Diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino

Diagnóstico y tratamiento de

lesiones precancerosas de

cuello uterino

Diagnóstico y tratamiento de

lesiones precancerosas de

cuello uterino

DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

GINECOLOGO ONCOLOGO

IREN NORTE

DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO

GINECOLOGO ONCOLOGO

IREN NORTE

CÁNCER DE CUELLO CÁNCER DE CUELLO UTERINOUTERINO

Historia Natural de la Historia Natural de la EnfermedadEnfermedad

Cuello UterinoNormal

Cambios relacionados con PVH

Infección por PVH

LIE BAJO GRADO

NIC 1

LIE ALTO GRADO NIC 2 – 3

CANCER INVASIVO

CO FACTORES PVH

ALTO RIESGO

10 a 15 años

PRECANCER

NIC22%

CÁNCER INVASIVO

78%

Instituto de Enfermedades Neoplásicas

N = 1130

CÁNCER DE CUELLO CÁNCER DE CUELLO UTERINOUTERINO

NIC y Cáncer InvasorNIC y Cáncer Invasor

8%

42%

43%

7%

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

CANCER DE CERVIXCANCER DE CERVIXIREN NORTE 2010IREN NORTE 2010

34%

1. Detección de enfermedad 1. Detección de enfermedad preinvasivapreinvasiva

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

EstrategiasEstrategias

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALCERVICAL

TerminologíaTerminología

Papanicolaou (1949) 1Papanicolaou (1949) 1 2 2 3 4 53 4 5

Reagan( 1953) Reagan( 1953) Displasia Displasia Leve Leve Mod. Sev. Cis. Mod. Sev. Cis.

Richart (1967)Richart (1967) NIC NIC 1 1 2 2 3 3

Bethesda (1991)Bethesda (1991)

LIELIE Bajo Grado Alto Grado Bajo Grado Alto Grado

ANATOMIA DEL CUELLO ANATOMIA DEL CUELLO UTERINOUTERINO

Segmento cilíndrico y estrecho del útero, que se observa a través de la vagina. Mide de 2 a 4 cm.

CUELLO UTERINO CUELLO UTERINO NORMALNORMAL

Zona de TransformaciónZona de Transformación

Epitelio escamoso columnar poliestratificado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN

Epitelio glandula

r

1. Islotes de epitelio glandular

2. Quistes de Naboth

3. Glándulas abiertas

4. Metaplasia escamosa

99

TZMost Distal Cervical Crypt Opening

SCJ

Area of Ectopy

{

Diagram of the Transformation Zone (TZ)


Métodos de Detección Métodos de Detección TempranaTemprana


Métodos de Detección Métodos de Detección TempranaTemprana

1.1. Citología convencional – PapanicolaouCitología convencional – Papanicolaou

2.2. Citología de base líquidaCitología de base líquida

3.3. IVAAIVAA

4.4. ColposcopíaColposcopía

5.5. Test DNA-PVHTest DNA-PVH

DETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA

PapanicolaouPapanicolaouDETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA

PapanicolaouPapanicolaou

Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvixExtendido de células exfoliadas del exo y endocérvix

Sensibilidad 30 a 70 %Sensibilidad 30 a 70 %

Especificidad > 90%Especificidad > 90%

Falsos negativos 30 a 50%Falsos negativos 30 a 50%

Falsos positivos 5 a 70%Falsos positivos 5 a 70%

NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL

CERVICALCERVICAL PapanicolaouPapanicolaou

PAPANICOLAOUPAPANICOLAOU ProblemasProblemas

1.1. Toma de muestraToma de muestra

2.2. Extendido y fijado de la muestraExtendido y fijado de la muestra

3.3. Lectura de la láminaLectura de la lámina

4.4. ProcesamientoProcesamiento

5.5. Resultados y tratamientoResultados y tratamiento


Citología de Base LíquidaCitología de Base LíquidaDETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA

Citología de Base LíquidaCitología de Base Líquida

Error en toma y preparación de Error en toma y preparación de

la muestra 70 a 90% de falsos la muestra 70 a 90% de falsos

negativosnegativos

Aumento de sensibilidad 80%Aumento de sensibilidad 80%

Mejores resultados costo-Mejores resultados costo-

efectivoefectivo


Test DNA-PVHTest DNA-PVHDETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA

Test DNA-PVHTest DNA-PVH

Técnicas:Técnicas:

Captura de Híbrido IICaptura de Híbrido II

PCRPCR

La mayoría de mujeres con PVH La mayoría de mujeres con PVH

AR + no desarrollarán cáncerAR + no desarrollarán cáncer


Inspección Visual con Ácido Inspección Visual con Ácido AcéticoAcético


Inspección Visual con Ácido Inspección Visual con Ácido AcéticoAcético

Alternativa de screening en Alternativa de screening en

países de bajos recursospaíses de bajos recursos

Filosofía “ver y tratar”Filosofía “ver y tratar”

Problema: baja especificidad y Problema: baja especificidad y

VPPVPP

Inspección Visual con Ácido Acético

Condiciones para el examen:

1. En cualquier momento

del ciclo menstrual.

