Diagnóstico y tratamiento de la asfixia neonatal

8/10/2019 Diagnstico y tratamiento de la asfixia neonatal

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Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento de

la Asfixia Neonatal

GPC

Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica:IMSS 632 13


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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

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P21.0 Asfixia del nacimiento, severaP21.1 Asfixia del nacimiento, leve y moderada

P21.9 Asfixia del nacimiento, no especificadaP21X Asfixia del nacimiento

GPCDiagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

ISBN en trmite

DEFINICIN

La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos establecieron desde1996 que para considerar el diagnstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las siguientes condiciones:acidosis metablica con pH menor a 7. 00 en sangre de cordn umbilical, puntaje de Apgar menor o igual de3 a los 5 minutos y alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica mltiple.

La incidencia de la asfixia neonatal vara entre los diferentes centros en donde se atiende el nacimiento,tambin influye en esta variacin que los criterios para considerar el diagnstico de asfixia neonatal sondiferentes entre los diferentes centros, sin embargo se ha estimado que a nivel mundial entre el 0.2 y 0.4%de los recin nacidos presenta algn grado de asfixia.

En Mxico en el 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos y 20 806 defunciones neonatales; la principalcausa de muerte en el periodo neonatal fue asfixia con 10 277 decesos, lo que representa el 49.4% del totalde las defunciones.

Para lograr disminuir la mortalidad infantil es indispensable crear estrategias para prevenir la asfixia en elperiodo perinatal, mediante la identificacin y tratamiento oportuno de las condiciones que afectan elbienestar fetal.

La asfixia representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal, la Organizacin Mundialde la Salud ha estimado que ms de un milln de recin nacidos sobreviven a la asfixia, mismos quepresentan secuelas como: parlisis cerebral infantil, problemas de aprendizaje y problemas del desarrollofsico y mental.

En la mayora de los pases no existen estadsticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixianeonatal, aunque sta representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal,estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sealan que ms de un milln de

recin nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parlisis cerebral, problemas de aprendizaje y deldesarrollo.

La mayora de los eventos de hipoxia se presentan en la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre antesdel inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el perodo neonatal.

DIAGNSTICO

Gua de Referencia Rpida


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Factores de riesgo

Maternos

Hemorragia en el tercer trimestre Infecciones (urinaria, corioamnionitis, spsis,

etc.) Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia Colagenopatas Intoxicacin por drogas Comorbilidad obsttrica

tero-placentarios

Anormalidades de cordn

-Circular de cordn irreductible

-Procbito-Prolapso de cordn umbilical

Anormalidades placentarias-Placenta previa-Desprendimiento prematuro de placenta

Alteracin de la contractilidad uterina-Hipotona uterina-Hipertona uterina

Anormalidades uterinas anatmicas-tero bicorne

Obsttricos

Lquido amnitico meconial

Incompatibilidad cfalo-plvica Uso de medicamentos: Oxitocina Presentacin fetal anormal Trabajo de parto prolongado o precipitado Parto instrumentado o cesrea Ruptura prematura de membranas Oligoamnios o polihidramnios

Fetales

Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal:

-

Bradicardia-Taquicardia-Arritmia

Percepcin de disminucin de movimientos

fetales por la madre Retardo del crecimiento intrauterino Prematuridad Bajo peso Macrosoma fetal Postmadurez Malformaciones congnitas

Eritroblastosis fetal Fetos mltiples Retraso en el crecimiento intrauterino

Identificar a travs de la historia clnica materna los factores de riesgo al momento del ingreso al rea deatencin obsttrica; y consignarlos en el apartado correspondiente del expediente clnico del recin nacido.

Valoraciones Prenatales de la Condicin Fetal

El ultrasonido Doppler es til en la evaluacin de los embarazos de alto riesgo como: preeclampsia,restriccin del crecimiento intrauterino, anemia fetal y presencia de anomalas del cordn umbilical.

Su uso es un pilar en la evaluacin de la arteria uterina, arteria umbilical y arteria cerebral media del feto.

Es recomendable que el mdico que atender el nacimiento del al recin nacido investigue si existe reportede ecografa doppler y consignarlo en los antecedentes prenatales del recin nacido

La cardiotocografa es un monitoreo electrnico que registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal ysu relacin temporal con las contracciones uterinas; se realiza durante el trabajo de parto y elalumbramiento. Se reporta como: I- normal, II- indeterminado y III - anormal.


