Diagnósticos diferenciales tratamiento y pronóstico del tdah

Hernán Darío Giraldo C. Psiquiatra Infantil

Universidad Pontificia Bolivariana Universidad de Antioquia

TDAH

Importancia

Motivo de consulta frecuente - Prevalencia 3-7%

Hombres > Mujeres Casa/colegio/barrio

- Implicaciones funcionales. Puede persistir en la edad adulta. Tiene tratamiento eficaz.

Consecuencias

Fracaso escolar.

Repercusiones

- Físicas

- Familiares

- Escolares

- Sociales.

Riesgo adicional en la adolescencia.

Fracaso en la edad adulta.

TDAH

Hiperactividad

Impulsividad

Inantención

TDAH Mixto (Combinado) 80%

TDAH Hiperactivo/Impulsivo

5%

TDAH Inantento

10-15%

Espectro clínico Subtipos

Cómo se Diagnostica TDAH

H DIAGNOSTICO DE TDAH: se hace con la historia.

H EVALUACION: se hace más para descartar y

confirmar que para diagnosticar.

H Preferible Anamnesis sin evaluación que la inversa.

H Recoger información de ambos padres, niño y

educadores.

Impulsividad

Habla en exceso†

Respuestas sin sentido

No puede esperar

el turno

Interrumpe a otros

Molesta a otros

DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 1994). ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).

Hiperactividad

Inquietud

Se para del puesto

Corre/trepa en exceso

No puede jugar/trabajar calmadamente

Siempre ‘en actividad’

Habla en exceso*

Inatención

No atiende

No termina las tareas

No puede organizarse

Evita esfuerzo sostenido

Pierde cosas

‘olvidadizo’

Se distrae fácil

*‘Hablar en exceso’ es uno de los criterios del DSM-IV para hiperactividad pero no es criterio para ICD-10

†‘Hablar en exceso’ es uno de los criterios del ICD-10 para impulsividad pero no es criterio para DSM-IV

Grupos de Síntomas

TDAH Subtipos Clinicos

< 15% 50 - 75%

Predominantemente Inatento

20 - 30%

Predominantemente Hyperactivo-

impulsivo Tipo Combinado

Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.

Historia del Trastorno

Daño cerebral Mínimo

Disfunción cerebral Mínima

Trastorno por déficit de atención DDA

Finalmente se llama:

Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad (TDAH)

1900 1920 1940 1960 1980 2000

2003

1902

Defecto

Morbido del

control moral

1968

Reacción

Hiyperkinetica de la

niñez (DSM-II)

1956

Introducción del

Metilfenidato

TDAH: Reseña Histórica

1937

Introducción de

Anfetaminas

para niños

hiperactivos

1. Attention-deficit/hyperactivity disorder – historical development and overview [editorial]. J Atten Disord 2000;3:173-191.

2. Stubbe DE. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:469-479.

2003

Introducción del primer

tratamiento no estimulante

Atomoxetina

1994

TDAH subtIpos:

primariamente

inatento,

primariamente

hiperactivo, o

combinado

(DSM-IV)

Rendimiento Académico de niños y adolescentes con TDAH

Repiten al menos 1

año

10

20

30

40

0

50

Son suspendidos

No completan la secundaria

% d

e n

iño

s c

on

TD

AH

Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

46.3% 29.3%

10.6%

Spencer TJ, et al. Pediatr Clin North Am. 2000;46:915-927.

Biederman J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:437-446.

0% – 22% Manía/hipomanía

8% – 34% TICS

15% – 75% Trastorno afectivo

45% – 64% Oposicionismo desafiante

8% – 25% Trastorno de Conducta

8% – 30% Ansiedad

Rango Comorbilidades

10% – 92% Dificultades académicas

Comorbilidades en niños con TDAH

Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.

0

10

20

30

40

50

60

Control n=268 TDAH n=239

Tasas (

%)

de A

du

lto

s c

on

Ab

uso

de s

ub

sta

cia

s

p=.001

55%

27%

Abuso de drogas en adultos con TDAH que nunca han recibido tratamiento

Violaciones de transito y accidentes en adultos con TDAH que nunca han recibido tratamiento

Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;98:1089-1095.

