Antonio Sifuentes Díaz 250268

Diálisis Peritoneal

La diálisis peritoneal (DP) utiliza una membrana natural -el peritoneo- como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un pequeño tubo flexible que previamente se implantó en el abdomen de forma permanente, en una intervención quirúrgica menor. Parte de este tubo, o catéter, permanece fuera del abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de solución de diálisis. El catéter queda oculto bajo la ropa.

Mientras el líquido está en la cavidad peritoneal, se produce la diálisis: el exceso de líquidos y los productos de desecho pasan desde la sangre, a través de la membrana peritoneal, al fluido de diálisis.

La solución se cambia periódicamente y a este proceso se le llama "intercambio". Existen dos modalidades de diálisis peritoneal (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).

Al realizar la diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades, es importante hacer los intercambios en un área limpia y libre de corriente de aire, ya que existe un riesgo de infección. La peritonitis es la complicación sería más común. Las infecciones del sitio de salida del catéter o el "túnel" (trayectoria del peritoneo al sitio de salida) son menos serias pero más frecuentes.

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Según su forma de practicarse, puede ser:

1. Diálisis peritoneal aguda.- Se realiza en el hospital. Manual e intermitente

2. Diálisis peritoneal crónica.- Con diferentes esquemas

La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), después de finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayoría de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 ó 4 intercambios diarios. El drenaje del líquido requiere entre 10 y 20 minutos y la infusión de la nueva solución entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos semanas y no necesita agujas. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para almacenar necesario y es posible elegir el momento para realizar los intercambios.

La diálisis peritoneal automatizada (DPA) se realiza en casa, por la noche, mientras se duerme. Una máquina controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena la solución utilizada e introduce la nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, sólo hay que encender la máquina y conectar el catéter al equipo de líneas. La máquina efectuará los intercambios durante 8 ó 9 horas, mientras se está durmiendo. Por la mañana , el paciente sólo tendrá que desconectarse de la máquina. Las máquinas de Diálisis Peritoneal Automatizada son seguras, se manejan facilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Es una opción de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para niños en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse.

Peritoneo

Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales, y que se configura en dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios y otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguíneo de 90–120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m² . Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.

La membrana peritoneal está compuesta por:

1. Un endotelio capilar con una capa continúa de células mayoritariamente no fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal subendotelial.

2. Tejido intersticial.3. Una capa de células mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y membrana

basal submesotelial.4. Un sistema linfático compuesto de linfáticos iniciales, capilares linfáticos, lagunas

linfáticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la región subdiafragmatica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal

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La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:

1. Poros muy pequeños, denominados aquaporinas, de radio entre 0,2–0,4 nm que corresponden a canales a través de las células endoteliales y que sólo son permeables al agua.

2. Poros pequeños, de radio entre 0,4–0,55 nm. Con una distribución universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño.

3. Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.

A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de la diálisis:

Difusión y convección Ultra filtración.

En la diálisis peritoneal se realiza una depuración extrarrenal inyectando en la cavidad eritoneal un líquido de diálisis, extrayéndolo después, cuando ya se ha cargado de sustancias de desecho o de sustancias tóxicas en el caso de intoxicación. El peritoneo desempeña el papel de membrana de diálisis. La hemodiálisis o depuración en el riñón artificial crea una derivación sanguínea tratando la sangre en un hemodializador. Esta técnica puede llevarse a cabo tanto en centros especiales como en el domicilio del enfermo. En general, se practica con mucha mayor frecuencia que la peritoneal, aunque ambos métodos son traumáticos para el enfermo y no están exentos de riesgos.

Pasos para hacer una diálisis peritoneal

1. Rasurar, desinfectar y preparar el campo de región cutánea infraumbilical.2. Infiltrar con anestesia local. 3. Hacer una incisión de 4 mm en la piel.4. Colocar en la incisión el catéter para diálisis peritoneal con el fiador.5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared abdominal.6. Introducir el catéter para diálisis en la cavidad peritoneal.7. Hacer avanzar el catéter de diálisis peritoneal.8. Confirmar la posición intraperitoneal.9. Fijación del catéter.10. Recortar el catéter.11. Conexión del catéter con el sistema de, tubos de diálisis.12. Colocar apósito.13. Comenzar la diálisis.

