Meningites Bacteriana Agudaa. Meningites Bacteriana Aguda

1. 1. Meningite meningocócicaMeningite meningocócica

2. Meningite Pneumocócica2. Meningite Pneumocócica

3. Meningite estreptocócica e estafilocócica3. Meningite estreptocócica e estafilocócica

4. Meningite por 4. Meningite por Hemophilus influenzaeHemophilus influenzae

5. Meningite por enterobactérias5. Meningite por enterobactérias

6. Meningite por 6. Meningite por Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

7. Meningite por 7. Meningite por Listeria meningitidisListeria meningitidis

b. Meningite Tuberculosab. Meningite Tuberculosa

II. Meningites de etiologia micóticaII. Meningites de etiologia micótica

1. 1. LevedurosesLeveduroses

2. Blastomicose americana 2. Blastomicose americana

3. Granulomatose coccidióidica3. Granulomatose coccidióidica

4. Esporotricose4. Esporotricose

5. Actinomicose5. Actinomicose

6. Mucormicose6. Mucormicose

7. Granulomatose paracoccidióidica7. Granulomatose paracoccidióidica

8. Histoplasmose8. Histoplasmose

9. Cromomicose9. Cromomicose

III. Meningites de etiologia por EspiroquetasIII. Meningites de etiologia por Espiroquetas

1. Meningite sifilítica1. Meningite sifilítica

2. Meningite leptospirótica2. Meningite leptospirótica

IV. Meningites de etiologia ParasitáriaIV. Meningites de etiologia Parasitária

a.a. Por ProtozoáriosPor Protozoários

1. Amebíase1. Amebíase

2. Leishamaniose2. Leishamaniose

3. Tripanossomíase3. Tripanossomíase

4. Malária4. Malária

5. Toxoplasmose5. Toxoplasmose

b.b. Por VermesPor Vermes

1. Esquistossomose1. Esquistossomose

2. Meningite cisticercótica2. Meningite cisticercótica

3. Ascaridiose3. Ascaridiose

4. Filariose4. Filariose

V. Meningites de etiologia ViralV. Meningites de etiologia Viral

1. Meningite pelo vírus da poliomielite anterior aguda1. Meningite pelo vírus da poliomielite anterior aguda

2. 2. Meningite por enterovírus: Coxsackie e ECHOMeningite por enterovírus: Coxsackie e ECHO

3. Meningite gripal3. Meningite gripal

4. Meningite por vírus da caxumba4. Meningite por vírus da caxumba

5. Meningite herpética5. Meningite herpética

6. Meningite pós-vacina anti-rábicca6. Meningite pós-vacina anti-rábicca 7. 7. Meningite por ArbovírusMeningite por Arbovírus

CLASSIFICAÇÃO DAS MENINGITESCLASSIFICAÇÃO DAS MENINGITES

I. Meningites BacterianasI. Meningites Bacterianas a. Meningites Bacteriana Agudaa. Meningites Bacteriana Aguda b. Meningite Tuberculosab. Meningite TuberculosaII. Meningites MicóticasII. Meningites MicóticasIII. Meningites por EspiroquetasIII. Meningites por EspiroquetasIV. Meningites ParasitáriasIV. Meningites Parasitáriasa.a. Por ProtozoáriosPor Protozoáriosb. Por Vermesb. Por VermesV. Meningites ViraisV. Meningites Virais

CLASSIFICAÇÃO DAS MENINGITESCLASSIFICAÇÃO DAS MENINGITES

ETIOLOGIAETIOLOGIA

MENINGITE BACTERIANA MENINGITE BACTERIANA AGUDAAGUDA

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAMENINGITE BACTERIANA AGUDAMENINGITE BACTERIANA AGUDA

Neisseria meningitidis: sorogrupos A,B,C,Y e W135; epidemias Neisseria meningitidis: sorogrupos A,B,C,Y e W135; epidemias Agente + comum (40%) meningite purulentaAgente + comum (40%) meningite purulentaSíndrome de Síndrome de Waterhouse FriederichsenWaterhouse Friederichsen – tipo adrenal – tipo adrenal ChoqueChoque

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAMENINGITE BACTERIANA AGUDA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Haemophilus influenzae: diminuição Haemophilus influenzae: diminuição importante pós-vacinaçãoimportante pós-vacinação

Streptococcus pneumoniae: otite, Streptococcus pneumoniae: otite, pneumonia, fístula, repetição, alcoolismopneumonia, fístula, repetição, alcoolismo

Staphylococcus aureus: TCE com fratura Staphylococcus aureus: TCE com fratura aberta, pós-neurocirurgia, pós-PL, shuntaberta, pós-neurocirurgia, pós-PL, shunt

