DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA: MENOS ES MAS
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CHARO NOGUERO MESEGUER PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR en diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama Menos es más
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CHARO NOGUERO MESEGUER
PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR endiagnóstico y tratamiento de
cáncer de mamaMenos es más
”Así como la medicina basada en laevidencia y la seguridad clínica hansido los movimientos de lasdécadas anteriores, combatir elexceso es una manifestacióncontemporánea de un deseoancestral: primo non nocere”
Fiona Godlee (editora de BMJ)
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Do not dorecommendations
12 sociedades científicas
PRÁCTICASCLÍNICAS DE
VALOR
CÁNCER DE MAMA
• Tumor maligno de mayor incidencia enmujeres
• En el mundo occidental 1/11 mujeres lopadecerán
• Alrededor del 50 % de pacientes concáncer de mama vivirán sin recaídas. Un33% morirán por la enfermedad
• España es el 2º país de la Unión Europeacon la incidencia más baja
Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?Ganglio Centinela positivo / ¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en el tratamiento
¿Exploraciones durante el Seguimiento ?
PRÁCTICAS CLÍNICAS ENCÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICACLÍNICA DE
VALOR?
La tasa de cáncer de mama en Francia haaumentado de 56,3 por 100.000 en 1980a 90,9 en 2010, sin ningún impacto en lamortalidad específica
¿Sobrediagnóstico en cáncer de mama?¿Cribado?
Poca certeza en cuanto a la magnitud delbeneficio de la mamografía (Seguimiento a 25años del cribado)
Canadian National Breast Screening Study(CNBSS), ensayo randomizado y controlado.
Breast Cancer Screening, Incidence and Mortality across US CountiesHarding Ch. et al. JAMA Intern Med. 2015: 175(9): 1483-1489
Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥ de 40 años en 547condados de U.S.
De esas mujeres, 53207 fueron diagnosticadas de ca de mama desde eseaño y durante los siguientes 10 años
Sobrediagnóstico en cáncer de mama¿Cribado?
Informe de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) cancer registries . Año 2000Estudio: Enero 2000 – Diciembre 2010.Análisis realizado desde Abril 2013 a Marzo 2015
RESULTADOSHubo correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia,pero no con la mortalidad por cáncer de mama
En el análisis estratificado por tamaño tumoral, el mayor cribado seasocia fuertemente con un incremento en la incidencia de cánceres depequeño tamaño (≤ 2 cms)
No cambios en la incidencia de cánceres localmente avanzados, nimetastásicos
Estos hallazgos sugieren “Overdiagnosis”
Sobrediagnóstico en cáncer de mama¿Cribado?
Breast Cancer Screening, Incidence and Mortality across US CountiesHarding Ch. et al. JAMA Intern Med. 2015: 175(9): 1483-1489
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck InstituteBerlin
La comprensión del riesgo
DAÑOS (Harms) del cribado con Mamografía
Un 20% de los cánceres detectados en el cribado están sobre-diagnosticados (no se manifestarían nunca)
El 50% (9%) de las mujeres con cribado en USA en 10 añostendrán un falso positivo (7-17% precisará biopsia)
De un 6 a un 46% de pacientes con cánceres invasivos tendránmamografías negativas (falsos negativos). Especialmentejóvenes, con mamas densas, tumores mucinosos, lobulillares ode rápido crecimiento
NATIONAL CANCER INSTITUTE(www.cancer.gow/types/breast/hp/breast-screenign-pqq)
Sobrediagnóstico y Ttº de cánceresinsignificantes
Nunca habrían causado síntomas o la muerte en la vidade una mujer
Exposición a los riesgos inmediatos del TTº: Deformidad quirúrgica Toxicidad (RTP, hormonoterapia o QTP) Secuelas (linfedemas) Efectos tardíos de la radioterapia (nuevos cánceres,
cicatrices, o cardiotoxicidad). No hay forma de distinguir qué neoplasias no progresarán
nunca en un paciente determinado
NATIONAL CANCER INSTITUTE(www.cancer.gow/types/breast/hp/breast-screenign-pqq)
¿Sobrediagnóstico en cáncer de mama?¿Cribado?