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Se requieren ms estudios clnicos aleatorizados que evalen la utilidad del monitoreo cardiotocogrficocomo factor predictivo de asfixia neonatal

Por lo que un reporte anormal del monitoreo cardiotocogrfico deber ser considerado por el mdico queatiende al recin nacido con cautela y deber consignarse en el expediente del recin nacido

El perfil biofsico lo usan los obstetras para identificar a los recin nacidos de alto riesgo y determinar lava de nacimiento ms segura. O2

Una puntuacin de 8/10 es considerada normal y puede ser una medida confiable de oxigenacinUna puntuacin de 6/10 o menos se considera anormal.

Por el momento el perfil biofsico no puede ser considerado una prueba diagnstica til para predecir asfixianeonatal.

En caso de un puntaje bajo de perfil biofsico, slo ser considerado como una condicin que alerte al mdico

que atiende al recin nacido sobre la presencia de condiciones adversas del recin nacido antes delnacimiento.

En presencia de factores de riesgo positivos para asfixia neonatal se deber verificar que la unidad cuentecon recursos humanos y materiales adecuados para la atencin de un recin nacido asfixiado y posiblementegrave

Si no se dispone de recursos humanos y materiales para la atencin de un recin nacido asfixiado grave, sedeber solicitar con oportunidad el traslado de la madre a una unidad que cuente con los recursos necesariospara la atencin de ella y el recin nacidoLa unidad donde se atender al recin nacido con factores de riesgo para asfixia deber contar como mnimocon:

Personal mdico capacitado en reanimacin neonatal Carro rojo para atencin especfica de recin nacidos Cuna radiante Fuente de oxgeno y aire

*Verificar que todo est en buen estado y funcional

CUADRO CLNICO

Los datos clnicos que sugieren que un recin nacido estuvo expuesto a uno o varios eventos de asfixia son:

Dificultad para iniciar y mantener la respiracin Depresin del tono muscular y/o reflejos Alteracin del estado de alerta Crisis convulsivas Intolerancia a la va oral Sangrado de tubo digestivo Sangrado pulmonar Hipotensin


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Alteraciones del ritmo cardiaco Alteraciones de la perfusin Retraso en la primera miccin Oliguria, anuria y/o poliuria

*Lo anterior siempre y cuando no exista otra causa justificable evidente

Las manifestaciones clnicas de asfixia en el recin nacido pueden presentarse de forma temprana o tarda,segn la gravedad del evento asfctico

Aparicin temprana Dificultad para iniciar y mantener la respiracin Depresin del tono muscular y/o reflejos Alteraciones de la perfusin

Aparicin temprana o tarda Alteracin del estado de alerta

Crisis convulsivas Intolerancia a la va oral Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco

Aparicin tarda Sangrado de tubo digestivo Sangrado pulmonar Retraso en la primera miccin, oligoanuria y poliuria.

Se recomienda que en todo momento despus del nacimiento el mdico tratante del recin nacidoidentifique en forma temprana los datos clnicos sugestivos de asfixia.

EL DIAGNSTICO DE ASFIXIA EN EL RECIN NACIDO SE ESTABLECE AL TENER

LOS SIGUIENTES COMPONENTES:

Acidosis metablica:

- pH igual o menor a 7.00- Exceso de base inferior a -10

Puntaje de Apgar 0-3 despus de los 5 minutos Alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica multisistmica (Sistema nervioso central, Renal,

Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal, Heptico y Hematolgico)

Para documentar el diagnstico de asfixia se requiere: Medir niveles de pH al nacimiento, preferentemente de sangre del cordn umbilical, por medio de

gasometra Realizar evaluacin del Apgar en forma correcta Identificar los signos de dao neurolgico en forma temprana Identificar la presencia de falla orgnica mltiple

(Cuadro 1 y Cuadro 2)


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ACIDOSIS METABLICA

La acidosis metablica en el recin nacido se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en el periodoneonatal.

La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos devida.

La gasometra deber reportar los siguientes valores para considerar acidosis metablica:

pH menor de 7 Exceso de base igual o menor de 10 mmol/L

La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos devida.El equilibrio acido-base se estabiliza al redistribuir la perfusin tisular.

En el recin nacido la presencia de acidosis metablica en sangre arterial durante la primera hora de vida seha relacionado con encefalopata hipxico-isquemica

Para sustentar el diagnstico de asfixia neonatal, la gasometra debe cumplir los siguientes requisitos:

Que la muestra sea tomada:

- De cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento- Muestra arterial o capilar dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento.

