Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperplasia prostática Benigna.

Definiciones.

Hiperplasia Prostática Benigna: Solo basado en la histopatología, crecimiento glandular y fibromuscular.

Componente fibromuscular: Adrenégicos A-1.

Componente glandular: Control hormonal.

Antecedentes Históricos

1536 Jean Riolanus fisiopatología de la

próstata

1786 John Hunter papel hormonal e

hiperplasia de lóbulos laterales y medio

1980 Mc Neal clasifica anatomicamente a la

prostata

Embriologia

3er mes hay proliferacion de cels. leydig y desarrollo prostata caudal

Conductos mullerianos forman el utrículo prostatico

Veromontanum tuberculo mulleriano Conductos mesonéfricos forman conductos

eyaculadores, vesículas seminales y conductos deferentes

Anatomía

• Cono invertido, detrás del pubis y delante del recto, con peso 20 gr.

• Base en relacion al cuello vesical

• Apex en relacion con esfinter uretral

• Cara posterior con fascia de denonvilliers

Anatomía

• Lowsley describe 2 lobulos laterales, anterior, posterior y medio

•Mc Neal describe zona periferica, zona central, estroma fibromuscular anterior, tejido preprostatico y zona de transicion

Anatomía

• Zona periférica

•subdivisión más grande de

la próstata

•contiene 75% del tejido glandular

•sitio de los carcinomas

• Estroma fibromuscular anterior

•compromete más de un tercio del peso prostatico

Anatomía

• Lowsley describe 2 lobulos laterales, anterior, posterior y medio

•Mc Neal describe zona periferica, zona central, estroma fibromuscular anterior, tejido preprostatico y zona de transicion

Cuadro Clínico.

Componente estático: Compresión y disminución del calibre de la uretra prostática.

Componente dinámico: Tono del músculo liso de la próstata, de la cápsula y del cuello vesical.

Componente vesical: Contracciones no inhibidas o pérdida de la contracción del detrusor.

Síntomas Obstructivos.

Retardo en el inicio de la micción. Pujo abdominal. Goteo terminal. Chorro intermitente. Sensación de vaciamiento incompleto. Retención urinaria aguda.

Síntomas Irritativos.

Nocturia. Frecuencia. Urgencia por incontinencia. Disuria. Hematuria.

Síntomas Relacionados con VU.

Reflujo vésico-ureteral.

Hidronefrosis.

Dolor en flancos.

Fatiga crónica, falta de apetito y somnoliencia (uremia).

Síntomas No Relacionados con VU.

Hernias.

Hemorroides.

Estreñimiento.

Cambios en el calibre de las heces.

Síntomas con Complicaciones.

Cistitis y pielonefritis.

Cálculos vesicales.

Hematuria.

Pruebas Diagnósticas.

I- PSS. Tacto Rectal. Examen General de Orina. Química Sanguínea. APE. UFM. Orina Residual Post-miccional.

Estudios Radiológicos e Imagen.

Ninguna de estas pruebas son útiles, solo son

opcionales. Urografía Excretora. Uretrocistografía. USG. USG transrectal.

Pruebas Invasivas.

Uretrocistoscopia: Hematuria, litiasis vesical, estenosis de uretra, estenosis del cuello vesical. Sirve para decidir el tipo de cirugía a realizar.

Urodinamia: En aquellos pacientes con vejiga neurogénica y UFM < 15 ml/seg.

Indicaciones para el Tratamiento.

Absolutas: I- PSS > 19 pts, RAO, IR con hiperazoemia, hematuria macroscópica e incontinencia por rebosamiento.

Relativas: I-PSS < 18 pts, IVU.

Manejo No Quirúrgico.

La cirugía es el tratamiento más efectivo para la HPO severa.

Los alfa bloquedores siguen en efectividad. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa tienen

beneficios en próstatas muy grandes. Los agentes fitoterapéuticos tienen poca

información, eficacia y modo de acción.

Tratamiento Fitoterapéutico.

Fitoterapia: Produce mejoría en el 30%. Isoflavonoides y cumestán tienen composición química parecida al colesterol, teniendo efecto antiinflamatorio, estrogénico, inhibiendo la 5-alfa reductasa.

Serenoa repens. Cucurbita pepo. Pygeum africanum. Secale cereale.

Alfa Bloqueadores.

La inervación del tracto urinario inferior proviene de 3 núcleos: simpáticos (ACH), parasimpáticos (ACH) y somáticos (Adrenalina y noradrenalina).

El uso de las alfa bloqueadores disminuye la contracción y el tono muscular, disminuyendo la presión uretral.

Ideal: acción exclusiva en el aparato urinario, relajando la uretra, cuello y próstata.

Efectos: Taquicárdia, arritmias e hipotensión.

Fármacos.

Nicergolina: Bloqueador alfa 1. 30 mg/día. Ideal para pacientes de edad, avanzada. (Prostático).

Fenoxibenzamina: Relaja cuello y uretra. No usado por sus efectos colaterales.

Prazosina: Bloqueador alfa 1. Acción después del mes de empezar.

Terazosina: Bloqueador alfa 1. Vida media larga. Reducen colesterol y triglicéridos.

Fármacos...

Alfuzosina: Alfa bloqueador selectivo alfa 1 de vida media larga.

Doxazosina: Selectivo alfa 1 de vida media larga.