2. Durante el embarazo

(no es óptimo).

3. ITS (recomendación de

tratamiento previo).

<!•) Jhpiego #P0Xb■ té y¡hn Hn»É» i IJm—ri»j

IVAAMaterial

es- Mesa de examen

- Fuente de luz

- Espéculo bivalvo (Cusco o

Graves)- Hisopos de algodón

- Guantes

- Bajalenguas de madera

- Solución de ácido acético 3 a

5%- Solución de cloro al 0,5% para descontaminación

- Formulario de

registro• Jhpiego

Técnica de la IVAA

► Insertar el espéculo vaginal y exponer

claramente el cuello uterino

Remover detritus suavemente con un

algodón

► Lavar suavemente el cervix con ácido

acético al 5% por 60 segundos

Secar suavemente el cérvix

Evaluar el cérvix con la ayuda de una

fuente de luz de 100 watts

Clasificación de la IVAA en relación con los resultados

clínicosCLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS

Test positivo Epitelio acetoblanco o placas

blancas elevadas y gruesas,

normalmente cerca de la UEC

Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y

sin características especiales,

ectropión, pólipo, cervicitis,

inflamación o quistes de Naboth.

Sospecha de cáncerUlcera o crecimiento con aspecto

de coliflor; masa fungosa.

POSITIVO

NEGATIVO

POSITIVO

SOSPECHA DE CANCER72

Visualización del cuello uterino Visualización del cuello uterino con una lente de aumento con una lente de aumento utilizando soluciones utilizando soluciones especificasespecificas

Objetivo principal: GUIAR A LA Objetivo principal: GUIAR A LA BIOPSIABIOPSIA


CERVICALCERVICAL ColposcopíaColposcopía

CONDICIONESCONDICIONES

- - No estar menstruandoNo estar menstruando

- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes

- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales - Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes3 días antes

- Evitar traumatismos previos- Evitar traumatismos previos (Histerometría, Biopsias)(Histerometría, Biopsias)


CERVICALCERVICAL ColposcopíaColposcopía

Suero fisiológicoSuero fisiológico

Acido acéticoAcido acético

Solución iodadaSolución iodada

COLPOSCOPÍACOLPOSCOPÍA SolucionesSoluciones

A.- A.- NormalesNormales

- Epitelio escamoso original- Epitelio escamoso original

- Epitelio columnar- Epitelio columnar

- Zona de transformación normal- Zona de transformación normal


CERVICALCERVICAL Hallazgos ColposcópicosHallazgos Colposcópicos

A.- A.- AnormalesAnormales

Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasiaEpitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia

Punteado fino o gruesoPunteado fino o grueso

Mosaico fino o gruesoMosaico fino o grueso

Vasos atípicosVasos atípicos


CERVICALCERVICAL Hallazgos ColposcópicosHallazgos Colposcópicos

EPITELIO ACETOBLANCOEPITELIO ACETOBLANCO Displasia LeveDisplasia Leve

EPITELIO ACETOBLANCOEPITELIO ACETOBLANCO Displasia ModeradaDisplasia Moderada

EPITELIO ACETOBLANCOEPITELIO ACETOBLANCO Displasia SeveraDisplasia Severa

COLPOSCOPÍA ANORMALCOLPOSCOPÍA ANORMAL Punteado FinoPunteado Fino

COLPOSCOPÍA ANORMALCOLPOSCOPÍA ANORMAL Punteado GruesoPunteado Grueso

COLPOSCOPÍA ANORMALCOLPOSCOPÍA ANORMAL Mosaico FinoMosaico Fino

COLPOSCOPÍA ANORMALCOLPOSCOPÍA ANORMAL Mosaico GruesoMosaico Grueso

COLPOSCOPÍA ANORMALCOLPOSCOPÍA ANORMAL Vasos AtípicosVasos Atípicos

Adecuado diagnóstico Adecuado diagnóstico

Grado de displasia Grado de displasia

EdadEdad

Deseo de gestaciónDeseo de gestación

Extensión de la lesiónExtensión de la lesión

SeguimientoSeguimiento


CERVICALCERVICAL TratamientoTratamiento

LESIONES PREINVASORAS LESIONES PREINVASORAS DEL CÉRVIXDEL CÉRVIX

Historia NaturalHistoria NaturalDISPLASIADISPLASIA REGRESIÓN REGRESIÓN

(%)(%)PERSISTENCIPERSISTENCI

A (%)A (%)PROGRESIÓN PROGRESIÓN

(%)(%)

