Asfixia neonatalProbablemente sea uno de los temas ms importantes que hay que saber 1) Definicin: Hipoxia perinatal asociada a sntomas neonatales de compromiso parenquimatoso, que significa esto, que no existe asfixia si es que no existe dao en el parnquima y esto es un concepto clave para entender la asfixia. Entonces el nio puede nacer deprimido aletargado, pero si no existe deo parenquimatoso no es una asfixia. Hay signos de hipoxia que nos pueden ayudar a sospechar en forma antenatal que ese nio tiene riesgo de tener una asfixia. Prenatales: Bradicardia fetal (cuando es extremo) Monitoreo fetal alterado Perfil biofsico alterado LA con meconio Al nacer: Palidez, cianosis, depresin respiratoria Apgar 1 < 4 y/o < 7 a los 5 pH arterial de cordn < 7.1 Hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica

No tiene lgica un asfixia con apgar normal, pero en algunas ocasiones se ve ya sea porque la matrona evala mal el ndice o por que el obstetra cree que el apgar es su nota y no evala correctamente. Como se dijo anteriormente el nio puede nacer con todas estas cosas pero si no tiene dao en parnquima no es asfixia, seria una hipoxia neonatal, pero no asfixia. 2) Causas de asfixia: Las causas se describe generalmente que son un 20% antes del parto, 70% durante el parto, 10% post parto como en nios con malformaciones en SNC o enfermedades neuromusculares. Obstruccin de circulacin umbilical. Ej: procidencia de cordn, esto es una emergencia, el cordn desciende por el canal vaginal del parto y se ocluye con la cabeza obstruyendo la circulacin fetal, entonces ah hay que subir la cabeza del nio para evitar que taponee y se saca. Alteracin de oxigenacin placentaria. Ej: DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normoincerta), que tambin es una emergencia, el nio puede morir. Alteracin de flujo placentario. Ej: pre eclampsia Hipoxemia materna. Falla de transicin del RN. Ej: meconio en la va area que dificulte la respiracin.

3) Respuesta a hipoxia: En general es igual que en adultos. Hay una redistribucin de flujo sanguneo, donde hay menor perfusin renal, digestiva, pulmonar, piel y muscular y se intenta preservar la perfusin cerebral, suprarrenal y miocrdica. Cuando esta injuria es extrema se sobrepasa mecanismos de compensacin y hay lesin tisular. Al haber hipoxemia comienza el metabolismo anaerbico produciendo acidosis lctica. 4) Diagnstico : Esta basada en 4 temas principales: Antecedentes de Hipoxia intrauterina (que pueden estar o no estar, acordarse de que hay causas intraparto y postparto) Acidosis fetal. pH < 7.0 (en gases cordn). Esto depende de quien tome los gases, hay obstetras que no saben como tomar bien los gases en cordn, que no saben como poner las pinzas. Tambin es un criterio que puede estar o no estar. Apgar < 4 a los 5min < 6?. Esto debera estar, acordarse de que no es lgico una asfixia con apgar normal. No existe un numero definido para decir que hay asfixia, pero lo que s est claro es que el apgar al 1` puede estar alterado, pero un apgar a los 5` alterado si nos puede orientar a que este nio esta hipxico y va a tener una repercusin por su hipoxia. Manifestaciones clnicas de asfixia. Esta condicin es sinecuanon. Depresin neonatal: apgar 1 < 6 con evolucin neurolgica normal. Es un evento de hipoxia neonatal, pero que no rene los criterios de asfixia, sea el nio tiene un apgar anormal, pero tiene un desarrollo normal y no presenta repercusiones por la hipoxia.

Encefalopata hipxico-isqumica: compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Esto en general es lo que mas importa. Hay causas de apgar bajo sin hipoxia: Prematuros, en un prematuro extremo es normal que pueda tener alteraciones en la coloracin, porque puede tener membrana hialina, es normal que tenga el tono disminuido porque son prematuros, etc. Anestesia general materna: el nio nace sedado. Sulfato de magnesio materno: se usa mucho en el manejo del Sd. hipertensivo del embarazo puede tener efecto sedante sobre la guagua Malformaciones del SNC que alteren el control central de la respiracin, pero si es bien manejado no debera tener problemas Enfermedades neuromusculares Sepsis connatal grave 5) Conductas:

Apgar 5 > 7 y asintomtico => observar por 2-3 hrs y enviar con su madre (apgar 7 es normal) Apgar 5 < 7 y asintomtico => hospitalizar, reg. 0 por 12-24 hrs, alta precoz en 24-48 hrs si buena evolucin Signos clnicos de asfixia => hospitalizar Si gases con BE < -19 o HCO3 < 13 => hospitalizar, reg. 0 12-24 hrs y alta segn evolucin.

