DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TERCER MOLA1

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

CIRUGIA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportarán, suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular.HISTORIA CLÍNICAEs preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual.

EXPLORACION FISICA.Debemos realizar una exploración general de la cavidad oral inspeccionando el tamaño de la boca, la apertura oral, la función de la ATM, la higiene oral y un estudio de ambas arcadas dentales fijándonos en el tipo de oclusión, apiñamiento, caries, lesiones periodontales, etc.Es importante verificar si se palpa el tercer molar o si la encía que lo cubre esta eritematosa, congestiva o perforada. De igual forma debemos estudiar los dientes adyacentes y los antagonistas buscando caries y movilidad de los mismos.

Tercer molar inferior Representa un gran volumen en cuanto a frecuencia dentro de la práctica odontoestomatologica habitual, siendo su exodoncia la técnica quirúrgica más frecuente en la cirugía bucal.

Ello se debe a:1. Su localización al final de la lámina dentaria, en la región fértil del ángulo

mandibular, que le obliga a realizar una curva de enderezamiento para alojarse en la arcada.

2. Espacio limitado entre el segundo molar, la rama ascendente, la cortical interna y la externa y la mucosa laxa suprayacente.

3. Relación con el paquete vasculonervioso dentario inferior, el nervio lingual, los músculos masetero, temporal, pterigoideo interno, buccinador y milohioideo, así como el espacio periamigdalino y las regiones cervicofaciales.

4. Calcificación y formación tardía (termina a los 25 años)

Encontrando:ADELANTE El segundo molar

ABAJO El paquete vasculonervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.

ARRIBA La mucosa, laxa y extendible no se retrae con la cordal, con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección

ATRÁS Borde anterior de la rama mandibular

HACIA AFUERA

Cortical externa, lámina ósea espesa y compacta

HACIA DENTRO

Cortical interna, lamina ósea delgada


CIRUGIA

Hay que destacar el interés que tiene las relaciones del molar con las inserciones musculares:

HACIA FUERA Fibras del músculo masetero

ARRIBA En la región alveolar, surco vestibular con las fibras del músculo buccinador

HACIA DENTRO Musculo pterigoideo interno Inserciones posteriores del musculo milohioideo

HACIA ARRIBA Y ATRÁS Fibras inferiores del musculo temporal

Generalmente la primera manifestación del tercer molar inferior incluido es un accidente infeccioso:

1. La pericoronaritis que se repite a lo largo del tiempo 2. Accidentes mecánicos3. Caries del segundo molar o apiñamiento del incisivo 4. Neuralgias 5. Tumores ( todo diente incluido es un quiste en potencia)

Estas posibilidades condicionan nuestra postura, por otra parte generalizada de que todo tercer molar retenido debe ser extraído.Solo seremos cautos en la decisión quirúrgica cuando se hallen comprometidas estructuras vecinas y pacientes de riesgo o edad avanzada con dientes asintomáticos.

Tercer molar superior La patología de este diente es menor en accidentes, sus raíces presentan un tamaño menor y suelen ser menos retentivas. Las relaciones que se deben considerar son.1. Tuberosidad, compuesta por hueso esponjoso. 2. Seno maxilar 3. Región pterigomaxilar4. Segundo molar 5. Paquete palatino anterior 6. Nervios dentarios posteriores

ADELANTE Segundo Molar

ADENTRO Paquete vasculonervioso palatino mayorConducto palatino mayor

ATRÁS La tuberosidad del maxilar Fosa pterigomaxilar

ARRIBA FUERA

Seno maxilar Plexo venoso pterigoideoBola adiposa de Bichad

El problema de espacio es menor y la posibilidad de infección también. Las manifestaciones patológicas se centran casi siempre en ulceraciones de los premolares a la altura de la mucosa yugal vestibular.


CIRUGIA

ESTUDIO RADIOLÓGICOEs imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre todo el tercer molar retenido y las estructuras que le rodean.Para ello, debe efectuarse una panoramica, que nos dará una visión general, y las radiografías periapicales estándar que sean precisas para valorar los detalles locales.Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las raíces del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su relación con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible presencia de patología asociada, por ejemplo de tipo quística, por otro lado tan frecuente.Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la complejidad de la extracción del tercer molar..

1. Radiografia intraoral. Esta proyección nos va dar información sobre el tercer y segundo molar atendiendo a la posición, situación y relación entre ellos .por otra parte podemos establecer el numero, curvatura y dirección de las raíces, así como su relación con el nervio dentario inferior.