* p=.004 † p=.07 ‡ p=.01

El conductor

% o

f S

uje

cto

s q

ue r

ecib

iero

n

mu

ltas p

or

vio

lacio

nes d

e t

ran

sit

o

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Infracciones de

tránsito

Exceso de

Velocidad

Conducir

embriagado

Suspensión de

licencia

Accidentes

Causados por

TDAH n=25

Control n=23

*

†

‡

†

Trastornos Co-occurrentes en los Niños (n=579)

Trastorno

Oposicionista y

Desafiante

40% Tics

11%

Trastorno

de

Conducta

14%

TDA-H

solo

31%

Tratorno de

Ansiedad

34%

Trastorno del ánimo 4%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

Comorbilidad a través de la vida

Pre-escolar Adolescente Adulto

Edad-Escolar Universitario

Impulsividad

T. O. D.

T.O.D y T.D.C

Dificultades de Aprendizaje

Baja autoestima

Trastornos de Ansiedad

S. Gilles de la Tourette

Depresión y T.A.B.

T.O.C.

T.D.C. o Problemas legales

Conductas Riesgosas

U/A Nicotina y/o Alcohol

Fracaso académico

Abuso de sustancias

Heridas/accidentes

Fracaso ocupacional

Problemas interpersonales

T.A.G y Depresión

T. Personalidad Antisocial

Abuso de sustancias

Diagnósticos diferenciales

Psiquiátricos

T. Depresivo

T. Ansiedad

T. Conducta

T. Ajuste

TAB

T. Aprendizaje

T. Espectro autista

Preescolar

• TOD

Escolar

• TOD

•TDC

• T. del espectro autista

Adolescente

• Trastorno depresivo

• TAB

• TDC

•Abuso de sustancias

Adulto

• Trastorno depresivo

• Abuso de sustancias

• Trastorno de la personalidad: Antisocial.

comorbilidad

Trastornos disrruptivos

Trastornos afectivos

Trastornos de ansiedad

Dx diferenciales no psiquiátricos

T. sensoriales

Trastornos del sueño

Hipo/hipertiroidismo

Retardo Mental

Anemia

Epilepsia

Secuelas de TEC o infección SNC

Cefaleas

S. X frágil

Crianza inadecuada

Alteraciones sensoriales

Problemas principalmente en escolares

No son relatados por el niño

Principalmente visuales y auditivos

Requieren evaluación de rutina

“Inatención” y bajo rendimiento escolar

Epilepsias

EPILEPSIAS

Ausencia típica: Cese de actividad, Corta duración, sin confusión,

puede repetirse varias veces al día

Epilepsia focal sensorial: olfatoria, visual, táctil, gustativa,

auditiva, autonómica

Epilepsias

Escolares y adolescencia temprana

“Inatención y distractibilidad”

Problemas escolares

Diagnóstico tardío (primer nivel)

El paciente no relata (observador)

Retardo mental

Manifestaciones tempranas

CI < 70 (alteración cognitiva)

Alteración en varios escenarios (mal adaptación al entorno)

Sindrómicos/genéticos

Retardo mental

Comorbilidades (trastornos motores, sensoriales, epilepsia, psiquiátricos)

Periodo escolar inatención, hiperactividad e impulsividad

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 1): S109-S115

Disomnias

Parasomnias

Trastornos del sueño

Sueño no reparador

Anemias

Preescolares y escolares

Quejas en rendimiento académico

Examen físico:

Palidez

Falla del medro

Cabello débil

Otros déficit

Hipopactividad/somnolencia

Dx: laboratorio

Endocrinopatías

Endocrino

Hipotiroidismo - Alteración del crecimiento. - Cognitivos, CV, GI - Cambios en piel - Edema - Somnolencia - Mal rendimiento escolar

Hipertiroidismo

- Nerviosismo - Irritabilidad - Temblor - Mal rendimiento escolar. - Insomnio - Hiperactividad - CV, GI -Cambios en piel -Termoregulación.