Osea si los gasas o el apgar son compatibles con asfixia lo que debemos observar es si hay clnica compatible con la asfixia y si no la tiene despus de un periodo de observacin se puede ir de alta. Los gases de cordn se deben pedir Siempre que haya sospecha de hipoxia prenatal, RNPT < 34 sem, RN no vigoroso, RCIU, Uso de drogas inductoras de depresin respiratoria, se deben medir con Doble pinza al cortar el cordn umbilical y en lo posible sangre Arteriales. Valores normales: Arteria: representa mejor condicin fetal, pero son ms Vena: representa mejor situacin tero-placentaria difciles de pinchar pH: 7.27 pH: 7.34 pO2:18 pO2: 28 pCO2:50 pCO2: 41 HCO3: 22 HCO3: 21 BE: -3 BE: -2 Sospechar hipoxia cuando gases arteriales sean pH < 7, BE< -20, HCO3 compromiso prerrenal Si oliguria con volemia normal y PAM normal => probable compromiso parenquimatoso renal Dao parnquima renal: FeNa elevada > 4 (pre-renal 11 (pre-renal 500 Mosm/lt en RNPT y > 800 Mosm/lt en RNT) Tratamiento => restriccin hdrica NTA: Oliguria, Aumento de peso, Sedimento urinario alterado, cilindros, Restriccin hdrica (no estn drenando). Tratamiento: Manejar hiperkalemia, Peritoneo dilisis

Compromiso Tubo digestivo Riesgo de enterocolitis necrotizante Tratamiento: Rgimen 0 inicial 48-72 hrs Alimentar con trnsito intestinal presente, RHA(+) y hemodinamia estable Incrementos no > 20cc/k/d, tiene que ser de poca cuanta para evitar la enterocolitis necrotizante Preferir LM

4.

Compromiso Sistema respiratorio Puede haber Aspiracin de meconio, Hipertensin pulmonar persistente (esta es la que se llama primaria, es la tpica del asfixiado y se produce por la falta del estimulo del O2 para cerrar el ductus, que es el principal estimulo), Hemorragia pulmonar, Consumo de surfactante, Edema pulmonar. Todo esto puede llegar hasta ventilacin mecnica. Compromiso Hematolgico Riesgo de coagulacin intravascular diseminada Manejo: Control de plaquetas, pruebas de coagulacin, Aporte de plasma y plaquetas Compromiso heptico Riesgo de insuficiencia heptica Manejo: Evaluacin de pruebas hepticas, amonemia, protrombinemia

5.

6.

7)

Factores de mal pronstico: Apgar < 3 a 10 Encefalopata grado III Convulsiones precoces de difcil manejo Examen neurolgico alterado al alta. Hipodensidades en ECO cerebral al mes de vida Encefalomalacia en TC al mes de vida Oliguria > 24 hrs. EEG anormal Potenciales evocados visuales alterados RNT con EHI grado II y III. Pronstico segn apgar Apgar < 4 10 min 15 min 20 min mortalidad 18% 48% 59% parlisis cerebral 5% 9% 57%

Reanimacin neonatal

10% de RN requieren algn apoyo para iniciar la respiracin al nacer, este puede ser muy bsico como moverlo un poco o algo ms avanzado. 1% requiere resucitacin avanzada. Intentar anticipar la necesidad de reanimacin. Siempre personal entrenado en reanimacin en todo parto (hasta ventilacin y masaje) Reanimador completo disponible rpidamente (TET, drogas)

Anticipacin de la reanimacin Factores preparto: Factores intraparto:

Diabetes SHE Polihidroamnios Oligohidroamnios bitos fetales previos Presentacin distcica (podlica por ej.) Prematurez RPM LA con meconio Alteraciones del ritmo cardaco

