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Diagnóstico de trastornos orgánicos a nivel neurológico en niñas y adolescentes víctimas de violencia sexual como método optimizador en intervención psicológica

Este cuerpo a su vez no puede ser curado sin curar el alma Platón

Por: Lic. Siria Aramayo Z. Especialista en psicología Clínica

Introducción

La violencia sexual1 a niñas y adolescentes es una de las problemáticas sociales que más traumas produce a nivel

psíquico generando una sintomatología heterogénea desde el punto de vista clínico y de pronóstico. Aun considerando la multiplicidad de síntomas en el diagnóstico psicológico se ha encontrado elementos que llaman la atención por su conflictividad induciendo a descartar algún trastorno orgánico a nivel neurológico subyacente a la violencia sexual vivida. La recurrencia de estos trastornos en niñas víctimas de violencia sexual nos lleva a plantear la importancia de diagnosticar de forma adecuada la existencia de trastornos a nivel neurológico en esta población, posibilitando de esta manera un tratamiento psiquiátrico y psicológico paralelos acordes a la gravedad del trastorno, proporcionándole a las niñas y adolescentes la oportunidad de un buen pronóstico para una recuperación a mediano plazo. Es en estos casos es imprescindible para las víctimas de violencia sexual la terapia psicología y farmacológica de manera paralela, ya que regulan y fortalecen aspectos psicológicos cognitivos de desarrollo y respuesta que han quedado disminuidos tanto por el trauma como por el trastorno orgánico neurológico.

Trastornos orgánicos a nivel neurológico

Los trastornos neurológicos son enfermedades del sistema nervioso central y periférico. Entre esos trastornos se cuentan la epilepsia, enfermedades cerebrovasculares tales como los accidentes cerebrovasculares, las infecciones neurológicas, los tumores cerebrales, las afecciones traumáticas del sistema nervioso: traumatismos craneoencefálicos, y los trastornos neurológicos causado por la desnutrición entre otros (OMS, 2014).

Dentro de los trastornos orgánicos a nivel neurológico se observan algunos que afectan la actividad eléctrica del cerebro y, sobre este punto es donde se centrará la presente investigación. Actividad eléctrica cerebral Nuestro cerebro produce impulsos eléctricos (potenciales de acción) que viajan a través de nuestras neuronas. Estos impulsos eléctricos producen ritmos que son conocidos como ondas cerebrales. Los impulsos eléctricos son información que viaja de neurona a neurona haciendo uso de cientos de miles de ellas para lograr transportarse y ejecutar una función determinada. La actividad de las ondas cerebrales puede ser observada en un electroencefalograma o EEG (Aznar, 2014).

1 La violencia sexual abarca actos que van desde el acoso verbal a la penetración forzada y una variedad de tipos de coacción, desde la presión social y la intimidación a la fuerza física (OMS, 2014)

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Electroencefalograma El electroencefalograma valora la actividad eléctrica cerebral espontánea de la corteza cerebral, es decir, la capa superficial del cerebro llamada córtex, registra las ondas beta, alfa, theta y delta, que son producidas por la activación de las neuronas del cerebro. Se colocan unos electrodos (grupo de cables sueltos o agrupados dentro de un gorro) en diferentes zonas de la cabeza, que corresponden a las áreas del cerebro (Morillo, 2014). Sabemos que los diferentes patrones de ondas cerebrales se relacionan biyectivamente con diferentes estados de consciencia, tales como concentración intensa, estado de alerta (despierto), sueño profundo, sueños vívidos, somnolencia, relajación, hipnosis, estados alterados de conciencia, etc.

Existen cuatro tipos principales de ondas cerebrales: alfa, beta, theta y delta. A continuación se describen estos diferentes tipos de ondas cerebrales, en orden de mayor a menor actividad (Morillo, ob.cit).

Figura No.1 Cuatro tipos de ondas cerebrales. (tomado de Aznar, 2014)

Ondas Beta

Se producen cuando el cerebro está despierto e implicado en actividades mentales. Son ondas amplias y las de mayor velocidad de transmisión de las cuatro. Su frecuencia oscila entre 14 y 30-35 Hz (ciclos por segundo o cps). Denotan una actividad mental intensa. Cuando una persona está dando un discurso, estudiando, realizando un problema de matemáticas, etc. su cerebro se encuentra emitiendo este tipo de ondas (Ob.cit).

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Ondas Alfa

Alfa representa un estado de escasa actividad cerebral y relajación. Estas ondas son más lentas y de mayor amplitud que las beta. Su frecuencia oscila entre 8 y 14 cps. Una persona que ha terminado una tarea y se sienta a descansar, se encuentra a menudo en un estado alfa; así como la persona que está dando un paseo, disfrutando del paisaje (Ob.cit).