LEVELEVE 6262 2222 1616

MODERADAMODERADA 5454 1616 3030

SEVERASEVERA 4343 1919 3838

Nasiell

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALCERVICAL

TratamientoTratamiento

1.1. OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN

2.2. TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA1.1. ElectrocauterizaciónElectrocauterización

2.2. CrioterapiaCrioterapia

3.3. Ablasión con láserAblasión con láser

3.3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓNTRATAMIENTO DE RESECCIÓN1.1. Conos: Conos: LEEPLEEP, Láser, Frío, Láser, Frío

2.2. HisterectomíaHisterectomía

Destrucción tanto en extensión comoDestrucción tanto en extensión como

en profundidad de la zona de transformación y en profundidad de la zona de transformación y

epitelioepitelio

columnar adyacente.columnar adyacente.

TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA

Hipotermia es Hipotermia es

producida por la producida por la

evaporación del líquido evaporación del líquido

refrigerante y la refrigerante y la

expansión del gas.expansión del gas.

TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA CRIOTERAPIACRIOTERAPIA

Principios BiológicosDaño Celular

-Función de la temperatura letal final y laduración del congelamientoCitodestrucción-Muerte celular-Producto de la deshidratación intracelular y/o la formación de cristales de hielo-Estos perforan la membrana celular-Perdida de contenido intracelular

Adaptado del material elaborado por el Dr. D. Ferris, Medical College of Georgia

CRIOTERAPIAInstrumentos y

equipoMesa de examen

Fuente de luz

Espéculo bivalvo

Bandeja de instrumentos o un contenedor

Unidad de crioterapia

Dióxido de carbono comprimido u óxido nitroso

102

«Jhpiego #P0TH

CRIOTERAPIA

Generalidades

• Técnica citodestructiva por congelamiento de

la zona de transformación.

• Usa dioxido de carbono u oxido nitroso.

• Técnica de “doble congelación” 3 - 5 - 3.

«Jhpiego #P0THV o# £ihm Moptftw Uwirvuty

Crioterapia

• Optima efectividad con congelamiento:- 3 a 5 mm mas allá del aplicador y

- Profundidad de mas de 4 mm

• Máxima efectividad para NIC 1 y 2

• Efectividad de 90% para NIC 3

CRIOTERAPIA

Ventajas

> Efectivo 90-95%, para lesiones pequeñas y medianas

> Accequible y fácil de aprender

> Equipos fáciles de usar

> No se necesita anestesia

> No requiere electricidad

> Mínimos efectos secundarios/complicaciones

> Relativamente económicoQJhpiego

CRIOTERAPIACRIOTERAPIA DesventajasDesventajas

No hay pieza operatoriaNo hay pieza operatoria

Ocasiona disconfortOcasiona disconfort

Flujo vaginal prolongadoFlujo vaginal prolongado

Menos efectivo en lesiones grandesMenos efectivo en lesiones grandes

Requiere suministro de gas Requiere suministro de gas

congelantecongelante

CRIOTERAPIAIndicaciones y Condiciones

•Todos los grados de NIC : 1-2-3

•Pacientes con IVAA POSITIVA , si la lesión:

1. No es sospechosa de cáncer

2. Ocupa menos del 75% de cuello uterino

3. No se extiende a la pared vaginal o endocérvix

4.Se extiende menos de 2 mm más allá de la punta de la

criosonda

La mujer:

• No debe estar gestando

• Ha recibido consejería y dado su consentimiento«Jhpiego #P0TH

i* o# £ihm Moptftw Uwirvuty

POSITIVO / CRIOTERAPIA46

POSITIVO / REFERENCIA76

POSITIVO / REFERENCIA80

SOSPECHA DE CANCER72

CRIOTERAPIA Contraindicaciones relativas

> Embarazo (reevaluar después de 06 semanas del

parto)

> HTA o DM descompensada

> Fiebre alta

> Severa enfermedad inflamatoria cervical

> Hemorragias uterinas anormales

«Jhpiego #POJH

CRIOTERAPIA

Procedimiento

> Consejería y consentimiento informado.