Secuelas TEC o infección SNC

Trastornos psiquiátricos pos TEC moderado-grave Alteración de la atención

Deterioro cognitivo

Trastornos de ansiedad

Trastorno por disregulación de la conducta: humor, agitación, impulsividad.

Síndrome post-conmoción.

Si son tempranos: alteración del aprendizaje, conducta.

Comorbilidades

Cefaleas

El dolor limita las actividades

Aura

Cefalea hípnica

Cefalea diaria persistente

Dificultad diagnóstica

Síndrome X frágil

Trastorno genético dominante ligado al cromosoma X con una reducida penetrancia

Gen FMR1 (Fragile X Mental Retardation) en Xq27.3

Fenotipo conductual específico

Síndrome X frágil

RM Falta de atención e

hiperactividad Comportamientos obsesivos Ansiedad y humor inestable Comportamientos quasi-

autísticos Cara tosca y alargada Orejas prominentes y

antevertidas Pies planos Articulaciones hiperextensibles,

especialmente en los dedos de las manos

Síndrome X frágil

Las rabietas son comunes en la niñez temprana. Los comportamientos explosivos o de agresión pueden ser un problema en la adolescencia.

Las niñas con X frágil usualmente presentan timidez, ansiedad social, dificultades en la escuela, y problemas de atención.

Es común el lenguaje desordenado y repetitivo, la pobre capacidad de mantener un tema y los pensamientos expresados de forma incomprensible.

En varones se han descrito rasgos que se han calificado como autistas, y se presentan en alrededor del 16% de ellos: no contacto visual, timidez, movimientos estereotipados, rechazo contacto físico, autoagresión, rabietas.

Gracias!!

TDAH en la Adolescencia

Hiperactividad Sensación interna de

intranquilidad

Pobres resultados académicos

Pobre autoestima

Pobres relaciones sociales.

Actividades de riesgo

(sexuales, abuso de sustancias, negligencia al

conducir, etc)

Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 7):31-41.

TDAH en los Adultos

Distraído e intranquilo

Pobreza: Planeación

Organización

Manejo del tiempo

Auto-control

Olvidadizo

Dificultad para terminar el trabajo diario

Bajo rendimiento académico

y ocupacional

Problemas familiares

(separación, divorcio, varios

matrimonios)

Alta Comorbilidad

Accidentes vehiculares

Conductas de riesgo y contra

la regla

Quejas de memoria

Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 2000;48:9-20.

TDAH A lo largo del Ciclo Vital

1) TDAH persiste en la vida adulta en el 75%

2) Más del 4% de los adultos lo sufren

3) Puede ser bastante limitante según la

severidad del trastorno.

Migración de la inatención en la adultez

American Psychiatric Association. 1994. 83-85., TDAH in Adulthood 1999, Weiss, Hechtman and Weiss

Muchos adultos no se quejan de problemas atencionales debido a que los compensan de alguna manera

Dominio sintomático DSM- IV

Dificultad para mantener la

atención en la lectura/papeleo

Fácilmente se distrae, olvidadizo

Pobre concentración

Pobre manejo del tiempo

Dificultad para terminar tareas

Pierde/extravía objetos

St. frecuentes en el adulto

Dificultad para mantener la

atención

No escucha

No puede organizarse

Pierde/extravía objetos

Fácilmente distraido, olvidadizo

American Psychiatric Association. 1994. 83-85., TDAH in Adulthood 1999, Weiss, Hechtman and Weiss.

Dominios sintomáticos DSM-IV

Migración de la hiperactividad en la adultez La inquietud sin propósito generalmente migra a inquietud con

propósito

Habla excesivamente

Intranquilidad “interna”

“Abrumado”

Selecciona trabajos

activos

Síntomas frecuentes en el adulto

Se mueve o se retuerce

Corre/trepa excesivamente

No puede jugar/trabajar

quieto

“Siempre en marcha”

“Con el motor prendido”

Habla excesivamente

Migración de la impulsividad en la adultez

American Psychiatric Association. 1994. 83-85., TDAH in Adulthood 1999, Weiss, Hechtman and Weiss.