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Iniciación de la Diálisis Peritoneal:

Las fuentes y los materiales necesarios para un intercambio se recolectan en un lugar limpio. Entre éstos, es notable la bolsa de líquido (también llamada solución de diálisis), una solución que consta de una cantidad conocida de glucosa disuelta en agua. La fuerza de esta solución determina el gradiente osmótico, y por lo tanto la cantidad de agua que será retirada de la circulación sanguínea. Las concentraciones comunes de glucosa son 0,5%, 1,5%, 2,5% y 4,25%. La de 1,5% es aproximadamente un líquido neutral; ni agrega ni quita líquido al cuerpo y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la eliminación de desechos más que en la regulación de fluidos. Concentraciones más altas conducen a mayor retiro de agua. Una concentración más alta de dextrosa mueve más líquido y más desechos en la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la eficacia del intercambio. Eventualmente, sin embargo, el cuerpo absorbe la dextrosa de la solución. A medida que la concentración de dextrosa en el cuerpo se hace más cercana a la de la solución, la diálisis llega a ser menos efectiva, y el líquido es absorbido lentamente desde la cavidad abdominal. Los electrolitos también están presentes en el líquido para mantener los niveles apropiados del cuerpo. Los pacientes se pesan, y miden la temperatura y la presión arterial diariamente para determinar si el cuerpo está reteniendo líquido y así saber qué fuerza de líquido usar. El líquido de diálisis típicamente viene premezclado en un aparato de bolso y tubo desechable; no se necesita equipo adicional. El aparato consiste en dos bolsos, uno vacío y uno con el líquido, conectados vía un tubo flexible con un empalme en forma de Y. El bolso se calienta a la temperatura del cuerpo, para evitar causar calambres. Se utiliza calor seco. Los métodos comunes incluyen calentarlas a través de un termostato que suministra el laboratorio y que tiene una temperatura entre 35 y 40 grados continuamente o una almohadilla eléctrica.

El paciente, quien realiza el procedimiento entero por sí mismo, se pone una máscara quirúrgica desechable, se lava las manos con jabón antibacteriano, e introduce una toalla limpia en el cinturón de sus pantalones para proteger su ropa. El bolso del líquido de diálisis se saca del empaquetado protector, y se cuelga de un soporte intravenoso o de otro lugar elevado. Se desenrolla el tubo unido al bolso del líquido, y el segundo bolso (vacío) se coloca en el suelo. El conector en forma de Y se une a la extremidad del catéter; una tapa protectora se debe quitar de ambos lados antes de hacer la conexión, y no se permite que las dos porciones del conector toquen nada para evitar una posible contaminación.

Una vez conectado con el sistema, el paciente afianza con una abrazadera el tubo conectado al bolso lleno de líquido de diálisis y después abre la válvula situada en la extremidad de su catéter; esto permite que el líquido fluya hacia adentro o hacia afuera de la cavidad peritoneal. Debido a que el bolso lleno de líquido tiene la abrazadera y el bolso vacío no, el efluente, (usualmente líquido de diálisis), fluye desde dentro del peritoneo y puede drenar por el catéter al bolso más bajo de desperdicios. Vaciar el abdomen de líquido toma aproximadamente quince minutos, y el paciente puede realizar tareas como leer, ver la televisión y navegar por Internet.

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Cuando el abdomen ha sido drenado, la bolsa inferior se cierra con la abrazadera. También se cierra la válvula del catéter. Entonces se quita la abrazadera del tubo superior, permitiendo que el líquido de diálisis drene. La abrazadera del bolso de drenado se abre brevemente y se drena un poco de líquido directamente del bolso superior al bolso de abajo. Esto despeja la línea de aire y otras impurezas. Entonces la línea de drenaje se afianza con la abrazadera y se abre la válvula en el extremo del catéter. Esto permite que el líquido entre en el peritoneo. Llenar el abdomen de líquido fresco toma cerca de quince minutos, y el paciente goza de las mismas libertades que cuando estaba drenando.

Una vez que el contenido de la bolsa de líquido (una cantidad que varía basado sobre todo en el tamaño de cuerpo, de entre 1.500 a 3.000 ml) se ha introducido en el abdomen, entonces el paciente se limpia sus manos otra vez (típicamente con un limpiador antiséptico a base de alcohol) y se pone la máscara quirúrgica. El conector en Y es separado del extremo del catéter y una tapa protectora se coloca al final del catéter.