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAMENINGITE BACTERIANA AGUDA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Enterobactérias: imunodepressão, Enterobactérias: imunodepressão, estrongiloidíase, 3 meses iniciais, TCE estrongiloidíase, 3 meses iniciais, TCE com fratura aberta, pós-neurocirurgia, com fratura aberta, pós-neurocirurgia, shuntshunt

Pseudomonas aeruginosa: pós-PLPseudomonas aeruginosa: pós-PL Staphylococcus epidermidis: shuntStaphylococcus epidermidis: shunt Streptococcus agalactiae: neonatoStreptococcus agalactiae: neonato Listeria monocytogenes: neonatoListeria monocytogenes: neonato

ETIOLOGIAETIOLOGIA

MENINGITE TUBERCULOSAMENINGITE TUBERCULOSA

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIAETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA MENINGITE TUBERCULOSA MENINGITE TUBERCULOSA

M. tuberculosisM. tuberculosis M. BovisM. Bovis M. AficanumM. Aficanum

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIAETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA MENINGITE TUBERCULOSA MENINGITE TUBERCULOSA

COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES: diretamente ligadas a diretamente ligadas a precocidade do diagnóstico e o prognósticoprecocidade do diagnóstico e o prognóstico

Mortalidade 50% Sequelas Neurológicas 25%

ETIOLOGIAETIOLOGIA

MENINGITE VIRALMENINGITE VIRAL

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIAMENINGITE VIRALMENINGITE VIRAL

Principais causas:Principais causas:

Etiologia desconhecida Etiologia desconhecida em 35% dos casosem 35% dos casos

Enterovírus (70 a 90%)Enterovírus (70 a 90%)

Herpes (HSV 2)Herpes (HSV 2)

Varicela zoster. Outros Varicela zoster. Outros agentes (vírus da agentes (vírus da encefalite do carrapato, encefalite do carrapato, outros arbovírus, outros arbovírus, adenovírus, adenovírus, parainfluenza vírus)parainfluenza vírus)

Neurology 2006;66:75-80.Neurology 2006;66:75-80.

OUTRAS ETIOLOGIASOUTRAS ETIOLOGIAS

MENINGITEMENINGITE

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIADA ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIADA MENINGITE CRIPTOCÓCICAMENINGITE CRIPTOCÓCICA

Cryptococcus neoformans var. Cryptococcus neoformans var. neoformans sorotipos A(var. grubi), D, AD neoformans sorotipos A(var. grubi), D, AD agente oportunista, cosmopolita agente oportunista, cosmopolita fezes de pombo, oco de árvore fezes de pombo, oco de árvore

Cryptococcus neoformans var. gattii Cryptococcus neoformans var. gattii sorotipos B, C sorotipos B, C patógeno primário, áreas tropicais patógeno primário, áreas tropicais eucaliptos, oco de árvoreeucaliptos, oco de árvore

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIADA ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIADA MENINGITE CRIPTOCÓCICA MENINGITE CRIPTOCÓCICA

Fatores de virulência: Fatores de virulência: cápsula polissacarídica (GXM) cápsula polissacarídica (GXM) fenol-oxidase, produz melaninafenol-oxidase, produz melanina

AIDS AIDS NÃO AIDS: NÃO AIDS:

imunodeprimidos imunodeprimidos imunocompetentesimunocompetentes

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO1. Síndrome Infecciosa 1. Síndrome Infecciosa (toxemia):(toxemia):

- Febre, fácies, estado geral- Febre, fácies, estado geral2.2. Síndrome HipertensivaSíndrome Hipertensiva (edema cerebral): (edema cerebral):

- Cefaléia intensa, generalizada, exacerba-se - Cefaléia intensa, generalizada, exacerba-se com tosse, espirro e mobilização da cabeça;com tosse, espirro e mobilização da cabeça;- Vômitos em jato (cerebral);- Vômitos em jato (cerebral);- sonolência e edema de papila; - sonolência e edema de papila;

3.3. Síndrome Radicular:Síndrome Radicular: - Rigidez de nuca, Sinais de Kernig, Brudzinski - Rigidez de nuca, Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue.e Lasègue.