La impulsividad del adulto frecuentemente ocasiona consecuencias severas

Dominios sintómáticos DSM-IV

Irritabilidad/ cólera fácil

Cambios impulsivos de trabajo

Conduce muy rápido/accidentes de

tránsito

Consumo de cigarrillos/café,

alcohol y drogas

Síntomas frecuentes en el adulto

Suelta respuestas

intempestivas

No puede esperar turno

Se entromete/ interrumpe

a otros

TDAH A lo largo del Ciclo Vital Mitos acerca del TDAH

1) Solamente afecta a los niños

2) Desaparece en la adolescencia

3) No afecta a los adultos

4) La ritalina es una droga peligrosa porque produce adicción

Productos Naturales vs Ritalina

Mitos en el Tratamiento para el TDAH

Manejo de Dieta (e.j., azucar, aditivos,

suplementos nutricionales.)

Megavitaminas, Antioxidantes, Minerales

Entrenamiento de Integración Sensorial

Manipulación Quiropráctica del craneo

Biofeedback

Wolraich ML, et al. Clinical Pediatrics 1997;36(9):497-504.

MITOS EN EL TDAH

MITOS

DE LOS PADRES

EL Niño es inquieto como todos los Niños.

H Comparar con hermanitos

H Comparar con otros familiares

H Comparar con otros niños

H Cuantificar: cuántas veces se para de la silla, de la mesa?

H Evaluar CALIDAD de actividad

El Niño es Activo pero no Hiperactivo.

H ACTIVIDAD: defecto o cualidad?

H ACTIVIDAD DE BUENA CALIDAD:

H Armónica, creativa, dirigida a un fin?

H ACTIVIDAD DE MALA CALIDAD:

H Desorganizada, destructora, inconstante, anárquica?

EL NIÑO FUE HIPERACTIVO

EVOLUCIÓN DEL SÍNTOMA

H Reducción de la hiperactividad

H Persistencia de otros síntomas

H Primaria?

H Secundaria?

H Inicio después de los 7 años?

H Inicio brusco y definido en el tiempo?

H Evidencias de múltiples traumas

H Motivación y Atención

H Motivación y aprendizaje

H Nivel de exigencia atencional

H Tipo de Tarea vs severidad

El Niño se concentra sólo en lo que le Interesa

EL Niño no es desatento porque se concentra en Trabajo Individal

EVALUACIÓN DEL TIPO DE TAREA

H Grupal

H Individual

H Dirigida

H Indicadores de severidad

EL MITO MAS ARRAIGADO

EL TDAH

ES UN PROBLEMA DE CRIANZA

TDAH: Etiología

El TDAH es un trastorno de conducta heterogéneo con

múltiples posibles causas

Disfunciones

Cerebrales Factores

Genéticos

Neuroanatómicos

neuroquímicos

TDAH

Factores

Ambientales

CAUSAS DEL TDAH ES UN TRASTORNO CEREBRAL

GENÉTICAMENTE DETERMINADO

MODIFICADO POR FACTORES AMBIENTALES

Hiporeactividad Cerebral en TDAH Tomografía de emisión de positrones (PET cerebral)

Adulto SIN TDAH Adulto CON TDAH

Hiporeactividad Cerebral en TDAH Aprendiendo una lista de palabras

TDAH: Disfunción Frontal

W Patrón neuropsicológico del TDAH:

3 Inatención

3 Hiperactividad

3 Impulsividad

3 Alteración de la función ejecutiva

3 Trastorno de memoria de trabajo

W Vías y conexiones frontales: Ricas en Dopamina.

TDAH: Hipoactividad Frontal Sin metilfenidato Con metilfenidato

Tratamiento del TDAH

Las estrategias de tratamiento actual del TDAH

incluyen:

Tratamiento farmacológico

Modificación de conducta

Tratamiento combinado

Psicoterapia

Tratamiento

Para cada paciente, el tratamiento es diferente.