Reporte lo siguiente:

-

pH menor de 7.00- Exceso de base menor de -10

El lactato srico medido en muestra de cordn umbilical es tan buen indicador, como el pH y el exceso debase, para el diagnstico de asfixia neonatal y es mejor si se ajustan los valores a la edad gestacional, ellactato puede remplazar al dficit de base como parmetro para diagnosticar asfixia neonatal.El lactato es un indicador de hipoxia tisular en el periodo neonatal temprano. Particularmente si se relacionacon el pH srico.Se recomienda que en los recin nacidos en quienes se sospecha asfixia, se mida tambin adems de pH y eldficit de base, el lactato srico; esto dar mayor fuerza al diagnstico asfixia neonatal por gasometra.

APGAR

En 1952, la Dra. Virginia Apgar dise un mtodo para evaluar de forma rpida el estado clnico del recinnacido, por medio de la evaluacin simultanea de algunos signos al minuto de vida, con la finalidad de valorarla necesidad de una pronta intervencin para restablecer la respiracin.


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El Apgar mide cinco variables:

Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular

Irritabilidad refleja Coloracin de la piel

(Cuadro 3)

La Academia Americana de Pediatra (AAP y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)refieren que:

La puntuacin de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente despus del nacimiento Correctamente aplicado sirve como herramienta estandarizada para evaluacin del recin nacido en los

minutos posteriores al nacimiento

Sirve para conocer como fue la transicin de la etapa fetal a la neonatal. Una puntuacin de Apgar entre 0 y 3 a los 5 minutos se relaciona mayor mortalidad neonatal La puntuacin de Apgar sola no predice dao neurolgico tardo. La puntuacin de Apgar se ve afectada por:

- Edad gestacional- Uso de medicamentos por la madre- Por la reanimacin- Por la condicin cardiorrespiratoria y neurolgica

Puntuaciones bajas de Apgar al minuto y a los cinco minutos por s solas no son concluyentesde evento hipxico agudo intraparto.

Las intervenciones de resucitacin modifican los componentes del Apgar. En los recin nacidos prematuros el puntaje de Apgar no tiene valor diagnstico ya que este se veafectado por la condiciones propias del prematuro especficamente por: el tono muscular, la coloraciny la irritabilidad refleja

La Academia Americana de Pediatra (AAP) y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)recomiendan ante la presencia de un puntaje bajo de Apgar, investigar y consignar si es el caso los siguientesantecedentes:

Madre con depresin anestsica Uso de drogas maternas Trauma obsttrico Sepsis materna

Prematurez Anomalas congnitas (cardiopatas, malformaciones neurolgicas, etc)

No se deben usar los trminos de Apgar bajo recuperado o Apgar bajo no recuperado como sinnimo deasfixia neonatal o como diagnstico ya que estos nombres no se encuentran en la Clasificacin Internacionalde Enfermedades (CIE-10).

Slo la persistencia de un puntaje de Apgar igual o menor de 3 a los cinco minutos de vida ser consideradocomo factor de riesgo para asfixia independientemente de los factores agregados.


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No se debe usar el puntaje de Apgar como evidencia para establecer el diagnstico de asfixia neonatal.El Apgar por s slo no se debe usar para pronosticar dao neurolgico a largo plazo.

FALLA ORGNICA MLTIPLE

Se considera falla orgnica mltiple cuando dos o ms rganos y sistemas incluyendo el sistema nerviosopresentan alteraciones secundarias a la respuesta inflamatoria sistmica producida por asfixia, generalmentese presenta en los primeros cinco das de vidaLos aparatos y sistemas que son afectados ms frecuentemente por la asfixia son:

Neurolgico

El dao se presenta como encefalopata hipxico -isqumica, comprenden un sndrome caracterizadogeneralmente por dificultad para iniciar y mantener la respiracin, depresin del tono muscular y reflejos,alteracin del estado de alerta y crisis convulsivas, la presentacin clnica depende de la gravedad de la

hipoxia.

Digestivo

Generalmente se presenta con intolerancia digestiva transitoria, enterocolitis necrosante, hemorragiadigestiva.

Heptico

Las alteraciones que se encuentran en las pruebas de la funcin heptica son: elevacin de aspartato-transaminasa (TGO), alanina transaminasa (TGP), o deshidrogenasa lctica 50% por arriba de lo normal;generalmente regresan a valores normales.

Respiratorio

El dao se puede manifestar de varias formas: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome deAspiracin de Meconio, Sndrome de escape de aire extra-alveolar.