Gestacin mltiple RCIU Madre drogadicta Medicamentos maternos (anestesia, magnesio)

Anestesia general Hipertona uterina Prolapso de cordn Desprendimiento de placenta Narcticos maternos

Equipamiento Siempre en buen funcionamiento y con revisiones: Cuna radiante Mantillas calientes Sistema de aspiracin Bolsa autoinflable o Neopuff Mscaras faciales Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0, 3.5

Laringoscopio: hojas n 0 y 1. pilas Tijeras Guantes Tela adhesiva Fonendoscopio Catteres umbilicales: 3.5 y 5 fr Sonda nasogstrica

Medicamentos Adrenalina 1:10.000 Expansores de volumen: SF, ringer lactato Bicarbonato de sodio Naloxona Agua destilada

Todo el equipo disponible en forma permanente y en perfecto estado Personal experto presente en todo parto de riesgo (neonatlogo en hospitales grandes o med. gral en los chicos) Personal entrenado en todo parto

Preguntas Siempre se deberan hacer estas preguntas: Segn las guas del 2006 RN de trmino? LA claro? El RN respira y llora? El RN tiene buen tono muscular? Segn guas 2010 preguntar:

Si todas SI => no requiere reanimacin. Si cualquiera NO => requiere reanimacin

RN de trmino? El RN respira y llora? El RN tiene buen tono muscular? Elimina pregunta de LA

Si todas SI => no requiere reanimacin. Si cualquiera NO => requiere reanimacin

Categoras de accin (guas 2006) A: estabilizacin inicial: calor, posicionar y limpiar va area, secar, estimular, reposicionar. A muchos les basta solo con eso B: ventilacin C: masaje cardaco D: Drogas: adrenalina y/o expansores de volumen. Progresin de categora segn respiracin, FC y color, cada 30 seg.

OJO: este flujograma es del 2006, el ltimo es del 2010 y es un poco distinto a este.

En neonatologa a diferencia de los adultos la principal causa de paro cardiaco es la hipoxia, entonces es fundamental una buena ventilacin, en adultos casi da lo mismo ventilar pero en estos nios es fundamental hacerlo.

Flujograma del ao 2010

Cambios en la evaluacin con respecto al 2006 Respiracin: apnea, gasping y dificultad respiratoria Frecuencia cardaca: mayor o menor de 100x Oximetra de pulso (no cianosis) => desde 1-2 minutos (si hay buena perfusin y gasto cardaco). Utilizar si se usa presin positiva u 02 Hay que saber que los nios al principio saturan mal por eso los datos del monitor pueden salir alterados pero eso es normal, los valores de saturacin se pueden normalizar a los 10 minutos (Al lado derecho del flujograma estn los valores de saturacin), antes de los 10 min. la cianosis puede ser normal y la cianosis tiene mala correlacin con niveles de P02. Puede haber riesgo de artefactos en la oximetra por mala perfusin, movimiento, piel hmeda.

Una de las grandes novedades de la gua del 2010 es la incorporacin de la oximetra de pulso y se usa cuando: Reanimacin anticipada Presin positiva prolongada Cianosis persistente Uso de 02

Los pasos iniciales segn 2006 son: 1. Calor: Todas las medidas que se toman en cualquier parto adems Bolsas plsticas y calor radiante en RN < 1500gr, tener cuidado con la hipertermia. (ojo que en la encefalopata isqumica el tratamiento es hipotermia, con estas medidas queremos evitar la encefalopata I.)

2. 3.

Posicin Aspiracin: antes se aspiraban todos los lquidos apenas la guagua asomaba la cabeza, pero la aspiracin de por s puede provocar reflejos de broncoespasmos, bradicardia, etc., entonces hay que aspirar solo cuando hayan secreciones que dificulten la respiracin. Esto es un cambio con respecto a las guas anteriores que todava no se est aplicando en muchos lados, cuesta mucho que se apliquen de forma inmediata los cambios. Entonces: LA claro => aspirar solo si secreciones dificultan respiracin LA con meconio => no realizar aspiracin intraparto Aspiracin endotraqueal => slo si RN no vigoroso Vigoroso: buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100

4.