No es recomendado utilizar un solo tipo de intervención (solo psicoterapia o solo farmacoterapia), los tratamientos multidisciplinarios han sido mas exitosos.

No todos los casos requieren medicación, depende de la gravedad del caso.

Tratamiento

• Reducir la falta de atención, hiperactividad

e impulsividad

• Terapias

• Refuerzo académico

• Actividades paraescolares

• Intervención familiar y escolar

• Psicofármacos: Estimulantes, Atomoxetina,

antidepresivos, modafinil.

Psicoterapia para padres

• Técnicas de orientación a padres, de tipo

cognitivo-conductual

• Brindar información adecuada respecto del

trastorno

• Corregir creencias disfuncionales

• Enseñar habilidades específicas para la

crianza de estos niños

Estimulantes Metilfenidato

(primera línea) Amfetaminas Dextroamfetaminas Pemolina, Modafinil

No estimulantes Atomoxetina

Antidepresivos Antidepresivos triciclicos

Bupropion, Venlafaxina, Reboxetina Antihipertensivos Clonidina Guanfacina

Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.

Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,

Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.

Agentes Farmacológicos

PRE ESCOLARES

Psicoeducaci

ón

Metilfenidato

y/o

Atomoxetina

Imipramina

ESCOLARES

Primera línea

- Psicoeducación + metilfdenidato y/o atomoxetina

Segunda Linea

- Imipramina, clonidina, modafilino, bupropion

- Risperidona, olanzapina

ADOLESCENTES

Primera línea

- Psicoeducación + metilfdenidato y/o atomoxetina

Segunda Linea

- Imipramina, clonidina, modafilino, bupropion

- Risperidona, olanzapina

Estimulantes

Se calcula que anualmente entre 600.000 y 1 millón de niños en los Estados Unidos siguen tratamiento con estimulantes para controlar sus problemas de conducta.

Barkley y colaboradores (1994)

Estimulantes

Las primeras experiencias clínicas con psicoestimulantes publicadas se registraron en 1937 y las llevaron a cabo Charles Bradley, Matthew Molitch y August Ecckes.

No obstante, la incorporación de los psicoestimulantes a la práctica clínica habitual se retrasó unos 15 o 20 años, coincidiendo con la comercialización del metilfenidato en 1957.

Estimulantes

Los psicoestimulantes son fármacos simpaticomiméticos con una estructura similar a la de las catecolaminas endógenas.

El metilfenidato es un derivado de la piperidina, de estructura similar a la anfetamina. Alcanza mayores concentraciones a nivel cerebral que a nivel plasmático. Tiene un inicio rápido de sus efectos terapéuticos y una vida media corta.

Estimulantes

§Estimulantes de acción corta (3-4 horas)

l Metilfenidato

l Dextroanfetamina

§Estimulantes de mediana duración (5-7 horas)

l d-l anfetamina

§Estimulantes de acción larga (6-12 horas)

l Metilfenidato

l Dextroanfetamina

Estimulantes

Los psicoestimulantes se eliminan 24 horas después de su administración. El inicio de acción farmacológica de la dextroanfetamina y el metilfenidato se observa en general entre 20 minutos y una hora después de ingeridos, manteniéndose su acción entre 3 y 6 horas.

Metilfenidato

40 años en el mercado

Principal sitio del SNC: núcleo estriado

Se considera que actúa en áreas diferentes a otros medicamentos utilizados en el tratamiento del TDAH.

Está cargado de estigmas producto de desinformación y el temor propio a la medicación en niños.

Metilfenidato

Los principales mecanismos propuestos:

Inhibidor de la recaptura de norepinefrina

Inhibidor de la recaptura de dopamina

Efecto dopaminérgico (aumento en la producción de dopamina en la membrana presináptica)

Mecanismo de acción

1. Bloquea la recaptura de

NE y DA

2. Refuerzan la liberación

de NE y DA

3. Inhibe a la MAO

(monoaminooxidasa)

que es la enzima que

degrada el

neurotransmisor

Efectos secundarios

Los efectos secundarios están relacionados con la dosis, y presentan una gran variabilidad individual.