Cardiaco

Se puede presentar con: Hipotensin, alteraciones del ritmo cardaco, insuficiencia tricuspdea transitoria,insuficiencia miocrdica transitoria, shock cardiognico y/o hipovolmico. Habitualmente se requiere deagentes presores durante las dos primeras horas de vida, as como el uso de volumen o medicamentos con

efecto presor para la resucitacin. Las pruebas de laboratorio muestran elevacin de isoenzimacreatinincinasa fraccin MB.

Hematolgico

Se manifiesta principalmente con trombocitopenia; en ausencia de infeccin o de problemas de origenaloinmune o isoinmune; de aparicin en los dos primeros das de vida, generalmente la cuenta normal deplaquetas se restablece a los diez das de vida. Tambin se presenta con menor frecuencia poliglobulia por


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incremento en la produccin eritropoyetina y en algunas ocasiones desde el primer da de vida anemiasecundaria al efecto oxidativo por la hemorragia, as como tambin leucocitosis en los primeros cuatro dasde vida.

Rin

Generalmente se presenta retraso en la primera miccin, oligoanuria o poliuria, la oliguria que persiste porms de 24 horas, hematuria persistente, proteinuria llegando a la insuficiencia renal. Como signo mstemprano se encuentran alteraciones tubulares, que se reflejan en el aumento de la beta2-microglobulina yde la N-acetil-glucosaminidasa, los electrolitos urinarios se alteran en forma secundaria, la creatinina sricaincrementa por arriba de 1.0mg con subsecuente retorno a la normalidad.

Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal

La asfixia aguda grave es un estmulo potente a del eje Hipotlamo-Hipfisis-SuprarrenalLa hipoxia intrauterina se refleja en la elevacin sostenida de cortisol en plasma.Hasta el momento se desconoce con exactitud el efecto a largo plazo de la sobreexposicin a los

glucocorticoides endgenos sobre el desarrollo del sistema nervioso y metablico, as como lasconsecuencias de las intervenciones usadas durante la reanimacin (medicamentos potentes resucitacin).Esperamos los resultados de estudios clnicos a corto y largo plazo

Con la finalidad de identificar a los recin nacidos con falla orgnica mltiple, se recomienda que en todorecin nacido en quien se sospeche que estuvo expuesto a hipoxia, se debern Identificar y documentar enforma temprana los signos y sntomas sugestivos de asfixia por rganos y sistemas, as como se debernrealizar los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para sustentar la falla del rgano que se trate.La falla orgnica mltiple generalmente se presentan en la primera semana de vida.

TRATAMIENTO

Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar almomento de nacer, de estos el 1% requieren reanimacin avanzada.

El objetivo de la reanimacin neonatal no solo es evitar la muerte del recin nacido, sino tambin evitar lassecuelas neurolgicas secundarias a la asfixia al momento del nacimiento.

La reanimacin neonatal bsica evita hasta el 30% de las muertes de recin nacidos.

La reanimacin no debe ser prioridad exclusiva de una unidad de cuidados intensivos; varios ensayos clnicoshan demostrado que una amplia gama de trabajadores de la salud pueden realizar maniobras de reanimacin

neonatal con un efecto estimado del 20% de reduccin de la mortalidad neonatal durante el parto.

Las directrices para la reanimacin neonatal han sido revisadas por Organizaciones con reconocimientoInternacional: The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), The American Academyof Pediatrics (AAP), The American Heart Association (AHA), y por The European ResuscitationCouncil (ERC).Las conclusiones de la revisin dieron como resultado un algoritmo de reanimacin simplificado, queenfatiza lo siguiente:


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El papel central de la asistencia respiratoria El aumento en la frecuencia cardaca como el mejor indicador de que, la ventilacin fue xitosa. La aspiracin endotraqueal se limita al neonato con depresin grave Las nuevas directrices mencionan el uso de la mascarilla larngea (LMA) y detectores de CO2. El uso de oxgeno al 100% en la reanimacin neonatal es cada vez ms cuestionado. En caso de requerir reanimacin avanzada se hace referencia a las compresiones torcicas con la tcnica

de dos dedos y uso de adrenalina. Hace referencia al posible efecto neuroprotector de la hipotermia teraputica despus de la asfixia, pero

finalmente slo se recomienda que la hipertermia se debe evitar.