Tamsulosina: Ultraselectivo alfa 1.

Agonistas LH-FSH.

(Nafarelín, goserelina, leuprolide, buserelina). Su administración causa supresión de testoterona por el testículo.

Bloquea la secreción hipofisiaria de LH, reduciendo por ende la secreción de testosterona y DHT.

Pérdida de la líbido, impotencia y ginecomastia. Se necesitan 3 meses de tratamiento para que la

próstata recupere su tamaño original.

Antiandrógenos.

Flutamida, Nilutamida, Acetato de Ciproterona.

Bloquea los receptores de andrógenos en el núcleo, por lo que no reducen los niveles de testosterona ni de DHT.

Impotencia (10%), ginecomastia (15%) y diarrea (20%).

Inhibidores 5 Alfa Reductasa.

Finasteride, Epristide. Selectivos inhibidores de la 5 alfa reductasa

tipo 2, bloqueando la transformación de DHT. Testosterona en níveles normales. Mínimos efectos secundarios sin que los

derivados del conductos de Wolf sufran modificaciones.

Antiprogestágenos.

Acetato de Ciproterona y Megestrol. Bloquea la secreción de LH, testosterona y

DHT. Impotencia y ginecomastia en 100%. Reduce el tamaño de la próstata en 6 meses,

reduciendo el valor del APE (enmascara el cáncer de próstata).

Inhibidores de la Aromatasa.

Testolactona y Atamestane.

Bloquea la conversión periférica de testosterona, sin reducir sus niveles en sangre.

Nulos efectos secundarios.

Tratamiento Quirúrgico.

Es la terapia más aceptada para el Tto de la HPO. Indicaciones: Alta presión y retención crónica. Baja presión y retención crónica. RAO. IVU recurrentes. Cálculos vesicales. Hematuria de origen prostático.

Prostatectomía abierta.

10% de las prostatectomías. Reservado solo para próstatas mayores de 60

grs (100 grs). Útil en casos de patologías asociadas (divertículo

vesical, litiasis vesical).

Menos estenosis de uretra. No sindrome Post RTUP.

Vías de Acceso.

Perineal: Poco usada por la compleja anatomía. Ventaja: menos sangrado. Desventaja: Impotencia, fístulas e incontinencia.

Retropúbica: Entrada directa al lecho prostático. Ventajas: Mejor manejo del sangrado, menos impotencia. Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico y de aprendizaje.

Suprapúbica: Transvesical. Ventajas: Resuelve otros problemas y poco tiempo qurúrgico. Desventajas: Mayor sangrado, Requieren sonda y causa mayor estenosis del cuello vesical.

RTUP.

Estándar de oro en el 93%. Recuperación más rápida. Indicada en próstatas < de 60 grs (100 grs). Requiere equipo especializado y costoso. Objetivo: Remover el adenoma proximal al

verumontanum.

Complicaciones.

Morbilidad: 18%. Mortalidad: 0.2%. Directamente proporcional: > 80 años. Tiempo de resección mayor de 40-60 minutos. Tamaño del adenoma. Enfermedades concomitantes.

Complicaciones.

Impotencia: 10%. Incontinencia: 2%. Contractura del cuello vesical: 10%. IAM después de 3-6 meses. Eyaculación retrógrada.

Seguimiento.

Resolución de los síntomas: 90% en el 1° año.

Mejoría en el 75% después de 5 años.

Nueva RTUP: 5% en 5 años.

Prostatotomía.

Reservada para próstatas pequeñas (< 30 grs) y pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Ventajas: Menos sangrado. Menor estancia hospitalaria. No SRTUP. Menos fibrosis del cuello y de uretra. Menos eyaculación retrógrada.

Prostatectomía con Laser.

Coagulación: Temperaturas > 100°C, causan necrosis del adenoma que se desprende en semanas. Desventajas: RAO: 32%,

reoperaciones 9% y no muestra de patología.

Evaporización: Fulgura el adenoma aunque deja un “halo” de tejido necrótico alrededor del adenoma.

Ablación Ultrasónica.

Reducción térmica del adenoma con temperaturas mayores de 100°C.

Se colocan agudas diatérmicas en los lóbulos laterales del próstata por donde se aplican ondas de baja frecuencia (490 Khz).

Dilatación Transuretral con Balón.

Se coloca un globo en la uretra prostática de 30 mm y se dilata a 32°C, con una presión de 3080 mmHg (4 atmósferas) durante 10 minutos.

Puede ser realizado con anestesia local y ambulatoria, pero es poco útil.

Prótesis Prostáticas.

Disminuye la obstrucción en forma mecánica aumentando la luz.

No sustituye la cirugía. Desventajas: Movilización. Litiasis vesical y uretral. No permiten el acceso a la vejiga.

Tipos de Prótesis.

Temporales: Prostakath, Urocoil y Catéter intrauretral.

Permanentes: Urolume, ASI de titanium (pueden ser epitelizados por su forma de malla).

Estas son solo útiles en pacientes de alto riesgo quirúrgico o en espectativas de vida bajas.

Tipos de Prótesis.

Temporales: Prostakath, Urocoil y Catéter intrauretral.

Permanentes: Urolume, ASI de titanium (pueden ser epitelizados por su forma de malla).

Estas son solo útiles en pacientes de alto riesgo quirúrgico o en espectativas de vida bajas.