Suelen aparecer entre las 4 y 6 horas después de la ingestión y la mayoría ceden a las 2 semanas de haber iniciado el tratamiento. En ocasiones se hace necesario disminuir las dosis.

Efectos Secundarios

Ansiedad, insomnio, inquietud, irritabilidad, tics, disminución del umbral convulsivo, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, disminución de peso, aumento de la presión arterial, taquicardia, leucopenia, anemia, discrasias sanguíneas, agravamiento de psicosis

Efectos secundarios

Falta de apetito

Insomnio

Efecto “rebote”

Alteraciones en la talla y peso (no!)

Aislamiento social? (subjetivo)

Alteraciones cardiovasculares

Faraone SV. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Sep; 47(9): 977-8

Estimulantes

Potencial adictivo y de abuso: poblaciones especiales.

Efectos sobre patologías comórbidas

Uso concomitante con otros medicamentos (imipramina, B2 agonistas)

Disminución del umbral convulsivo (no)

Tics (empeoran los preexistentes)

Interacciones estimulantes

Inhiben el metabolismo de los ISRS y los antidepresivos tricíclicos; el riesgo de hipertensión y arritmias aumenta si la noradrenalina (norepinefrina) se administra junto con los antidepresivos tricíclicos;

Este riesgo de hipertensión y arritmias aumenta si la epinefrina (adrenalina) se administra junto con los antidepresivos tricíclicos.

Interacciones estimulantes

Antiepilépticos: el metilfenidato aumenta la concentración plasmática de fenitoína; el metilfenidato posiblemente aumenta la concentración plasmática de primidona.

Antivíricos: la concentración plasmática de dexanfetamina posiblemente es aumentada por el ritonavir.

Atomoxetina

Inhibidor altamente selectivo de la recaptación de Noradrenalina

2 metabolitos principales:

4-hidroxiatomoxetina (activo) - N-desmetilatomoxetina (inactivo)

Ambos circulan a concentraciones muy bajas en comparación con la molécula original.

Atomoxetina

Sin potencial de abuso ni adictivo

No se une a receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc)

No incrementa las concentraciones de dopamina en los Núcleos Estriado o en Accumbens

Efectos secundarios Atomoxetina

Rinitis, dolor abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso, vértigo, cefalea, fatiga, insomnio, irritabilidad, aumento de la presión arterial, taquicardia, disfunción sexual, disfunción hepática

Modafinil y TDAH

A febrero de 2007 al menos 7 artículos aleatorizados sobre el uso de Modafinil en TDAH.

Estos estudios revelan una mejoría significativa en cuanto a el nivel atencional y el funcionamiento cognitivo en general.

Lindsay, SE; Gudelsky GA, Heaton PC (October 2007). "Use of modafinil for

the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder". The Annals of

Pharmacotherapy 40 (10). Retrieved on 2006-12-07

Modafinil yTDAH

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guidelines: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2000;105:1158-1170.

Rugino TA, Samsock TC. Modafinil in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Pediatr Neurol. 2003;29:136-142.

Efficacy and Safety of Modafinil Film–Coated Tablets in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of aRandomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Flexible-Dose Study

Joseph Biederman, MD; James M. Swanson, PhD; Sharon B. Wigal, PhD. Christopher J. Kratochvil, MD; Samuel W. Boellner, MD; Craig Q. Earl, PhD; John Jiang, PhD; andL. Greenhill, MD.

Pediatrics 2005;116;e777-e784

Modafinil y TDAH

Swanson y Biederman (2004)

Estudio doblemente enmascarado y aleatorizado con 248 pacientes, en 24 sitios diferentes de los EEUU de noviembre de 2003 a junio de 2004.

Dosis crecientes (85 a 425 mg al día), niños de 6 a 17 años y durante 9 semanas.

Modafinil y TDAH

Se excluyeron:

Pacientes con diagnóstico del Eje I

Evidencia de riesgo suicida

Sensibilidad a los estimulantes

Antecedentes de abuso o adicción a sustancias.