Los puntos clave de la reanimacin Neonatal son:

Evaluacin Cardio-Respiratoria Inicial Evaluacin Cardio-Respiratoria Inicial Ventilacin de la Va Area Masaje Cardiaco Epinefrina

Asistencia Ventilatoria del Recin Nacido Asfixiado Nutricin Neuroproteccin Equilibrio metablico Aporte de lquidos Tensin arterial

EVALUACIN CARDIO-RESPIRATORIA INICIAL

La progresin de la evaluacin inicial a etapas subsecuentes de la reanimacin se define por la valoracinsimultnea de la frecuencia cardiaca y la respiracin.

Un aumento rpido de la frecuencia cardaca sigue siendo el indicador ms sensible de la eficacia de lareanimacin.

La frecuencia cardaca es el principal signo por el cual se juzgara la necesidad y la eficacia de la reanimacin.La auscultacin de la regin precordial es el principal medio para evaluar la frecuencia cardiaca; se prefierems que la palpacin del pulso umbilical o de otra regin.

Se debe utilizar oximetra de pulso en los recin nacidos que requieren reanimacin continua y/o

ventilacin asistida. El oxmetro debe ser colocado en la mueca o mano derecha antes de ser conectado al monitor.

La oximetra de pulso no debe sustituir a la evaluacin clnica de la frecuencia cardaca durante lareanimacin del recin nacido.


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VENTILACIN DE LA VA AREA

No se recomienda la aspiracin de nasofarngea y orofarngea de rutina en la reanimacin neonatal enpresencia de lquido amnitico claro o manchado de meconio.

En el recin nacido de trmino que requiere ventilacin intermitente con presin positiva, el uso de oxgenoal 100% no confiere ventaja sobre la reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).

Existen un metaanlisis que muestran disminucin de la mortalidad en los recin nacidos que recibenreanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).

En los recin nacidos de termino, lo mejor es iniciar la reanimacin con aire ambiente (O221%), en lugar deoxgeno al 100%.

La administracin de oxgeno suplementario debe ser regulada por mezclador (blender); y laconcentracin de oxgeno a ser administrada debe guiarse por oximetra de pulso.

En los recin nacidos de trmino que requieran asistencia mecnica a la ventilacin con presin

positiva, se recomienda iniciar con oxgeno a concentracin ambiente (21%). Slo en caso de no existir mejora de la frecuencia cardiaca y/u oxemia (guiado por oximetra de

pulso), a pesar de una ventilacin eficaz, se considerara el uso de mayor concentracin de oxgeno.

Para iniciar la insuflacin pulmonar en el recin nacido en apnea, se usa ventilacin intermitente conpresin positiva, con tiempo inspiratorio corto o largo inicia con ventilacin intermitente con presinpositiva, se puede usar tiempo inspiratorio corto o largo.

El pico de presin inspiratoria necesaria para lograr aumento de la frecuencia cardiaca y movimientovisible del trax es variable en cada recin nacido, por lo que este debe ser individualizado con cadainsuflacin

Los recin nacidos prematuros una presin inicial de 20cm de H2O puede ser eficaz.

Los recin nacidos de termino pueden requerir de una presin entre 30 y 40 cm H2O,. Es preferible disponer de dispositivo de seguridad para no rebasar estas presiones, pero si no se

dispone de este recurso se deber utilizar la presin mnima necesaria para lograr aumento de lafrecuencia cardiaca, evitando la excesiva expansin de la caja torcica.

La ventilacin en el recin nacido puede ser realizada de manera efectiva con bolsa autoinflable,bolsa inflable por flujo (anestesia) o pieza en T de presin limitada.

Durante la reanimacin se prefiere la ventilacin con bolsa y mascarilla, ms que la ventilacin bocaa mascarilla o tubo a mascarilla, sin embargo ante la falta de bolsa-mascarilla, se puede emplearcualquiera de los otros mtodos. Se deben seguir las medidas de asepsia y antisepsia para evitarinfecciones en el recin nacido y en el reanimador

MASAJE CARDIACO

En base a modelos matemticos se sugiere que entre 3 y 5 compresiones por una ventilacin debe ser mseficiente para reanimar a los recin nacidos, el uso de otras proporciones entre compresiones torcicas yventilaciones dara lugar a hipoventilacin

La evidencia de estudios aleatorizados apoya la tcnica que se usa en la actualidad para la compresin


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Sin embargo la decisin de iniciar y el momento de detener la reanimacin en el recin nacido concompromiso grave de salud, tiene una gran carga tica que el medico deber conocer.

ASISTENCIA VENTILATORIA DEL RECIN NACIDO ASFIXIADO

Los recin nacidos que requieren asistencia ventilatoria despus de la reanimacin generalmente sonlos que desarrollan hipertensin arterial pulmonar, patologa pulmonar o presentan convulsiones dedifcil control

La hiperoxia promueve la liberacin de radicales libres involucrados en la progresin de la lesincerebral.