PROGRAMAS DE CRIBADO CÁNCER:-Colon y Cérvix: han reducido la mortalidad-Mama, Próstata, Tiroides y Melanoma: Han aumentado ladetección de casos poco relevantes.
RECOMENDACIONES:a) Profesionales y ciudadanos deben empezar a entender
que "antes no siempre es mejor“b) Habría que reclasificar los conceptos de lesiones
premalignas y estudiar mejor su evolución naturalc) Se deberían revisar los programas de cribado en el
sentido de aumentar los intervalos entre pruebas y sermás restrictivos en los criterios para biopsiar
NATIONAL CANCER INSTITUTE(www.cancer.gow/types/breast/hp/breast-screenign-pqq)
Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?
Ganglio Centinela Positivo /¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en el Tratamiento
¿Exploraciones durante el Seguimiento?
PRÁCTICAS CLÍNICAS ENCÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICACLÍNICA DE
VALOR?
NIVELES AXILARES
BIOPSIA GANGLIOCENTINELA
Primero (Nivel I-II) que recibe el drenaje linfático del tumorprimitivo
La presencia o ausencia de células metastásicas en el gangliopredice el estado del resto de los ganglios.
Evita la linfadenectomía
INDICACIONES
-Paciente con diagnóstico de cáncer de mama singanglios axilares palpables
-Contraindicado en cáncer de mama inflamatorio
-Escaso beneficio: Entre el 50-60 % de mujeres con GC afectado nopresentan enfermedad en el resto de ganglios
-La mayoría de pacientes con GC afectado recibirán QTPadyuvante, independientemente del número de ganglios conmetástasis
-Resultados de ensayos clínicos publicados (2010, 2011, 2012): noexiste beneficio para el control local y en la supervivencia
Linfadenectomía axilarCon 1-2 Ganglios Centinelas positivos?
“No linfadenectomía en GC positivo”
Ensayos randomizados Fase III, no InferioridadIBCSG 23-01: HR < 1,25 para la no disección axilar vs a Linfadenectomía
Ensayo IBCSG 23-01Galimberti V, Lancet Oncol Abril 2013
Ensayo ACOSOG Z0011Giuliano AE, JAMA Feb 2011
Identificar si la Linfadenectomíasupone un sobretratamiento en
pacientes con MicroMts en el GC
Referencia para el abandono de laLinfadenectomíaPacientes con afectación del GC pormacrometástasis
Ensayo IBCSG 23-01Galimberti V, Lancet Oncol Abril 2013
Ensayo ACOSOG Z0011Giuliano AE, JAMA Feb 2011
Cáncer de mama T1-T2, N0Cirugía Conservadora / Radical ( 9%)
GC con MicroMts
RANDOMIZACIÓN
LINFADENECTOMÍAN = 465
NO LINFADN = 469
Radioterapia mama y axila(whole breast irradiation)+/- RTP intraoperatoria+/- Tratamiento sistémico
Cáncer de mama T1-T2, N0, M0Cirugía Conservadora
1-2 GC positivo con H&E
RANDOMIZACIÓN
LINFADENECTOMÍAN = 445
NO LINFADN = 446
Radioterapia mama y axila(Niveles I-II)+/- Tratamiento sistémico
Criterios de inclusión:Tumores: T1-2, N0Cualquier edad (38-42 % premenopáusicas)C.Conservadora o Mastectomía (17-18 %)
Objetivos:-Principal: Demostrar la no inferioridad de la RTP en axilaen GC positivo-Secundario: SLE, SG-Linfedema, función de hombro, QoL
AMAROSMediana de seguimiento:
12 años
Reclutamiento: 4806 pac
N = 598
N = 535
COMPARA Linfadenectomía versus Radioterapia Axilar en pacientescon Ganglios centinelas positivos: ITCs (12-10 %) MicroMts (28 %),MacroMts( 60-61 %)
Rutgers E ASCO 2013
-La evidencia disponible sugiere que la disección axilar completase asocia con más daño que beneficio (“more harm thanbenefit”) en mujeres con C.Conservadora de mama, N0 quetengan tumores T1-T2, con 2 o menos GCentinelas +
-La linfadenectomía no proporciona beneficios en supervivencia,se asocia a un 1-3 % de reducción en recaídas axilares, y a un 14% de riesgo de Linfedema
Conclusiones
NCCNASCOST GALLENSESPMCochrane
GUÍAS EN MANEJO DEAXILA
NO REALIZAR LINFADENECTOMÍA EN CÁNCER DE MAMACON 1-2 G.CENTINELAS POSITIVOS. RADIOTERAPIA
ADYUVANTE AXILAR
Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?Ganglio Centinela Positivo / ¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en eltratamiento
¿Exploraciones durante el Seguimiento?