Modafinil y TDAH

Encontraron:

Mejoría en las escala ADHD-RS-IV para padres (17,5 vs 9,7) modafinil/placebo (p<0.001)

maestros (17,5 vs 7,5) (p<0.001)

Mejoría en el funcionamiento global (CGI)

TDAH y Modafinil

Percentage of responders on the CGI-I scale. *Significant difference between modafinil film–coated tablets and placebo; P .003 at week 2, .007 at week 3, .027 at week 5, .015 at week 7, .037 at week 9, and .0001 at the final visit.

TDAH y Modafinil

Modafinil y TDAH

Efectos secundarios:

Insomnio (29% modafinil vs 4% placebo)

Cefalea (20% vs 15%)

Hiporexia (16% versus 4%).

Modafinil y TDAH

Un paciente presentó Steven-Johnson 5 días luego de la suspensión del medicamento, asociado además a un cuadro viral activo.

La descontinuación asociada a efectos adversos fue del 3% en el grupo con Modafinil y 4% en el grupo del placebo.

Volume 56(12) December 1999 pp 1073-1086

A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

The MTA Cooperative Group

MTA

Ensayo clínico randomizado a 14 meses de

estrategias de tratamiento para TDAH

Estudio MTA Grupo cooperativo de estudio de

tratamiento multimodal de niños con TDAH

Bases previas: Estudios demuestran eficacia a corto

plazo de farmacoterapia y terapia conductual para

TDAH, pero no a largo plazo ( > 4m)

MTA

Métodos: 579 niños TDAH entre 7 a 9,9 años con 14

meses manejo:

Medicación-Conductual-Combinado-Comunitario.

Diseño:

Paralelo de 4 grupos

asignación aleatoria a uno de los manejos

Tiempo 14 meses

MTA

Resultados:

1. Superioridad medicación sobre el manejo conductual para síntomas TDAH de acuerdo a los puntajes de inatención e hiperactividad

2. El tratamiento combinado fue mejor que el conductual en síntomas centrales y no centrales

MTA

3. El tratamiento combinado y medicación fue superior al comunitario para síntomas TDAH mientras que el conductual no.

4. Los 4 grupos mostraron mejoría de síntomas con diferencia en el grado de cambio.

MTA

5. El entrenamiento de padres combinado con medicación disminuye las conductas oposicionistas y mejora la relación padre-hijo más que la medicación sola.

Dificultades del sueño

Existen reportes del uso de melatonina en niños TDAH con dificultades del sueño con dosis de 3 a 6 mg y en preescolares de 1 a 3 1 hora antes de acostarse.

Otra opción es el uso de clonidina a dosis de 0.025 a 0.05 mg 30 minutos antes de acostarse.

Gleason M. Psychopharmacological Treatment for Very Young Children: Contexts and Guidelines. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry´s. December 2007

Elementos pronósticos en el TDAH

Preguntas iniciales Un niño con TDAH sigue siendo

hiperactivo toda la vida?

Tener TDAH pone al niño en desventaja para ser un adulto exitoso?

Un niño con TDAH puede terminar en la cárcel?

Los niños con TDAH se golpean mas que los otros niños?

Preguntas iniciales

Tienen mayor riesgo los niños con TDAH de consumir sustancias?

Siempre deben recibir medicación o existen otras formas de tratar el trastorno que no involucran medicamentos?

El medicamento se utiliza para embobarlos y que no molesten mas?

Preguntas iniciales

- El medicamento no los deja crecer, comer o dormir?

- El medicamento hace que se vuelvan adictos? Deben tomar medicamentos toda la

vida? A veces requieren mas de un

medicamento?

Definiciones

Pronóstico: es la evaluación en conjunto de las consecuencias de un evento o circunstancia determinada.