Mantener oxemia normal. Evitar oxemia del 95% o mayor. La hipocapnia es un potente vasoconstrictor y se asocia con incremento en la lesin en la sustancia

blanca peri-ventricular en recin nacidos prematuros. En los recin nacidos con asistencia a la ventilacin debe mantenerse la PaCO2 en rangos de

normalidad para su edad (35 45 mm Hg). Evitar hipocarbia.

NUTRICIN

En el recin nacido prematuro la relacin existente entre asfixia, bajo flujo sanguneo mesentrico yenterocolitis necrozante en dbil.

Se ha demostrado que la alimentacin enteral incrementa el flujo de sangre al intestino. Existe evidencia de que el ayuno no reduce el riesgo de enterocolitis necrozante. La nutricin parenteral total lleva a atrofia de la mucosa intestinal, predisponen a sepsis nosocomial

e incrementa la probabilidad de desarrollar Enterocolitis necrozante al iniciar el estmulo enteral.

En el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica, la motilidad intestinal se encuentrafrecuentemente disminuida y se puede presentar incoordinacin en el mecanismo de succin-deglucin.

Se recomienda iniciar de la va oral lo ms pronto posible, con la tcnica y forma necesarias segn lascondiciones del recin nacido (prematurez, estado ventilatorio, malformaciones, etc) Con vigilancia

continua de la tolerancia y condiciones digestivas. Considerar el apoyo de alimentacin parenteral segn lasnecesidades de cada recin nacido.

NEUROPROTECCIN

El concepto de neuroproteccin se refiere al tratamiento dirigido a prevenir la lesin neuronal en casos deencefalopatas agudas, incluyendo la de tipo hipxico isqumico.

Se han investigado diferentes estrategias neuroprotectoras que acten sobre las diferentes vas queconducen a la muerte neuronal despus de la exposicin a hipoxia/isquemia:

- Hipotermia - Eritropoyetina- Iminobiotina - Deferioxamine- Magnesio - Alopurinol- Xenn - Melatonina- Estatinas


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La hipotermia actualmente es el nico procedimiento del que se tiene evidencia sobre los beneficios comonueroprotector. Sin embargo, muchos recin nacidos desarrollar efectos adversos importantes.

Se encuentra en investigacin la asociacin de hipotermia moderada con frmacos neuroprotectores, soloo como terapia adyuvante, para reducir la lesin cerebral y las secuelas a largo plazo.

Por el momento no es posible recomendar ninguno de los frmacos arriba mencionados ya que sonnecesarios ms estudios clnicos para aclarar el papel de estos como neuroprotectores potenciales yseguros.

La hipotermia teraputica puede ser considerada en todo recin nacido de trmino o prematuro tardo queevolucione con encefalopata hipxico-isqumica de moderada a severa

Se valorara su uso en unidades que cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios para suaplicacin y seguimiento, ajustndose en todo momento al protocolo establecido como seguro en laliteratura.

Se recomienda para obtener mayor informacin respecto a las medidas de neuroproteccin revisar la Guade Prctica Clnica de Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en elRecin Nacido, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010

EQUILIBRIO METABLICO

Glucosa

Durante y despus del episodio hipxico los niveles de glucosa en sangre suelen alterarse, se conoce que losniveles de glucosa bajos, as como elevados incrementan el riesgo de lesin cerebral. Mantener niveles normales de glucosa de acuerdo a los das de vida. Se recomienda vigilancia continua de los niveles de glucosa en sangre.

Los recin nacidos asfixiados con acidosis metablica tienen peor pronstico si la lesin se asocia conhipoglucemia.

Se debe mantener equilibrio cido base en todo momento, en caso de presentarse alteracionesdebern ser atendidas en forma inmediata

OTRAS MEDIDAS INDISPENSABLES

Aporte de lquidos

La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la fisiopatogenia, evolucin y pronstico en la lesinenceflica secundaria a hipoxia isquemia.


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No se deber realizar restriccin de lquidos en los recin nacidos asfixiados.

El aporte de lquidos ser el necesario para cubrir los requerimientos por edad, peso y patologasasociadas.

Tensin Arterial

Mantener la tensin arterial sistmica en lmites adecuados para la edad, mantiene la presin de perfusincerebral en lmites normales.

La hipotensin sistmica se asocia a un riesgo mayor de lesin cerebral, por disminucin en lapresin de perfusin cerebral.