2. Radiografíaoclusal. La utilizamos para objetivar la desviación lingual o vestibular.

3. Ortopantografía. Es la prueba radiológica por excelencia y la con más frecuencia y la que con más frecuencia se utiliza para hacer el diagnóstico diferencial. Ofrece información como puede ser: confirmar la presencia de la inclusión y su relación con los senos maxilares, fosas nasales y piezas adyacentes y presencia de patologiasasociadas(lesiones quísticas, tumorales o infecciosas.) Los datos de relación en el eje antero posterior no son evaluados con esta técnica.

4. TAC. Se utiliza en situaciones especiales como procesos tumorales, quistes gigantes, cordales ectópicos, para valorar la situación del nervio dentario inferior, etc.

1. Eje longitudinal del órgano dentario retenido 2. Eje longitudinal del segundo molar con relación al eje longitudinal del tercer

molar 3. Relación de la cara distal del tercer molar en relación al Borde anterior de la

rama de la mandíbula 4. Cantidad de hueso entre la raíz del tercer molar 5. Forma de la corona el tercer molar 6. Relación de la raíz del tercer molar con el conducto dentario 7. Cantidad de tejido óseo que esta separando la cara distal del segundo molar

con la cara mesial del tercer molar 8. Cantidad de hueso que esta en la cara distal del tercer molar 9. Punto de contacto entre el segundo y tercer molar 10. Presencia de ligamento Periodontal 11. Clasificación del tercer molar 12. Clasificación del segundo molar


CIRUGIA

13. Forma de la raíz del segundo molar 14. Forma de la corona del segundo molar 15. Conducto dentario inferior

Clasificación de las retencionesPara el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la clasificación de: 1. Winter 2. Pell y Gregory

Clasificación de Pell y GregoryEsta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.

1. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar: 1. Clase I: Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la

cara distal del segundo molar para albergar el diámetro mesio distal de la corona del tercer molar

2. Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del segundo molar es menor que el diámetro mesio distal de la corona del tercer molar.

3. Clase III: Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula.

En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.4. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso

Posición A. La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano oclusal del segundo molar.

Posición B La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar

Posición CLa parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo de la línea cervical del segundo molar.

5. Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molarPuede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.


CIRUGIA

Clase I Posición A Vertical Clase II Posición A Vertical Clase III Posición A Vertical

Clase I Posición B Vertical Clase II Posición B Vertical Clase III Posición B Vertical

Clase I Posición C Vertical Clase II Posición C Vertical Clase III Posición C Vertical

Clase I Posición A Horizontal Clase II Posición A Horizontal Clase III Posición A Horizontal

Clase I Posición B Horizontal Clase II Posición B Horizontal Clase III Posición B Horizontal

Clase I Posición C Horizontal Clase II Posición C Horizontal Clase III Posición C Horizontal

Clasificación de Winter Se establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en la mandíbula con el método descrito por George Winter en 1926. Se trazan tres líneas imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitar su estudio, las líneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se llaman "blanca u oclusal", "ámbar o alveolar" y "roja o perpendicular", respectivamente.Línea blancaSe extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la región del tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinación de la inclusión; así, la superficie oclusal del cordal incluido en posición vertical es paralela a la línea "blanca" y cuando la inclusión es distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la línea "blanca" convergen por delante del tercer molar. También es posible calcular la relación de la superficie oclusal del diente incluido con las de los


CIRUGIA

molares erupcionados utilizando la línea "blanca", la cual nos proporcionará una indicación de la profundidad a la que se encuentra el diente en el maxilar.Línea ámbarSe traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia "ámbar", desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la cresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar. Para evitar errores al trazar la línea, es indispensable diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua externa y la que resulta del hueso situado por distal del tercer molar. La línea "ámbar" indica la zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido. Línea rojaSe utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la profundidad a la que está el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una perpendicular trazada hacia abajo desde la línea "ámbar" hasta un punto imaginario de aplicación para un botador. Con la única excepción de las inclusiones distoangulares, se utiliza la unión amelocementaria de la cara mesial del diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la profundidad del diente en el hueso, la línea "roja" es más larga y más complicada será la extracción.La experiencia clínica demuestra que cada vez que la longitud de la línea "roja" aumenta 1 mm, la extracción se hace tres veces más difícil, incluso ignorando otros factores. Para Hooley y Whitacre, cuando esta línea mide 5 ó más milímetros, el cordal debe ser extraído por un odontólogo especialista en Cirugía Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las inclusiones distoangulares, se debe trazar la línea perpendicular "roja" hacia la unión amelocementaria de la cara distal del molar incluido.Líneas de Winter

(A) Cordal erupcionado en posición vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posición mesioangular (D) Cordal en distoversión

Para poder establecer si un cordal incluido está en posición lingual o vestibular, es necesario hacer una radiografía oclusal. Si la superficie oclusal del tercer molar está orientada hacia la lengua, se dice que existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclusal se dirige hacia la zona yugal, está en desviación vestibular. La posición lingualizada aumenta la dificultad de la extracción y la vestibulización la disminuye. Es de destacar que la mayor parte


CIRUGIA

de los cordales inferiores incluidos está con oblicuidad lingual. Muchas veces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografía periapical estándar y así nos evitamos la necesidad de efectuar una radiografía oclusal. La definición de la posición del diente más cercana a la película siempre es más precisa y radioopaca; por tanto, y después de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el cemento, si se observa que la corona del tercer molar está más claramente definida y es más radioopaca, dicho molar está en oblicuidad lingual, y en desviación vestibular si los ápices son su porción mejor definida.