PRÁCTICAS CLÍNICAS ENCÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICACLÍNICA DE
VALOR?
Comportamiento biológico muy heterogéneoA igual estadio: supervivencias y respuestas
marcadamente diferentes. El tratamiento adyuvante (QT y HT) reduce riesgo de
metástasis ~ 30%70-80% hubieran sobrevivido sin ellos.
Factores pronósticos clásicos (edad, pT, pN, RH, HER2,grado, ILV, Ki67) fallan en clasificar precisamente elcomportamiento clínico
El Cáncer de mama
Perfiles de expresión génica encáncer de mama
ESMO guidelines / St. Gallen 2013
PLATAFORMAS DISPONIBLES Y EN DESARROLLO• Oncotype Dx.
– 21 genes. RT-PCR– Score de recurrencia bajo, intermedio o alto.– Predice beneficio de la quimioterapia.
• MammaPrint– 70 genes. Microarrays.– Bajo o alto riesgo de recurrencia.
• PAM50Basados en los subtipos moleculares intrínsecos y el tamaño tumoral
• Genomic Grade test (Mapquant)– 97 genes.
• …
Tratamiento
Oncotype DX®: Informe de resultados
MammaPrint295 pacientes con Ca. Mama E. I o II
Banco de tumores de tejido fresco (NCI)N0 (151) y N+ (144)
QT y/o HT
Cambio de TTº en el 29% (Se evitó la QTP)
PREGECAM(Oncotype o Mammaprint)
PREGECAMCriterios de Selección (Debe Cumplir todos)
Cáncer de mama operado y pN0 o pN1miReceptor Estrogénico + y HER2 negativoTamaño tumoral ≥1cmT1, T2, salvo los que presenten afectación cutáneao <1cm con una o más características histológicas
desfavorables (p.ej.: G2 o G3, ILV, Ki67 >13%).< 70 años con expectativa de vida mayor de 5 años, sin
comorbilidades graves, ECOG 0-1Sin contraindicaciones para recibir quimioterapia
Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?Ganglio Centinela Positivo / ¿Vaciamiento axilar?Perfiles Génicos. Repercusión en el tratamiento
¿Exploraciones durante elSeguimiento?
PRÁCTICAS CLÍNICAS ENCÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICACLÍNICA DE
VALOR?
NO SE RECOMIENDA EL USOpor rutina en el seguimientode cáncer de mama enpacientes ASINTOMÁTICAS YSIN HALLAZGOS ESPECÍFICOSen la exploración clínica de: Analítica Marcadores Tumorales Radiografías (Tórax, etc.) Ecografías Hepáticas TAC PET RNM
ASCO Guideline Update
ASCO Breast Cancer SurveillanceGuideline Update
Se realizará:-Exploración clínica (cada 3-6 meses en
los 1ºs 5 años ,y anual a partir del 5ºaño
SOBRETRATAMIENTO como consecuencia del sobrediagnóstico, o poractuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causarbeneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivaspara las expectativas de un paciente en concreto”
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SOBREDIAGNÓSTICO es el fenómeno queocurre cuando las personas sondiagnosticadas de enfermedades quenunca les causarían síntomas ni lesacortarían la vida
Avances en Gestión Clínica. Jordi Varela
El concepto Medical Overuse incluye tanto elsobrediagnóstico como el sobretratamiento
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