En todos los recin nacidos asfixiados debe vigilarse la tensin arterial en forma continua, preferentementecon mtodos no invasivosSe debe mantener una presin arterial media en lmites normales para la edad

PRONSTICO Y SEGUIMIENTO

La asfixia es considerada una causa importante de parlisis cerebral y otras discapacidades en el nio y esuna de las discapacidades neurolgicas ms costosas debido a su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a sucronicidad durante la vida. Se ha demostrado hasta un 25% de morbilidad neurolgica en neonatos detrmino con pH < 7 en sangre de cordn. La evaluacin pronstica es indispensable para la informacin a lospadres y para adoptar medidas de manejo.

Los recin nacidos con alteraciones graves en el examen neurolgico al nacer y perfil evolutivo esttico,presentan alteraciones neurolgicas graves a los 18 meses

A mayor gravedad y duracin de la asfixia la presencia de disfunciones orgnicas mayores, principalmente eldao neurolgico a corto, mediano y largo plazo.

Existen mecanismos para establecer el pronstico neurolgico precoz en la lesin por hipoxia:

Exploracin neurolgica Marcadores bioqumicos [enolasa especfica neuronal, GFAP, lactato- EEG], Monitor de funcin cerebral (aEEG) Potenciales evocados visuales y somatosensoriales Ecografa Tomografa axial computarizada

Resonancia magntica

Se atribuye a las tcnicas de imagen la mayor informacin pronostica, dado que permiten reconocerprecozmente la existencia de lesiones caractersticas de encefalopata, con patrones bien diferenciados enfuncin de la extensin y gravedad de la asfixia.

Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben recibir terapia fsica y de rehabilitacin individualizadasegn el dao que presenten con la finalidad de limitar, en lo posible el dao.


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Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal previo a su egreso debe de recibir:Adiestramiento dirigido a los padres o familiares responsables para el manejo del neonato de acuerdo a losprogramas de la institucin correspondiente.Cita para valoracin por servicio de psicologa para integracin de ncleo familiar y seguimiento deldesarrollo.

Los recin nacido que presentaron asfixia debern recibir la siguientes valoraciones y seguimiento: Medicina Fsica y rehabilitacin

Neurologa peditrica Gastroenterologa /Nutricin Oftalmologa Otorrinolaringologa y/o audiologa Realizacin de Potenciales auditivos, visuales y somatosensoriales.

Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal, y ms an aquellos que presentaron alteraciones enestudios de gabinete (EEG, potenciales auditivos, visuales y sensoriales) y/o de imagen; deber continuar

en seguimiento por pediatra por lo menos hasta la edad de 5-7 aos.


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ALGORITMOS

Evaluacin de la Condicin Fetal Previa al Nacimiento


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Reanimacin Neonatal

(Perlman JM, 2010)


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Diagnstico y Tratamiento del Recin Nacido con Asfixia

Elmdicotratantedelrecinnacido identificara

enformatempranalosdatosclnicossugestivosde

asfixia

D if ic ul ta d p ar a i ni ci ar y m an te ne r l a

re sp i ra ci n

De p re si nd e l to n o m uscu l a ry/o re fl ej o s

Al te ra ci n d e l e sta d o d e a l e rta

Cri si sco n vu l si va s In to l e ra n ci a a l a v a o ra l

Sangradodetubodigestivo

Sangradopulmonar

Hipotensin

Al te ra ci o n e sd e l ri tm o ca rd i a co

Al te ra ci o n e sd e l a p e rfu si n

Re tra so e n l a p ri m e ra m i cci n

Ol i g u ri a ,a n u ri a y/o p o l i u ri a

* L o a n te rio rsi e m p re ycu an d o n o e xi stao tra

ca u sa j u sti fi ca b l e e vi d e n te

Lasmanifestacionesclnicasdeasfixiaenelrecin

nacidopuedenpresentarsedeformatempranao

tarda,segnlagravedaddeleventoasfctico

Ap a ri ci n te mp ra n a

Di fi cu l ta dp a ra i n i ci a ryma n te n e rl a resp i ra ci n

De p re si nd e l to n o m uscu l a ry/o re fl ej o s Al te ra ci o n e sd e l a p e rfu si n

Ap a ri ci n te mp ra n a o ta rd a

Al te ra ci n d e l e sta d o d e a l e rta

Cri si sco n vu l si va s

In to l e ra n ci a a l a v a o ra l

Hi p o te n si n ,a l te ra ci on e sd e l ri tm oca rd i a co

Ap a ri ci n ta rd a

Sangradodetubodigestivo

Sangradopulmonar

R e t ra s o e n l a p r i me r a m i c c i n , o l i go a n ur i a y

p o l i u ri a .