Ondas Theta

Son ondas de mayor amplitud y menor frecuencia (entre 4 y 8 cps). Se alcanzan bajo un estado de calma profunda. La persona que está fantaseando (o soñando despierta), se encuentra en este estado, así como la persona que tras conducir un rato, de repente se da cuenta de que no recuerda como ha hecho los últimos kilómetros. Se dice que es un estado de inspiración de ideas y soluciones creativas. Se trata de un estado en el que las tareas realizadas se han automatizado, ya no se necesita tener un control atencional y consciente de su ejecución, pudiendo el sujeto distanciarse de ellas mentalmente. Es decir, que su mente esté en “otro sitio” (a veces decimos “en la luna”) (Ob.Cit).

Ondas Delta

Son las ondas de mayor amplitud y menor frecuencia (entre 1,5 y 4 cps). Nunca llegan a cero, pues eso significaría la muerte cerebral. Se generan ante un estado de ‘sueño profundo’ (Morillo,2014).

Cuando nos vamos a dormir, las ondas cerebrales van pasando sucesivamente de beta a alfa, theta y finalmente, delta. Durante el sueño se producen ciclos que duran unos 90 minutos (Morillo, Ob. cit). Utilidad del electroencefalograma

Es una exploración útil y necesaria para el estudio de diversas patologías, entre las que destacan el retraso madurativo en la infancia, el deterioro cognitivo, las meningitis y encefalitis, el traumatismo craneoencefálico, la anoxia cerebral, el coma y de forma muy especial la epilepsia.

Actividad Patológica del Electroencefalograma El Electroencefalograma (EEG) puede presentar una actividad normal o alteraciones y actividades patológicas como alteraciones de la actividad de base, actividad focal y actividad paroxística.

Actividad Normal: la actividad normal del electroencefalograma se describe como ondas alfa en las regiones posteriores (occipitales). Se puede comprobar estando despiertos, relajados y con los ojos cerrados, y desaparece al abrirlos o al concentrarse en una tarea.

Alteraciones de la Actividad de Base: En las situaciones patológicas suele encontrarse enlentecida (ondas lentas delta y theta).

Actividad Focal: Consiste en brotes de actividad de cualquier frecuencia (delta, theta, alfa, beta), generalmente ondas lentas (delta y theta), que aparecen localizadas en un área determinada del cerebro (frontal, parietal, temporal, occipital). Además de su frecuencia y localización, la actividad focal se puede describir según su morfología (aguda, variable, monomorfa), su ritmicidad (rítmica, intermitente), amplitud, propagación y persistencia.

Un signo localizador muy valioso es la oposición de fase. Se produce cuando una onda con forma aguda se ve dirigida en dos líneas hacia el mismo electrodo.

Actividad Paroxística: Consiste en la actividad que se encuentra en los casos de epilepsia. Corresponde a una despolarización brusca de un grupo de neuronas y estas pueden ser:

Punta: Duración menor a 70 milisegundos,

Onda Aguda: Duración entre 70 y 200 milisegundos.

Punta-Onda: Punta seguida de una onda y

Polipunta: Varias puntas agrupadas.

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Figura No. 2 Actividad Paroxística (tomado de Aznar, 2014)

Las descargas paroxísticas pueden ser localizadas o generalizadas, rítmicas o arrítmicas, y tienen un gran valor para diagnosticar los distintos tipos de epilepsia.

Diagnóstico

Entre los fines positivos las utilidades principales de un diagnóstico en el campo de la psicología y psiquiatría son establecer una terapéutica particular en función del cuadro que el paciente presenta, esto requiere que contemos con tratamientos específicos para patologías específicas. (Camacho, 2006)

Diagnostico psicológico clínico en violencia sexual Para el diagnostico psicológico clínico en casos de violencia sexual se utiliza diferentes instrumentos de evaluación como ser la observación, el genograma

2, el test de la familia, el test persona bajo la lluvia, el Test Bender

3, el test

Luscher, Lista de síntomas de trauma – 40, UCLA Índice de trauma de TEPT, UCLA Escala de síntomas de TEPT, estos instrumentos nos proporcionan indicadores diagnósticos. La complejidad de la sintomatología en los casos de violencia sexual nos llama a profundizar y especificar el diagnostico, existen casos en los que surgen síntomas que llaman la atención por su patología lo que induce descartar algún trastorno orgánico a nivel neurológico subyacente a la violencia sexual vivida. De acuerdo a la sintomatología predominante en estos casos especiales observamos:

Alta de inhibiciones

Difícil control de los impulsos

Conducta sexual inapropiada

Déficit de atención

Problemas de aprendizaje

Falta de reflexión antes de iniciar las acciones.