Secar

Uso de Oxigeno Segn las Guas 2006: En relacin al oxigeno sabemos que la hipoxemia provoca dao tisular y ese es el problema de la asfixia, tambin sabemos que O2 al 100% tambin provoca dao tisular, entonces en las guas se discute un poco con cuanto reanimar, si con 21% o con Fio2 al 100% y lamentablemente todava no esta tan claro, pero se plantea que se podra iniciar con 21% y suplementar 02 si respira y sigue ciantico o si requiere presin positiva. Quizs guiarse por oximetra. Segn las guas 2010: Hay mayor sobrevida si se inicia resucitacin sin 02 respecto a 02 100% (meta-anlisis), No est titulada Fi02 ideal, Ajustar Fi02 guiado por oximetra, Bradicardia luego de 90 seg de resucitacin => 02 100% Ventilacin Hay que ventilar cuando haya Apnea, Gasping, FC < 100 luego de 30 seg. de maniobras iniciales, Cianosis central a pesar de 02. Se recomienda aplicar FR 40-60x suficiente para mantener FC >100 y puede ser por bolsa flujoinflable, bolsa autoinflable o pieza T. La mscara larngea puede ser una alternativa en RNT o cercanos al trmino. Pero no en RNPT, con masaje cardaco (hay que entubar), con meconio o necesidad de drogas por TET (tubo endotraqueal). Acordarse de que en adultos la entubacin ha ido perdiendo importancia, pero en nios sigue siendo primordial saber intubar.

TET: Aspiracin de meconio Ventilacin con mscara inefectiva prolongada Si se necesita masaje cardaco o Si se necesita administrar drogas por TET Circunstancias especiales: hernia diafragmtica o RNPT < 1000gr.

Para saber si el TET est en la va area hay que ver: Mejora de FC CO2 exhalado => mejor mtodo Aire exhalado condensado. Expansin torcica. Visualizacin directa de la glotis (segn el Dr. es lo mejor) Masaje cardaco: Si FC < 60 luego de 30 seg de ventilacin con 02 1/3 inferior del esternn Reduccin de 1/3 de dimetro del trax. dos pulgares (recomendada) o dos dedos 3 compresiones/1 ventilacin. 90 compresiones/30 ventilaciones por minuto (1/2 segundo c/u) Reevaluar c/ 30 segundos Suspender cuando RN mantenga FC > 60 espontneamente. Maniobra de dos dedos

Medicamentos Raro que sean necesarios, generalmente la bradicardia es por hipoxemia y mejora al ventilar, por eso si uno hace una buena tcnica ventilatoria el uso de adrenalina debera ser un evento extraordinario. Si la FC < 60 luego de 30 seg. de ventilacin, 02 y masaje usar adrenalina y/o expansores de volumen.

La adrenalina debe ser usada EV tan pronto como sea posible: EV: 0,01-0,03mg/k/dosis TET: 0,1 mg/k Expansores de volumen son ms raros aun y se usa cuando se sospecha de hemorragia, Signos de shock (palidez, hipoperfusin, pulso dbil), mala respuesta a reanimacin. Hay que tener Precaucin en RNPT por riesgo de HIV (algo intraventricular, no entiendo que dice). Expansor de Vol.: Cristaloide isotnico 10ml/k. Se puede repetir. Naloxona (0,1 mg/k EV o IM): No de primera lnea, en paciente ventilado. Es un antagonista de B-bloqueo, entonces enmadres que se ha usado fentanil o morfina por ej., puede ser necesaria en el nio, pero se usa cuando el nio ya esta intubado.

Cuidados post-resucitacin: Glucosa Hipotermia=> RN mayores de 36 semanas con EHI moderada o severa 33.5-34.5 ha demostrado menor mortalidad y mejor pronstico neurolgico a los 18 meses. Puede ser solo en la cabeza o todo el cuerpo.

No reanimar: Alta probabilidad de muerte o RNPT < 23 sem o RNPT < 400gr. Anencefalia Trisoma 13 o 18

Suspender reanimacin: Si no hay signos de vida (latido cardaco o esfuerzo respiratorio) luego de 10 minutos de reanimacin efectiva. Ahora si ha costado intubar o se demoro algo en eso se prolonga un poco el tiempo, pero se ha visto que despus de 10 minutos la probabilidad de salir es muy baja o el dao neurolgico es muy grande.