Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014
-
Upload
nelson-paez -
Category
Health & Medicine
-
view
1.075 -
download
1
Transcript of Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014
![Page 1: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/1.jpg)
N E L S O N P Á E Z
U N I V E R S I D A D M E T R O P O L I T A N A D E B A R R A N Q U I L L A
I X S E M E S T R E M E D I C I N A
Pancreatitis aguda DX – TTO
![Page 2: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/2.jpg)
Manifestaciones Clínicas
Dolor abdominal puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas.
Nauseas y vómitos (80%)
Febrícula o fiebre
Hipotensión, shock (tercer espacio)
Diarrea
Hematemesis
Confusión
Disnea (derrame pleural)
Atelectasia
Icc
Síndrome agudo de dificultad respiratoria
![Page 3: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/3.jpg)
Manifestaciones clínicas
Al examen físico:
A la palpación «empastamiento» en epigastrio o abdomen superior con dolor
(Pancreatitis leve) leve sensibilidad a la palpación
Distensión abdominal
Ausencia de peristaltismo (íleo paralitico)
Ictericia secundaria a coledocolitiasis
Signo de Cullen y de Gray Turner
Necrosis grasa subcutánea en miembros inferiores
Hipoventilación
Y en casos mas graves
Hipotensión, taquicardia, diaforesis, hipoperfusión
![Page 4: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/4.jpg)
Diagnostico
(Amilasa p) sérica y urinaria
Lipasa
Electrocardiograma
Rx de torax
Rx de abdomen
Ecografia.
TAC
![Page 5: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/6.jpg)
Marcadores bioquímicos
Reactantes de fase aguda.
PCR
Macroglobulina alfa2
Elastasa PMN
Antitripsina alfa1
Fosfolipasa A2
Il6
TAP
![Page 7: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/7.jpg)
Scores de severidad
Ranson
Apache II
BISAP
Radiológica de Balthazar (TAC)
PCR > 150mg/dl (48h)
Glasgow
Banks
Agarwal
Pitchumoni
![Page 8: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/8.jpg)
Valoración de la gravedad
![Page 9: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/10.jpg)
BISAP
![Page 11: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/11.jpg)
Tomografía
Indicaciones: Caso de duda diagnostica
Deterioro clínico
Sepsis
Falla orgánica múltiple
Sospecha de necrosis pancreática
Valoración de complicaciones en caso de pancreatitis grave.
Se debe practicar después de 72 h de iniciado el cuadro clínico o cuando persiste deterioro clínico, 6 a 10 días luego del ingreso.
![Page 12: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/12.jpg)
TAC
Método de imagen mas importante para el diagnostico de pancreatitis y estudio de su gravedad
![Page 13: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/14.jpg)
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y esfinterotomía
Indicada a las 72 h del comienzo del dolor en casos de pancreatitis aguda biliar
Colangitis (primeras 24 horas)
Ictericia (bilirrubina >3mg/dl)
Dilatación significativa del colédoco
![Page 15: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/15.jpg)
Definición del diagnostico
Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis
Lipasa o amilasa pancreática 3>LSN
Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por TAC contrastada.
![Page 16: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/16.jpg)
Tipos de pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda edematosa intersticial
![Page 17: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/17.jpg)
Pancreatitis necrotizante
![Page 18: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/18.jpg)
Necrosis pancreática infectada El diagnóstico de infección es muy importante por la necesidad deiniciar antibioticoterapia y la posibilidad de requerir cirugía.
Infección: Gas en tejido pancreático o peripancreático TAC o cuando la punción con aguja fina guiada por imagen es positiva.
(BACTERIAS U HONGOS EN CULTIVO O GRAM) El desarrollo de infección está asociada con un incremento de la morbimortalidad
![Page 19: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/19.jpg)
Clasificación - consenso de Atlanta 2012 severidad de la pancreatitis
PANCREATITIS LEVE− No hay falla de órganos
− No hay complicaciones sistémicas o locales
PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA− Presenta falla de órganos que se resuelve en menos de 48 horas
− Presenta complicaciones locales o sistémicas
PANCREATITIS SEVERA− Presenta falla de órganos persistente
o Falla de un órgano
o Falla multiorgánica
![Page 20: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/20.jpg)
Actitud terapéutica en urgencias
Indicaciones Cirugía
Necrosis infectada Abseso pancreático Pseudoquiste infectado
![Page 21: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/22.jpg)
Urgencias Criterios de hospitalización
Analgesia 50-100 mg meperidina IV /4- 8 horas
Nauseas y vómitos 10 mg de metoclopramida/8h
Íleo paralitico sonda nasogástrica
Hidratación ss isotónica 0,9%
Oxigenoterapia saturación de oxigeno <95%
Todos los pacientes con criterios diagnósticos de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados.
Todo paciente con PA sea manejado como si tuviera criterios de gravedad.