Eldiagnsticodeasfixiaenelrecinnacidoseestablececon:

PuntajedeApgar0-3despusdelos5minutos Acidosismetablica(pHigualomenora7.00) Excesodebaseinferiora-10

A l te r ac i on e s n e ur o l g ic a s y / o F a ll a o r g n ic a m u lt i si s t m ic a ( S is t em a

nervioso ccccccc e n t r al , R e n a l, P u l mo n a r , C a r d io v a s c ul a r , G a s tr o i n te s t i na l ,

HepticoyHHHHHematolgico).

Recinnacidocon

Factoresderiesgopositivospara

Asfixia

Paradocumentareldiagnsticodeasfixiaserequiere:

Medir niveles de pH al nacimiento po r medio de

gasometra.

RealizarevaluacindelApgarenformacorrecta

I d en ti fi ca r l os s ig no s d e d a o n eu ro l gi co e n f or ma temprana

Identificarlapresenciadefallaorgnicamltiple

Elmedicotratantedebersolicitarlaspruebasdiagnsticasqueconsidere

necesariasparadeterminarlapresenciafallaorgnica,conbaseenlos

hallazgosclnicos,

Elrecinnacidoconasfixiadeberrecibireltratamientosegnelrgano

afectado,basadoenlamejorevidenciacientficadisponible

Sedebernponerespecialatencineneltratamientodelossiguientes

apartados,portenergranrelevanciaenlaevolucindelrecinnacidoasfixiado:

Asistenciaventilatoria Neuroproteccin

I n i ci o d e n u tr i ci n A p or t e d e l q u id o s Controlmetablico Tensinarterial

Solicitarvaloracinporlossub-especialistassegnelrganoafectado

Elrecinnacidoasfixiadosaldrdelhospitalcuando

lasfallasorgnicasseencuentrenencontrol

Deberrecibiratencinyseguimientopor:

Medicinafsicayrehabilitacin

Neurologapeditrica

Gastroenterologaynutricin Oftalmologa

Otorringologay/oaudiologa Peditraporlomenoshastalos7 aosdeedad

paradeteccinycontroldesecuelasporasfixia.

Soiicitarlarealizacindepotenciales:- A u d i ti v o s

- V i s u al e s

- S o m a to s e n s or i a l es


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20

Cuadro 1 Valoracin de Apgar

Valoracin Apgar

Parmetros

Primer minuto Quinto minuto

Cero Uno Dos Cero Uno Dos

Frecuencia

cardiaca

Ausente < 100 > 100 Ausente < 100 > 100

Esfuerzo

respiratorio

AusenteLlanto

irregularLlantoregular

AusenteLlanto

irregularLlantoregular

Irritabilidad

refleja

Ausente GesticulacinEstornudo o

tosAusente Gesticulacin

Estornudo o

tos

Tono

muscular

Flaccidez Ligera flexinFlexin

generalizadaFlaccidez Ligera flexin

Flexingeneralizada

Coloracin

Cianosis opalidez

Acrocianosis RosadaCianosis o

palidezAcrocianosis Rosada

Puntaje Total Total

Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg.1953 Jul-

Aug;32(4):260-7.


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Cuadro 2 Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica

Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica

Estadio Condicin a evaluar

Manifestaciones clnicas

A < 3 das B > 3 das

Leve

Estado de alerta Normal

Tono muscularHipotona global > distribucinproximal superior

Respuestas motorasNormales o ligeramentedisminuidas

ReactividadNormal o hiperexcitabilidad, ROTaumentados, temblores ymioclonas

Moderado

Estado de alerta Letargia o estupor moderado.

Convulsiones aisladasConvulsiones repetitivas

Tono muscularHipotona global > distribucinproximal superior

Respuestas motorasDisminuidas pero de calidadnormal.

ReactividadROT disminuidos, reflejosprimitivos dbiles.

Grave

Estado de alerta Coma o estupor severo.

Signos de disfuncindel tallo cerebral

Tono muscular Hipotona global.

Respuestas motorasAusentes o estereotipadas,Convulsiones o estado epilptico.

Reactividad Reflejos primitivos ausentes.

Fuente: Modificada de Garca Alix A. Asfixia intraparto y Encefalopatia hipoxico isqumica. 2008

Diagnóstico y tratamiento de la asfixia neonatal

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