El efluente es examinado después de completar un intercambio de diálisis; un efluente nublado indica una probable infección peritoneal. El efluente se drena en un baño, y los distintos materiales de diálisis se tiran a la basura normal.:

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Complicaciones.

Hemorragia en el sitio de punción. Laceración de algún vaso, especialmente los epigástricos. Se evitará, realizando la punción en la línea media o por fuera de la vaina del músculo recto anterior.

Perforación intestinal. Asa intestinal adherida al peritoneo anterior o en caso de íleo paralítico. Por ello, no se debe colocar el catéter a través de cicatrices quirúrgicas. Y no se debe avanzar el fiador una vez que se ha penetrado en la cavidad peritoneal. Asirnismo, se evitará la diálisis peritoneal en presencia de asas intestinales dilatadas (conveniente realizar previamente una radiografía simple de abdomen en decúbito).

Hemorragia intraperitoneal. Lesión de vasos epiploicos o mesentéricos. Evitar que el fiador penetre demasiado, no avanzar el fiador una vez se haya penetrado en la cavidad peritoneal, e introducir el catéter con suavidad y si notamos resistencia, cambiar su orientación.

Perforación de vejiga. Vejiga llena o punción demasiado cerca del pubis o ángulo de penetración demasiado agudo. Hay que asegurarse antes de empezar que la vejiga está vacía, e insertar el fiador perpendicularmente a la pared abdominal hasta penetrar en la cavidad peritoneal.

Perforación de útero. Debido a penetración del catéter o del fiador dentro del útero aumentado de tamaño por embarazo u otra patología (fibromas). Debemos considerar el embarazo como contraindicación para la paracentesis a nivel de la línea media abdominal, y ante la sospecha de patología uterina hay que descartarla previamente.

Insuficiencia respiratoria. Elevación del diafragma, secundaria a distensión abdominal. Se evitará disminuyendo el volumen de intercambio de líquido.

Dolor abdominal. Por distensión peritoneal. Por ello, hay que comprobar la correcta colocación del catéter, y lo podremos prevenir añadiendo 5 ml de lidocaína al 1 % a botellas alternas de solución para dializar y disminuyendo el volumen de intercambio de líquido.

Dificultad al introducir la solución para diálisis. Obstrucción del catéter por coágulos sanguíneos o por fibrina o tejido epiploico. Por ello, se utilizará solución para dializar con 1.000 unidades de heparina por litro, y se colocará la punta del catéter en el lado izquierdo o derecho de la pelvis.

Dificultad para recuperar la solución dializada. Obstrucción del catéter por coágulos sanguíneos o por fibrina o tejido epiploico. Si el catéter está en posición correcta y no está obstruido, pero no drena bien: Girar al paciente hacia el lado en que está situado el catéter y elevar la cabecera de la cama. Si aun así no drena bien, movilizar el catéter o cambiarlo al lado opuesto.

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Descripción del equipo:

Nombre del equipo: diálisis peritoneal, equipo portátil.

Especialidad: Nefrología: Medicina interna. Medicina crítica.

Definición de equipo: Equipo electro-médico que regula automáticamente los intercambios de solución dializante, en paciente con diálisis peritoneal automatizada.

Descripción del equipo: Monitor portátil de hasta 30 kg. O menos

Con unidad selectora digital de los siguientes parámetros:

Cantidad de líquido a administrar de 100 a 3000ml.

Tiempo de permanencia de 10 a 300min como mínimo.

Tiempo de drenado de 1 a 60min como mínimo.

Con calefactor del líquido de diálisis con termostato.

Sistema de alarma para: Infusión temperatura y drenaje.

Monitor de ultrafiltración.

Consumibles del equipo: Equipo de conexión múltiple de PVC desechable para conectar bolsas con solución de diálisis peritoneal al sistema:

1. Una conexión para la línea del paciente.

2. Línea de extensión para drenaje y/o bolsa para drenaje integrada o por separado.

Soluciones para diálisis peritoneal al 1.5, 2.5 o 4.25% de dextrosa.

Instalación: Corriente eléctrica 120V/60 Hz. Contacto polarizado

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Referencias:

http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Dialisis%20Peritoneal.PDF

http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/predialisis/josemiguel.PDF

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/equipo_guias/guias_tec/16gt_dialisis.pdf