> Verificar equipo e insumos.

> Colocación de la paciente en la mesa de examen.

> Visualización adecuada del cuello uterino.

> Limpiar secreciones.

nmminMM 1 03«Jhpiego #P0TH

CRIOTERAPIACRIOTERAPIAProcedimientoProcedimiento

Aplicación de criopunta al cuello uterinoAplicación de criopunta al cuello uterino

1 er congelamiento: 3 min.1 er congelamiento: 3 min.

Descongelamiento: 5 min.Descongelamiento: 5 min.

2 do congelamiento: 3 min.2 do congelamiento: 3 min.

Esperar la descongelación y retirar la pistolaEsperar la descongelación y retirar la pistola

Inspeccionar cérvix y vaginaInspeccionar cérvix y vagina

Retirar espéculo y sus guantesRetirar espéculo y sus guantes

Indicaciones post crioterapia.Indicaciones post crioterapia.

CRIOTERAPIAProcedimiento

«Jhpiego #P0THV o# fjhm Mopftftw Uwirvuty

a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la crioterapia. b) Aspecto 2 semanas después. c) 3 meses después. d) 1 año después.

CRIOTERAPIA

Instrucciones para la paciente

Complicaciones

• Estenosis del canal

• Quemadura de la pared vaginal

• Fistula

• Enfermedad inflamatoria pélvica

TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC TERAPIAS DE RESECCIÓNTERAPIAS DE RESECCIÓN

Cono LáserCono Láser

Cono LEEPCono LEEP

Cono FríoCono Frío

HisterectomíaHisterectomía

TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC CONO LEEPCONO LEEP

LL oopoop

EE xcisiónxcisión

EE lectro surgicallectro surgical

PP rocedurerocedure

LEEPLEEP

EQUIPAMIENTOEQUIPAMIENTO

Generador radioquirúrgicoGenerador radioquirúrgico

ElectrodosElectrodos

Evacuador de humosEvacuador de humos

Espéculos recubiertosEspéculos recubiertos

Anestesia local Anestesia local

EQUIPOEQUIPO

INSUMOSINSUMOS

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

1.1. Procedimiento sencillo, rápidoProcedimiento sencillo, rápido

2.2. AmbulatorioAmbulatorio

3.3. Anestesia localAnestesia local

4.4. Trata todos los grados NICTrata todos los grados NIC

5.5. Se obtiene pieza operatoria (AP)Se obtiene pieza operatoria (AP)

6.6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfortCicatrización rápida, con mínimo disconfort

7.7. Buen seguimiento colposcópicoBuen seguimiento colposcópico

8.8. Relativamente baratoRelativamente barato

CONO LEEPCONO LEEP VentajasVentajas

CONO LEEPCONO LEEP DesventajasDesventajas

1.1. Equipamiento Equipamiento

2.2. Limitaciones en lesiones extensas?Limitaciones en lesiones extensas?

3.3. Daño térmico a los bordes de sección?Daño térmico a los bordes de sección?

Sangrado (1 - 8%)Sangrado (1 - 8%)

Celulitis pélvica o abscesos anexialesCelulitis pélvica o abscesos anexiales

Estenosis cervical (1%)Estenosis cervical (1%)

Deformaciones del cuello uterinoDeformaciones del cuello uterino

CONO LEEPCONO LEEP ComplicacionesComplicaciones

Tratamientos AmbulatoriosTratamientos AmbulatoriosResultadosResultados

CRIOTERAPIA( N: 139)

VAPORIZACION LASER ( N: 121)

CONO LEEP( N: 130)

EFECTIVIDAD 76% 83% 83%

persistencia 7% 4% 4%

recurrencia 19% 13% 13%

COMPLICACIONES 2% 4% 8%

SANGRADO 0% 1% 3%

Mitchell y col. MD Anderson

CONO FRÍO CONO FRÍO TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO IndicacionesIndicaciones

1.1. NIC extensoNIC extenso

2.2. Difícil seguimientoDifícil seguimiento

3.3. No se cuente con otros métodos No se cuente con otros métodos

de tratamiento ambulatoriode tratamiento ambulatorio

TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC HisterectomíaHisterectomía

1.1. Otras condiciones patológicas Otras condiciones patológicas

asociadasasociadas

2.2. Cérvix empotradoCérvix empotrado

3.3. Difícil seguimientoDifícil seguimiento

GRACIAS

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