En Medicina, se considera el pronóstico como la posibilidad de que una patología genere consecuencias en la calidad de vida de un individuo según las intervenciones que se realicen y las características intrínsecas del individuo afectado

Pronóstico

Pronóstico en TDAH:

Se evalúan las consecuencias para el desarrollo como individuo de un niño o adolescente quien sufre la patología y se le realizan o no intervenciones terapéuticas, para que sea un individuo feliz y pueda desarrollar al máximo sus potencialidades.

En el tratamiento del TDAH se busca:

Que el funcionamiento de los pacientes a nivel escolar, familiar y social mejore durante el tratamiento en el corto y largo plazo.

Que se lleven al mínimo las posibilidades de desarrollar algunas de las patologías asociadas al TDAH como complicaciones o que se deriven de éste.

Buen pronóstico

Mal pronóstico

Son las consecuencias negativas del TDAH, producto de la misma enfermedad asociada a intervenciones inadecuadas o insuficientes, o a factores propios del paciente o su entorno

Mal pronóstico

Mala respuesta al tratamiento, lleva al paciente a:

Mayor posibilidad de patologías comórbidas: depresión, ansiedad, fobia escolar, dificultades del aprendizaje.

Mayor riesgo de sufrir maltrato. Mayor frecuencia de quemaduras.

Mal pronóstico

Mayor frecuencia de fracturas y lesiones músculo tendinosas.

Mayor frecuencia de abuso de sustancias y dificultades legales.

Mayor frecuencia de embarazos no deseados.

Información existente

James McGough, MD, Best Practice of Medicine. December 2000:

Factores de buen pronóstico:

TDAH no complicado (no comorbilidad con trastornos psiquiátricos).

Pocos o ningun deficit en aprendizaje. Buenas habilidades intelectuales.

Cumplimiento de la terapia.

Soportes adecuados en el entorno.

Información

James P Guevara y Martin T Stein, Universidad de Filadelfia (BMJ 2001):

Análisis de estudios aleatorios desde 1981 y encontraron que el tratamiento medicamentoso es mejor que el tratamiento conductual solo, y es tan efectivo como el tratamiento combinado.

Factores de buen y mal pronóstico

Mal pronóstico:

Gravedad del TDAH

Nivel mental bajo

Dificultades en acceso a servicios de salud

Problemas familiares

Crianza mal orientada

Rotación por muchos colegios

Mal pronóstico

Pobre control conductual. Consumo de sustancias. Excesiva agresividad. No supervisión profesional. Desinterés en el tratamiento por parte

de padres o maestros Mal control de la impulsividad. Muchos trastornos comórbidos

Buen pronóstico

Factores que promueven buen pronóstico:

Conductuales: fomentar conductas positivas.

Cognitivos: ayudar a establecer un pensamiento organizado en el que se prevean las consecuencias de los comportamientos y se busquen alternativas.

Buen pronóstico

Ayudar a los padres: mediante cursos de formación, conferencias, grupos de trabajo.

Asesoramiento a profesores.

Tratamiento farmacológico: bajo supervisión especializada.

Experiencia local

Hospital La Misericordia:

* Mejor pronóstico en niños con padres y profesores motivados y que conocen de la enfermedad (Grupo HIDEA).

* Mejor pronóstico en niños con buen apego a la medicación y asistencia regular a controles.

* Se dificulta el pronóstico en niños con pobre acceso a sistemas de salud.

Experiencia local

A corto y a largo plazo, mejoría en rendimiento académico y en las patologías comórbidas (depresión, ansiedad, etc).

Mayores posibilidades de mejor futuro académico y laboral. Menos riesgo de abuso de sustancias y violencia.

Conclusiones

El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, con fuerte factor genético.

Su prevalencia es alta.

La comorbilidad es la regla.

Hay mejoría del pronóstico con el tratamiento.

El tratamiento farmacológico es una pieza fundamental en la mayoría de los casos.

No todo niño inquieto es hiperactivo

No todo niño hiperactivo requiere medicación

No todo el que recibe medicación tiene una excelente respuesta.

Los niños que no reciben tratamiento adecuado, van a tener problemas con su futuro laboral, académico, afectivo o social.

Conclusiones