Fracaso escolar

Problemas severos de conducta

Trastornos emocionales

Edad madurativa muy por debajo de la media

Indicadores para posible lesión cerebral

2 Es un instrumento técnico psicológico que permite el estudio de la familia buscar lograr una organización visual y obtener de esta forma una rápida Gestalt del grupo familiar y como se constituyen las relaciones familiares (Muños, 2012) 3El Test Guestálfico Visomotor Bender valora la madurez perceptiva y visomotora de los niños entre 5 a 10 años, detectando a su vez posible deterioro neurológico y su ajuste emocional (Koppitz, 1983)

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Se solicita interconsulta con el área de psiquiatría quien a su vez hace el requerimiento un estudio de electroencefalograma. Estudio de Casos Caso No. 1 María (nombre ficticio) - niña de 8 años, víctima de violencia sexual. Genograma María proviene de una familia reestructura debido a la separación de los padres y la nueva relación que inicia su madre, Adela con Teo, el padrastro. Se observa que existió una relación de violencia de parte de la primera pareja, Mario, hacia Adela. Al separarse los padres, los hijos quedan a cargo de la madre, la relación del padre con los hijos es distante, la relación de la madre con Camila, Jordan y Ariel también los es. La relación con la niña es de violencia. María refiere violencia sexual de parte de su primo Nico hacia ella y su hermanita Grecia.

Test Bender

Adela Mario

Samy

1

Sebastian

2

Dayana

4

Grecia

6

Ariel

Trabaja

todo el dia

9

Maria

8

Jordan

vive en la

Argentina

16

Camila

vive con

su tia

18

Teo

Nico

Figura modelo Dibujo hecho por María

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Los elementos que nos proporciona el test Bender para sospechar de un posible trastorno a nivel neurológico son:

Sustitución de curvas por ángulos en la figura 6 rara pero altamente significativa** cuando está presente,

Serie de puntos sustituida por una línea en la figura 5 rara pero altamente significativa** en todas las edades,

Rotación en la figura A y 5 significativa en todas las edades, en la figura 1 altamente significativa** en todas las edades, en la figura 4 altamente significativa** en todas las edades, en la figura 8 altamente significativa** en todas las edades,

** Altamente significativo: Se da casi exclusivamente en niños con lesión cerebral.

Resumen diagnóstico Bender La niña presenta una edad madurativa de 4,5 años aproximadamente, cuatro años por debajo de su edad cronológica, la cual es 8 años. Se observan 5 indicadores altamente significativos para lesión cerebral que tiene que ser confirmado con un examen más especializado. Se advierten indicadores de defectuosa coordinación y escaza capacidad de integración, perturbación emocional, baja tolerancia a la frustración, explosividad, impulsividad, agresividad y posible conducta acting out Encefalograma

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Actividad fundamental: Ritmo alfa a 8-9 ciclos por segundo, sincrónico y simétrico, poco reactivo a la apertura ocular, mezclando con abundantes ondas theta y delta difusas, e interrumpido por frecuentes paroxismos generalizados de ondas punteagudas, ondas triangulares y ondas delta poliformas, más evidentes en región posterior de hemisferio derecho y sobre todo en región parieto temporal de hemisferio izquierdo. Conclusiones: ELECTROENCEFALOGRAMA ANORMAL. Actividad irritativa en región parieto temporal de hemisferio izquierdo y actividad irritativo lesional en región occipital de hemisferio derecho.

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Caso No. 2 Isabel (nombre ficticio) Adolescente de 13 años, víctima de violencia sexual Genograma Análisis del genograma Isabel proviene de una familia ensamblada debido a la separación de los padres y la nueva relación de la madre. Existe una relación de violencia física de parte del padrastro hacia la madre y hacia Isabel, la adolescente refiere una buena relación con la madre y una relación de violencia física y sexual del padrastro hacia ella, refiere una relación distante con su padre biológico. Test Bender

Los elementos que nos proporciona el test Bender para sospechar de una posible trastorno a nivel neurológico son:

Rotación en la figura A significativa en todas las edades, en la figura 1 altamente significativa** en todas las edades, en la figura 2 significativa a partir de los 8 años, en la figura 3 significativa a partir de los 7 años, en la figura 4 altamente significativa** ** Altamente significativo: Se da casi exclusivamente en niños con lesión cerebral.