La PA en grave en 15-20% de los casos
2 semanas SIRS
4 días necrosis pancreática y la infección de esta necrosis de 2- 3 semanas
Actitud terapéutica en urgencias
![Page 23: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/23.jpg)
Manejo inicial y prevención de complicaciones
PA grave: UCI
PA leve: hospitalización
Colocar sonda vesical y un catéter venoso central
Reanimación con líquidos IV (20-30ml/kg)
Oxigeno (pao2 >95%)
Prevención de la insuficiencia renal
Protección gástrica
Analgesia
Seguimientos con biomarcadores (PCR-procalcitonina)
![Page 24: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/24.jpg)
Antibióticos profilácticos
Indicados en pancreatitis necrosante >30% en TAC
Limite superior de profilaxis 7-14 días.
No se recomienda profilaxis en PA sin confirmación de necrosis.
Cefalosporinas
Carbapenems
Glucopeptidos
Antimicoticos
![Page 25: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/25.jpg)
nutrición
PA leve: se restablece la vía oral cuando controla el dolor y aparecen signos de transito intestinal. (4-5 días del ingreso)
PA grave: interconsulta con soporte nutricional
Nutrición entérica
Gástrica o yeyunal
Nutrición parenteral si la entérica esta contraindicada
![Page 26: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/26.jpg)
Abdomen agudo persistente
Necrosis infectada
absceso pancreático
Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple
Sepsis de origen biliar Piocolecisto Colecistitis enfisematosa Colangitis aguda
Complicaciones agudas
Hemorragia intraabdominal Íleo persistente Perforación intestinal
Complicaciones sistémicas Sepsis Shock
Indicaciones quirúrgicas pancreatitis aguda grave
![Page 27: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/27.jpg)
Procedimiento quirúrgico de elección
Control del foco séptico y disminuir la liberación de mediadores proinflamatiorios
Necrosectomía
Desbridamiento
Marsupialización del compartimiento supramesocólico con empaquetamiento abdominal y lavados
Desbridamiento a repetición
![Page 28: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/28.jpg)
Complicaciones de la pancreatitis
Definición de la falla orgánica
Se evalúan los sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Renal
![Page 29: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/29.jpg)
Definición de complicaciones locales
Las complicaciones locales son:
Colección líquida aguda peripancreática
Pseudoquiste pancreático
Colección necrótica aguda
Necrosis encapsulada.
Otras complicaciones incluyen disfunciónde la salida gástrica, trombosis venosaportal o esplénica y necrosis de colon.
Se sospechan:- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal- Incrementos de la actividad sérica de las enzimas
pancreáticas- Incremento en la disfunción orgánica- Desarrollo de los signos clínicos de sepsis como fiebre
y leucocitosis.
![Page 30: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/30.jpg)
COLECCIONES:
Estas complicaciones locales por sísolas no definen la severidad dela pancreatitis aguda
LOCALIZACIÓN: PANCREATICAS
PERIPANCREATICAS
Contenido- Líquida- Sólida- Gas
![Page 31: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/31.jpg)
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Se define como complicación sistémica a laexacerbación de comorbilidades preexistentes comola enfermedad coronaria o enfermedad pulmonarcrónica.
![Page 32: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/32.jpg)
Definición de las colecciones
![Page 33: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/33.jpg)
Colección líquida aguda peripancreática
* No tiene pared definida
* Homogénea
* Confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo
* Pueden ser múltiples
* No se asocian con necrosis
* Permanecen estériles
* Se resuelven espontáneamente sin intervención
![Page 34: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/34.jpg)
Pseudoquiste pancreático
Es una colección líquida encapsulada con unapared inflamatoria bien definida, fuera delpáncreas con mínima necrosis o sin ella y lamaduración ocurre después de 4 semanas delinicio de la pancreatitis
![Page 35: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/35.jpg)
Colección necrótica aguda
Es una colección que contiene cantidades variables de líquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrótica
La necrosis puede abarcar parénquima y tejidos peripancreáticos.
Por TAC es heterogénea, con densidad no-líquida y no tiene una cápsula definida.
![Page 36: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/36.jpg)
Necrosis encapsulada
Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o peripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida.
4 semanas del inicio de lapancreatitis necrotizante.
TAC: imagen heterogénea con densidades líquidas y no líquidas con varios lóculos, pared bien definida y completamente encapsulada.
![Page 37: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/37.jpg)
Necrosis infectada
Deterioro clínico del paciente o por la presencia de gas dentro de la colección corroborada por TAC.
Punción con aguja fina (PAF) para cultivo.
![Page 38: Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062710/55a6587c1a28ab66308b4855/html5/thumbnails/38.jpg)
Manejo de complicaciones
Absceso pancreático y pseudoquiste pancreático
Drenaje percutáneo
Si falla, intervención quirúrgica
Las colecciones liquidas peripancreáticas no requieren intervención , en ausencia de infección u obstrucción de víscera hueca