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

1.1. Meningite bacteriana aguda:Meningite bacteriana aguda:- > quadro grave nas primeiras 24 horas, com - > quadro grave nas primeiras 24 horas, com alteração do sensório;alteração do sensório;

2.2. Meningite tuberculosa:Meningite tuberculosa:- Sonolência e febre no início - Sonolência e febre no início paralisias paralisias oculares;oculares;- com duração de quatro semanas ou mais;- com duração de quatro semanas ou mais;

3.3. Meningite viral:Meningite viral:- Quadro benigno e auto-limitado. - Quadro benigno e auto-limitado.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO LABORATORIALLABORATORIAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

1.1. Exame do líquido cefalorraquidianoExame do líquido cefalorraquidiano2. TC de crânio - Indicações: imunocomprometido, 2. TC de crânio - Indicações: imunocomprometido,

- doença prévia do SNC; - doença prévia do SNC; - convulsão recente (< 7 dias);- convulsão recente (< 7 dias); - edema de papila;- edema de papila; - nível de consciência alterado; - nível de consciência alterado; - sinal neurológico focal;- sinal neurológico focal;

3.3. Colher hemocultura, iniciar corticóide e antibióticoColher hemocultura, iniciar corticóide e antibióticoANTES da TCANTES da TC

EXAME DO LÍQUIDO EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANOCEFALORRAQUIDIANO

Diagnóstico Diagnóstico LaboratorialLaboratorial

LeucócitosLeucócitos/mm/mm33

Citologia DiferencialCitologia Diferencial(predomínio celular)(predomínio celular)

ProteínasProteínasmg/dLmg/dL

GlicoseGlicosemg/dLmg/dL

LactatoLactatomg/dLmg/dL

NormalNormal ≤ ≤ 44 Linfócitos e monócitos Linfócitos e monócitos (7:3)(7:3)

15 - 40 (adulto)15 - 40 (adulto)

<120<120 (neonato)(neonato)

2/3 da 2/3 da glicemiaglicemia < 19< 19

ViralViral< 500< 500 MononuclearesMononucleares

Fase inicial: Fase inicial: polimorfonuclearespolimorfonucleares

15 -10015 -100 NormalNormal NormalNormal

BacterianaBacteriana> 500> 500 Polimorfonucleares Polimorfonucleares >100>100

Tuberculosa Tuberculosa ouou

FúngicaFúngica

< 500< 500 Mono e Mono e PolimorfonuclearesPolimorfonucleares

(Perfil Misto) (Perfil Misto)

>50>50 NormalNormalou ou

EXAME DO LÍQUIDO EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO NAS MENINGITESCEFALORRAQUIDIANO NAS MENINGITES

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICODIAGNÓSTICO VIROLÓGICO

VírusVírus Orofa-Orofa-ringeringe

FezesFezes LCRLCR SanguSanguee

OutrosOutros LCRLCRSensib/EspSensib/Esp

EVEVPolioPolioCoxsackie/Coxsackie/EchovírusEchovírus

++++

++++++++++++

__++++++

____

70-97% /100%70-97% /100%

HerpesvírusHerpesvírusHSV-1/HSV-1/HSV-2HSV-2VZVVZVCMVCMV

++______

________

__++++__

__++--++

EncéfaloEncéfaloLíq.VesiculaLíq.VesiculaLíq.VesiculaLíq.Vesicula

UrinaUrina

98%/100%98%/100%

92%/94%92%/94%92%/75-98%92%/75-98%

ArbovírusArbovírus __ __ ++ ++++ Viremia/RT-Viremia/RT-PCR Dengue PCR Dengue

(até 6(até 6°dia)°dia)

??

Isolamento Viral Isolamento Viral PCRPCR

Herpes simples 1 e 2 Herpes simples 1 e 2 Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis DengueDengue ToxoplasmoseToxoplasmose CitomegalovírusCitomegalovírus Varicela zosterVaricela zoster EnterovírusEnterovírus JCV (Leucoencefalopatia)JCV (Leucoencefalopatia) Epstein BarrEpstein Barr HTLV-IHTLV-I HIVHIV

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASEREAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE NO NO EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANOEXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

CONCLUSÕESCONCLUSÕESPara se realizar o diagnóstico precoce, é Para se realizar o diagnóstico precoce, é

necessário valorizar os dados necessário valorizar os dados epidemiológicos e a clínica, indicando a epidemiológicos e a clínica, indicando a

análise liquórica nos casos de cefaléia e/ou análise liquórica nos casos de cefaléia e/ou vômitos persistentes, acompanhados ou não vômitos persistentes, acompanhados ou não de hipertermia. Sem estes cuidados, não se de hipertermia. Sem estes cuidados, não se

pode evitar em um número de casos, pode evitar em um número de casos, seqüelas importantes como: aumento do seqüelas importantes como: aumento do

perímetro encefálico, retardamento, perímetro encefálico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade muscular, espasticidade e hipertonicidade muscular, conseqüências estas, drásticas para a vida conseqüências estas, drásticas para a vida

humana.humana.