RaulGishi

Isabel

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Juan

Bladimir

Figura modelo Dibujo hecho por Isabel

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Resumen diagnóstico Bender Isabel presenta una edad madurativa por debajo de los 5 años. Se evidencia más de ocho años por debajo de su edad cronológica (13 años). Asimismo, se observan 2 indicadores altamente significativos para lesión cerebral que tienen que ser confirmados con un examen más especializado. Se advierten indicadores de perturbación emocional reflejados en un planeamiento pobre e incapacidad para organizar, inestabilidad a la coordinación motora y en la personalidad, baja tolerancia a la frustración y explosividad, ansiedad, conducta retraída, constricción y timidez. Electroencefalograma

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Actividad fundamental: Ritmo alfa a 9-10 ciclos por segundo, sincrónico y simétrico, poco reactivo a la apertura ocular, mezclando con abundantes ondas theta difusas que se organizan en paroxismos generalizados de ondas punteagudas, ondas triangulares y puntas, poco más evidentes en regiones anteriores, sobre todo en el hemisferio derecho. Conclusiones: ELECTROENCEFALOGRAMA ANORMAL. Irritación cortical difusa más notoria en hemisferio derecho. Intervención Intervención terapéutica psicológica clínica Se utiliza la terapia cognitiva focalizada en el trauma trabajando los siguientes objetivos:

Desarrollar una relación positiva mientras se realiza una evaluación inicial.

Proporcionar información precisa que normaliza sentimientos y reacciones al trauma.

Enseñar al guardián como interactuar con la niña o adolescente de una manera positiva.

Enseñar varias técnicas para relajarse y manejar pensamientos negativos.

Habilitar a la niña o adolescente a identificar y expresar emociones adecuadamente y ser consciente de los detonantes emocionales.

Enseñar la relación entre pensamientos sentimientos y acciones.

Integrar la historia del trauma como parte de su historia en lugar de su identidad.

Aplicar habilidades para la vida y habilidades de afrontamiento aprendidas en las sesiones anteriores para integrar el trauma como solo una parte de la historia de la vida de la niña y adolescente.

Reducir la vergüenza y aumentar la curación a través de compartir la historia del trauma con otra persona de apoyo.

Identificar y minimizar áreas de evasión del trauma, aumentar seguridad personal y establecer metas para el futuro.

Intervención psiquiátrica En la intervención psiquiátrica se utiliza ácido valproico, también conocido como valproato o valproato sódico, es un fármaco antiepiléptico y estabilizador del estado de ánimo, además de ser un medicamento de alto espectro, ya que actúa en diversos canales del sistema nervioso central, bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronas, aumenta los niveles cerebrales de gaba, disminuye los aminoácidos excitadores y modifica la conductancia del potasio. Durante el tratamiento, la normalización de la actividad EEG es un signo de respuesta al mismo, de hecho, en aquellos pacientes candidatos a retirada del tratamiento, tras haberlo llevado aproximadamente 2 años, un EEG normal es de buen pronóstico.

Conclusiones La importancia de abarcar en el diagnóstico aspectos tanto afectivos, cognitivos y conductuales es fundamental para tener un diagnóstico fiable especialmente de población vulnerable ya que ésta se encuentra afectada por diversos factores. La intervención tanto a nivel psicológico como orgánico nos hablan de una intervención completa, ya que si trata solo lo orgánico aspectos fundamentales de la psiquis quedarían dañados sin una terapia apropiada y una terapia psicológica sin un tratamiento a nivel orgánico considerando un trastorno queda limitada en su eficacia. Un diagnóstico eficaz en las niñas y adolescentes víctimas de violencia sexual nos permite una intervención paralela tanto psicológica dirigida al trauma como psiquiátrica destinada al trastorno orgánico neurológico permitiendo la posibilidad de una recuperación a nivel total afianzando a su vez la posibilidad de un buen pronóstico.

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Bibliografía

Enda El Alto (2014). Archivos.

Aznar J. A.(2014) Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona URL:

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Bogacz J. (2014). Neuropsiquiatría. Disponible en:

http://www.bvsde.paho.org/documentosdigitales/bvsde/texcom/revneuropsiquiatr/1965/JBogacz.pdf

Camacho J. M. (2006). Los diagnósticos y el DSM-IV. Disponible en

http://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo15.pdf

Guzmán J. J. y Alvares (2014). Revista neurofisiología en granada. Disponible en:

http://neurofisiologiagranada.com/

Morillo L. (2014). Análisis Visual del Electroencefalograma. Disponible en:

http://www.acnweb.org/guia/g7cap17.pdf

Organización Mundial de la salud. (2014). Programa de salud mental. 2014-09-14. Disponible en:

http://www.who.int/features/qa/55/es/.