Los cordales en posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado a una retención intraósea completa. La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología. Es también importante conocer la relación del cordal con las corticales externas e interna del hueso mandibular ya que dicho diente puede estar en vestibuloversion o en linguoversion. También es importante determinar si la retención es intraósea total mucosa. El en maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios 1. Relación del diente con respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo

molar 2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso 3. Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar

Clasificación establecida por la ADA y la OMS en relación con la dificultad quirúrgicaExtracción de dientes retenidos recubiertos de tejidos blandos. Extracción de dientes retenidos parcialmente en hueso. Extracción de dientes retenidos recubiertos completamente de hueso. Extracción de dientes retenidos completamente recubiertos de hueso con complicaciones inusuales


CIRUGIA

TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDOTras un minucioso diagnóstico diferencial y una vez establecido el diagnóstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin demora porque la espera sólo prolonga la duración de la sintomatología y permite las complicaciones. En general puede decirse que todas las complicaciones que origina un cordal incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la medicación apropiada a cada tipo de sintomatología. El tratamiento etiológico consistirá normalmente en la extracción del tercer molar.Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones terapéuticas:Conducta expectanteLas indicaciones para dejar un tercer molar que ya está dando problemas patológicos son muy pocas. El motivo más frecuente es el mal estado general de paciente y que el acto quirúrgico no haga rentable la relación riesgo-beneficio.Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido es cuando existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si éste presenta caries profunda, restauración importante, tratamiento endodóntico deficiente, pérdida de hueso alveolar, etc. En estos casos se presume la posibilidad de que, con posterioridad, habrá que extraer el segundo molar; entonces si esto se produce, el tercer molar pasará a una posición más funcional o podrá utilizarse de pilar de una prótesis. Es obvio que la edad del paciente y la posición del cordal son consideraciones importantes para hacer esta predicción.Exéresis del capuchón mucosoConsiste en la exéresis del capuchón mucoso que cubre en mayor o menor grado el tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase agudade pericoronaritis, puesto que esto acarrearía complicaciones infecciosas graves.Esta exéresis puede efectuarse con bisturí con hoja del n° 15 o del n° 11, con bisturí eléctrico o con láser de CO2 o de Erbium: YAG y siempre bajo anestesia local; con ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubría. Parece también evidente que, si este molar no va a tener ninguna función masticatoria, puesto que no suele tener contactos oclusales funcionales, no vale la pena efectuar la exéresis del capuchón mucoso a la espera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarán a realizar su extracción.

(A) Exéresis del capuchón mucoso. (B) Aspecto postoperatorio después de la exéresis del capuchón mucoso. (C) Cauterización del capuchón mucoso.


CIRUGIA

CauterizaciónConsiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica, a la espera de una erupción correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la desaparición del capuchón mucoso.Las soluciones cáustica usadas con este fin son: ácido crómico, fenol, ácido tricloroacético, solución amoniacal de nitrato de plata de Howe, o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el extremo de una sonda de plata. Exodoncia quirúrgicaLa experiencia clínica nos enseña que la mayoría de dientes incluidos, incluso los situados de forma intraósea profunda, acaba provocando alguna complicación más pronto o más tarde. Se recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o están en una posición que no les permitirá hacer una erupción normal. Como el crecimiento maxilar se completaentre los 16 y 18 años, la decisión debería adoptarse en este momento.A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o las dos terceras partes y esto facilita su extracción, de la misma forma que la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no es tan marcada como en un adulto.No es común que los terceros molares adopten una oclusión adecuada y en cambio frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil extraer un cordal en un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervención quirúrgica, la cirugía es menos extensa que en el adulto, se recupera más rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es muy pequeña.Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profiláctica y hacer la extracción de los terceros molares en frío, es decir, sin presencia de patología, en un momento favorable para el paciente, por ejemplo en período de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16 y 25 años.Algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general están precario que tal procedimiento quirúrgico no sería conveniente; pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomático, esta intervención resultaría innecesaria o no aconsejable.

BIBLIOGRAFIA: CIRUGIA DE DONADO CIRUGIA COSME GAY I

CIRUGIA DE NAVARRO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TERCER MOLA1

Documents

Transcript of DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TERCER MOLA1